特种设备使用单位安全隐患自查自纠表格模板
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特种设备使用单位检查记录表
检查应急救援预案及应急演练情况
2
查看应急救援预案，未制定或未组织演练的扣2分
检查人员签字：
2
查看作业人员资质，发现无证上岗或证书超期扣2分
查看作业人员培训情况
2
查看培训计划、培训记录和考核记录，无计划和记录的扣1分。
制度建立
检查安全管理制度和岗位安全责任制度建立情况
2
现场巡查，没有建立安全管理制度的扣2分
检查安全管理制度的执行情况
2
现场巡查，询问相关人员，未能切实执行的扣2分
安全管理
检查特种设备注册登记情况
2
查看设备档案及现场核查，发现一台未注册ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ记的扣2分
检查设备档案及定期检验情况
2
查看设备档案、定期检验计划及定期检验记录，无档案的扣2分，未按期检验扣1分/台
设备的日常维修保养是否及时，记录是否齐全，项目是否符合规定
2
查看设备定期保养记录，发现设备未及时保养、记录不齐全或项目不符合规定的扣2分
应急预案
特种设备使用单位检查自查自纠记录表
使用单位名称：检查时间：
检查项目
检查内容
分值
检查标准
检查记录
得分
机构建设
是否按照规定设立需要的安全管理机构
2
查看单位机构设立情况，未建立安全管理机构的扣2分
人员情况
查看作业人员档案是否建立、健全
2
查看作业人员档案，未建立档案的扣2分，档案不全的扣1分
查看作业人员是否持证上岗，证书并在有效期内
2
查看应急救援预案，未制定或未组织演练的扣2分
检查人员签字：
2
查看作业人员资质，发现无证上岗或证书超期扣2分
查看作业人员培训情况
2
查看培训计划、培训记录和考核记录，无计划和记录的扣1分。
制度建立
检查安全管理制度和岗位安全责任制度建立情况
2
现场巡查，没有建立安全管理制度的扣2分
检查安全管理制度的执行情况
2
现场巡查，询问相关人员，未能切实执行的扣2分
安全管理
检查特种设备注册登记情况
2
查看设备档案及现场核查，发现一台未注册ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ记的扣2分
检查设备档案及定期检验情况
2
查看设备档案、定期检验计划及定期检验记录，无档案的扣2分，未按期检验扣1分/台
设备的日常维修保养是否及时，记录是否齐全，项目是否符合规定
2
查看设备定期保养记录，发现设备未及时保养、记录不齐全或项目不符合规定的扣2分
应急预案
特种设备使用单位检查自查自纠记录表
使用单位名称：检查时间：
检查项目
检查内容
分值
检查标准
检查记录
得分
机构建设
是否按照规定设立需要的安全管理机构
2
查看单位机构设立情况，未建立安全管理机构的扣2分
人员情况
查看作业人员档案是否建立、健全
2
查看作业人员档案，未建立档案的扣2分，档案不全的扣1分
查看作业人员是否持证上岗，证书并在有效期内
特种设备安全隐患自查表
10.是否有按要求对设备进行维护保养：
11.其它问题：自查人员（名）：自查日期：自查发现问题整改情况
整改负责人签名：日期：
特种设备安全隐患自查表（年月日）
3.是否存在未办理使用登记的设备：
4.是否存在使用超期未检或检验不合格设备的情况：
5.是否存在安全附件未进行定期校验的情况：
6.是否配备了相应的特种设备操作人员和安全管理人员并持证上岗：
7.是否有定期对员工开展特种设备安全教育培训：
8.是否有开展特种设备危险作业班前警示教育：
9.是否有开展特种设备安全事故隐患信息公开公示：
附件2
单位信息
名称（盖章）：
地址：
联系人：
