病历的及处方书写规范(2014-9)【PPT课件】
（四）病历书写时限要求（1）
• 1、门急诊病历记录应由接诊医师在患者就诊时及 时完成；急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。
• 2、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、 死亡记录、手术记录（术者)于24小时内完成。
• 3、首次病程记录在8小时内完成。 • 4、日常病程记录对病危患者应当根据病情变化随
• 住院记录的书写形式分为(4)：入院记录、再次或 多次入院记录、24小时内入出院记录、 24小时内 入院死亡记录。
（二） 病历书写的重要性⑴
• 好的病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和 制定预防措施的科学依据。
是医务人员医德考核、技术水平评价的主要依据。 体现了医院的技术水平，管理水平和工作业绩。
时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具 体到分钟； 对病重患者，至少2天记录1次；对病 情稳定的慢性病患者，至少3天记录一次；
病历书写时限要求（2）
• 危：病人生命体征不平稳，须立即抢救； 重：急性发病、慢性病急性发作、急性 中毒和意 外损伤 一般：除危、重以外的其他情况. 5、主治医师首次查房记录48小时内完成； 副高以上医师首次查房应在入院72小时内完成， 平时查房记录每周至少一次。
病历书写的基本要求（3）
• 6.按照规定内容书写，并由相应医务人员签名。 • 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应
当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、 修改并签名。 • 进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其 胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
病历书写的基本要求（4）
7.病历书写和审阅修改应严格体现三级医师负责制。上级 医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任 。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持 原记录清楚、可辨。修改日期记录在本人签名的下方。
• 多年来病历书写一直使用陕西省卫生厅 2005年8月印发的《病历书写规范》（绿 皮书）。
• 从2010年3月1日起实行国家卫生部医政司 编写的《病历书写基本规范》。
• 要求自实施之日起，原试行规范同时废止
“病历是有历史意义的公共财富，不能看成 个人的小事而漫不经心，要对别人和后人 负责。”
— 张孝骞
8、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人 员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
9、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24小时制记录（原Pm/am作废）。
病历书写的基本要求（5）
10. 需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检 查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者 本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当 由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近 亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字（授权委托 书）；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法 及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负 责人签字。医疗机构负责人是指院长或主管院长；授权负 责人一般指医务科长或总值班。
病历书写时限要求（3）
6、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成； 接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成. • 7、转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完 成（紧急情况下除外）;转入记录由转入科室医师 于患者转入后24小时内完成. • 8、术后首次病程记录在术后即刻书写完成；术后 三天内须有术者查看病人的病程记录。 • 9、阶段小结应每月总结一次。
•
初步诊断
•
l类风湿关节炎
•
痹症（湿热阻络证）
• 处理:1、血尿常规
•
2、ESR、RF、抗CCP、肝功肾功.
•
李XX
门诊复诊病历示例
• 2014-9-12 风湿科
• 病史同前，已行相关检查，关节肿痛无明显变化。
• 查体：同前。
• 血尿常规及肝肾功正常，RF380iu/l、抗CCP463iu/l,ESR48mm/l。
二、门（急）诊病历的书写
• 门（急）诊病历:指患者在门急诊就诊时的全部诊疗资料。 • 记录分为初诊病历记录和复诊病历记录
1、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主 诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助 检查结果，诊断及处理意见和医师签名等11项。
2、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主 诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗 处理意见和医师签名等9项。
