健康档案个人信息采集表
学生信息采集表填表说明
学生信息采集表填表说明学生信息表中标*号为必填，标﹟号为符合条件的必填，其中涉及居住证的内容境内家长必填，其他为非必填项。
此表第一部分（即第一块加粗的黑框区域）的内容为学生信息，第二部分（即第二块加粗的黑框区域）的内容为学生监护人信息。
1.【姓名】：中国国籍学生填写在公安户籍管理部门正式登记注册、人事档案中正式记载的中文姓名（即户口簿的姓名），香港学生填写香港特区身份证上的姓名，澳门学生填写澳门特区身份证上的姓名，台湾学生填写台湾居民来往大陆通行证上的姓名，非中国国籍学生填写境外永久居住证或护照上的英文姓名。
2.【曾用名】：学生如果有多个正式姓名，应该填写最近使用的一个曾用名。
3.【国籍/地区】：学生所在的国籍或地区。
4.【英文姓名】：教育结构认可并承认非有效证件（证明）的第二姓名（限中文或英文）。
5.【姓名拼音】：中文姓名的拼音，无需标注声调。
6.【性别】：学生户口簿的性别（男或女）。
7.【民族】：学生户口簿的民族，外籍学生如非中国民族填“其他”，有外国血统的中国籍学生填“外国血统中国籍人士”。
8.【出生日期】：学生户口簿上的出生日期（具体至年月日）。
9.【健康状况】：学生的健康状况，如有遗传疾病或残疾情况请填写具体病情。
10.【血型】：学生户口簿的血型。
11.【籍贯】：学生户口簿的籍贯，若是持有外国护照的中国人，可以填写原所属籍贯；外籍人士，则填写其他。
12.【出生地】：学生出生时所在省（市、自治区）市（区、县），外籍学生填写其他。
13.【户籍街道】：上海户籍学生必填，以户口簿上的信息为准，填户籍所在地归属的街道，一般为XX区（县）XX街道（镇）。
14.【户口性质】：以户口簿的户口性质为准，蓝印户口的学生应该填“非农业家庭户口”，港、澳、台和外籍及无户口学生填“其他户口”。
15.【户口地址】：以学生户口簿的地址为准，如果户口地址的行政区划发生变化，填写户口簿上的地址即可；外籍学生可不填。
16.【现居住地】：当前学生在上海市居住的地址或租住的地址。
第六章健康信息采集
第二节“四维"体检
以往体检系单一常规检查躯体疾病，不能反映整体健康状况，“四维”体检
有利于掌握综合健康信息、全面评估健康。
一、常规体检(躯体检查)
(一)必查项目
各科物理体检、三大常规、粪隐血、胸部x线检查、心电图、腹部B超、
血液生化指标、乙肝病毒携带情况等。卫生部体检套餐指定项目初稿中基本项
对外界环境适应能力：耐冬不耐夏；不耐受暑、热、燥邪。
5．痰湿质(E型)
总体特征：痰湿凝聚，以形体肥胖、腹部肥满、、口黏苔腻等痰湿表现为主
要特征。
形体特征：体形肥胖，腹部肥满松软。
常见表现：面部皮肤油脂较多，多汗且黏，胸闷，痰多，口黏腻或甜，喜
食肥甘甜黏，苔腻，脉滑。
心理特征：性格偏温和、稳重，多善于忍耐。
纠纷防范远程医疗服务是著名专家教授给远地医师提供诊疗检查等医疗工作上的咨询指导和帮助最终仍然是由经治医师来明确诊断并参考异地专家的建议采取有关的诊疗措施从目前的医疗制度职责常规和法律法规来看会诊意见与医疗护理技术操作常规规定的会诊方式应该具有同等效力仅具有参考意义经治医师仍然具有法律意义上的责任
第六章健康信息采集
(4)能够面对现实、接受现实，并能够主动地去适应现实，进一步地改造
现实，而不是逃避现实。
(5)能协调与控制情绪，心境良好。
(6)人格和谐完整。
(7)智力正常。
(8)心理行为符合年龄特征。
(二)心理体检工具
心理体检最主要的工具就是专业权威的心理测评问卷。心理测评类型量表
发展到现在，已经有很多种，常用的心理量表有以下四种。
心理特征：性格随和开朗。
发病倾向：平素患病较少。
对外界环境适应能力：对自然环境和社会环境适应能力较强。
老年性骨质疏松症信息采集表知识评价问卷
附录A（资料性）知情同意书尊敬的患者：目前运用疾病健康管理的模式来防治骨质疏松症在国内、外已经得到初步肯定，针对目前我国社区群众对骨质疏松症的认知水平较低、患病率高以及骨质疏松性骨折患者不断增长的特点，从而开展老年性骨质疏松症的健康规范化管理研究。
为了您的身体健康，我们真诚的希望您能参加我们的社区健康规范化管理。
如果您愿意加入我们的老年性骨质疏松症的健康规范化管理，并符合本管理的纳入标准，我们将会为您建立个人健康管理档案，其内容包括：姓名、性别、年龄、文化程度、职业、身高、体重、饮食习惯、运动状况、生活习惯，家庭住址、联系电话、生活质量、骨质疏松症认知水平等。