联系电话：
自查情况
在用特种设备
持证作业人员
发现问题
电梯台
起重机械台
场(厂)内专用
机动车辆台
大型游乐
设施台
客运索道台
锅炉台
压力容器台
压力管道段
总计台（段）
人
人
人
人
人
人
人
人
安全管理员人
1.是否建立安全管理制度和岗位安全责任制度并有效落实：
2.是否制定事故应急专项预案并有演练记录：
11.其它问题：自查人员（名）：自查日期：自查发现问题整改情况
整改负责人签名：日期：
特种设备安全隐患自查表（年月日）
3.是否存在未办理使用登记的设备：
4.是否存在使用超期未检或检验不合格设备的情况：
5.是否存在安全附件未进行定期校验的情况：
6.是否配备了相应的特种设备操作人员和安全管理人员并持证上岗：
7.是否有定期对员工开展特种设备安全教育培训：
8.是否有开展特种设备危险作业班前警示教育：
9.是否有开展特种设备安全事故隐患信息公开公示：
附件2
单位信息
名称（盖章）：
地址：
联系人：
联系电话：
自查情况
在用特种设备
持证作业人员
发现问题
电梯台
起重机械台
场(厂)内专用
机动车辆台
大型游乐
设施台
客运索道台
锅炉台
压力容器台
压力管道段
总计台（段）
人
人
人
人
人
人
人
人
安全管理员人
1.是否建立安全管理制度和岗位安全责任制度并有效落实：
2.是否制定事故应急专项预案并有演练记录：
特种设备安全隐患自查表
联系人：
联系电话：
自查情形
在用特种设备
持证作业人员
发觉问题
电梯台
起重机械台
场(厂)内专用
机动车辆台
大型游乐设施台
客运索道台
锅炉台
压力容器台
压力管道段
人
人
人
人
人
人
人
人
1.是否建立安全管理制度和岗位安全责任制度并有效落实：是否
2.是否制定事故应急专项预案并有演练记录：是否
3.是否存在未办理使用登记的设备：是否
整改负责人签名：日期：
特种设备安全隐患自查表
4.是否存在使用超期未检或检验不合格设备的情形：是否
5.是否存在安全附件未进行定期校验的情形：是否
6.是否配备相应的持证特种设备操作人员和安全管理人员：是否
7.是否有定期对员工展开特种设备安全教育培训：是否
8.是否有按要求对设备进行保护保养：是否
9.其它请描写：
自查人员（签名）：自查日期：
自查发觉问题整改情形
特种设备使用单位安全管理自查表
督导检查特种设备企业重点事项清单
填报人：审核人：
特种设备使用单位自查记录表
填表人：企业负责人：自查时间：年月日
锅炉使用情况自查记录表锅炉使用单位名称（盖章）：
压力容器使用情况自查记录表
填表人：企业负责人：自查时间：年月日
压力管道使用情况自查记录表
压力管道使用单位名称（盖章）：
填表人：企业负责人：自查时间：年月日
气瓶充装单位气瓶充装情况自查记录表
电梯使用情况自查记录表
电梯使用单位名称（盖章）：
填表人：企业负责人：自查时间：年月日
起重机机械使用情况自查记录表
填表人：企业负责人：自查时间：年月日
场（厂）内专用机动车辆使用情况自查记录表
填表人：企业负责人：自查时间：年月日。
特种设备使用单位安全隐患自查自改信息统计表
特种设备使用单位安全隐患自查自改信息统计表
县（区）：
日期：
信息内容
数量
说明
开展隐患自查自改使用单位
2（家）
学校,校企公司
发现安全隐患
4（起）
学生乱按4号梯按钮，企业工人将布头落入轿厢等
完成隐患治理
4（起）
待整改隐患
0（起）
其食堂货梯出现问题的电脑主板为新主板的.
(2)已经将食堂楼顶电梯机房漏水问题解决
(3)已经将4号货梯学生可以接触到的一,二,五楼的电梯门全部锁死,学生无法打开进入.
(4)4号货梯因为企业工人总是不小心将布头残渣掉入箱底,已经得到了整改.
(5)关于压力容器(锅炉)的情况说明:学校已经不在使用锅炉供应热水了.
