支气管热成形术
支气管热成形术治疗重症哮喘的临床观察
临床医药文献杂志Journal of Clinical Medical2018 年第 5 卷第 42 期2018 Vol.5 No.4257支气管热成形术治疗重症哮喘的临床观察魏瑶娜1，吴世满2（1.山西医科大学，山西 太原 030001；2.山西医科大学第一医院呼吸内科，山西 太原 030001）【摘要】目的 观察支气管热成形术（bronchial thermoplasty ，BT ）治疗重症哮喘临床疗效。
方法 我们回顾性分析2016年5月我院治疗的一例重症哮喘患者的临床资料并对其进行分析。
结果 病人手术顺利，耐受性良好。
第一次手术治疗出现术中少量出血，余无明显不适。
BT 治疗结束后1月肺功能FVC （%pred ）、FEV1（%predicted ）、FEV1/FVC （%）较基线有所改善，相应指标分别为2.7%、7.4%、6.07%，治疗结束后2年患者发作时严重程度较前改善，但肺功能基本恢复至术前水平。
结论 BT 治疗重症哮喘患者安全、耐受性好，生活质量有较大改善。
【关键词】支气管热成形术；重症哮喘；肺功能【中图分类号】R562.2 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-8242.2018.42.57.02支气管哮喘（bronchial asthma ）是一种涉及多种细胞和细胞组分的气道慢性炎性疾病，细胞种类包括嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等[1]。
重症哮喘（severe asthma ）约占支气管哮喘患者的5%[2]。
重症哮喘是指在过去一年中需使用全球哮喘防治创议（GINA ）推荐的4级或5级的哮喘药物才能够维持控制或即使在上述治疗下仍表现为“未控制”的哮喘，重症哮喘分为以下2种情况，一种为单纯重症哮喘；另一种为重症难治性哮喘[3]。
重症哮喘的治疗分为药物治疗和非药物治疗，非药物治疗是指支气管热成形术。
BT 是一种全新的非药物治疗哮喘的手段，通过治疗电极到达支气管，将高频交流电磁波（350～500 KHZ ）引入组织，局部产热、温度达到预设值（65℃）并维持10秒，对增生、肥厚的支气管壁平滑肌进行消融的内镜治疗方法[4]。
支气管哮喘的热成形治疗进展课件
Bronchial Thermoplasty in the Treatment of Asthma
Introduction
Asthma is a very common disease, with a prevalence
of 3% to 5% in the general population.
B Treated
Airway (65 ℃)
Danek C J, et al. J Appl Physiol 97: 1946–1953, 2004.
In vivo evaluation of the effectiveness of bronchial thermoplasty with computed tomography
Product Name: System
Alair Bronchial Thermoplasty
PMA Applicant: Asthmatx Inc. (Boston Scientific) Approval Date： April 27, 2010
阵发性房颤 HOCM
FDA
Alair® Catheter
Airway size, Ai, at baseline and after increasing doses of aerosol MCh 2 wk after treatment.
Brown R H, et al. J Appl Physiol 2005;98:1603-1606
In vivo evaluation of the effectiveness of bronchial thermoplasty with computed tomography
支气管热成形术治疗重症支气管哮喘的时机选择
㊃综述㊃支气管热成形术治疗重症支气管哮喘的时机选择苏楠中日友好医院呼吸与危重症医学科中日友好医院呼吸中心国家呼吸疾病临床研究中心,北京100029通信作者:苏楠,E m a i l s u n a n7632@163c o mʌ摘要ɔ支气管哮喘(哮喘)的患病率逐年上升,重症哮喘的医疗负担巨大,目前不断开发新的治疗方法或药物应用于重症哮喘的临床㊂支气管热成形术(B T)是一种经支气管镜治疗重症哮喘的非药物方法,用于经过最佳的药物治疗但仍有症状的哮喘患者,2010年批准应用于临床㊂临床试验结果表明,B T在减少哮喘严重急性发作㊁改善生活质量和减少急诊就医等方面是安全有效的㊂但是,如何选择适宜的患者以及选择B T的时机一直困扰着临床医师㊂目前,大量的生物靶向药物(抗I g E单抗㊁抗I L-5/I L-5R和I L-4R单抗)应用于临床,它们都有相对明确的对应表型㊂而B T的局限性就是难以预测临床反应者,临床上不能判定哪些患者对B T可以更好地获益㊂因此,还需要更进一步的研究来证明B T长期的安全性和有效性,以及哪种表型更加适合B T,哪些生物标志物可以提示患者对B T能够临床获益㊂ʌ关键词ɔ哮喘;重症哮喘;支气管热成形术基金项目:科技部重点研发项目(2017Y F C0211702)D O I103760c m a j c n131368-20200313-00157T i m i n g o f b r o n c h i a l t h e r m o p l a s t y f o r s e v e r e b r o n c h i a l a s t h m aS uN a nD e p a r t m e n t o f P u l m o n a r y a n dC r i t i c a l C a r eM e d i c i n e C h i n a-J a p a nF r i e n d s h i p H o s p i t a l C e n t e ro f R e s p i r a t o r y M e d i c i n e C h i n a-J a p a n F r i e n d s h i p H o s p i t a l N a t i o n a lC l i n i c a lR e s e a r c hC e n t e rf o rR e s p i r a t o r y D i s e a s e s B e i j i n g100029C h i n aC o r r e s p o n d i n g a u t h o r S uN a n E m a i l s u n a n7632@163c o mʌA b s t r a c tɔ T h e p r e v a l e n c eo fb r o n c h i a l a s t h m a a s t h m a i s i n c r e a s i n gy e a rb yy e a ra n dt h em e d i c a l b u r d e no f s e v e r e a s t h m a i s h u g e C u r r e n t l y n e wt r e a t m e n t s o r d r u g s a r e c o n t i n u o u s l y b e i n gd e v e l o p e df o rt h ec l i n i c a la p p l i c a t i o n o fs e v e r ea s t h m a B r o n c h i a lt h e m o p l a s t y B T i san o n-p h a r m a c o l o g i c a l t r e a t m e n t o f s e v e r ea s t h m av i ab r o n c h o s c o p e I t i su s e df o ra s t h m a p a t i e n t sw h oh a v e t h eb e s tm e d i c a l t r e a t m e n t b u t s t i l l h a v e s y m p t o m s I tw a s a p p r o v e d f o r c l i n i c a l u s e i n2010C l i n i c a l t r i a l r e s u l t s s h o wt h a tB Ti ss a f ea n de f f e c t i v e i nr e d u c i n g s e v e r ea c u t ea t t a c k so f a s t h m aa n d i m p r o v i n gq u a l i t y o f l i f ea n dr e d u c i n g e m e r g e n c y m e d i c a l t r e a t m e n t H o w e v e r h o wt oc h o o s et h e r i g h t p a t i e n t s a n dw h e n t o c h o o s eB Th a s a l w a y s p u z z l e dc l i n i c i a n s A t p r e s e n t a l a r g en u m b e ro f b i o-t a r g e t e dd r u g s a n t i-I g E m A b a n t i-I L-5I L-5Ra n d I L-4R m A b a r e a p p l i e d i n t h e c l i n i c a n dt h e y a l l h a v e r e l a t i v e l y c l e a r c o r r e s p o n d i n gp h e n o t y p e s T h e l i m i t a t i o no f B Ti s t h a t i t i s d i f f i c u l t t op r e d i c t c l i n i c a l r e s p o n d e r s a n d i t i s i m p o s s i b l e t od e t e r m i n ew h i c h p a t i e n t s c a nb e t t e rb e n e f i t f r o mB Tc l i n i c a l l y T h e r e f o r e f u r t h e r r e s e a r c h i s n e e d e d t o p r o v e t h e l o n g-t e r ms a f e t y a n d e f f e c t i v e n e s s o fB Ta n d w h i c h p h e n o t y p e i s m o r es u i t a b l ef o rB T a n d w h i c hb i o m a r k e r sc a n p r o m p t p a t i e n t st oc l i n i c a l l y b e n e f i t f r o m B TʌK e y w o r d sɔ A s t h m a S e v e r e a s t h m a B r o n c h i a l t h e m o p l a s t yF u n d p r o g r a m K e y T o p i c P r o j e c t s o f t h e M i n i s t r y o f S c i e n c e a n d T e c h n o l o g y2017Y F C0211702D O I103760c m a j c n131368-20200313-00157当前,支气管哮喘(哮喘)的患病率在逐年上升,数据显示全球有3亿哮喘患者㊂我国的流行病学调查结果显示,20岁及以上人群哮喘患病率为42%,患者总数达4570万,这还不包括咳嗽变异性哮喘的患者,实际患病人数远超以往的估计,疾病负担巨大[1]㊂近年来已经开发了很多用于哮喘治疗的药物,以吸入糖皮质激素为主的各种联合制剂和生物靶向药物㊂以往的临床研究显示,经过规范的哮喘药物治疗和管理后近80%的患者能够达到哮喘的良好控制㊂但是,仍然有10%左右的哮喘患者需要用到高级别的药物甚至全身糖皮质激素治疗才能达到或仍不能达到良好的哮喘控制,而这部分患者却占用了绝大多数哮喘患者的医疗资源㊂在我国的 