在健康规范化管理的过程中，我们将会对您进行一系列的健康规范化管理措施，经予抗骨质疏松综合性治疗6个月后，予抽血复查P1NP和CTX检验，1年后复查DXA或QeT,并根据检测结果调整治疗方案，希望您能坚持配合我们的临床研究工作，以顺利完成此次健康规范化管理研窕。
我们将会对您的一切信息内容进行保密，绝不外传。
我已经仔细阅读了患者知情同意书，并得到了医生详细的解释。
因此，我自愿加入老年性骨质疏松症的健康规范化管理研究，并坚持配合各项临床健康规范化管理项目。
患者签名：日期：一年一月一日医生签名：日期：一年一月一日附录B（资料性）老年性骨质疏松症（信息采集表）【基本情况】姓名：—性别—：男口女口出生日期/年龄：一年一月（）岁体重：_____ kg身高： _______ cm通讯方式：家庭电话：手机号码：QQ：电子邮箱（Emai1）：_____________________________家庭住址：___________________________________【女性生理指标】初潮/绝经年龄：一岁/一岁绝经后雌激素治疗：否口四年以上口四年以下口卵巢切除：完全切除口部分切除口未切除口【病史与药物史】是否有既往病史：否口是口（有异常，需要记录）胃十二指肠切除口甲旁亢/甲旁低口甲亢/甲低口库欣综合征口恶性贫血口肾功能不全口类风湿性关节炎口恶性肿瘤口高血压口糖尿病口肠胃外营养口慢性肝疾病口严重的慢性肺疾病口冠心病口或其它______________________是否有家族遗传病史：否口是口（有异常，需要记录）高血压口冠心病口糖尿病口骨质疏松症口或其它长期服用保健品史：钙片是口否口起始/终止时间―/―剂量一片/天品牌―维生素类是口否口起始/终止时间―/―剂量一片/天品牌―长期服用药物史：（连续服用23月）否口是口激素类药物：肾上腺皮质激素口甲状腺素口性激素类药、避孕药及子宫兴奋药口起始/终止时间―/―剂量一片/天品牌—服用原因—精神类药物：抗癫痫药物口抗惊厥药口或其它一起始/终止时间―/―剂量一片/天品牌—服用原因—糖尿病药物：胰岛素类口睡嗖烷二酮类口磺酰眼类口或其它一起始/终止时间―/―剂量一片/天品牌—服用原因—骨质疏松症的健康管理研究【生活饮食史】是否饮酒：是口否口饮酒量白酒（250度）>5两/天口23两/天口偶尔口黄酒或葡萄酒>1斤/天口2半斤/天口偶尔口啤酒>2瓶/天口21瓶/天口偶尔口是否吸烟：是口否口吸烟量220支/日口11T9支/日口W1o支/日口喝牛奶习惯：有口无口饮用量250m1∕日口500m1∕日口750πι1∕日口更多口喝豆浆习惯：有口无口饮用量250m1∕日口500m1∕日口750m∕日口更多口喝咖啡习惯：有口无口饮用量250m1∕日口500m1∕日口偶尔口喝茶习惯：有口无口饮用量250m1∕日口500m1∕B∏75Om∕0Π更多口家庭活动上楼梯情况：有口平均爬楼次数一次/天家庭劳动情况：有口劳动时间〈小时/周口6-10小时/周口 10T5小时/周口＞15小时/周口【运动史】是否规律运动：是口否口运动形式步行口慢跑口篮球口羽毛球口兵兵球口足球口器材健身口瑜伽口体育舞蹈口游泳口或其它 运动次数一次/周（持续20分钟视为一次） 运动时间一小时/天或一小时/周 【骨质疏松体征和骨折史】 身高降低：＞3cm∏＜3cm∏不明显口 父母是否有骸骨骨折史否口是口驼背（比自身最长身高低4cm 或每年身高缩短＞2cm 连续2年以上纪录） 严重口轻度口无口 膝关节痛（＞1月/年）有口无口是否患骨折：否口是口（骨折次数）—部位：能部口脊柱口烧骨远端口其他部位 ____________________备注（地面软硬程度、暴力大小）【骨质疏松认知水平测试】骨质疏松的基本知识（主要包括骨质疏松症的危险因素）深刻了解口一般了解口不了解口 深刻了解口一般了解□不了解口 深刻了解口一般了解口不了解口【填表日期】一年一月一日附录C （资料性） 骨质疏松知识评价问卷骨质疏松知识评价问卷 得分：（Osteoporosis-Know1edge-Assessment-Questionnaire-OKAQ ）尊敬的先生女士：骨质疏松症是一种骨量低下，骨微结构破坏，骨脆性增加，易导致腰背痛甚至骨折的疾病。
农村居民健康档案表
家庭编号：□□□□□□□□□□□□□□□□临潭县羊永乡农村居民健康档案县（市、区）乡（镇）村居民组户主姓名：联系电话：责任医生：建档单位：建档人：建档时间：年月日家庭档案封面填写说明1、家庭编号：依照健康档案编码要求，家庭档案编号为16位（与新型农村合作医疗以户建证/卡的编码相同）。
前6位为《中华人民共和国行政区划代码》（GB/T2260-1999）中本县的代码，7-12位为乡村组的编码，13-16位为“户编号”。
2、户主信息：姓名、家庭地址、联系电话等应与相应个人一般情况表内容一致。
3、建档信息：建档单位填写全称；建档人可以是责任医生本人，也可以是其他医护人员。
知情同意书通过工作人员告知，我已了解建立健康档案的主要内容包括：家庭和个人基本情况、周期性健康体检记录、日常门诊及上门访视记录、慢性病随访记录、特殊人群（儿童、老人和妇女）保健记录等。
其目的是为了提高我及我的家人健康水平，改善生活习惯，推动和谐社区和健康家庭建设。
我同意为我及全家建立家庭健康档案，我们将如实提供有关信息。
户主签名:承诺书尊敬的：您好！为了保护您和您家人的合法权益，我们承诺遵守医德规范，尊重和保护您和您家人的隐私和个人信息。
除非法律、政府强制性规定或为维护社会公众利益的需要，在未得到您的明确许可之前，我们不会把您的任何个人资料提供或告知给第三方，我们将妥善保管您和您家人的健康档案。
工作人员签名：年月日户主: 家庭编号：□□□□□□□□□□□□□□□□（单位盖章）家庭健康档案表1家庭成员基本信息表与户主关系：0本人或户主；1配偶；2子；3女；4孙子、孙女或外孙子、外孙女；5父母；6祖父母或外祖父母；7兄、弟、姐、妹；9其他性别：1男性；2女性；9其他文化程度：1文盲半文盲；2小学；3初中；4高中或中专；5大专及大专以上9不详职业：1种植业生产人员；2林业生产及野生动植物保护人员；3畜牧业生产人员；4渔业生产人员；5水利设施管理养护人员；9其他婚姻：1已婚；2 未婚； 3 离婚； 4 丧偶；9其他表1 （家庭成员基本信息表）填写说明1、与户主关系：填写家庭成员与户主的关系。
健康档案填表说明
健康档案填表说明一、相关记录表和填写要求1、家庭档案有关信息表。
家庭档案是健康档案的重要组成部分，在为选定的重点人群建立个人健康档案时，必须以家庭为单位，同时建立健全家庭健康档案。
有关家庭档案的信息表包括：家庭档案封面式样、家庭成员基本信息表（表1）、家庭成员主要健康问题目录（表2）、家庭社会经济状况情况表（表3）、家庭成员变更情况表（表4）。
2、个人健康档案有关信息表。
这是个人健康档案建立的基础，必须合理分工，保质保量完成。
包括：个人健康基本信息表（表1，村医填写）、个人健康状况表（表3，乡镇卫生院医务人员填写）。
3、健康管理工具相关表格。
建立健康档案的目的是发现建档人群和社区的健康问题，有针对性地开展健康管理和提供公共卫生服务，健康管理的基本内容包括周期性的健康体检、家庭和个体的健康评估及危险因素管理措施、患者随访、慢性病管理和重点目标人群的初级卫生保健等。
在建立健康档案后，务必要根据健康档案提供的动态信息，根据本地实际提供上述医疗卫生服务，提高健康档案的利用水平，避免健康档案成为死档。
这里提供的健康管理工具包括：周期性体检表（表3-1、3-2、3-3）、健康评价及处理建议（表4）、个人就诊记录（表5）、重点管理疾病患者随访表（表6-1-1、6-1-2、6-2-1、6-2-2、6-3-1、6-3-2、6-4-1、6-4-2）、日常访视情况记录表（表7）、0-3岁儿童健康管理记录表（表8-1、8-2、8-3、8-4、8-5）、孕产妇健康管理记录表（表9-1、9-2、9-3、9-4）、其他医疗卫生服务记录（表10）。
4、基本要求1、档案填写一律用钢笔或碳素笔填写，不得用铅笔或红色笔书写。
字迹要清楚，书写要工整。
数字或代码一律用阿拉伯字书写。
数字和编码不要填出格外，如果数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。
2、在记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男者，应在性别栏“□”内填写与“1男”对应的数字1。
信息采集表个人简历怎么写
信息采集表个人简历怎么写个人基本资料姓名：xx工作年限：x年以上工作经验性别：x年龄：xx岁（20xx年x月xx日）居住地：上海电话：xxxxxxxxxxx最近工作公司：XX影视文化有限公司行业：影视/媒体/艺术/文化传播职位：影视部主管学历：本科专业：xx电视编导学校：xx艺术学院自我评价：热爱影视行业，了解影视拍摄流程和各个注意事项，能够通过自己的专业知识为一些拍摄方法提出建议，能够通过建模、材质、渲染后导入后期里添加特效等。
为人谦虚，但不乏个性；做事认真，但不乏创意；喜欢沟通，但不乏主见。
始终对影视制作拥有着不灭的热情，愿意接受挑战。
求职意向工作性质：全职期望行业：影视/媒体/艺术/文化传播目标地点：xx希望月薪：面议目标职能：部门主管工作经验一、20xx年x月―至今：XX影视文化有限公司所属行业：影视/媒体/艺术/文化传播影视部影视部主管：1、负责管理部门工作人员，非政府、成立剧组展开影视摄制。
2、参与指导部门工作人员选题、拍摄和策划。
3、负责管理监督选角、摄制、制作过程。
4、对工作人员在后期制作中遇到的技术难题予以帮助和解决。
5、负责管理对后期剪辑明确提出修改意见，保证质量和完备度。
二、20xx年x月―20xx年x月：XX传媒有限公司所属行业：影视/媒体/艺术/文化传播制作部影视制作：1、负责管理前期策划，包含创意设计构成、策划书书写、脚本制订。
2、运用专业软件进行视频、广告等的剪辑工作。
3、负责管理用My等软件展开后期合成工作。
4、协助企业完成宣传片制作，担当美术指导等工作。
5、负责管理镜头素材管理、分配发放工作等。
教育经历：20xx年x月―20xx年x月xx艺术学院广播电视编导本科证书：20xx年xx月大学英语六级20xx年xx月大学英语四级语言能力：英语（熟练）听说（精通）读写（精通）本人概况姓名：xx性别：女户口：山东聊城民族：汉族出生年月：健康状况：较好工作经验：10年教师资格证：初级专业技术职务：中教二级第一学历：专科专业：计算机科学教育毕业学校：聊城师范学院第二学历：本科专业：计算机科学技术毕业学校：中央广播电视大学联系电话：xxe-mail：工作经历01.9――05.7于冠县史庄中学，先后担任初中化学教师、英语教师；05.9――07.7于冠县清水中学，出任初中语文教师；07.9――今于冠县定远寨中学，负责学生管理工作并担任初二地理教师。
信息采集表填写说明[1]
![信息采集表填写说明[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/7cbc47106c175f0e7cd13736.png)
《信息采集表》填写说明一、填报范围各乡镇、县属各部门（单位）在职科级干部、一般干部及下属事业单位干部。
二、填报要求1、姓名：填写户籍登记所用的姓名。
少数民族干部的姓名用字要固定，不能用同音字代替。
只有两个字的中间不留空格。
2、出生年月：填写到月。
以“三定”为依据，没有“三定”的，按照档案最早记载如实填写，不能随意更改。
信息采集中涉及到时间的，年份一律用4位、月份用2位阿拉伯数字填写，如1970.08。
3、民族：填写民族的全称(如汉族、回族、裕固族等)，不能简称“汉”、“回”、“裕固”等。
4、籍贯：填写祖籍所在地，即祖父的长期居住地。
信息采集中涉及到地名的有两类情况，一是籍贯和出生地，按现在的行政区划填写，填写省、市或县的名称，如“甘肃高台”。
地名不填写到区，如不填写“甘肃甘州’’而填写“甘肃张掖”等。
直辖市直接填写市名，如“上海”、“重庆’’；二是简历中涉及到地名的，按当时的地名或行政区划填写，如原正远乡已撤销，但任职时还未撤销，在简历栏仍填写“正远乡”。
5、出生地：填写干部本人出生的地方。
6、参加工作时间：以“三定”为依据，没有“三定”的，按照档案最早记载如实填写，不能随意更改。
7、健康状况：根据本人的具体情况填写“健康”、“一般”、“较差”；有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，要如实简要填写。
8、政治面貌：填写党派规范简称，如“中共”、“民建”、“民盟”等。
9、参加党派时间：填写“政治面貌”栏所填党派的加入时间，没有加入党派的不填。
10、本人身份：可填写国家公务员、参照公务员法管理人员、专业技术人员、事业管理人员、企业管理人员等。
11、专业技术职称：填写主管部门评定的中级以上的专业技术职务，以干部档案中《专业技术职务评聘（审批）呈报表》为依据，没有专业技术职务的填“无”。
经聘任的，要填写聘任时间及文号。
12、学历、学位信息①学历、学位栏填写从获得中专学历开始的所有全日制教育和在职教育获得的学历学位。
《健康管理师》思维导图第1章：健康监测
第一章 健康监测第一节 信息采集学习单元1 健康调查表选用及健康采集信息知识要求一、了解常用健康调查表1.基本信息表格P22.疾病管随访表包括P2二、填表基本要求健康信息记录表填写一律用钢笔或水笔，不得用圆珠笔、铅笔或红色笔书写。
字迹要清楚，书体要工整。
数字或代码一律用阿拉伯数字书写。
数字和编码不要填出格外，如果数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。
