新城区城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表
城镇职工、居民基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人新申请表
基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人申请表
单位名称： 单位编号： 个人编号：
姓名
性别
年龄
职工身份
身份证号
病种
治疗项目
申请定点医院
联系人
申请病种上年度治疗费用
联系电话
主要症状和体征：
专家鉴定及核准病种：
鉴定医师：、、年 月 日
医疗保险处意见：
年 月 日
确定定点医院：
门诊医疗证号：
说明：１、本表“主要症状和体症”及以上栏目由单位或本人填写，所在单位盖章。
２、职工身份：指退休、在职
３、报表时，附二级以上医院的病历及诊断证明。
４、本表一式一份，由单位统一报送医保处。
５、本人近期一寸照片二张。
门诊慢特病病种待遇认定申请表
3.此表由个人填写，到二级及以上医保定点医疗机构进行诊断，由该院具有副高及以上技术职称的一线临床医师签字、并经该院医疗保险管理部门盖章确认。
门诊慢特病病种待遇认定申请表
姓名
性别
年龄
口职工医保
口城乡居民医保
证件类型
证件号码
联系电话
参保地区
选择定点医院பைடு நூலகம்
申请人签名
门诊慢特病病种名称（代码）
（可添加）
申报病种情况（符合诊断标准项目）
医师签名：
认定机构名称（盖章）:
年月日
审批
意见
备注
1填表须知:
2.此表适合对象为：恶性肿瘤（含白血病）门诊治疗、尿毒症透析、器官移
城镇职工、居民基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人新申请表
３、报表时，附二级以上医院的病历及诊断证明。
４、本表一式一份，由单位统一报送医保处。
５、本人近期一寸照片二张。
五莲县城镇职工（居民）
基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人申请表
单位名称： 单位身份证号
病种
治疗项目
申请定点医院
联系人
申请病种上年度治疗费用
联系电话
主要症状和体征：
专家鉴定及核准病种：
鉴定医师：、、年 月 日
医疗保险处意见：
年 月 日
确定定点医院：
门诊医疗证号：
说明：１、本表“主要症状和体症”及以上栏目由单位或本人填写，所在单位盖章。
门诊特殊慢性病申报表
专家1
专家2
鉴定
时间
鉴定
时间
专家1
专家2
鉴定
时间
鉴定
时间
专家1
专家2
鉴定
时间
鉴定
时间
受理人
医院医保办盖章
年月日
陕西省医疗保险理中心确认
说明：1.表中深色区域由申列选项中选择（也可在括号中备注）：
①申请资料不全口；
②资料超时（限三年内的住院和门诊资料）口；
③检查报告单意见迖不到诊断标准口；
④其他原因口；
3、通过鉴定者申报材料将存档，不予退还。
附表2
省级医疗保险参保人员门诊特殊疾病申报表
姓名
性别
年龄
职别
联系电话
单位名 称
单位性 质
公务员口事业单位参加公务员补助口
参照公务员口事业单位未参加公务员补助口
身份证 号
是否需要
委托办理
是口否口
代办人
资料
张数
原有已鉴定通过门诊特殊疾病名称
本次申请鉴定疾病名称
本次鉴定通过疾病名称
专家1
专家2
鉴定
时间
鉴定
城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病申请表(2022版)
□结核病
□脑血管意外后遗症
□冠心病
门诊特别慢性病鉴定专家意见：
签名：
年月日
门诊慢性病协议诊治机构审核意见：
〔门诊慢性病协议诊治机构盖章〕
年月日
备注：
提示事项：
1.我市城区城镇职工医保的参保患者，申请门诊慢性病鉴定须向市城区别的慢性病协议综合诊治机构申请。2.重性精神病患者限在市中医医院、国药东风茅箭医院、市中西医结合医院、丹江口市精神病医院申报；结核病限在市西苑医院申报；类风湿关节炎、高血压〔极高危〕、冠心病、脑血管意外后遗症、糖尿病、恶性肿瘤〔含白血病〕、慢性重型肝炎和肝硬化可在市中医医院申报；恶性肿瘤〔含白血病〕、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压〔极高危〕、慢性重型肝炎、肝硬化、血友病、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、脑血管意外后遗症、冠心病可在市中西医结合医院申报。其他门诊慢性病在市太和医院、市人民医院、国药东风总医院中的就医医院申报。3.市诊治保证效劳中心不接收城镇职工个人的申报材料。4.申报资料由受理申报诊治机构存档备查。
城镇职工根本诊□男□女
年龄
你的证件号码
联系方法
申报病种
□恶性肿瘤〔含白血病〕
□慢性肾功能衰竭〔尿毒症〕门诊透析
□器官移植术后门诊抗排异
□系统性红斑狼疮
□糖尿病
□再生障碍性贫血
□高血压〔极高危〕
□重性精神病
□慢性重型肝炎
□肝硬化
□血友病
□帕金森病
□帕金森综合症
河南省省直基本医疗保险规定门诊慢性病申请情况登记表参考模板
汇总单位签章： 报送日期： 年 月 日
申请人
工作单位
医保号码
申请病种
联系人
联系电话
经办人
河南省省直基本医疗保险参保人员门诊重症慢性病申请表
姓 名
性别
年龄
医保证号
工作单位
初诊医疗机构（盖章）
申请病种
病历摘要：
医师签名
年 月 日
单位意见：
单位盖章：
年 月 日
注：1、此表经二甲以上初诊医疗机构医师签署意见并经所在单位同意后，由单位统一报送省医保中心。
2、用人单位报送本表时，应携带申请人近期病历病情证明、检查报告单等资料。
新乡市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病申请表(表一)