全国支气管哮喘患病情况及相关危险因素流行病学调查 中显示,有59%是重症哮喘患者[2]㊂开发针对重症哮喘患者的治疗方法是目前热门的研究方向,其中包括生物靶向药物和支气管热成形术(b r o n c h i a l t h e m o p l a s t y,B T)㊂临床上对这些新型的药物和技术怎样选择适合的患者也成为目前讨论的热点㊂本文仅对B T治疗重症哮喘的时机选择进行论述,希望对临床医师有所帮助㊂B T是一种经支气管镜治疗重症哮喘的非药物方法,用于经过最佳的药物治疗但仍有症状的哮喘患者㊂B T技术是利用温度控制的导管以射频能量选择性减少气道壁内增生的平滑肌,以减少气道高反应性和支气管阻塞,从而改善哮喘症状㊂气道平滑肌增生是哮喘发病过程中的主要特征之一㊂2010年美国食品和药品管理局批准B T用于治疗18岁以上的严重持续性哮喘患者,这些患者在使用高剂量吸入糖皮质激素和长效β受体激动剂规范治疗后仍不能很好地控制哮喘或仍然反复急性加重,对于这些患者B T可能是一种非药物的治疗选择㊂以往的随机对照临床试验结果表明,B T在减少哮喘严重急性发作㊁改善生活质量和减少急诊就医等方面是安全有效的㊂但是,如何选择适宜的患者以及选择B T的时机一直困扰着临床医师㊂本文通过复习相关文献和分析以往研究数据,结合2019年全球哮喘防治倡议(G l o b a l I n i t i a t i v e f o rA s t h m a,G I N A)更新[3]中的建议,对B T的时机选择进行讨论㊂1以往临床研究的结果对于B T这项技术有3个经典的临床研究㊂第一个 哮喘干预研究(A s t h m aI n t e r v e n t i o nR e s e a r c h,A I R)试验 [4]是一项随机对照试验,该研究既没有设盲也没有设假治疗组,以1ʒ1的比例随机分为B T组或对照组㊂此研究证明了B T对人体的可行性和安全性㊂第二个 严重哮喘试验研究 [5]是一项开放性小规模研究,只对15例接受B T 治疗的患者和17例接受对照治疗的患者进行了分析,也没有设置假治疗组㊂第三个试验(A I R-2)研究结果发表于2010年[6],这一研究结果是美国食品和药品管理局批准B T上市的关键性试验和主要的证据基础㊂A I R-2研究是一个多中心㊁双盲㊁假治疗对照㊁随机的临床试验,选择重症哮喘患者随机分组,以2ʒ1的比例接受B T(B T组)治疗或假热成形手术(假手术治疗组)治疗㊂这3个研究的结果奠定了B T走向临床的基础㊂B T治疗5年的随访研究证明,接受B T治疗的患者肺功能稳定,具有持续的临床获益[7-9]㊂为此,G I N A指出, B T可以被认为是成人哮喘患者在第5级治疗阶梯时的治疗选择㊂同时也指出,仍需要肺科介入专业医师和重症哮喘专家的密切合作来选择适合B T的患者,并要审视选择B T 的关键标准㊂由此可以看出,临床选择B T还是需要谨慎㊂近期有研究表明,B T是在不影响血管系统和严重哮喘气道炎症介质产生的情况下,减少了气道平滑肌质量和气道神经刺激[10]㊂也就是说,B T这项技术不能抑制哮喘的气道炎症,临床上仍应给予以吸入糖皮质激素为主的抗炎药物治疗哮喘㊂另一项 支气管热成形术后的气道转录组分析 [11]的研究中,对B T后表达发生变化的基因进行了方差分析,该项研究证明B T改变了几个在哮喘发病机制中重要的基因网络,这些研究结果可能阐明B T对疾病修饰的机制,并为进一步研究提供了一些目标㊂还有研究是经支气管活检标本的组织学检查显示B T治疗后气道杯状细胞增生㊁平滑肌质量以及上皮下基底膜厚度均有下降,该研究显示B T对于严重哮喘的气道平滑肌和黏液分泌过多的患者是有效的[12]㊂但是,B T的局限性就是难以预测临床反应者,有文献指出,临床上不能判定哪些患者对B T可以更好地获益[13]㊂由于重症哮喘,特别是低T2炎症亚型的重症哮喘,其治疗方法需要更多的选择,因此G I N A2019指南[3]指出,需要与呼吸病专家充分讨论B T的可行性和必要性,以确保选择最佳的治疗方案和时机㊂2以往研究中仍需解释的问题成人哮喘生活质量评分(a s t h m a q u a l i t y o fl i f e q u e s t i o n n a i r e,A Q L Q)是一种经过验证的哮喘患者生活质量评估工具,A Q L Q的增加与哮喘相关生活质量的改善相关㊂A Q L Q值提高05被认为是最小的临床重要差异㊂在哮喘相关的临床研究中,A Q L Q值增加05与患者报告哮喘 有所好转 相关,为此,A Q L Q评分常用于哮喘临床研究的有效性评估㊂而在A I R-2研究[6]中,其假手术治疗组和B T组的A Q L Q值对比是019,并且小于A Q L Q的最小的临床重要差异05的50%,提示2组哮喘患者的生活质量几乎没有差异㊂另外,在A I R-2研究中没有对哮喘的表型进行分析,如外周血嗜酸粒细胞(e o s i n o p h i l i c,E o s)㊁诱导痰细胞分类㊁呼出气一氧化氮等与B T治疗效果之间的关系㊂再者,B T减少了气道平滑肌的质量,理论上可能会导致支气管高反应性的降低和/或气道阻塞的改善㊂但是,目前还没有一项B T试验显示能有意义的显著改善气道高反应性或第1秒用力呼气容积㊂有学者认为,这一结果可能是因为B T仍未能治疗到小气道,而哮喘患者的小气道是产生较大气流阻力㊁黏液分泌以及炎症来源的部位,但B T 不能解决哮喘患者小气道的问题㊂在A I R-2研究中,2组基本治疗用药相同的情况下,假手术治疗组也都有哮喘症状的缓解,显示了安慰剂效应在哮喘治疗中的作用㊂那么,在以往研究中B T治疗组的患者是否也存在安慰剂效应呢?分析数据显示,在A I R-2研究中,假手术治疗组患者的A Q L Q也有显著改善(其A Q L Q从术前的432增加至手术后的548,差值大于05)㊂因此,对于A I R-2的研究结果仍需要再进一步分析和解释,或者设计更加科学的研究方案进行验证㊂3B T适应证的选择G I N A指南[3]建议临床上已经使用了G I N A第4级和第5级治疗仍然不能达到良好控制的18岁以上重症哮喘患者,在排除了相关导致控制不佳的因素后,可以考虑接受B T㊂但是,B T可能只对一部分哮喘患者有效,具体哪些患者对B T有效目前仍然不能明确㊂要证明这一点,就需要对表型良好的哮喘患者进行设计优良的假治疗对照临床试验,从而发现哪一种表型更加适合B T,以及哪些生物标记物可以提示患者对B T能够临床获益㊂另外,有文献报道了B T后出现可逆性大叶肺不张㊁哮喘加重㊁肺脓肿㊁肺假性动脉瘤和需要栓塞治疗的大咯血,以及支气管扩张等并发症[14-16]㊂因此,关于B T相关肺损伤的长期影响尚不能确定,这也是英国胸科学会/ G I N A均指出还需要进一步的研究来证明B T长期的安全性和有效性㊂E R S/A T S工作组建议,只有在机构审查委员会批准的有专业注册或有临床研究资质的单位,才能对患有严重哮喘的成年人进行B T治疗㊂也就表明B T这种干预措施目前的估计效果是不确定的,仍然需要更进一步的研究㊂4重症哮喘的其他治疗选择目前,哮喘被认为是一种具有不同表型的异质性疾病㊂随着靶向治疗的出现,哮喘也正逐渐成为一种表型疾病,需要个体化的治疗㊂抗I g E单抗是2003年批准用于治疗过敏性哮喘的第一个靶向生物制剂㊂近来有学者将B T治疗后随访期间的患者与正在进行抗I g E单抗治疗的患者进行间接比较,发现治疗后严重哮喘恶化的风险在2组间差异无统计学意义[17]㊂大量研究证实,抗I g E单抗对过敏性哮喘㊁过敏性鼻炎㊁慢性荨麻疹等I g E介导的过敏性疾病可以使患者显著临床获益,是这一表型的首选生物制剂㊂另外,研究证实抗I L-5/I L-5R和I L-4R单抗在嗜酸粒细胞表型哮喘中具有良好的安全性和有效性,在临床实践中,这些是难治或重症嗜酸粒细胞表型哮喘患者的首选生物靶向药物㊂而在A I R-2研究中没有对哮喘患者进行表型分析,因此B T在不同哮喘表型中的作用尚不清楚,仍需要进一步的研究㊂目前,还有许多其他针对哮喘的靶向疗法也在进行临床研究,即将上市㊂但是还没有研究将B T与经过批准用于治疗严重哮喘的靶向药物进行正面的比较㊂只是在G I N A2019指南中对重症哮喘的治疗选择提出了建议㊂5G I N A2019对于重症哮喘治疗选择的建议G I N A2019更新了重症哮喘的治疗和管理,建议对使用了高剂量吸入糖皮质激素或低剂量口服糖皮质激素治疗的重症哮喘患者均应该进行哮喘表型的评估,判断是否为T2炎症表型,比如:临床有过敏原诱发的哮喘㊁呼出气一氧化氮ȡ20p p b㊁血E o s绝对值计数ȡ150/μl㊁痰的E o s%ȡ2%㊁需要小剂量口服糖皮质激素维持治疗等㊂目前,相对比较明确的哮喘表型有I g E介导特异性表型和嗜酸粒细胞特异性表型,这2种都是T2炎症的表型㊂对于存在T2炎症表型的哮喘患者,在排除了依从性㊁吸入技术以及合并症等因素以外,先给予调整非生物制剂,比如增加吸入糖皮质激素剂量㊁联合长效β受体激动剂或长效抗胆碱能支气管舒张剂或白三烯受体拮抗剂或茶碱㊁给予大环内酯类药物等,如果有条件可考虑给予生物靶向药物治疗㊂当选择生物靶向制剂治疗时,对于重度过敏性哮喘可选择抗I g E治疗,对于重度嗜酸粒细胞性哮喘可选择抗I L-5/ I L-5R治疗,对于重度嗜酸粒细胞性哮喘或需要口服糖皮质激素维持治疗的哮喘可以选择抗I L-4R治疗㊂选择了一种符合标准的生物靶向制剂后至少治疗4个月并评估应答情况,应答良好就继续治疗,应答情况不明确就继续观察6~ 12个月,如果应答仍不好就转换另一种针对T2炎症表型的生物靶向制剂治疗并观察应答情况㊂6B T治疗重症哮喘的时机建议在G I N A2019指南中,对于非T2炎症表型的重症哮喘患者在进行鉴别诊断后,建议先给予噻托溴铵或大环内酯类药物治疗,或者给予低剂量口服糖皮质激素治疗(需要注意糖皮质激素的不良反应),当以上治疗效果不佳时可以选择B T作为添加治疗(需要在注册有资质的医疗机构进行)㊂目前,各国专业机构均认为B T的安全性还需要长期观察㊂在选定适当的哮喘表型后给予B T可能是一种有效的治疗选择,比如寡炎症细胞型㊁高分泌状态型等,但还应进行设计严谨的假手术对照研究以验证某些假说㊂另外,针对特定哮喘表型的靶向治疗方法也越来越多,且疗效良好,临床应用前景较好㊂利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献1 H u a n g K Y a n g T X uJ e ta l P r e v a l e n c e r i s kf a c t o r s a n dm a n a g e m e n to fa s t h m ai n C h i n a an a t i o n a lc r o s s-s e c t i o n a ls t u d y J L a n c e t201939410196407-418D O I101016S0140-67361931147-X2苏楠林江涛王文雅等我国八省市重症支气管哮喘患病情况的现状分析J中华内科杂志20165512917-921D O I103760c m a j i s s n0578-1426201612002S u N L i n J T W a n g WY e ta l A c r o s s-s e c t i o n s t u d y o fs e v e r e a s t h m a i ne i g h t p r o v i n c e so fC h i n a J Z h o n g h u aN e iK eZ aZ h i20165512917-921D O I103760c m a j i s s n0578-14262016120023 G l o b a l I n i t i a t i v e f o r A s t h m a P o c k e t g u i d e f o r a s t h m am a n a g e m e n t a n d p r e v e n t i o n E B O L2019-06-01h t t pw w w g i n a s t h m a o r g4 C o xG T h o m s o nN C R u b i nA S e t a l A s t h m a c o n t r o l d u r i n gt h e y e a ra f t e rb r o n c h i a lt h e r m o p l a s t y J N E n g lJ M e d2007356131327-1337D O I101056N E J M o a064707。
支气管热成形术模拟
支气管热成形术模拟（实用版）目录1.支气管热成形术模拟的背景和意义2.支气管热成形术的原理和过程3.支气管热成形术模拟的方法和工具4.支气管热成形术模拟的应用和效果5.支气管热成形术模拟的未来发展正文一、支气管热成形术模拟的背景和意义随着医学技术的不断发展，支气管热成形术作为一种治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）的方法逐渐受到关注。
该手术通过热能改善支气管的结构和功能，从而减轻患者的呼吸困难症状。
然而，由于手术复杂且风险较高，如何在术前对患者进行精确评估并确保手术效果至关重要。
这时，支气管热成形术模拟应运而生，为医学界提供了一种有效的解决方案。
二、支气管热成形术的原理和过程支气管热成形术是一种内窥镜手术，通过将特殊的热能导管送入患者的支气管，对病变部位进行加热处理。
这种热能作用可以使得过度增生的支气管平滑肌细胞减少，并促使黏膜上的胶原蛋白发生重塑，从而达到改善气道阻塞和呼吸功能的目的。
手术过程通常分为几个步骤，包括病变部位定位、热能导管送入、热能释放和术后观察等。
三、支气管热成形术模拟的方法和工具支气管热成形术模拟是指在术前使用计算机技术对患者的支气管结构进行模拟，预测手术后的效果。
这种方法可以帮助医生更好地了解患者的病情，制定更合理的手术方案。
目前，支气管热成形术模拟的方法主要包括以下几种：1.三维（3D）重建技术：通过患者的影像学资料（如 CT 或 MRI）建立三维模型，以便于医生对支气管结构进行观察和分析。
2.计算机断层扫描（CT）模拟：利用 CT 图像对患者的支气管进行重建，并在此基础上进行手术模拟。
3.磁共振成像（MRI）模拟：通过 MRI 技术获取患者的支气管图像，进行模拟。
4.数字模型技术：通过数学建模方法，构建患者的支气管数字模型，实现手术模拟。
四、支气管热成形术模拟的应用和效果支气管热成形术模拟在临床应用中具有很高的价值。
首先，它可以帮助医生更准确地评估患者的病情，为患者制定更合适的治疗方案。
支气管热成形术在极重度支气管哮喘人群中的应用_
㊃综 述㊃支气管热成形术在极重度支气管哮喘人群中的应用华欣1 丁明2 朱晓莉21东南大学医学院,南京210009;2东南大学附属中大医院呼吸内科,南京210009通信作者:朱晓莉,E m a i l z h u x i a o l i 1962@163 c o mʌ摘要ɔ 支气管热成形术是利用射频消融的原理,消融气道平滑肌从而治疗支气管哮喘(哮喘)的新技术㊂近年来,对于热成型术治疗重症哮喘患者的有效性和安全性已被多项临床研究证实㊂目前国内尚无指南来明确支气管热成形术的适用人群,仍沿用国外临床试验的标准,排除了极重度哮喘人群,但实际上这类患者却是临床上最需要接受治疗的人群㊂因此,需对纳入了极重度哮喘人群的临床研究作一回顾性分析,以评估在此类人群中使用支气管热成形术的疗效和安全性㊂ʌ关键词ɔ 支气管哮喘;支气管热成形术;气道平滑肌;有效性和安全性基金项目:江苏省研究生实践创新计划(S J C X 18_0064);江苏省科技发展计划项目(B E 2017745)D O I 10 3760 c m a ji s s n 1673-436X 2019 02 008A p p l i c a t i o no f b r o n c h i a l t h e r m o p l a s t y i n e x t r e m e l ys e v e r e b r o n c h i a l a s t h m a H u aX i n 1 D i n g M i n g 2 Z h uX i a o l i 21S c h o o l o f M e d i c i n e S o u t h e a s tU n i v e r s i t y N a n j i n g 210009 C h i n a 2D e p a r t m e n t o f R e s p i r a t o r yM e d i c i n e A f f i l i a t e dZ h o n g d a H o s p i t a l o f S o u t h e a s tU n i v e r s i t y N a n j i n g 210009 C h i n a C o r r e s p o n d i n g au t h o r Z h uX i a o l i E m a i l z h u x i a o l i 1962@163 c o m ʌA b s t r a c t ɔ B r o n c h i a l t h e r m o p l a s t y i san e wt e c h n i q u e t h a t a b l a t ea i r w a y sm o o t h m u s c l e t o t r e a t b r o n c h i a l a s t h m a a s t h m a w i t ht h e p r i n c i p l eo f r a d i o f r e q u e n c y a b l a t i o n I nr e c e n t y e a r s t h e e f f e c t i v e n e s s a n d s a f e t y o f b r o n c h i a l t h e r m o p l a s t yf o r t r e a t m e n t o f s e v e r e a s t h m a p a t i e n t s h a v e b e e n c o n f i r m e db y an u m b e ro fc l i n i c a ls t u d i e s A t p r e s e n t t h e r eh a sn o tag u i d e l i n et oc l a r i f y th e a p p li c a b l e p o p u l a t i o no f b r o n c h i a l t h e r m o p l a s t y i nC h i n a a n dw es t i l l u s e t h es t a n d a r d so f f o r e i g n c l i n i c a l t r i a l s e x c l u d i n g t h ee x t r e m e l y s e v e r ea s t h m a p o p u l a t i o n H o w e v e r t h e s e p a t i e n t sa r et h e o n e sm o s t i n n e e d o fm e d i c a l t r e a t m e n t T h u s a r e t r o s p e c t i v e a n a l y s i sw h i c h i n c l u d e s c l i n i c a l s t u d i e s i n v o l v i n g s e v e r e a s t h m a p a t i e n t si s n e e d t o a s s e s st h e e f f e c t i v e n e s s a n d s a f e t y o f b r o n c h i a l t h e r m o p l a s t y i n t h e s e p a t i e n t s ʌK e y w o r d s ɔ B r o n c h i a l a s t h m a B r o n c h i a l t h e r m o p l a s t y A i r w a y s m o o t hm u s c l e E f f e c t i v e n e s s a n d s a f e t yF u n d p r o gr a m J i a n g s u P r o v i n c e G r a d u a t e P r a c t i c eI n n o v a t i o n P r o g r a m S J C X 18_0064 J i a n g s uP r o v i n c eS c i e n c e a n dT e c h n o l o g y D e v e l o p m e n tP l a nP r o je c t B E 2017745 D O I 10 3760 c m a ji s s n 1673-436X 2019 02 008支气管哮喘(哮喘)是由多种细胞及细胞组分参与的一种呼吸系统疾病,以慢性气道炎症㊁气道高反应性和气道重塑为特征㊂难治性或重症哮喘占哮喘的比例不足10%,但其急诊就医率和住院率分别为轻㊁中度哮喘患者的15和20倍[1]㊂根据E R S /A T S 的难治性哮喘专家共识,将其具体定义为:已明确哮喘诊断并接受规范化治疗和管理3个月以上,接受高剂量的吸入糖皮质激素(i n h a l e dc o r t i c o s t e r o id ,I C S)加另一种控制药(或口服激素)后仍控制不佳的状态[2]㊂目前哮喘的药物治疗包括传统药物如糖皮质激素㊁β2受体激动剂㊁茶碱类药物等和新兴的靶向生物制剂如针对I gE ㊁I L -4㊁I L -5㊁I L -13的单克隆抗体[3]㊂但重症哮喘患者大多对药物反应性低,即使进行充分治疗也无法达到满意控制症状及改善生活质量和预后的目的,也不能从根本上延缓重症哮喘患者病情的进展[4]㊂在这样的背景下,支气管热成形术(b r o n c h i a l t h e r m o p l a s t y,B T )应运而生,㊃911㊃国际呼吸杂志2019年1月第39卷第2期 I n t JR e s p i r ,J a n u a r y 2019,V o l .39,N o .2Copyright ©博看网. All Rights Reserved.其通过物理手段减轻气道痉挛,从而改善哮喘患者症状[5]㊂1B T治疗哮喘的机制哮喘急性发作表现为,在内外各种过敏性因素的刺激下,气道内炎性细胞活化导致气道高反应性,并且炎性介质刺激支气管平滑肌(a i r w a y s m o o t h m u s c l e,A S M)收缩,引起气道痉挛㊂在气道炎性物质及哮喘急性发作时A S M持续痉挛的刺激下,气道平滑肌细胞会发生质量增多㊁体积变大㊁收缩力增强等病理生理学变化[6]㊂一方面这会造成患者气道口径变小,气流受阻,另一方面也会加重气道高反应性[7]㊂B T正是利用射频消融的方法来减少重症哮喘患者体内增生的A S M,从而改善哮喘发作时平滑肌的痉挛状态,达到恢复气道通畅㊁缓解哮喘患者症状的目的[8]㊂重症哮喘的患者因长期性炎症刺激会导致气道壁的结构变化,即气道重塑[9]㊂其主要的病理改变体现在气道上皮损伤㊁A S M增生和迁移㊁黏膜下层杯状细胞增生引起黏液分泌增多㊁成纤维细胞增生和细胞外基质沉积㊁网状基底膜增厚及血管新生等[10]㊂参与气道重塑的还有嗜酸粒细胞㊁中性粒细胞㊁肥大细胞等炎症细胞的浸润,它们通过释放多种细胞因子㊁炎症介质和细胞外基质蛋白等,参与并加强了气道重塑的发生过程[11]㊂其中A S M增殖与迁移是哮喘患者气道重塑最显著的特点㊂已有研究证实[12-14],各种细胞因子及生长因子如肿瘤生长因子β㊁血管内皮生长因子㊁I L-6㊁血栓素等可通过与酪氨酸激酶受体㊁G蛋白耦联受体及细胞因子受体等结合,从而激活丝裂原活化蛋白激酶/细胞外调节蛋白激酶㊁磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B㊁表皮生长因子受体㊁血小板衍生因子及其受体等信号通路,活化下游相应的转录因子,进而可诱导A S M 细胞的增殖和迁移㊂最近的气道活检研究表明B T不仅可显著削弱A S M体积,还减少了气道上皮下神经内分泌细胞数量和上皮下网状基底膜厚度,并且在B T后3个月的气道活检随访时发现黏膜下和A S M相关的神经纤维均显著减少[15]㊂此外,哮喘患者黏膜腺体增生,B T可通过释放射频能量,使目标气道壁的黏膜腺体损伤,从而减少黏液淤积和气道炎症的发生[16]㊂这些组织结构的变化可能是B T发挥益处的另一种机制㊂2B T的适用人群自2010年,美国食品药品监督管理局批准B T用于18岁以上长期使用足量的I C S和长效β2受体激动剂(l o n g a c t i n g b e t a-a g o n i s t s,L A B A)后症状仍控制不佳的重症哮喘患者,但未指出其具体的适应证㊂自2014年开始,我国正式批准将B T应用于临床治疗重症哮喘患者,但目前国内还没有相关指南,现参考国外指南和文献提出B T的适应证和禁忌证[17]㊂适应证:(1)18~65岁的重症持续性哮喘患者,即应用足量的I C S和L A B A后症状仍控制不佳的哮喘患者;(2)使用足量I C S和L A B A后症状得以控制,但因严重的药物不良反应而难以坚持服药者㊂禁忌证:(1)手术麻醉相关药物过敏者;(2)有严重心肺疾病史(包括过去2周内发生哮喘急性发作㊁过去6周内发生急性心肌梗死㊁既往有心脏起搏器植入史等);(3)曾经在相同气道部位经历B T手术者;(4)近期有呼吸系统急性感染者;(5)无法纠正的凝血功能异常者㊂相对禁忌证:(1)第1秒用力呼气容积占预计值百分比(f o r c e de x p i r a t o r y v o l u m e i no n es e c o n da sa p e r c e n t a g eo f e x p e c t e dv a l u e,F E V1%p r e d)<65%者;(2)每天口服激素>10m g/d者;(3)合并高血压㊁糖尿病㊁肾脏衰竭等慢性疾病且平素控制不佳和合并妊娠的患者;(4)合并可能增加支气管镜操作风险的疾病,如:上呼吸道阻塞㊁声带功能紊乱㊁O S A H S的患者;(5)因其他疾患未停用抗凝药物或抗血小板药物者㊂另外,加拿大的C o x教授具体补充了几点B T的适应证:(1)由于哮喘恶化每年至少2次使用口服激素者;(2)前1年有2次及以上需要急诊治疗或住院治疗者;(3)使用抗I g E控制的哮喘患者;(4)因哮喘而导致生活质量受限的患者[17]㊂并且,对于由哮喘发展为C O P D的患者,若没有明显肺气肿和其他禁忌证的前提下也可用B T治疗㊂3B T的相关临床研究31首例人体B T手术研究 2002年M i l l e r等[18]最早实行了人体B T手术的安全性研究㊂在8例原计划进行肺叶切除的肺癌患者中实行了B T手术,发现患者可耐受整个手术过程,且治疗期间除了轻度咳嗽外,没有出现咯血㊁呼吸困难㊁死亡等与手术有关的严重不良事件,并在随后的病理检查中验证了A S M的显著减少㊂这是第一个关于B T的人类临床研究,它奠定了B T手术临床试验的基础㊂32可行性研究及2年随访2006年C o x等[19]选取16例轻中度哮喘患者完成了B T治疗㊂术后12周㊁术后1年㊁2年评估时所有受试者均表现出气道反应性的改善,表现为引起F E V1下降20%的激发剂浓度升高,分别增加了(237ʃ172)g/L㊁(277ʃ153)g/L和(264ʃ152)g/L㊂在整个研究期间,患者肺功能水平一直保持稳定㊂治疗过程中和治疗后出现的咳嗽㊁炎症㊁发热等不良反应多在术后1周内发生,并可完全自行缓解,治疗后2年随访中并未发生其他严重不良事件㊂对患者进行的高分辨率C T扫描证实气道内无其他器质性变化,也没有任何慢性或进行性气道损伤的证据㊂这项试验是首次应用于哮喘患者的临床研究,证实了轻中度哮喘患者能很好耐受B T 的治疗,并且B T带来的气道高反应性下降作用至少可持续2年㊂33哮喘干预研究(a s t h m a i n t e r v e n t i o nr e s e a r c h,A I R)及5年随访2007年C o x等[20]在112例中重度哮喘患者中开展了大规模的随机㊁对照㊁多中心的A I R研究,并分为B T治疗组和药物对照组㊂术后1年评估时发现治疗组的急性发作频率㊁急救药物使用次数显著降低,最大呼气流量(p e a ke x p i r a t o r y f l o w,P E F)㊁哮喘生活质量量表(a s t h m a q u a l i t y o fl i f e q u e s t i o n n a i r e,A Q L Q)㊁哮喘控制问卷(a s t h m a c o n t r o l q u e s t i o n n a i r e,A C Q)评分㊁无症状天数明显增加好转㊂之后,T h o m s o n等[21]对B T手术组中的45㊃021㊃国际呼吸杂志2019年1月第39卷第2期I n t JR e s p i r,J a n u a r y2019,V o l.39,N o.2Copyright©博看网. All Rights Reserved.例进行了5年随访,对照组中的24例进行了3年随访㊂结果显示,5年后治疗组的住院率和急性哮喘发作次数较治疗前减少,气道高反应性得到改善,两项肺功能指标F E V1和F V C均保持稳定,随访期间治疗组和对照组的不良事件如上呼吸道感染㊁咽喉疼痛㊁呼吸困难㊁胸部不适㊁哮喘发作等发生率上无明显差异,提示B T的安全性可长达5年㊂34重度哮喘研究(r e s e a r c h i n s e v e r e a s t h m a,R I S A)及5年随访2007年P a v o r d等[22]为了评估B T在严重哮喘患者中的安全性和有效性,在32例重症哮喘患者中开展了临床随机对照的R I S A研究,同样分为B T治疗组和药物对照组㊂结果发现,B T组的急救药物使用㊁A Q L Q和A C Q分数较术前均明显改善,且术后B T组的F E V1%p r e d提高了16%,大于A I R试验,这说明在更严重的哮喘患者人群中,B T对于肺功能的改善作用可能更明显㊂安全性方面,术后1年2组的不良事件如喘息㊁咳嗽㊁肺不张㊁呼吸道感染㊁呼吸困难等发生率相似,证实B T手术未增加严重哮喘患者的风险㊂2013年结束了对R I S A研究的5年随访[23],结果发现,5年中治疗组住院率和急性发作率均明显降低㊂在这一队列患者中没有发生气胸㊁气管插管㊁机械通气,心律失常或死亡等严重不良事件,肺功能始终保持稳定,这证实了严重哮喘患者也可以有效并安全地接受B T手术㊂35 A I R2研究及5年随访2009年C a s t r o等[24]在288例哮喘患者中开展了至今规模最大的随机对照A I R2研究,与之前不同的是,此次将患者分为B T治疗组和假手术对照组㊂结果显示,虽然治疗期间B T治疗组不良事件发生率和住院次数高于对照组,但治疗后B T治疗组急性发作次数㊁住院次数㊁急诊需求较治疗前皆降低,A Q L Q和无症状时间显著提高,但P E F㊁A C Q无明显变化㊂2013年, W e c h s l e r等[25]完成了5年随访试验,结果显示术后5年内患者症状仍改善明显,且5年随访中未发生哮喘病情严重恶化㊁急诊就诊及住院率增加㊁维持药物用量增加及影像学改变如支气管狭窄,闭塞性细支气管炎㊁新发肺气肿等远期并发症㊂4极重度哮喘患者中B T的应用目前B T相关临床研究患者的纳入标准多参考A I R2试验,如F E V1%p r e d>60%,口服激素<10m g/d的重症持续性哮喘患者,但真实世界数据表明[26-27],临床中真正需要接受B T手术的患者基线特征很可能达不到这样的标准㊂对于这类极重度哮喘患者,是否能够安全耐受B T手术操作,达到有效控制病情的目的,这是目前临床医师最想要知道的问题㊂早在2012年M a h a j a n和H o g a r t h[28]就对1例42岁的极重度哮喘患者实施了B T手术㊂她们的基线F E V1%p r e d 仅为36%,在治疗后的6个月,虽然F E V1%p r e d变为32%,但是呼吸困难程度显著降低,生活质量有了显著的改善㊂2013年D o e i n g等[29]首次在F E V1%p r e d低于50%的极重度患者中进行B T的病例系列研究㊂纳入了5例F E V1%p r e d<50%的患者,平均水平仅为374%,4例患者口服激素平均剂量达到275m g/d㊂治疗期间出现类似于其他临床试验中的不良反应如气喘㊁咯血㊁感染等,但无死亡㊁气管插管㊁机械通气等严重不良事件发生㊂以上探索初步证明B T对于F E V1%p r e d低于50%的极重度患者是安全可行的㊂2014年N a s i m等[30]对5例F E V1%p r e d<55%的临床患者中实行B T后发现,术后的F E V1%p r e d和F E V1平均值分别增加了15%和047L,无严重不良事件发生㊂类似地,P r e t o l a n i等[31]随访5例F E V1%p r e d<60%的极重度哮喘患者B T前后肺功能的变化㊂术后发现,患者平均F E V1%p r e d由52%提高到了67%,平均F V C%p r e d由76%提高到了88%,差异均有统计学意义㊂可见对于极重度哮喘患者,B T可通过提高其肺功能水平从而改善生活质量㊂2016年智利的首次B T临床研究纳入了4例基线特征与R I S A实验相当的患者[32],4例患者O C S剂量均> 10m g/d,最高为40m g,3例F E V1%p r e d<60%㊂但在B T干预后,所有的患者都有很好的临床反应,恶化率都明显降低,其中2例完全停用激素,另外2例激素剂量减半㊂爱尔兰的第一项国家临床研究同样纳入了F E V1%p r e d< 60%并经常恶化的哮喘人群[33]㊂B T治疗后1年评估时, A Q L Q评分㊁哮喘控制测试评分(a s t h m ac o n t r o lt e s t, A C T)㊁平均住院时间㊁P E F均较治疗前得到明显改善㊂随后2017年O'R e i l l y等[34]公布了这7例患者4年随访的数据㊂结果显示,随访的4年中A C T评分等仍有明显改善,入院率持续下降,而肺功能无明显变化,没有死亡事件的发生㊂从这些国外首次应用B T的小样本数据中,同样可初步看出在更严重哮喘群体中B T手术的有效性和安全性㊂2016年我国的张清玲等[35]和农英等[36]对F E V1%p r e d< 60%㊁口服激素>10m g/d的极重度哮喘患者进行B T术后随访,发现这类人群术后症状明显改善,术中和术后不良反应事件发生率与那些肺功能基线水平高㊁口服激素少的患者相当,且术后1年C T随访均无气道结构改变㊂之后农英等[37]又对62例实行B T手术的临床患者进行不良事件分析,发现在其他因素不变的情况下,术前F E V1%p r e d> 60%与F E V1%p r e d<60%的患者相比,术后不良事件发生约减少5874%,提示术前F E V1%p r e d>60%的确是保护因素,可减少不良事件发生率㊂但术后不良反应大多为气道刺激症状,如咳嗽㊁咳痰㊁咯血丝等,无气管插管㊁死亡等严重不良事件㊂2017年,日本[38]和澳大利亚[39]的两项研究均比较了F E V1%p r e d<60%与F E V1%p r e d>60%2组人群的B T治疗效果,得出同样的结论:F E V1%p r e d<60%的患者肺功能㊁A C Q评分等改善更明显,且2组人群术中均未发生支气管扩张㊁气胸㊁肺部感染㊁死亡等事件㊂同年,K a n a a n 等[40]对来自4个中心,一共94例不符合A I R2纳入标准的哮喘患者进行研究,其中包括年龄>65岁(n=18)㊁㊃121㊃国际呼吸杂志2019年1月第39卷第2期I n t JR e s p i r,J a n u a r y2019,V o l.39,N o.2Copyright©博看网. All Rights Reserved.F E V1%p r e d<60%(n=49)㊁口服激素>10m g/d(n=28)㊁频繁恶化(n=53)㊁免疫抑制剂治疗(n=2)和危及生命的哮喘患者(n=28)㊂术后6周内少数患者发生低氧血症㊁支气管痉挛㊁咯血,但无死亡㊁呼吸衰竭等严重不良事件发生㊂由此得出结论,B T可以在那些不符合A I R2纳入标准的极重度哮喘患者安全实施㊂5讨论迄今为止关于B T的3个随机对照临床研究(A I R㊁R I S A㊁A I R2)大多纳入的是轻度至中度气流阻塞的患者㊂在A I R和A I R2试验中排除了F E V1%p r e d<60%的哮喘患者,在R I S A试验中,虽然纳入了更为严重的气流阻塞患者(治疗组平均F E V1%p r e d为629%),然而排除了F E V1%p r e d<50%的患者㊂另外,A I R2试验中排除了口服激素>10m g/d的患者,R I S A试验虽纳入了口服激素剂量高达30m g/d的患者,但在接受B T的15例患者中,8例患者的平均口服激素剂量仅为144m g/d㊂因此,这些临床试验缺乏对那些基线肺功能水平更差㊁口服激素剂量更高的极重度哮喘患者的研究㊂我国自正式将B T应用于临床哮喘治疗以来,对于适用人群一直沿用A I R2的纳入标准,如F E V1%p r e d> 60%,口服激素<10m g/d㊂但临床上真实需要接受治疗的重症哮喘患者往往达不到这样的要求,对于这类极重度哮喘患者的有效性和安全性评估显得十分必要和紧迫㊂目前的研究表明[28-40],F E V1%p r e d<60%,口服激素> 10m g/d的重症持续性哮喘患者也可获得同样积极的结果,近期安全性良好㊂这反驳了以往认为极重度哮喘患者有固定的㊁不可逆的气流阻塞,从而对B T的治疗无反应的观点[39]㊂但作为治疗哮喘的一种新型技术,B T在我国的应用仍处于初级阶段,对于其有无长期并发症㊁适用人群的选择㊁极重度哮喘患者的有效性和安全性方面未来仍需要大规模的随机对照试验来探讨和验证㊂利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献1吉宁飞黄茂难治性哮喘的定义㊁表型与治疗进展J国际呼吸杂志201333231805-1808D O I103760c m a ji s s n1673-436X 20130230112王坚叶伶叶茂松等支气管热成形术在支气管哮喘治疗中的应用进展J中华结核和呼吸杂志2015384304-306D O I103760c m a j i s s n1001-09392015040163 F a j tM L W e n z e l S E D e v e l o p m e n t o f n e w t h e r a p i e s f o r s e v e r ea s t h m a J A l l e r g y A s t h m a I mm u n o lR e s2017913-14D O I104168a a i r20179134 H a l l C N i c iL S o o dS e ta l N o n p h a r m a c o l o g i cT h e r a p y f o rS e v e r eP e r s i s t e n tA s t h m a J JA l l e r g y C l i n I mm u n o l P r a c t201754928-935D O I101016j j a i p2017040305林江涛裘若帆重视支气管热成形术治疗重度支气管哮喘的适宜人群及作用机制研究J中华结核和呼吸杂志2016393161-163D O I103760c m a j i s s n1001-09392016030016裘若帆林江涛支气管热成形术治疗支气管哮喘研究进展J中华结核和呼吸杂志2016393213-217D O I103760c m a j i s s n1001-09392016030157张晋红姚晓岚金莹祺等支气管热成形术治疗重症支气管哮喘的最新进展J中国慢性病预防与控制2014224492-494D O I1016386j c j p c c d i s s n1004-61942014040268卢坤谢栓栓宋小莲等支气管热成形术难治性哮喘的一种新型治疗方法J国际呼吸杂志201535201577-1581D O I103760c m a j i s s n1673-436X 201520013 9王琪张建勇气道上皮在支气管哮喘发病机制中的相研究J国际呼吸杂志201636161262-1266D O I103760c m a j i s s n1673-436X 20161601510朱曼旎吉宁飞黄茂支气管哮喘气道重塑的研究进展J 国际呼吸杂志2018389700-703D O I103760c m a ji s s n1673-436X 20180901411谢国钢李莉肥大细胞在支气管哮喘气道重塑中的作用J 国际呼吸杂志201535151171-1174D O I103760c m aj i s s n1673-436X 20151501412潘亦林朱燕亭李满祥支气管哮喘气道重塑的研究进展JC D中华肺部疾病杂志电子版201586773-776D O I103877c m a j i s s n1674-690220150602513 H i r o t aN M a r t i nJ G M e c h a n i s m so f a i r w a y r e m o d e l i n g JC h e s t201314431026-1032D O I101378c h e s t12-307314吕伟伟郑锐谭明旗P I3K A k t信号通路在哮喘气道重塑中的研究进展J医学综述201824152961-2965D O I103969j i s s n1006-208420181500915 P r e t o l a n iM B e r g q v i s t A T h a b u tG e ta l E f f e c t i v e n e s so fb r o nc h i a lt h e r m o p l a s t y i n p a t i e n t s w i t h s e v e r e r e f r a c t o r ya s t h m a C l i n i c a l a n d h i s t o p a t h o l o g i c c o r r e l a t i o n s J JA l l e r g yC l i n I mm u n o l201713941176-1185D O I101016jj a c i20160800916 D a n e kC J L o m b a r dC M D u n g w o r t h D L e ta l R e d u c t i o ni na i r w a y h y p e r r e s p o n s i v e n e s s t o m e t h a c h o l i n eb y t h ea p p l i c a t i o no fR Fe n e r g y i nd o g s J JA p p lP h y s i o l198520049751946-1953D O I101152j a p p l p h y s i o l01282200317苏楠重症哮喘支气管热成形术适应证选择探讨J中国实用内科杂志2016368632-634 D O I107504n k201607010618 M i l l e r J D C o x G V i n c i c L e ta l A p r o s p e c t i v ef e a s i b i l i t ys t u d y o fb r o n c h i a lt h e r m o p l a s t y i nt h eh u m a na i r w a y JC h e s t200512761999-2006D O I101378c h e s t1276199919 C o x G M i l l e r J D M c W i l l i a m s A e t a l B r o n c h i a lt h e r m o p l a s t y f o ra s t h m a J A m JR e s p i rC r i tC a r e M e d20061739965-969D O I101164r c c m 200507-1162O C 20 C o xG T h o m s o nN C R u b i nA S e t a l A s t h m a c o n t r o l d u r i n gt h e y e a ra f t e rb r o n c h i a lt h e r m o p l a s t y J N E n g lJ M e d2007356131327-1337D O I101056N E J M o a064707 21 T h o m s o n N C R u b i n A S N i v e n RM e ta l L o n g-t e r m5y e a r s a f e t y o fb r o n c h i a l t h e r m o p l a s t y A s t h m a I n t e r v e n t i o n㊃221㊃国际呼吸杂志2019年1月第39卷第2期I n t JR e s p i r,J a n u a r y2019,V o l.39,N o.2Copyright©博看网. All Rights Reserved.R e s e a r c h A I R t r i a l J B M CP u l m M e d2011118D O I1011861471-2466-11-822 P a v o r d I D C o xG T h o m s o nN C e t a l S a f e t y a n de f f i c a c y o fb r o nc h i a l t h e r m o p l a s t y i ns y m p t o m a t i c s e v e r ea s t h m a JA mJR e s p i rC r i tC a r eM e d2007176121185-1191D O I101164r c c m 200704-571O C23 P a v o r d I D T h o m s o nN C N i v e nR M e t a l S a f e t y o f b r o n c h i a lt h e r m o p l a s t y i n p a t i e n t sw i t hs e v e r er e f r a c t o r y a s t h m a JA n nA l l e r g y A s t h m a I mm u n o l20131115402-407D O I101016j a n a i20130500224 C a s t r o M R u b i n A S L a v i o l e t t e M e ta l E f f e c t i v e n e s sa n ds a f e t y o fb r o n c h i a l t h e r m o p l a s t y i nt h et r e a t m e n to fs e v e r ea s t h m a a m u l t i c e n t e r r a n d o m i z e d d o ub l e-b l i n d s h a m-c o n t r o l l ed c l i n i c a l t r i a l J A mJRe s p i rC r i tC a r eM e d20101812116-124D O I101164r c c m 200903-0354O C25 W e c h s l e r M E L a v i o l e t t e M R u b i n A S e t a l B r o n c h i a lt h e r m o p l a s t y l o n g-t e r m s a f e t y a n de f f e c t i v e n e s s i n p a t i e n t s w i t hs e v e r e p e r s i s t e n ta s t h m a J JA l l e r g y C l i nI mm u n o l201313261295-1302D O I101016j j a c i20130800926 B i c k n e l lS C h a u d h u r i R L e e N e t a l E f f e c t i v e n e s s o fb r o nc h i a l t h e r m o p l a s t y i n s e v e r e a