内容
• 一、 病历概述
• 二、门（急）诊病历的书写 • 三、处方书写规范 • 四、住院病历书写规范
一、 病历概述
• （一）病历的概念及分类
• 新版“辞海”对病历的定义：病历也称“病案”, 是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和。是医务人员对 患者疾病发生、发展、诊断、治疗、护理、转归 等情况的客观和系统的记录。
门诊初诊病历示例
• 2014-9-10 风湿科
• 多关节肿痛3年加重7天。
• 三年前患者无明显原因左手腕关节肿痛，渐累计四肢多关节，一直未系统 检查治疗。近一周来关节肿痛加重，尤双手近端指间关节、腕关节为主，局 部自觉温热、喜凉。饮食二便正常。
• 既往体健，无特殊生活嗜好。
• 查体：一般情况可，心肺肝脾无异。双手近端指间关节2、3、4及双手腕 关节轻度肿胀，压痛阳性，皮肤泛红、皮温略高，其他关节无明显肿胀。舌 质红苔黄腻，脉滑数。
• 为科研教学提供资料；为政府部门、疾病预防机 构和社会医疗保险等机构提供有关决策依据；是 支付医疗费用的重要凭证。
病历书写的基本要求（2）
• 4.文字工整，字迹清晰、表述准确，语句通顺， 标点正确,重点突出，主次分明，条理清楚，无错 别字、自造字。
• 5.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在 错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时 间，修改人签名（蓝色）。不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检 查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料， 并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行 为。
病历⑵
• 病历分为门（急）诊病历和住院病历。 • 门（急）诊病历:指患者在门急诊就诊时的全部诊
疗资料。
• 住院病历是指患者在住院期间的全部资料，包括 住院志（大病历）、住院记录。
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病历及处方书写规范(2014-9)
病历及处方书写规范
西安市第五医院 陕西省中西医结合医院
质控科 李贵安 邮箱:1441937697@
• 多年来病历书写一直使用陕西省卫生厅 2005年8月印发的《病历书写规范》（绿 皮书）。 • 从2010年3月1日起实行国家卫生部医政司 编写的《病历书写基本规范》。 • 要求自实施之日起，原试行规范同时废止
• 急诊留观病历的书写除急诊特殊要求外， 其他按住院病历书写规范的要求书写。 • 急诊留观病历首页书写规范及要求参照住 院病案首页规范的要求书写。 • 留观病历管理原则上按住院病历管理，由 病案室保存。
三、处方书写规范
• （一）法律依据 • 《处方书写规范》—— 《处方管理办法》 《执业医师法》 《药品管理法》 《麻醉药品和精神药品管理条例》 《医疗机构药事管理规定》 《医院处方点评管理规范（试行）》
病历书写时限要求（2）
• 危：病人生命体征不平稳，须立即抢救； 重：急性发病、慢性病急性发作、急性 中毒和意 外损伤 一般：除危、重以外的其他情况. 5、主治医师首次查房记录48小时内完成； 副高以上医师首次查房应在入院72小时内完成， 平时查房记录每周至少一次。
病历书写时限要求（3）
6、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成； 接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成. • 7、转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完 成（紧急情况下除外）;转入记录由转入科室医师 于患者转入后24小时内完成. • 8、术后首次病程记录在术后即刻书写完成；术后 三天内须有术者查看病人的病程记录。 • 9、阶段小结应每月总结一次。
• 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢 救急危患者，有关医务人员应当在抢救结 束后6小时内据实补记抢救记录，并注明抢 救结束时间（以抢救措施停止，患者死亡 或生命体征平稳开始计算）和补记时间， 补记者应签名；抢救记录书写内容及要求 按照住院病历抢救记录书写内容及要求执 行。
西安市第五医院 陕西省中西医结合医院
质控科 李贵安 邮箱:1441937697@
• 多年来病历书写一直使用陕西省卫生厅 2005年8月印发的《病历书写规范》（绿 皮书）。 • 从2010年3月1日起实行国家卫生部医政司 编写的《病历书写基本规范》。 • 要求自实施之日起，原试行规范同时废止
• 急诊留观病历的书写除急诊特殊要求外， 其他按住院病历书写规范的要求书写。 • 急诊留观病历首页书写规范及要求参照住 院病案首页规范的要求书写。 • 留观病历管理原则上按住院病历管理，由 病案室保存。
三、处方书写规范
• （一）法律依据 • 《处方书写规范》—— 《处方管理办法》 《执业医师法》 《药品管理法》 《麻醉药品和精神药品管理条例》 《医疗机构药事管理规定》 《医院处方点评管理规范（试行）》
病历书写时限要求（2）
• 危：病人生命体征不平稳，须立即抢救； 重：急性发病、慢性病急性发作、急性 中毒和意 外损伤 一般：除危、重以外的其他情况. 5、主治医师首次查房记录48小时内完成； 副高以上医师首次查房应在入院72小时内完成， 平时查房记录每周至少一次。
病历书写时限要求（3）
6、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成； 接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成. • 7、转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完 成（紧急情况下除外）;转入记录由转入科室医师 于患者转入后24小时内完成. • 8、术后首次病程记录在术后即刻书写完成；术后 三天内须有术者查看病人的病程记录。 • 9、阶段小结应每月总结一次。