新乡市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病申请表（表一）
1、《新乡市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病申请表》一份；
2、《新乡市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病申请情况登记表》两份；
3、本人医疗保险手册、社会保障卡和身份证复印件；
4、三个月以上两年以内相关病情的检查报告单、诊断证明以及完整的住院病历复印件。
申报时所需的表格、复印件必须使用A4纸张。
由参保单位统一报送。
新乡市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病申请情况登记表（表二）
单位名称（盖章）：单位编码：
单位负责人：联系电话:
经办人：
注：1、本表一式两份，一份报市医保局、一份留本单位备查。
2、本表与《新乡市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病申请表》同时使用。
城镇职工基本医疗保险门诊慢性病鉴定申请表【模板】
一级以下
全部（除三种大病）
34
凤台协和医院
一级以下
全部（除三种大病）
35
凤台县城关镇社区卫生服务中心
一级以下
全部（除三种大病）
36
寿县县医院
二级以上
全部
37
寿县中医院
二级以上
全部
38
寿县安康医院
二级以上
全部
39
寿县迎河镇中心卫生院
二级以上
全部
40
寿县安丰镇中心卫生院
二级以上
全部
41
寿县炎刘镇中心卫生院
月
日
月
日
二
寸
彩
照
-4-
附件 3：
XX 市城镇职工、居民目前开通门诊慢性病定点医院花名册
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
地域
名称
医院级别
门诊规定病种
XX 市第一人民医院
二级以上
全部
XX 市妇幼保健院
二级以上
全部
XX 朝阳医院
二级以上
全部
XX 新康医院
二级以上
全部
XX 市东方医院集团总医院
二级以上
全部
XX 华健医院
二级以上
全部
XX 市中医院
二级以上
全部
XX 济民医院
二级以上
全部
XX 市东方医院集团田东医院
二级以上
全部
XX 中山医院
二级以上
全部
XX 东方医院集团淮化医院（泉山街道社区服务中
高血压、冠心病、糖尿病、肝硬化、肺心病、脑血管病、慢性盆腔炎、慢性前
二级以上
心）
列腺炎
门诊慢性病鉴定申请表
（4）本表和鉴定所需材料一并交参保地人社所。
济宁市基本医疗保险
门诊慢性病鉴定申请表Fra bibliotek姓名性别
□男□女
年龄
照片
身份证号码
参保单位
（居委会、学校）
参保类别
□职工□居民
申请定点医院名称
联系电话
病情简介
医师（签字）：年月日
申请病种
科主任（签字）：年月日
初审意见
专家（签字）：年月日
复审意见
专家（签字）：年月日
医院意见（章）:
年 月 日
参保单位（居委会、学校）意见（章）:
年 月 日
社会保险经办机构意见（章）:
年 月 日
年月日
注：（1）鉴定时需提供材料：患者本人的身份证原件和复印件、《医疗保险证》或社保卡原件和复印件、3张1寸近期免冠照片、二级以上医疗保险综合定点医院出具的住院病历（复印件）、一年以上反复治疗的门诊病历、相关检查检验报告单等。
（2）表中病情简介、申请病种由患者主治医师或慢性病治疗评定专家组成员填写，并签字。
城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请表
城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请表城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请表姓名性别年龄人员类别联系电话身份证号码医疗保障IC卡号码（社会保障卡号码）申请慢性病病种：病情摘要：需提供申报材料1、身份证复印件（）2、医疗保险IC卡或社会保障卡复印件（）3、诊断证明（）4、检验报告（）5、近期住院病历复印件（）目前治疗所需药物名称及剂量患者本人签字：因病情无法认定需做检查项目主任医师签字：经鉴定确认病种：病种类别：参保单位（盖章）：单位负责人签字：单位专管员签字：年月日专家组鉴定意见：组长：成员：审批意见：领导签字：经办人：年月日说明：1、申请慢性病鉴定需提供的资料：①三级医院的住院期历资料复印件，②主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。
③本人身份证和医疗保险IC卡复印件。
2、人列类别：指在职、退休或基残、军转干部、六级以上伤残军人、国有关闭破产企业退休人员。
城镇职工基本医疗保险慢性病申报须知一、目前可申报的慢性病病种甲类：（12种）1、恶性肿瘤的放化疗2、器官移植的排异治疗3、终末期肾病的透析治疗4、重病精神疾病5、布鲁氏杆菌病6、耐多药结核7、血友病8、肺动脉高压9、再生障碍性贫血10、股骨头坏死11、系统性红斑狼疮12、重症肌无力乙类：（8种）1、免疫缺陷疾病2、帕金森氏综合症3、糖尿病胰岛素治疗4、肾病综合症5、肝硬化6、类风湿（活动期）7、血小板减少性紫癜器的药物8、冠心病植入支架或起博器的药物丙类：（10种）1、高血压Ⅲ期2、脑出血意外所致的偏瘫3、肺源性心脏病4、慢性阻塞性肺气肿5、冠状动脉心脏搭桥术后治疗6、癫病7、强直性脊柱炎8、银屑病9、脉管炎10、乙型病毒性肝炎其他：大骨节病年度支付限额1000元，符合规定的费用，统筹基金按75%比例支付。
二、申报需携带的资料1、三级医院的住院病历资料复印件（申报高血压，糖尿病门诊慢性病提供二级以上医院资料即可）。
2、主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。