s t h m a i n'r e a l l i f e'p a t i e n t sc o m p a r e dw i t ht h o s er e c r u i t e dt oc l i n i c a l t r i a l s i nt h es a m ec e n t r e J T h e rAd vRe s p i rD i s201596267-271D O I101177175346581560133227 B u r nJ S i m sA J K e l t i eK e ta l P r o c e d u r a l a n ds h o r t-t e r ms a f e t y o f b r o n c h i a l t h e r m o p l a s t y i nc l i n i c a l p r a c t i c e e v i d e n c ef r o man a t i o n a l r eg i s t r y a n dH o s p i t a l E p i s o d eS t a t i s t i c s J JA s t h m a2017548872-879D O I101080027709032016126365228 M a h a j a n A K H o g a r t h D K B r o n c h i a l t h e r m o p l a s t yt h e r a p e u t i c s u c c e s s i n s e v e r e a s t h m a a s s o c i a t e d w i t h p e r s i s t e n t a i r f l o w o b s t r u c t i o n J J A s t h m a2012495527-529D O I10310902770903201267612429 D o e i n g D C M a h a j a n A K W h i t e S R e t a l S a f e t y a n df e a s i b i l i t y o f b r o n c h i a l t h e r m o p l a s t y i na s t h m a p a t i e n t sw i t hv e r y s e v e r ef i x e d a i r f l o w o b s t r u c t i o n a c a s e s e r i e s J JA s t h m a2013502215-218D O I10310902770903201275199730 N a s i mF N e g r o nC H a d e hA e t a l B r o n c h i a l t h e r m o p l a s t y i na s t h m a t i c sw i t ha nF E V1<55%J A mJR e s p i rC r i tC a r eM e d2014189A136331 P r e t o l a n i M D o m b r e t M C T h a b u t G e ta l R e d u c t i o n o fa i r w a y s m o o t h m u s c l e m a s sb y b r o nc h i a lt h e r m o p l a s t y i np a t i e n t sw i t hs e v e r e a s t h m a J A mJR e s p i rC r i tC a r e M e d2014190121452-1454D O I101164r c c m 201407-1374L E32 F e r nán d e z-B u s s y S L a b a r c a G C a v i e d e sI e ta l B r o n c h i a lt h e r m o p l a s t y f o rs e v e r ea s t h m a I n i t i a le x p e r i e n c ei n C h i l eJ A r c hB r o n c o n e u m o l201652152D O I101016ja rb r e s20140801233 W a t c h o r n D C S a h a d e v a n A E g a nJ J e ta l T h ee f f i c a c y o fb r o nc h i a l t h e r m o p l a s t y f o r s e v e r e p e r s i s t e n t a s t h m a t h e f i r s tn a t i o n a l e x p e r i e n c e J I rM e d J2016109540634 O'R e i l l y A B r o w n eI W a t c h o r n D e ta l T h ee f f i c a c y a n ds a f e t y o f b r o n c h i a l t h e r m o p l a s t y i ns e v e r e p e r s i s t e n ta s t h m a o n e x t e n d e d f o l l o w-u p J Q J M 20181113155-159D O I101093q j m e d h c x22135张清玲张筱娴谢佳星等支气管热成形术治疗重度支气管哮喘的初步临床观察J中华结核和呼吸杂志2016393183-188D O I103760c m a j i s s n1001-093920160300836农英苏楠林江涛等支气管热成形术治疗重度支气管哮喘的有效性和安全性研究J中华结核和呼吸杂志2016393177-182D O I103760c m a j i s s n1001-093920160300737农英林江涛苏楠等183例次支气管热成形术后近期呼吸不良事件分析J中华结核和呼吸杂志2017403176-181D O I103760c m a j i s s n1001-0939201703007 38I i k u r a M H o j o M N a g a n o N e ta l B r o n c h i a l t h e r m o p l a s t yf o r s e v e r eu n c o n t r o l l e da s t h m ai nJ a p a n J A l l e rg o lI n t2018672273-275D O I101016j a l i t201707006 39 L a n g t o nD S h aJ I n g A e ta l B r o n c h i a lt h e r m o p l a s t y i ns e v e r e a s t h m a i n A u s t r a l i a J I n t e r n M e dJ2017475536-541D O I101111i m j1337240 K a n a a nR S t r a n g eC H o g a r t hD K e t a l S a f e t y o fb r o n c h i a lt h e r m o p l a s t y i nh i g hr i s k p a t i e n t sw i t hs e v e r ea s t h m a J JA l l e r g y C l i n I mm u n o l20171392A B10收稿日期2018-04-17㊃321㊃国际呼吸杂志2019年1月第39卷第2期I n t JR e s p i r,J a n u a r y2019,V o l.39,N o.2Copyright©博看网. 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支气管热成形术治疗重度哮喘1例
支气管热成形术治疗重度哮喘1例杨震;朱强;田庆;陈良安【期刊名称】《解放军医学院学报》【年(卷),期】2014(035)012【摘要】目的报道接受支气管热成形术(bronchial thermoplasty,BT)治疗的重度哮喘患者1例疗效.方法回顾2014年2月我科收治的1例接受BT治疗的重度哮喘患者临床诊疗过程,患者女性,47岁,支气管哮喘病史＞10年.通过射频消融导管的热能量去除哮喘患者气道增生的平滑肌,减轻气道痉挛和气流受限,减少急性发作频率.BT治疗分3个阶段完成,每个阶段间隔3周:第一阶段治疗右下叶,第二阶段治疗左下叶,第三阶段治疗双肺上叶.结果 3阶段手术均过程顺利,患者耐受良好.每阶段术后患者均诉治疗侧轻微胸痛,未予特殊处理,均于3d后自行缓解.第三阶段治疗后患者出现发热,经抗生素治疗后次日体温恢复正常.术后1个月哮喘控制评分较术前改善9分,FEV1、FVC、PEF、MVV分别较术前改善33.8％(1.98 ～ 2.65 L)、22.3％(2.78 ～ 3.40 L)、60.4％(4.87 ～ 7.81 L/s)和77.2％(63.36～ 112.28L/min).结论 BT治疗重度哮喘患者安全有效,耐受性良好.【总页数】4页(P1261-1264)【作者】杨震;朱强;田庆;陈良安【作者单位】解放军总医院呼吸科,北京100853;解放军总医院呼吸科,北京100853;解放军总医院呼吸科,北京100853;解放军总医院呼吸科,北京100853【正文语种】中文【中图分类】R562.2+5【相关文献】1.支气管热成形术治疗重度哮喘的护理分析 [J], 陈淑君;赵东琼;何薇2.支气管热成形术治疗重度哮喘的研究(附2例报道) [J], 黎皓思;潘频华;伍冬冬;刘帅;李海涛;戴敏惠;胡成平3.支气管热成形术治疗52例重度哮喘患者疗效观察 [J], 龚正;龚萍;张彩云;张凌云;王永全;向光明;陈世雄4.支气管热成形术治疗重度哮喘的新进展 [J], 徐武;江涛5.探讨450例次支气管热成形术治疗重度哮喘术后近期严重并发症的处理策略 [J], 龙发;付鹏;黄文婷;龙亮;甘景帆;董洪波因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
支气管热成形术用于哮喘治疗的研究进展
病， 而不 能简单 地归结 为 Ａ Ｓ Ｍ 功 能异 常 。但 气 道炎
症 以及重 构 的最终结 果 ， 还 是 引起 平滑 肌收缩 痉挛 ， 导致气 道狭 窄 、 气 流受 限和 哮 喘 的种 种症 状 。从 这
步假设气 道平 滑肌也许 是组 织发 生过程 中 的遗 留
物［ 。由此 提 出一 种 假 设 ， 若 是通 过 某种 措 施 像 去 除 阑尾 一样 去除 Ａ Ｓ Ｍ， 那么 Ａ Ｓ Ｍ异 常所致 的疾 病 就
生理功 能所必需 。Ｓ ｅ ｏ ｗ等【 ２ Ｊ 很 早就 指 出 ， Ａ Ｓ Ｍ 缺失
不 会 引起 任何一 种疾 病或生 理功 能缺 陷 。最 近更有 学 者提 出 ， 气道平 滑 肌 是人 类 进 化 过程 中逐 渐退 化 的器官 ， 就 像人类 的 阑尾 ， 并 无重要 的生 理作用 。由 于气 道和 胃肠道在 胚 胎 期有 共 同 的起 源 ， 他们 更 进
支气 管热成 形 术 用于 哮 喘治疗 的研 究进展
耿艳 鸣 刘春 涛
６ １ ０ ０ ４ １ ）
四川大学华 西医院呼吸科（ 四川成都
作 为 一 种 新 兴 的 治 疗 技 术， 射 频 消 融 术 （ ｒ ａ ｄ ｉ ｏ ｆ ｒ ｅ ｑ ｕ ｅ ｎ ｃ ｙ ａ ｂ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ） 近 １ ０年 来 取 得 了 长 足 的进
个意 义上 讲 ， Ａ Ｓ Ｍ 可称 作 哮 喘 的 终极 效应 器 ， 而 去 除Ａ Ｓ Ｍ， 可 能是 消除 哮喘 临 床症 状 和病 理 生理 后 果
的终极 手段 。
可 能像阑尾 炎一样 得到 治愈 。
２ ． 气 道平 滑肌在 哮 喘发病 机 制 当 中 的作用 ： 关 于哮 喘的发病 机制 和 病理 生 理 学特 征 ， 既 往 研究 主
支气管热整形术
年尘月第 ３ 卷第 ４ 期
Ｃ ｉ Ｊ ｌ ｉａｓ Ｅ ｃｏｉ Ｅ ｉ ｎ ，ｏ ｌ ５２Ｏ ．ｏ ３ Ｎ ． ｈ Ｃｉ ｃ ｎ （ ｌ ｔ ｎ ｄ ｉ ）Ａ ｒ １ ． ９ Ｖ １ ． ｏ４ ｎ ｎｉ ｅｒ ｃ ｔ ｏ ｉ Ｏ ．
・
讲座 ・
支气 管 热整 形术
直视下 递送 。电极 网展 开 并接 触 气道 壁 后被 激 活 ，
喘治疗领域一项创新的、 试验性的操作 ， 它能够减少 气道平滑肌的数量… ， 从而减轻支气管收缩、 减少 哮喘症状 的发作频率 和严重程度 ］ 。其原理是通
过一个 特殊 的导管 电极 ， 格控 制 作用 于 气 道壁 的 严 射频 电能 ， 道 壁加 热 达 到特定 的温 度 。在整 个 使气 气管 支 气 管 树 中 ， 种 射 频 电 能 可 适 用 于 直 径 这 ３～ ０ｍ １ ｍ的大 多数 气 道 。尽 管 与 常规 射 频 消 融 的
连接所 有附件 ， 量才 得 以 释放 。如 果 电极 网没 有 能 正确接 触气道 壁 ， 方 的仪 表板 会 告 知支 气管 镜 操 前 作者重 新放置 电极 ， 到 正确 接 触为 止 。在患 者 身 直
上安有 一个标 准凝胶 返 回电极 ， 将其 与 控制 器 相 并
支 气管热 整形技术 目前仍在试 验 阶段 。研究 表 明 ， 动物及患有 或不患有 哮 喘的受试者 中 ， 在 经支 气
董 斐斐 白冲
支 气 管 热 整形 术 （ｒｎｈａ ｔ ｒｏｌ ｔ） 哮 ｂｏｃｉ ｈ ｍ ｐａ ｙ 是 ｌ ｅ ｓ
１ 设备 ： ． 支气管热整形术使用 的 Ａ Ｔ 包括射 ＢＳ 频控制器和导管。后者是一根 长而柔软 的单根导
管 ， 端连 接可 扩 张 的 电极 网 ， 一 另一 端 连 接 控 制 手 柄 。这一装置 通过一 个标准支 气管镜 的工作通 道在
综合医院呼吸内镜诊疗技术管理规范(2019年版)
综合医院呼吸内镜诊疗技术管理规范（2019年版）目录一、医疗机构基本要求 (2)二、人员基本要求 (4)（一）医师。
(4)（二）其他相关卫生专业技术人员。
(5)三、技术管理基本要求 (5)四、培训 (6)附件：四级呼吸内镜诊疗技术目录 (9)附件：三级呼吸内镜诊疗技术参考目录 (10)为加强呼吸内镜诊疗技术临床应用与管理，规范呼吸内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》制定本规范。
本规范为医疗机构及其医师开展呼吸内镜诊疗技术的基本要求。
本规范所称的呼吸内镜诊疗技术主要包括可弯曲支气管镜、硬质气管/支气管镜、内科胸腔镜等诊疗技术。
一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展呼吸内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。
（二）具有卫生计生行政部门核准登记的相关专业诊疗科目，有与开展呼吸内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备，并满足下列要求：1.临床科室。
（1）二级及以上医院，其中综合性医院设有呼吸相关疾病专业组，专科医院设有呼吸疾病相关科室。
（2）每年收治呼吸系统疾病患者不少于500例。
2.呼吸内镜工作室。
（1）满足呼吸内镜诊疗技术临床工作要求，包括术前准备室、内镜诊疗室和术后观察室等。
开展内科胸腔镜诊疗技术的医疗机构应具备满足无菌手术条件的内镜诊疗室或手术室。
（2）配备满足呼吸内镜诊疗工作要求的内镜设备和相关器械、耗材。
（3）配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、吸氧装备、简易呼吸器等急救设备和急救药品。
3.开展全身麻醉（含基础麻醉）下呼吸内镜诊疗技术的医疗机构，设有麻醉科或具有麻醉专业医师，具备呼吸内镜相关的麻醉技术临床应用能力、并发症的综合处理和抢救能力。
（三）有经过呼吸内镜诊疗相关知识和技能培训，具备呼吸内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。
（四）有内镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。
（五）拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术（附件1）的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应当满足以下要求：1.三级医院，开展呼吸系统疾病诊疗工作不少于10年，近5年内累计完成呼吸内镜诊疗操作不少于1000例，其中包括按照四级手术管理的呼吸内镜诊疗累计不少于100例，或按照三级手术管理的呼吸内镜诊疗（附件2）不少于200例。
支气管热成形术操作方法
㊃介入治疗㊃D O I :10.3760/c m a .j .i s s n .1673-436X.2016.07.010作者单位:510120广州医科大学附属第一医院 广州呼吸疾病研究所 呼吸疾病国家重点实验室通信作者:李时悦,E m a i l :l i s h i yu e @188.c o m 支气管热成形术操作方法李时悦支气管热成形术(b r o n c h i a l t h e r m o p l a s t y ,B T )是通过温度控制的射频消融方法减少增殖的气道平滑肌,以减轻或阻断气道平滑肌介导的支气管收缩反应,降低气道高反应性㊂应用于支气管哮喘(简称哮喘)患者可改善症状,减少急性发作㊂2010年经美国食品药品监督管理局批准应用于临床后,作为一种全新的非药物性治疗哮喘的方法,在国际上引起了广泛的关注㊂近年来在很多国家逐步开展,虽然有一些不同的看法,但其疗效及安全性得到了普遍的认可,国际指南(G I N A 和N A E P P )建议,对于重症或难治性哮喘可以选用B T 治疗[1]㊂1 原理B T 是使用热消融原理改变气道结构变化,削减增殖和积聚的平滑肌,达到缓解和控制哮喘发作时平滑肌的痉挛状态㊂B T 能在指定的部位精确地控制能量释放㊁作用时间和所需温度,达到去除增生的气道平滑肌,恢复气道通畅的目的㊂其物理原理是通过治疗电极,将高频交流电磁波(350~500k H z )导入组织,通过电磁转换使组织中带电离子发生振荡后产热,当局部温度达到预设值时,就能使正常的细胞膜溶解,细胞内蛋白变性,细胞内外水分丧失,导致组织凝固性坏死㊂治疗后黏膜上皮㊁黏液腺及软骨组织的再生很快并完全修复,气道平滑肌最终被一薄层的胶原组织所代替㊂达到降低哮喘患者气道高反应性,改善症状,减少急性发作的作用[2]㊂2 设备及器械2.1 射频消融设备 A l a i r T M系统是目前唯一能够进行B T的设备,该设备由射频控制器(A l a i rA T S200)㊁可加热篮状导管(A l a i rA T S2-5)㊁以及连接电极㊁控制开关组成,导管顶端有4个可张开的电极臂和温度感受装置,操作相对简单㊂设备已预先设置温度为65ħ,产热时间为10s,导管送至靶位置时,通过脚闸控制开关发送低功率射频能量导管电极臂处再作用于气道壁㊂并且由于导管的4个电极内有对热能和温度敏感的探测原件,可以将探测到的数据反馈给控制系统,直接监测并控制电极-组织介面温度,如加热消融过程中导管接触不良,系统会报警并停止该次消融,并作无效的记录㊂由于设备预先设定了能量,因而可以精确的控制能量㊂导管为一次性使用的无菌导管,适用于工作通道直径2.0mm 的可弯曲支气管镜㊂2.2 支气管镜 常规可弯曲支气管镜(外径4.9mm ),但对于气道黏膜肿胀㊁管腔较小的患者,可选用外径为4.0mm 的支气管镜(工作通道2.0mm ),外径较小的支气管镜可以进入较小的气道并且容易弯曲,尤其适合角度较大的支气管如双上叶的尖段㊁后段支气管,可以进入较多的合适治疗区域,减少或避免那些合适进行消融的支气管区域,但由于支气管镜弯曲的因素而治疗不了的情况㊂3 适应证和禁忌证3.1 适应证 18岁及以上哮喘患者,采取吸入糖皮质激素及长效β受体激动剂治疗后仍控制不理想的重度持续性哮喘㊂3.2 禁忌证 ⑴之前接受过B T 治疗㊂⑵有植入式电子设备(如心脏起搏器)㊂⑶凝血功能障碍,无法停止服用抗凝血药㊁抗血小板药㊁阿司匹林或非甾体抗炎药㊂⑷有利多卡因㊁阿托品㊁苯二氮卓类或支气管镜诊疗所需的其他药物过敏史㊂⑸合并其他呼吸系统疾病,包括肺气肿㊁声带功能异常,机械上气道阻塞㊁囊性纤维化以及未控制的阻塞性睡眠呼吸暂停㊂以下情况暂时不适合进行B T 治疗:⑴治疗前吸入支气管扩张剂后F E V 1%p r e d <65%㊂⑵支气管镜检查48h 内每天需要应用短效支气管舒张剂超过12喷(除外检查预防用药)㊂⑶糖皮质激素使用超过10m g /d ㊂⑷增加支气管镜检查或麻醉不良反应发生风险的下列情况:妊娠㊁胰岛素依赖型糖尿病㊁癫痫或其他显著合并症,包括未控制的冠状动脉粥样硬化性心脏病㊁急性或慢性肾功能衰竭㊁未控制的高血压㊂⑸治疗前2年内因哮喘发作行气管插管或入住I C U ㊂⑹治疗前1年内,存在以下任何一种情况:①4次及以上下呼吸道感染;②3次及以上因呼吸道症状而入院治疗;③4次及以上因哮喘加重而需要调整口服皮质类固醇用量㊂4 技术操作及注意事项每例哮喘患者完整的B T 治疗需要3个阶段才能完成:第一阶段治疗右肺下叶,第二阶段治疗左肺下叶,第三阶段治疗两肺上叶,每次手术间隔大约3周㊂4.1 术前准备4.1.1 术前评估 手术当天㊁前1天㊁前3天评估患者的稳定性㊂⑴仔细询问病史,注意过往哮喘急性发作及处理㊁住院治疗或机械通气抢救的情况,判断患者病情的严重程度,评估B T 的术后风险并做好相应的术后处理措施㊂⑵活动性呼吸道感染㊂⑶在过去14d 内有哮喘发作或口服糖皮质激素剂量改变㊂⑷凝血功能及是否停用抗凝血药㊁抗血小板药㊁阿司匹林或非甾体抗炎药㊂⑸肺功能:肺功能检查主要用于判断哮喘患者病情严重程度,评估手术风险和安全性㊂建议患者使用支气管舒张剂后F E V1%p r e d> 65%㊂同时也可测定呼气峰流速的水平以及P E F变异率㊂⑹气道炎症水平评估:诱导痰细胞分类或吸出气一氧化氮检测可以判断哮喘炎症分型和评估炎症水平高低㊂⑺合并疾病评估:如高血压㊁糖尿病㊁肥胖㊁O S A H S㊁鼻炎鼻窦炎㊁胃食管反流病等,术前需要良好地控制这些基础病㊂合并疾病越多术前㊁术后管理的要求就越多㊂4.1.2预防性用药在手术前3天㊁治疗当天㊁治疗后第1天预防性口服泼尼松40~50m g/d㊂4.2手术操作4.2.1术前用药 ⑴沙丁胺醇雾化:2.5~5m g雾化,或气雾剂4~8喷㊂⑵抗黏液分泌:阿托品0.6m g肌肉注射(推荐),也可给予格隆溴铵0.2~0.4m g静脉注射/肌肉注射㊂⑶抗焦虑:必要时可给予咪达唑仑1~2m g静脉注射㊂⑷止吐药:恩丹西酮4~8m g静脉注射㊁甲氧氯普胺10 m g静脉注射㊁异丙嗪12.5m g静脉注射等㊂4.2.2麻醉根据情况可选用局部麻醉+镇静㊁静脉麻醉(喉罩通气下)等方式㊂⑴局部麻醉+镇静:患者在此状态下(可叫醒),一般都可耐受B T的操作过程㊂此方法简单,费用低,安全性高,但小部分患者可能在操作过程中出现咳嗽等反应从而影响操作㊂①局部麻醉:按照常规支气管镜检查术前的局部麻醉,如利多卡因雾化㊁鼻腔准备等;②镇静:咪达唑仑2m g静脉注射作为负荷剂量,根据情况必要时隔一定时间后给予维持剂量;③镇痛/镇咳:在镇静的基础上,可以再加上镇痛/镇咳,可给予舒芬太尼5μg静脉注射作为负荷剂量,根据情况必要时隔一定时间后给予维持剂量(国外推荐应用芬太尼,但应注意国内药典不推荐该药用于哮喘患者)㊂⑵静脉麻醉:如患者在局部麻醉+镇静下还是反应明显,难于配合手术,或者为使患者在更安静的状态下接受手术,可以选用静脉麻醉下进行操作,一般采用喉罩通气下的静脉麻醉㊂在静脉麻醉下,由于患者在安静的状态下,且在正压通气下气道相对扩张较好,支气管镜下的视野更清晰,可窥及的视野更远,操作也更从容㊁准确㊂但需要静脉麻醉及辅助通气㊂常用的药物为丙泊芬㊁咪达唑仑和/或舒芬太尼,一般不需要肌松药㊂4.2.3操作步骤⑴连接好支气管镜及A l a i r系统,并检查在正常的工作状态㊂⑵常规支气管镜检查,如发现以下情况应考虑暂停B T:①显著的非一般情况的气道炎症或水肿;②广泛和/或持续性的支气管收缩;③既往支气管镜检查区域(需进入的气道)并没有充分愈合;④脓性黏痰或黏液堵塞气道;⑤因为气道分泌物过多㊁剧烈咳嗽或解剖弯曲而导致气道无法通过;⑥医师认为应该治疗终止的任何理由㊂⑶B T需要分3次进行治疗,一般依次为右下叶㊁左下叶及双上叶㊂步骤如下:①确定部位:把支气管镜送至治疗的靶区,按一定顺序(把开口角度大的支气管留到最后),如B10㊁B9㊁ B6,B1㊁B2㊁B3,支气管镜送至能够到达的最远端支气管处(一般为Ⅲ~Ⅳ级支气管)后,确定能够进行治疗的更远端气道(直径ȡ3mm,一般为V 级支气管),按照顺时针或逆时针的顺序分别进行消融㊂②消融:确定部位后,通过支气管镜工作通道将射频导管送入该区域,在可视的范围内,张开电极臂成篮状,调整㊁明确导管位置合适,通过脚踏开关启动进行消融,消融时间为10m i n㊂从最远端开始,每次后撤5mm(一个黑色的标志),逐步后撤至分支开口,接着对另一分支的气道从远端至近端进行消融,各个分支支气管处理后,再处理上一级的支气管,直至叶支气管开口㊂4.3操作技巧及注意事项4.3.1呼吸的影响对于下叶支气管,由于其受呼吸的影响,治疗时支气管移动的幅度较大,上叶相对移动幅度较小,消融时要随着支气管的移动而调整导管的位置,尽量使导管在消融过程中保持在同一位置㊂4.3.2弯曲的角度双上叶尖后段㊁下叶背段的部分分支支气管角度较大,导管有时难以通过,并且导管通过弯曲角度很大的支气管镜时其容易发生变形,失去了正常的椭圆形结构,造成消融时电极接触不佳,影响治疗㊂可采用:条件允许的情况下选用4.0mm外径的支气管镜;先处理角度不大的支气管,支气管开口角度大的最后才处理;操作时应避免弯曲过度㊂由于导管价格昂贵,应特别注意保护,同时,每次操作时最好有备用的导管㊂4.3.3消融顺序及激活点对适合治疗的气道应尽量消融,但由于远端小气道繁多,且操作时间较长,容易遗漏㊂因此,消融时应按照一定的顺序,如顺时针或逆时针,也可按照操作者的习惯,同时,需要助手进行现场及时记录㊂必须强调的是,不能重复消融,避免损伤气道壁,造成气道壁的不可逆破坏,导致可能的继发性支气管扩张等㊂对不能确定是否消融过的部位,不要消融㊂不要盲目追求过多的激活点㊂目前临床研究中并没有对比不同激活次数的患者之间临床效果是否有差异㊂4.3.4术中的辅助处理由于操作时间较长,特别是在局部麻醉下,患者可能出现咳嗽㊁咳痰等刺激反应,可在处理每一段支气管前给予2%利多卡因局部喷洒加强麻醉,局部黏膜充血㊁肿胀明显时,或者消融时局部渗血,可给予稀释的肾上腺素局部喷洒㊂4.3.5导管电极张开的程度导管电极可有不同程度的张开幅度,针对不同支气管管径的大小不同,助手通过控制导管手柄的张力来调整导管电极张开程度,使电极尽量匹配支气管腔的大小,贴紧管壁而发挥消融的作用㊂如果在较小的气道电极张开太大,可能电极会变形或损伤小气道,在较大的气道张开太小,可能达不到消融激活的作用(这时机器显示不工作)㊂因此,助手应在治疗前,先在体外进行手柄的操作练习,体会不同张力时电极张开的程度㊂4.3.6电极的清洁由于消融时气道分泌物以及坏死的黏膜组织凝固附着在电极上,会影响视野㊁电极的导电性及疗效,应及时清除㊂可用生理盐水泡洗或以湿润的纱布清洁㊂4.3.7工作团队 B T治疗过程中需要有支气管镜操作的医师㊁控制导管的助手㊁记录助手(激活点所在的支气管图)㊁麻醉科医师和手术护士等㊂4.3.8术中监护术中按照支气管介入治疗的常规监测进行㊂4.3.9治疗部位右下叶㊁左下叶及双上叶,但不包括右中叶,主要是因为右中叶支气管狭长,治疗后容易形成狭窄,阻塞并继发肺不张㊂4.4术后观察及监测治疗结束㊁麻醉复苏后,按照气道介入治疗的要求进行相应的处理及观察和监测㊂一般术后6h内需监测各项生命体征㊂术后按要求继续给予各种平喘治疗㊂出院前要让患者使用支气管扩张剂后行肺功能检查, F E V1达到治疗前吸入支气管扩张剂后F E V1%p r e d的80%,且患者的感觉良好㊁生命体征稳定可以出院㊂需告诉患者出院后如有不适,应尽快就诊㊂5并发症及处理整体来说,B T是一项较安全的技术,常见的并发症如:喘息㊁咳血(丝)痰㊁咽喉部不适㊁上下呼吸道感染㊁肺不张等㊂随着治疗病例的不断增多,也有一些少见并发症的报道,如支气管黏液栓形成㊁肺脓肿等,国内也出现了如气胸㊁支气管扩张等情况㊂但目前没有死亡病例的报道㊂可以预见,随着这项技术的普遍开展,可能会发现其他一些新的并发症㊂因此,应尽早发现并发症㊁及时处理,确保该技术的顺利开展㊂要注意并发症的预防及监测,出现并发症后主要进行针对性处理,特别注意的是如果出现肺不张且有喘息㊁呼吸困难时,除常规的药物处理外,应及时行支气管镜检查及清除分泌物㊂6后续治疗及随访需要明确跟患者交代清楚原有的用药不能自行停止或减少,只有在医师的指导下才可以调整用药㊂B T治疗是在原有治疗的基础上增加一种治疗措施,作为综合治疗的一种手段,希望达到对哮喘的更好控制,而这种措施不是取代原有的药物,当然,如果病情稳定㊁好转,是可以在医师的指导下进行减药㊂减药期间也应密切观察,避免由于减药后引起病情反复而影响B T的疗效㊂因此,后续治疗及定期随访是必不可少的[3]㊂7评述B T是一项全新技术,国外的资料显示了肯定的疗效,国际权威指南已将其列为重症或难治性哮喘综合治疗的方法之一㊂但国内开展才3年左右,对中国的患者效果如何,需要我们客观的评价㊂规范的手术操作是评价的基础,虽然B T操作技术难度不高,但也有一定的要求及技巧,需要进行专项的培训㊂B T是呼吸内镜诊疗技术分级中的4级技术,有具体的要求,包括操作者和单位㊂临床上还应注意的是,B T具体操作是介入呼吸病学方面的医师,而定期的治疗及随访又由哮喘专业方面的医师负责㊂目前多数医院这两方面是由不同的医师负责的,这就要求两个专业的医师要有很好的沟通,才能全面的管理好患者㊂建议开展单位组建一个B T团队,负责患者的筛选㊁围手术期的处理㊁手术操作及术后的管理及随访等㊂(手术视频见光盘)参考文献[1] W i l h e l m C P,C h i p p sB E.B r o n c h i a l t h e r m o p l a s t y:ar e v i e wo ft h e e v i d e n c e[J].A n n A l l e r g y A s t h m aI mm u n o l,2016,116(2):92-98.D O I:10.1016/j.a n a i.2015.11.002.[2] P r e t o l a n i M,D o m b r e t M C,T h a b u t G,e ta l.R e d u c t i o n o fa i r w a y s m o o t h m u s c l e m a s sb y b r o nc h i a lt h e r m o p l a s t y i np a t i e n t sw i t hs e v e r e a s t h m a[J].A mJR e s p i rC r i tC a r eM e d,2014,190(12):1452-1454.D O I:10.1164/r c c m.201407-1374L E.[3] L a x m a n a n B,H o g a r t h D K.B r o n c h i a l t h e r m o p l a s t y i na s t h m a:c u r r e n t p e r s p e c t i v e s[J].J A s t h m a A l l e r g y,2015,8(8):39-49.D O I:10.2147/J A A.S49306.(收稿日期:2016-03-15﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏)㊃简讯㊃‘肺栓塞 多学科病例分析“已出版人民卫生出版社2012年12月出版了‘肺栓塞 多学科病例分析“,由温绍君㊁周玉杰㊁刘双㊁张兆琪主编,胡大一㊁张兆光作序,全书共27章,历时5年,编写者为心肺血管领域的专家和优秀医务和科研工作者,在肺栓塞基础研究㊁诊断治疗和抢救方面积累了丰富的经验并取得了瞩目的成就㊂书稿中除有关肺栓塞的基础知识外,涵盖了大龄的临床病例资料和影像学资料,收录了急诊㊁呼吸㊁妇产㊁骨科和神经科等肺栓塞的病例分析,对临床医生具有很好的实用性和指导性㊂各地新华社及医学专业书店有售,定价每本52元㊂。
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入选患者基本条件
1）重度持续性哮喘 2）非急性发作期 3）避免或去除触诱发因素 4）药物治疗依从性好 5）合并症的控制 6）肺功能标准
7）炎症的类型
8）控制水平
BT治疗的适应人群
18岁及以上的重度持续性哮喘患者
NAEPP指南推荐5-6级治疗 GINA指南4级治疗有症状的重度患者和5级 治疗患者
国外报告资料：有效热能传导次数 部位
右下叶 左下叶 左右下叶 总计
次数
44 47 60 151
哮喘维持用药的改变——BT治疗5年后
平均ICS剂量总体减少
ICS减少≥ 50% ICS增加 ≥ 50% 停用LABAs 停用ICS +LABAs 不再应用任何维持药物
18%
28 % 5% 12 % 9% 7%
※ 32例患者随机、多中心试验 ※ ICS＞750ug氟替卡松+LABA，OCS＜30mg/d ※ FEV1>50%预测值（支气管舒张剂前）
研究设计
※ 4周药物治疗稳定期 ※ 随机 ※ BT或标准药物治疗 ※ 16周激素稳定期：06-22周 ※ 14周激素减量期：22-36周 ※ 16周激素停用期：36-52周
操作方法
[常规支气管镜检查]
置入导管 张开电极臂 射频发生器激活 电极臂复位，到达另一治疗部位再次激活 在所有可以到达的支气管内连续操作，对整个支气管树 （＞3mm)进行治疗
[推荐治疗参]
局部治疗温度65摄氏度 每一治疗部位维持时间10秒 每次手术治疗时间60分钟左右 单次治疗点数40-60
分次手术操作流程
支气管镜检查 患者稳定性
手术1 右肺下叶
-3周
手术2 左肺下叶
-3周
手术3 右肺and左肺上叶
※在支气管镜检查室操作
※ 预防性给药：口服泼尼松50mg/天，共5天
（分别于操作前3天，当天和操作后2 天给药） 【中日友好医院常规量：30mg/天，共5天（分别于操作前2 天，当天和操作后2 天给药 ）】
治疗期间不良事件
※无非预期的设备相关不良事件
※不良事件位一过性，典型的气道刺激表现，以及哮喘加重的症状： 咳嗽、喘息、痰液增加、呼吸困难、胸痛 ※中位发病时间：1 天（可行性研究位2天）
※中位缓解时间：7天
※给予标准处理后均得到缓解
重度哮喘研究（RISA ）试验
※ 主要目的：评估在重度、有症状哮喘中BT治疗的安全性 ※ 次要目的：评估症状改善或用药是否可以减少
11例（30例次）支气管热成形术治疗患者3周内不良事件发生情况
不良事件 序 号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5/30/2015
第一次治疗后
咳痰，痰栓形成，偶痰中带血 丝
第二次治疗后
轻度喘息术后呕吐1次， 咳黄色痰栓
第三次治疗后
咳嗽，咳少量白痰， 发热1天， 偶咳嗽，咳少量白痰 PEF短暂下降 术中喘息，术后咳嗽，咳少量 白痰 右侧胸痛 无 气短2天 痰量增多，肺炎 咳嗽，咳白色胶冻样痰，痰中 带血丝2天 咳白痰，PEF短暂下降 无 痰中带血3天 痰量增多，肺炎 咳白色胶冻样痰，痰中带 血丝1天，PEF短暂下降 咳白痰，PEF短暂下降 痰量增多，肺炎 咳白色胶冻样痰 咳嗽，咳少量白痰 咳嗽少量白痰 轻度胸闷，胸痛，咳嗽， 少量白痰 胸闷咳嗽少量白痰 轻度胸闷，咳嗽咳少 量白痰
支气管热成形术
2002年取得CE证书以治疗重症持续性哮喘
2010年起批准治疗哮喘
支气管热成形术 的开展情况
2010年3月澳大利亚注册批准 2010年4月取得美国FDA批准 2010年7月获得加拿大注册批准 2013年9月中国获得注册批准
新加坡、马来西亚、泰国...陆续获批 目前全球有〉300家BT治疗中心
5/30/2015
谢 谢！
2014年12月11日
11
第一次BT治疗后 （2014-9-13）
第二次BT治疗后 （2014-10-3）
总
结
1）缺少在中国人群重对于哮喘的流行、病因和治疗策略 的大规模、高品质、随机大、可控大前瞻性研究 2）关于哮喘，特别是非嗜酸性粒细胞为主的重症哮喘的 分子发病机理需要更多的研究。 3）转化现有动物实验中的中草药的研究进展到临床试验， 并为哮喘和其他呼吸系统疾病提供新的临床治疗策略。
中国目前4个城市，11家医院，共治疗病人35例，治 疗次数90次
加拿大的科研人员设计
工作原理：通过支气管镜，将一射频消融 探头置入患者支气管腔内，并将体外的射 频发生器所产生的热能传导至支气管管壁， 通过对支气管壁的加热从而使增生、肥厚 的平滑肌细胞发生凝固、坏死，最终达到 削减气道平滑肌层，并部分逆转气道结构 重塑的目的。