待整改隐患情况统计（可加附页）
序号
隐患描述
使用单位名称
采取的工作措施
1
2
3
县（区）：
日期：
信息内容
数量
说明
开展隐患自查自改使用单位
2（家）
学校,校企公司
发现安全隐患
4（起）
学生乱按4号梯按钮，企业工人将布头落入轿厢等
完成隐患治理
4（起）
待整改隐患
0（起）
其食堂货梯出现问题的电脑主板为新主板的.
(2)已经将食堂楼顶电梯机房漏水问题解决
(3)已经将4号货梯学生可以接触到的一,二,五楼的电梯门全部锁死,学生无法打开进入.
(4)4号货梯因为企业工人总是不小心将布头残渣掉入箱底,已经得到了整改.
(5)关于压力容器(锅炉)的情况说明:学校已经不在使用锅炉供应热水了.
待整改隐患情况统计（可加附页）
序号
隐患描述
使用单位名称
采取的工作措施
1
2
3
特种设备安全检查自查表
特种设备安全检查自查表
单位名称（公章）报送日期：年月日
自查内容
自查情况
备注
特种设备安全管理ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ面
1、在用特种设备数量、安全管理机构或聘用专（兼）职管理人员情况（注明安全管理人员姓名及联系电话）；
2、安全责任制、安全管理制度建立和执行情况
3、教育培训、操作规程等制度建立和执行情况
4、设备档案的建立和管理情况
5、建立事故报告、处理、责任追究制度和执行情况
6、隐患治理、监控情况
特种设备安全状况方面
1、特种设备的使用是否按行政许可要求进行使用登记，并在检验有效期内
2、特种设备的操作人员是否经过安全教育培训，是否按规定持有有效证件
3、特种设备的安全附件和安全保护装置是否按规定进行检验（校验），是否能有效工作
4、特种设备的运行是否按要求有真实的运行记录，是否在规定范围内运行
5、特种设备的维护是否经过正常的维护保养，是否有日常维护保养记录，对维护保养中发现的问题是否得到及时、合理的处置
5、是否按规定进行日常安全检查，检查是否有记录，检查发现的问题是否立即进行了整改
6、是否制定具有针对性的应急预案，是否具备应急救援能力，是否按预案要求进行演练
注：备注栏填写是否有见证材料
单位名称（公章）报送日期：年月日
自查内容
自查情况
备注
特种设备安全管理ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ面
1、在用特种设备数量、安全管理机构或聘用专（兼）职管理人员情况（注明安全管理人员姓名及联系电话）；
2、安全责任制、安全管理制度建立和执行情况
3、教育培训、操作规程等制度建立和执行情况
4、设备档案的建立和管理情况
5、建立事故报告、处理、责任追究制度和执行情况
6、隐患治理、监控情况
特种设备安全状况方面
1、特种设备的使用是否按行政许可要求进行使用登记，并在检验有效期内
2、特种设备的操作人员是否经过安全教育培训，是否按规定持有有效证件
3、特种设备的安全附件和安全保护装置是否按规定进行检验（校验），是否能有效工作
4、特种设备的运行是否按要求有真实的运行记录，是否在规定范围内运行
5、特种设备的维护是否经过正常的维护保养，是否有日常维护保养记录，对维护保养中发现的问题是否得到及时、合理的处置
5、是否按规定进行日常安全检查，检查是否有记录，检查发现的问题是否立即进行了整改
6、是否制定具有针对性的应急预案，是否具备应急救援能力，是否按预案要求进行演练
注：备注栏填写是否有见证材料
特种设备使用单位安全隐患自查表
6
7 8 9
10 管理人员 安全管理员是否持证 11 特种设备安全管理 制度 □已制定 □已制定 □已建立 □按规定维护保养
12 事故应急救援预案 13 特种设备安全技术 档案
14 特种设备维护保养 15 其它情况说明 自查填报人：
联系电话：
填写日期：
注：本人声明对上述填表内容的真实情况负责。
申明人：
特种设备使用单位安全隐患自查表