• 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢 救急危患者，有关医务人员应当在抢救结 束后6小时内据实补记抢救记录，并注明抢 救结束时间（以抢救措施停止，患者死亡 或生命体征平稳开始计算）和补记时间， 补记者应签名；抢救记录书写内容及要求 按照住院病历抢救记录书写内容及要求执 行。
处方书写规范PPT课件
注射用头孢唑啉钠0.5ml； 2. 药品无规格：如地塞米松注射液 1支，应为地塞
米松注射液5mg×1支写规范
四、药品用法存在的问题： 1、如开塞露 20ml×1支用法：肛塞；应写为开塞露
20ml×1支 用法：20ml肛塞 qd； 2、利多卡因注射液5ml×2支 用法：局封 应写为利多卡因注射液5ml×2支 用法：5ml 局封 st（或
来比林应写为注射用赖氨匹林等。 2、无通用名和通用名不准确：如先锋Ⅴ号、先锋霉素应写
为注射用头孢唑啉钠、病毒灵应写为盐酸吗啉胍片、消心 痛应写为硝酸异山梨酯片等。 3、药名用缩写：如T.A.T应写为精制破伤风抗毒素注射液； ATP应写为三磷酸腺苷注射液等。
精品课件 12
处方书写规范
二、药品剂型存在的问题 1. 药品剂型：容易写错剂型或漏写剂型：如低分子肝素钙
精品课件 8
处方书写规范
基本要求
9、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得 超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情 况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。 麻醉、精神药品的处方用量应当严格执行国家有 关规定。开具麻醉处方时应有病历记录。
10、过敏性药物根据药品说明书规定，需做皮试的 一定要在处方上注明“皮试”或“续用”。
qd）； 3、玻璃酸钠注射液2ml×3支 Sig：关节腔注射应写为玻璃
酸钠注射液2ml×3支 Sig：2ml 关节腔注射 qd；有漏 写用法，用法中缺剂量和每日给药次数。
精品课件 15
处方书写规范
五、药品给药途径存在的问题 应该i.v.gtt（静滴5% 葡萄糖注射液 500ml * 1瓶 青霉素注射剂 400万U * 2 Sig. 5% 葡萄糖注射液 500ml i.v. drip 青霉素注射剂 400万U 40 gtt/min ） 错写为i.v.（静脉注射）给药。
米松注射液5mg×1支写规范
四、药品用法存在的问题： 1、如开塞露 20ml×1支用法：肛塞；应写为开塞露
20ml×1支 用法：20ml肛塞 qd； 2、利多卡因注射液5ml×2支 用法：局封 应写为利多卡因注射液5ml×2支 用法：5ml 局封 st（或
来比林应写为注射用赖氨匹林等。 2、无通用名和通用名不准确：如先锋Ⅴ号、先锋霉素应写
为注射用头孢唑啉钠、病毒灵应写为盐酸吗啉胍片、消心 痛应写为硝酸异山梨酯片等。 3、药名用缩写：如T.A.T应写为精制破伤风抗毒素注射液； ATP应写为三磷酸腺苷注射液等。
精品课件 12
处方书写规范
二、药品剂型存在的问题 1. 药品剂型：容易写错剂型或漏写剂型：如低分子肝素钙
精品课件 8
处方书写规范
基本要求
9、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得 超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情 况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。 麻醉、精神药品的处方用量应当严格执行国家有 关规定。开具麻醉处方时应有病历记录。
10、过敏性药物根据药品说明书规定，需做皮试的 一定要在处方上注明“皮试”或“续用”。
qd）； 3、玻璃酸钠注射液2ml×3支 Sig：关节腔注射应写为玻璃
酸钠注射液2ml×3支 Sig：2ml 关节腔注射 qd；有漏 写用法，用法中缺剂量和每日给药次数。
精品课件 15
处方书写规范
五、药品给药途径存在的问题 应该i.v.gtt（静滴5% 葡萄糖注射液 500ml * 1瓶 青霉素注射剂 400万U * 2 Sig. 5% 葡萄糖注射液 500ml i.v. drip 青霉素注射剂 400万U 40 gtt/min ） 错写为i.v.（静脉注射）给药。
处方书写规范 ppt课件
ppt课件 17
处方后记
医师签名:医生书写处方完毕后 应签名(或盖印章)以示对所开处 方负责。 药师签名:药师查核处方后签名 以示对处方调配负责。
ppt课件 18
费别
自费 公费 保险 其他
急
诊
处方/ ID号：XXXXXX
机构名称
急诊处方笺
姓名 性别 年龄 科别 病房 床号
诊断
门诊号/住院号：
R
处 方 式 样
ppt课件 38
数量单位的书写
剂 型 片 剂 丸 剂 胶囊剂 颗粒剂 注射剂 溶液剂 软膏剂 乳膏剂
ppt课件
单 位 片 丸 粒 袋 /包 支 /瓶 支 /瓶 支 /盒
39
处方开具规则
医师应当根据医疗、预防、保健需要， 按照诊疗规范、药品说明书中的药品 适应证、药理作用、用法、用量、禁 忌、不良反应和注意事项等开具处方。 （相关法规）
ppt课件 53
特殊药品处方的要求
病历中应当留存下列材料复印件： ① 二级以上医院开具的诊断证明； ② 患者户籍簿、身份证或者其他相 关有效身份证明文件； ③ 为患者代办人员身份证明文件。
ppt课件
54
特殊药品处方的要求
除需长期使用麻醉药品和第一 类精神药品的门（急）诊癌症 疼痛患者和中、重度慢性疼痛 患者外，麻醉药品和第一类精 神药品注射剂仅限于医疗机构 内使用。
ppt课件 48
特殊药品处方的要求
门（急）诊癌症疼痛患者和中、 重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉 药品和第一类精神药品的，首诊医 师应当亲自诊查患者，建立相应的 病历，要求其签署《知情同意书》。
ppt课件
49
麻醉药品、第一类精神药品使用 知情同意书
《麻醉药品和精神药品管理条例》于 2005年11月1日实施。为了提高疼痛及相 关疾病生存质量，方便患者领用麻醉药 品和第一类精神药品（以下简称麻醉和 精神药品），防止药品流失，在首次建 立门诊病历前，请您认真阅读以下内容：
处方后记
医师签名:医生书写处方完毕后 应签名(或盖印章)以示对所开处 方负责。 药师签名:药师查核处方后签名 以示对处方调配负责。
ppt课件 18
费别
自费 公费 保险 其他
急
诊
处方/ ID号：XXXXXX
机构名称
急诊处方笺
姓名 性别 年龄 科别 病房 床号
诊断
门诊号/住院号：
R
处 方 式 样
ppt课件 38
数量单位的书写
剂 型 片 剂 丸 剂 胶囊剂 颗粒剂 注射剂 溶液剂 软膏剂 乳膏剂
ppt课件
单 位 片 丸 粒 袋 /包 支 /瓶 支 /瓶 支 /盒
39
处方开具规则
医师应当根据医疗、预防、保健需要， 按照诊疗规范、药品说明书中的药品 适应证、药理作用、用法、用量、禁 忌、不良反应和注意事项等开具处方。 （相关法规）
ppt课件 53
特殊药品处方的要求
病历中应当留存下列材料复印件： ① 二级以上医院开具的诊断证明； ② 患者户籍簿、身份证或者其他相 关有效身份证明文件； ③ 为患者代办人员身份证明文件。
ppt课件
54
特殊药品处方的要求
除需长期使用麻醉药品和第一 类精神药品的门（急）诊癌症 疼痛患者和中、重度慢性疼痛 患者外，麻醉药品和第一类精 神药品注射剂仅限于医疗机构 内使用。
ppt课件 48
特殊药品处方的要求
门（急）诊癌症疼痛患者和中、 重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉 药品和第一类精神药品的，首诊医 师应当亲自诊查患者，建立相应的 病历，要求其签署《知情同意书》。
ppt课件
49
麻醉药品、第一类精神药品使用 知情同意书
《麻醉药品和精神药品管理条例》于 2005年11月1日实施。为了提高疼痛及相 关疾病生存质量，方便患者领用麻醉药 品和第一类精神药品（以下简称麻醉和 精神药品），防止药品流失，在首次建 立门诊病历前，请您认真阅读以下内容：
病历及处方书写规范【PPT课件】
9、处方的药物二种药物排列一般以静脉、静 注、肌注皮下注射、口服药、外用药的次 序排列，立即执行的用药应放在处方的最 前方。
10、一张处方中有二种药物时，允许甲药用 中文书写，乙药用外文书写，但一种药物 (包括一组药物如输液中要加的不同药物) 不得用不同文字混写。
处方书写评估
• 病人姓名缺项 • 病人性别缺项 • 病人年龄缺项或书写不规范 • 处方开具日期缺项 • 临床科别缺项 • 病历号缺项 • 临床诊断缺项或处方用药与临床诊断不相符
门急诊病历
• 一般项目 姓名、性别、年龄、婚姻 职业、联系方式、过敏史 就诊时间、医疗机构、科别
• 主诉： • 病史：现病史、既往史。 • 体检：重要阳性、阴性体征。 • 诊断：专科诊断和相关重要非本专科诊断。
• 处理：必要的检查申请、治疗措施和随诊 要求。
• 其他：急、危、重、抢救、操作、病情告 知及患方签名、休假等记录。
6、处方各栏目必须填写清楚，不得空缺，尤 其是地址项，地址要求写到门牌号，若地 址不详细时要求填写电话号码。年龄应具 体写到岁，小儿处方7岁以下应具体写到 月龄，婴儿要具体写到天数。
7、用法须写明每次剂量、每日用药次数，给 药途径及用药时间等。
8、处方正文以下空白处应以划杠作为正文结 束，避免非处方医师及其人员擅自添加。 医师不可给自已或其近亲属开处方，无处 方权的实习医师或进修医师必须有带教老 师签名方可生效。
• 一张处方超过五种药品
• 医生签名或盖章缺项 • 调剂人签名或盖章缺项 • 核发人签名或盖章缺项
• 未使用规定颜色处方 • 需作过敏试验的药物未在用法处写“免试”
或“皮试” • 字迹太潦草不能识别 • 空白处未画线 • 修改处未签名及注明修改日期
处方样式一（供参考）
病历规范书写PPT课件
• 血液：红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类。 • 尿液：色、比重、酸碱反应、蛋白、糖、尿沉渣检查。 • 粪便：色、性状、血、粘液、脓液、涂片显微镜检查。 • 其他检查：根据病情需要，进行X线及其他有关检查（如心电图、超
声波、内镜、CT、特殊实验室检查如血糖、肝肾功等)
初步诊断
• 诊断合理、全面 • 诊断名称规范 • 初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后 • 待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后
出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。
• 修正诊断后应答签名及记录日期。与修正诊断当日，应有
相应病程记录。
诊断示例
初步诊断： 1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤 心功能Ⅲ级
2.急性扁桃体炎 3.沙眼 4.龋齿
临床诊断的种类、内容与格式
• ①病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病
• 定义：患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间（起
病到就诊时间）
• 目的：通过主诉指向患病的系统
病程的长短：急性或慢性 有无并发症
主诉——内容
• 感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 • 功能障碍：吞咽困难、瘫痪 • 身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨
隆等
• 其他：消瘦、食欲不振 • 患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天；体检发
最基本的医学素质
• 主诉言简意赅、重点突出 • 病史记录全面准确，条理清晰 • 形式上至少符合一般格式要求 • 内容上至少不能自相矛盾 • 诊断符合ICD标准（国际疾病分类）（ICD-10，ICD-9-CM-
3)
• 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 • 重要辅助检查必须在病程记录中体现
主诉
声波、内镜、CT、特殊实验室检查如血糖、肝肾功等)
初步诊断
• 诊断合理、全面 • 诊断名称规范 • 初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后 • 待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后
出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。
• 修正诊断后应答签名及记录日期。与修正诊断当日，应有
相应病程记录。
诊断示例
初步诊断： 1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤 心功能Ⅲ级
2.急性扁桃体炎 3.沙眼 4.龋齿
临床诊断的种类、内容与格式
• ①病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病
• 定义：患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间（起
病到就诊时间）
• 目的：通过主诉指向患病的系统
病程的长短：急性或慢性 有无并发症
主诉——内容
• 感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 • 功能障碍：吞咽困难、瘫痪 • 身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨
隆等
• 其他：消瘦、食欲不振 • 患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天；体检发
最基本的医学素质
• 主诉言简意赅、重点突出 • 病史记录全面准确，条理清晰 • 形式上至少符合一般格式要求 • 内容上至少不能自相矛盾 • 诊断符合ICD标准（国际疾病分类）（ICD-10，ICD-9-CM-
3)
• 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 • 重要辅助检查必须在病程记录中体现
主诉
病历的书写规范PPT课件
建立奖惩机制
对病历书写质量优秀的个人 或团队给予表彰和奖励，对 存在问题的个人或团队进行 批评和处罚。
加强团队协作
强化医生、护士和医疗技术 人员之间的团队协作意识， 共同关注病历质量和患者安 全。
定期总结反馈
定期总结病历质量监控结果 和改进措施的执行情况，及 时向相关部门和人员反馈并 调整方案。
THANKS FOR WATCHING
合理利用资源
避免不必要的检查和浪费， 减轻患者负担。
考虑患者安全
在申请检查前，评估患者 的耐受性和风险，确保检 查过程的安全性。
报告结果解读和整合策略
专业知识储备
具备扎实的医学理论知识和临床 实践经验，能够准确解读各项检
查结果。
综合分析能力
将各项检查结果与患者的临床表现、 病史等信息进行综合分析，形成完 整的诊断思路。
随访记录
每次随访后详细记录随访结果，为下一步治 疗提供参考依据。
健康教育内容传达
健康教育目的
明确健康教育的目的，如提高患者自我管理能力、预防疾病复发等。
健康教育内容
根据患者病情和治疗需求，制定针对性的健康教育内容，如饮食指导、 运动锻炼、心理调适等。
健康教育方式
采用多种形式进行健康教育，如口头讲解、示范操作、宣传资料等。
02
病历在医疗、教学、科研、医院 管理、法律等方面具有重要作用 ，是处理医疗纠纷、进行伤残鉴 定、判定责任的重要依据。
书写规范要求与意义
病历书写应当客观、真实、准确、及 时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳 素墨水，需复写的病历资料可以使用 蓝或黑色油水的圆珠笔。
规范书写病历有利于提高医疗质量、 保障医疗安全、维护医患双方权益， 同时也是医务人员应尽的职责和义务 。
最新门诊病历与处方书写规范ppt课件
*复诊记录：指患者所就诊疾病在本医疗机构一 定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者 不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。
*同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病 史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和 医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情 变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因， 避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发 现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再 填写诊断，诊断改变者则需写诊断。对拟诊患者，经三次 复诊后，尽可能作出明确诊断。
*护理文书：病历由医疗机构保管的，护理记录单列， 见护理文书格式相应规定。病历由患者自行保管的，护理 记录在门（急）诊病历续页中书写，在记录时间后注明 “护理观察记录”，只记录客观内容，观察护士签名。
6、告知、签字 知情同意书签字格式
书写在病历上 格式化的知情同意书 登记问题
*特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意 书：
门诊病历与处方书写规范
一、门（急）诊病历书写基本要求
“就诊须知”内容说明 *《就诊须知》内容中强调了实名
就诊、病历保管、特殊检查（治疗） 或者门（急）诊手术签字手续及患者 权利等。
就诊须知 尊敬的患者：
热诚欢迎您来我院就诊，为使您顺利安全就诊，请 认真阅读以下须知：
*凡来我院就诊人员须持有本院门诊病历，实名就诊 ，不能相互借用及串用，若由此导致不良后果，由患者自 行承担责任。
1.急诊处方笺 2.麻醉、第一类精神药品处方笺 3. 第二类精神药品处方笺 4. 处方笺（普通处方笺） 5. 儿科处方笺 6.医保处方笺
费别 自费 公费 保险 其他
机构名称
急诊处方笺
姓名
性别
*同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病 史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和 医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情 变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因， 避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发 现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再 填写诊断，诊断改变者则需写诊断。对拟诊患者，经三次 复诊后，尽可能作出明确诊断。
*护理文书：病历由医疗机构保管的，护理记录单列， 见护理文书格式相应规定。病历由患者自行保管的，护理 记录在门（急）诊病历续页中书写，在记录时间后注明 “护理观察记录”，只记录客观内容，观察护士签名。
6、告知、签字 知情同意书签字格式
书写在病历上 格式化的知情同意书 登记问题
*特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意 书：
门诊病历与处方书写规范
一、门（急）诊病历书写基本要求
“就诊须知”内容说明 *《就诊须知》内容中强调了实名
就诊、病历保管、特殊检查（治疗） 或者门（急）诊手术签字手续及患者 权利等。
就诊须知 尊敬的患者：
热诚欢迎您来我院就诊，为使您顺利安全就诊，请 认真阅读以下须知：
*凡来我院就诊人员须持有本院门诊病历，实名就诊 ，不能相互借用及串用，若由此导致不良后果，由患者自 行承担责任。
1.急诊处方笺 2.麻醉、第一类精神药品处方笺 3. 第二类精神药品处方笺 4. 处方笺（普通处方笺） 5. 儿科处方笺 6.医保处方笺
费别 自费 公费 保险 其他
机构名称
急诊处方笺
姓名
性别
病历与处方管理ppt课件
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现 病 史（一）
是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程： 即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。
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13
现 病 史（二）
1、起病情况：起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症 状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧 的因素。
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现 病 史（三）
2．婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况
3．月经、生育史：
初潮年龄
经期（天） 未次月经日期（或绝经年龄）；
周期（天）
经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状
况、分娩（早产、难产）；计划生育。
-
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家族史
1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤 等。
2、直系亲属死亡的原因
22对于某些慢性病老年病高血压冠心病肺结对于某些慢性病老年病高血压冠心病肺结核糖尿病慢性肝炎等及特殊病种指各类恶性肿瘤核糖尿病慢性肝炎等及特殊病种指各类恶性肿瘤系统性红斑狼疮血友病再生障碍性贫血精神分裂症系统性红斑狼疮血友病再生障碍性贫血精神分裂症情感性精神病慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后情感性精神病慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗等处方一般不得超过一个月量
如：持续时间为1h——急性 持续时间为20年——慢性
5. 要用医学术语，不照搬患者的言词
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主 诉 （三）
特殊情况：
（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现 气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）
（2）白血病复发2周，要求化疗入院 （3）患者如无症状，可用：
体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。
病历书写规范及处方医嘱ppt
•与主诉、 现病史、 既往史相符
•缺陷举例： •做过手术的患者， 体格检查没有看到 手术瘢痕 •乳腺癌术后的患 者体格检查乳房正 常
的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示 区别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重 等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段 予以记录。
22
病历书写基本规范
第三章 住院病历书写内容及要求
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、 疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史 等。 （五）个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与 工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记 录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经 及生育等情况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的 疾病。
究生实习医师”签名项。 十七、增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。 十八、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操
作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级 ”进行了调整。 十九、增加了“离院方式”有关项目。 二十、增加了“是否有出院31天内再住院计划”。 二十一、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。 二十二、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊”、“随 诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目。 二十三、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。
•缺陷举例： •做过手术的患者， 体格检查没有看到 手术瘢痕 •乳腺癌术后的患 者体格检查乳房正 常
的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示 区别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重 等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段 予以记录。
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病历书写基本规范
第三章 住院病历书写内容及要求
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、 疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史 等。 （五）个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与 工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记 录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经 及生育等情况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的 疾病。
究生实习医师”签名项。 十七、增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。 十八、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操
作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级 ”进行了调整。 十九、增加了“离院方式”有关项目。 二十、增加了“是否有出院31天内再住院计划”。 二十一、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。 二十二、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊”、“随 诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目。 二十三、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。
门诊病历、处方书写规范53页PPT
40、人类法律，事物有规律，这是不 容忽视 的。— —爱献 生
谢谢你的阅读
❖ 知识就是财富 ❖ 丰富你的人生
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
门诊病历、处方书写规范
36、如果我们国家的法律中只有某种 神灵， 而不是 殚精竭 虑将神 灵揉进 宪法， 总体上 来说， 法律就 会更好 。—— 马克·吐 温 37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之 时。— —威·皮 物特
38、若是没有公众舆论的支持，法律 是丝毫 没有力 量的。 ——菲 力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们 迅速累 聚，进 而变成 法律。 ——朱 尼厄斯
谢谢你的阅读
❖ 知识就是财富 ❖ 丰富你的人生
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
门诊病历、处方书写规范
36、如果我们国家的法律中只有某种 神灵， 而不是 殚精竭 虑将神 灵揉进 宪法， 总体上 来说， 法律就 会更好 。—— 马克·吐 温 37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之 时。— —威·皮 物特
38、若是没有公众舆论的支持，法律 是丝毫 没有力 量的。 ——菲 力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们 迅速累 聚，进 而变成 法律。 ——朱 尼厄斯