凡有备选答案的项目，应在该项目栏的方框内填写与相应答案选项编号对应的数字，如：性别为男，应在性别栏方框内填写与“1男”对应的数字1。
各类表单中没有备选答案的项目，用文字或数据在相应的横线上或方框内据实填写“无”。
健康信息记录表个人编码：编码的目的是为了有效识别和便于查找所收集资料的个体。
采用8位编码制，前2位为城市码，接着的2位为企业码，第5-6位为车间或科室码，最后2位为个人序号码。
各类健康记录表中涉及的日期类项目，按照年（4位）月（2位）日（2位）顺序填写。
记录表的核查：完成询问后初步核对所调查的结果，看是否有漏问、漏填的项目，以及填写位置是否正确等，并及时改正。
结束访谈：致谢、调查员签名、填写调查日期和联系电话等。
资料的保存：当日收集的调查表做好当日记录后上交管理者或保存在规定的地方。
技能要求1.根据健康管理的个体需求选用合适的健康调查表（健康信息记录表）P92.健康信息的收集P9收集资料前的准备明确调查对象签署知情同意书开始调查收集个人基本信息收集生活方式信息健康体检信息的收集结束访谈，致谢记录表的核查资料的保存学习单元2 体格测量知识要点一、体重与身高1.年龄组别体重P32以实测体重与同年龄组的标准体重进行比较，应在标准体重均值的2个标准范围内。
主要用于儿童。
2.身高组别体重P32主要用于儿童，如不达标，则表示为消瘦，反应近期营养不佳。
对区分急性营养不良和慢性营养不良有较大意义3.体质指数P32评价18岁以上成年人群体营养状况的常用指标；BMI=体重(kg)/[身高(m)]²中国成人判断超重和肥胖程度的界限值，BMI<l8.5kg/m²是体重过低，18.5≤BMI＜24kg/m²为体重正常，24.0≤BMI≤28kg/m²为超重，BMI≥28kg/m²为肥胖。
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姓名：编号□□□-□□□□□
性别
0未知的性别1男2女9未说明的性别□
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人电话
常住类型
1户籍2非户籍□
民族ห้องสมุดไป่ตู้
1汉族2少数民族□
血型
1 A型2 B型3 O型4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详□/□
文化程度
1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史
1无2有：疾病名称□
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾8其他残疾
□/□/□/□/□/□
生活环境*
厨房排风设施
1无2油烟机3换气扇4烟囱
□
4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
□/□/□
药物过敏史
1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他
□/□/□/□
暴露史
1无有：2化学品3毒物4射线
□/□/□
既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤
7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病
13其他
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
□
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
手术
1无2有：名称1时间/名称2时间
□
外伤
1无2有：名称1时间/名称2时间
□
输血
1无2有：原因1时间/原因2时间
□
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□
燃料类型
1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他
□
饮水
1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他
□
厕所
1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕
□
禽畜栏
1单设2室内3室外
□