联系人 使用单位名称（盖章） 地址 乡镇、街道、社区 序号 自查项目 锅炉 压力 容器 电梯 客梯 货梯 起重 机械 场内机 动车俩 整改计划及措 未注册登记数量 检验有效期内数量 超期未检数量 安全附件（安全阀 、压力表等）检定 情 况 持证作业人员数 未持证上岗人数 管理机构 □有 □有 机构名称： 专职＿人 兼职＿人 □有 □未制定 □未制定 □未建立 □未按规定维护保养 □无 □无 □无
特种设备安全管理自查表
是否建立隐患排查治理台帐，并按要求开展隐患排查 治理
安全管理制度中是否包含特种设备安全管理人员与作 业人员管理和培训制度
是否制定特种设备安全教育和培训计划并组织实施
4
安全教育培训
是否建立培训档案，是否保存人员培训记录
作业人员是否掌握特种设备安全操作规程，是否存在 违章指挥、违章操作等行为
是否针对同类特种设备发生的典型事故案例开展警示 教育，汲取事故教训
是否存在使用超期未检的设备、超设计使用年限的设 备、国家明令淘汰和已经报废的设备等违法违规行为 。
是否制定（修订）特种设备安全管理制度
安全管理制度是否内容齐全、不符合单位实际情况
是否设置安全管理机构
2
安全管理机构及制度
是否配备相应的安全管理负责人、安全管理人员和作 业人员，建立人员管理台帐
检查时间：
设置特种设备安全管理机构和配备专职安全管理员的 使用单位是否制定了特种设备事故应急专预案，其他 使用单位是否编制特种设备事故应急内容，并覆盖本 单位所有特种设备种类
7
应急处置
是否制定演练计划，并按照规定定期组织应急实战化 演练，做好记录
是否及时评估演练效果，改进应急措施，修订应急预 案内容
是否配备特种设备事故应急救援器材、物资储备并建 立台帐，台帐与实物是否相符
单位名称：
特种设备使用单位安全管理自查表
安全管理负责人：
检查人员：
序号
检查项目
检查内容
检查记录
是否建立特种设备安全生产责任制
主要领导是否亲自检查特种设备安全工作
是否组织开展特种设备安全隐患排查
1 主要负责人安全责任 是否掌握特种设备重大安全风险“底数”
是否掌握隐患整改情况，是否落实隐患整改责任人、 整改措施。
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特种设备使用单位安全隐患自查自纠表
使用单位名称(盖章）
联系人
电话
地址
乡镇(街道、园区)
序号
自查项目
锅炉
压力
容器
电梯
起重
机械
场内机动车辆
整改计划及措施（可附资料）
客梯
货梯
1
在用数量
2
注册登记数量
3
未注册登记数量
4
检验有效期内数量
5
超期未检数量
6
安全附件（安全阀、压力表等校检情况
7
持证作业人员数
8
未持证上岗人数
9
管理机构
□有机构名称：□无
10
管理人员
□有专职＿人兼职＿人□无
安全管理员是否持证□有□无
11
特种设备安全管理制度
□已制定□未制定
12
事故应急救援预案
□已制定□未制定
13
特种设备安全技术档案
□已建立□未建立
14
其它情况说明
自查填报人：
联系电话：
填报日期：
注：本人申明对上述填写内容的真实情况负责。法定代表人:
使用单位名称(盖章）
联系人
电话
地址
乡镇(街道、园区)
序号
自查项目
锅炉
压力
容器
电梯
起重
机械
场内机动车辆
整改计划及措施（可附资料）
客梯
货梯
1
在用数量
2
注册登记数量
3
未注册登记数量
4
检验有效期内数量
5
超期未检数量
6
安全附件（安全阀、压力表等校检情况
7
持证作业人员数
8
未持证上岗人数
9
管理机构
□有机构名称：□无
10
管理人员
□有专职＿人兼职＿人□无
安全管理员是否持证□有□无
11
特种设备安全管理制度
□已制定□未制定
12
事故应急救援预案
□已制定□未制定
13
特种设备安全技术档案
□已建立□未建立
14
其它情况说明
自查填报人：
联系电话：
填报日期：
注：本人申明对上述填写内容的真实情况负责。法定代表人: