妊娠晚期促宫颈成熟与引产知情告知书
最新版医院电子病历中、晚期妊娠引产知情同意书
科别当前科别病区当前所在病区床号床号姓名姓名住院号住院号姓名姓名性别性别年龄年龄婚姻婚姻职业职业医方介绍：患者因于年月日入住我院科。
根据患方所述的病情、存在的症状及有关检查，目前拟诊。
因自愿终止妊娠，并要求行引产术。
根据患者目前的状况，医生建议采取第种（1.雷凡诺儿引产2.水囊引产3.米非司酮及米索药物引产）引产方法。
鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情及妊娠月份的差异，由于已知和无法预见的原因，该引产方法术中及术后有可能出现如下医疗风险：(1)一次引产失败，需行二次引产或改行其他引产方法；(2)产时、产后出血；(3)羊水栓塞；(4)肝、肾功能受损；(5)感染；(6)胎盘早剥；(7)子宫破裂；(8)软产道损伤；(9)常规清宫后胎盘残留需再次清宫；(10)继发不孕；(11)引产的新生儿存活；(12)其他：对于引产后正常死亡的新生儿，患方应当自行依规处理，特殊情况也可委托医院依规处理。
如果引产的新生儿存活。
医护人员将会施行抢救措施，患方必须承担医疗费用并将新生儿带回，该新生儿出现不良后果的概率很大。
患方若对上述介绍仍不知情，可要求医方进一步解释。
患方意见：医师已就上述情况向患方代表进行了充分的交代和解释，本人代表患者及家属对此表示理解，自愿选择第种引产方法，对死亡的新生儿处理采取第种（1.患方自行依规处理；2.患方委托医院依规处理）方法。
对引产后存活的新生儿处理采取第种（1.要求医院全力抢救和治疗 2.放弃抢救和治疗）方法，并将新生儿带回。
科别当前科别病区当前所在病区床号床号姓名姓名住院号住院号患方签名：年月日时分医师签名：年月日时分。
中、晚期妊娠引产手术知情同意书
患方意见：
医师已就上述情况向患方代表进行了充分的交代和解释，本人代表患者及家属对此表示理解，自愿选择第种引产方法，对死亡的新生儿处理采取第种（1.患方自行依规处理2.患方委托医院依规处理）方法。对引产后存活的新生儿处理采取第种（1.要求医院全力抢救和治疗2.放弃抢救和治疗）方法，并将新生儿带回。
(1)一次引产失败，需行二次引产或改行其他引产方法；
(2)产时、产后出血；
(3)羊水栓塞；
(4)生殖道及其他脏器损伤，必要时需开腹手术；
(5)感染；
(6)胎盘早剥；
(7)子宫破裂；
(8)软产道损伤；
(9)胎常规清宫后胎盘残留需再次清宫；
(10)继发不孕；
(11)引产的新生儿存活；
(12)其他：
对于引产后正常死亡的新生儿，患方应当自行依规处理，特殊情况也可委托医院依规处理。
响水县人民医院
中、晚期妊娠引产知情同意书
姓名：Leabharlann 年龄：病区：床号：
住院号：
医方介绍：
患者因于年月日入住我院科。根据患方所述的病情、存在的症状及有关检查，目前拟诊。因自愿终止妊娠，并要求行引产术。根据患者目前的状况，医生建议采取第种（1.雷凡诺儿引产2.水囊引产3.米非司酮及米索药物引产）引产方法。
医疗风险：
患方签名：年月日时分
医师签名：年月日时分
坪山妇幼引产手术知情同意书
坪山妇幼引产手术知情同意书尊敬的患者：您好！在进行坪山妇幼引产手术前，我们需要向您详细解释手术的相关情况并获得您的同意。
请您务必仔细阅读以下内容，并在确认理解并同意后签署。
1.手术目的：妇幼引产手术是为了安全、有效地终止妊娠。
2.手术风险：妇幼引产手术过程中可能出现以下风险和并发症，包括但不限于：－出血：手术过程中可能会出现大量或难以控制的出血。
－感染：手术引入细菌感染的风险，可能导致子宫内膜炎或盆腔感染。
－宫腔穿孔：手术中可能发生子宫穿孔或器械穿孔，导致损伤周围组织或器官。
－后遗症：手术后可能出现疼痛、不规则出血、子宫粘连、不孕等并发症。
3.手术程序：妇幼引产手术一般分为以下步骤：－麻醉：根据具体情况，可能会采用局部麻醉或全身麻醉。
－扩宫：医生会使用器械或药物来扩张宫颈，为手术准备。
－抽吸：医生通过吸引器将宫内胎儿和子宫内膜抽吸出来。
－子宫清扫：医生会通过子宫刮片或冲洗液清洗子宫内膜。
－检查：手术结束后，医生会检查宫腔是否干净，并根据需要进行进一步处理。
4.替代方法：妇幼引产手术有多种方法，如药物引产、手术引产等。
我们根据您的具体情况选择适合的方法，但您也可以要求使用其他方法。
5.手术后注意事项：手术结束后，我们会向您提供详细的术后护理和注意事项。
请您按照医生的建议进行恢复，定期复查，并在有需要时寻求进一步的咨询和医疗服务。
请您在确认理解以上内容，并经过充分考虑后，在下方签署您的姓名，表示您同意进行坪山妇幼引产手术。
患者（签字）：_____________________ 日期：___________________医生（签字）：_____________________ 日期：___________________。
米索前列醇促宫颈成熟知情同意书
门诊号_______ 科室米索前列醇促宫颈成熟知情同意书住院号
患者因病住病区
床,现诊断（拟诊）为_________________________________________________ 目前建议您使用米索前列醇片，现将米索前列醇片的使用原因及其危险性交待如下：
引产中可能发生的情况：
1、不协调宫缩、宫缩过强；
2、脐带受压、脐带脱垂；
3、急产、软产道损伤；
4、子宫破裂；
5、引产失败；
6、药物过敏；
7、羊水栓塞；
8、胎儿窘迫；
9、其他：
谈话医师签名______________ 一我巨•亍掠命百豪确词后建市而底南桂以反而篦反反而福疝荻藏语而熹秘用缩宫素及同意必要时人工破膜。
患者本人签名：________________
或代理人签名：与患者的关系
或单位负责人签名：职务：工作单位
年月日
一汪「函患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定的代理人签名。
妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南
妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南
第2页
目录 壹· 引产适应证与禁忌证 贰· 引产前准备 叁· 促子宫颈成熟方法 肆· 常规引产方法 伍· 特殊情况下引产
妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南
运筹
第3页
引产适应证
壹·
延期妊娠：妊娠已达41 周或过期妊娠孕妇应予引产，以 降低围产儿死亡率，及造成剖宫产率增高胎粪吸入综合
贰·
判断胎儿成熟度：假如胎肺未成熟，情况许可，尽可能先 行促胎肺成熟后再引产。
叁·
详细检验骨盆情况：包含骨盆大小及形态、胎儿大小、胎 位、头盆关系等，排除阴道分娩禁忌证。
肆·
进行胎儿监护：在引产前应行胎心监护和超声检验，了 解胎儿宫内情况。
伍·
评定并发症情况：妊娠合并内科疾病及产科并发症者，在 引产前，充分预计疾病严重程度及经阴道分娩风险，并进
柒·
一些生殖道感染性疾病，如未经治疗单纯疱疹病毒感染活动 期等。
捌·
未经治疗HIV 感染者。
玖·
对引产药品过敏者。
引产相对禁忌证
壹·
臀位（符合阴道分娩条件者）。
贰·
羊水过多。
叁·
双胎或多胎妊娠。
肆·
经产妇分娩次数≥5 次者。
妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南
第6页
引产前准备
壹·
仔细查对引产指征和预产期：预防医源性早产和无须要 引产。
第17页
常规引产方法---缩宫素静脉滴注
方法：静脉滴注缩宫素推荐使用低剂量，有条件者最好使用输液泵。 详细应用方法： （1）静脉滴注中缩宫素配制方法：应先用乳酸钠林格注射液500 ml，行静 脉滴注，按每分钟8 滴调好滴速，然后再向输液瓶中加入2.5 U 缩宫素，将 其摇匀后继续滴入。切忌先将2.5 U 缩宫素溶于乳酸钠林格注射液中直接穿 刺行静脉滴注，所以法初调时不易掌握滴速，可能在短时间内使过多缩宫 素进入体内，不够安全。 （2）适当浓度与滴速：因缩宫素个体敏感度差异极大，静脉滴注缩宫素应 从小剂量开始循序增量，起始剂量为2.5 U 缩宫素溶于乳酸钠林格注射液 500 ml 中即0.5％缩宫素浓度，以每毫升15 滴计算相当于每滴液体中含缩 宫素0.33 mU。从每分钟8 滴开始，依据宫缩、胎心情况调整滴速，普通每 隔20 分钟调整1 次。应用等差法，即从每分钟8 滴（2.7 mU/min）调整至 16 滴（5.4 mU/min），再增至24 滴（8.4 mU/min）；为安全起见也可 从每分钟8 滴开始，每次增加4 滴，直至出现有效宫缩。
中晚期妊娠引产手术知情同意书
大岭友好门诊部中、晚期妊娠引产手术知情同意书患者姓名：______________ 年龄：_______ 术前诊断：_____________________住址：_______________________________ 联系方式：_____________________手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下中期妊娠引产术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与医生讨论。
1、任何麻醉都存在风险。
2、任何可用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危机生命。
3、此手术可能发生的风险。
1）术中或术后出血。
2）药物过敏。
3）羊水栓塞。
4）弥漫性血管内凝血。
5）感染。
6）引产失败。
7）胎盘、胎膜残留需行刮宫术。
8）继发不孕。
9）宫腔积血。
10）宫颈、宫腔粘连。
11）其他不可预测的情况。
4、我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心血管意外，甚至死亡。
5、我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险。
________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ______________________________________一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
引产指南
2. 妊娠期高血压疾病：妊娠期高血压、轻 度子痫前期患者妊娠满37 周，重度子痫前 期妊娠满34 周或经保守治疗效果不明显或 病情恶化，子痫控制后无产兆，并具备阴 道分娩条件者。
3. 母体合并严重疾病需要提前终止妊娠： 如糖尿病、慢性高血压、肾病等内科疾病 患者并能够耐受阴道分娩者。
4. 胎膜早破：足月妊娠胎膜早破2 h以上未 临产者。
1. 仔细核对引产指征和预产期：防止医源 性的早产和不必要的引产。
2. 判断胎儿成熟度：如果胎肺未成熟，情 况许可，尽可能先行促胎肺成熟后再引产。
3. 详细检查骨盆情况：包括骨盆大小及形 态、胎儿大小、胎位、头盆关系等，排除 阴道分娩禁忌证。
引产前的准备（4-5）：
4. 进行胎儿监护：在引产前应行胎心 监护和超声检查，了解胎儿宫内状况。
绝对禁忌证： （见下页1-12）
引产绝对禁忌证（1-2）：
（1）孕妇有严重合并症或并发症，不 能耐受阴道分娩或不能阴道分娩者 （如心功能衰竭、重型肝肾疾病、重 度子痫前期并发器官功能损害者等）。
（2）子宫手术史，主要是指古典式剖 宫产术、未知子宫切口的剖宫产术、 穿透子宫内膜的肌瘤剔除术、子宫破 裂史等。
（5）优点：价格低、性质稳定、 易于保存、作用时间长。
（6）禁忌证与取出指征：应用米 索前列醇促宫颈成熟的禁忌证及药 物取出指征与可控释地诺前列酮栓 相同。
机械性促宫颈成熟：
包括低位水囊、Foley导管、海藻 棒等；
适用范围：在阴道无感染及胎膜完 整时才可使用。
机制：主要是通过机械刺激宫颈管， 促进宫颈局部内源性前列腺素合成 与释放从而促进宫颈软化、成熟。
引产比例持续上升
在发达国家，足月妇女的引产比例约占25% 在美国引产的比例约占22% 宫颈未成熟的足月妇女的引产问题仍是产科 医生面临的重要挑战
妊娠晚期促宫颈成熟及引产指南
3. 如需加用缩宫素，应该在最后1次放置米索 前列醇后4小时以上，并行阴道检查证实米 索前列醇已经吸收（Ⅲ -B ）才可以加用
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促宫颈成熟的方法-前列腺素
4. 使用米索前列醇者应该在产房观察，检测宫缩 和胎心率，一旦出现宫缩过频，应立即进行阴 道检查，并取出残留药物
5. 优点：价格低、性质稳定、易于保存、作用时 间长，尤其适合基层医院，母体和胎儿使用米 索前列醇产生的多数不良后果与每次用药量超 过25ug相关（Ⅰ）
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引产禁忌症-绝对禁忌症
9. 对引产药物过敏者 10. 生殖道畸形或有手术史，软产道异
常，产道堵塞，估计经阴道分娩困 难者
11. 严重胎盘功能不良，胎儿不能耐受 阴道分娩
12. 脐带先露或脐带隐形脱垂
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引产禁忌症-相对禁忌症
1. 臀位（符合阴道分娩条件者） 2. 羊水过多 3. 双胎或多胎妊娠 4. 经产妇分娩次数≥5次者
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促宫颈成熟的方法-前列腺素
➢ 米索前列醇（人工合成PGE1）
1. 用于妊娠晚期胎膜未破而宫颈不成熟的孕妇， 是一种安全有效的引产方法（Ⅰ-A）
2. 每次阴道放药25ug，不要将药物压碎，6小
时无宫缩，宫颈评分无改善，确认药物已吸 收，可重复给药，每日总量不超过50ug
5. 评估并发症情况：充分估计疾病严重程度 及经阴道分娩的风险，并行相关检查，制 定详细的处理方案
6. 医护人员的基本要求：应熟练掌握各种引 产方法及其并发症的早期诊断和 处理，严
密观察产程，做好详细记录，需配备行阴 道助产及剖宫产的人员和设备
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妊娠晚期促宫颈成熟与引产知情告知书
入院诊断：
告知内容：
患者因孕周，建议行，若宫颈成熟，可能加用缩宫素加强宫缩。
引产指征：
Bishop评分：
引产目的：由于胎儿或孕妇的原因继续妊娠对母婴双方均不利时需要采取措施诱发子宫收缩、结束分娩。
引产过程中虽严格按照诊疗操作规范实施，但少数患者仍可能出现危险、并发症和意外情况，告知如下：
1、不协调宫缩、宫缩过强、宫缩过频；
2、胎儿可出现宫内缺氧、胎儿窘迫，新生儿愈后差；
3、急产，软产道损伤；
4、脐带受压、脐带脱垂；
5、药物过敏；
6、羊水栓塞，一旦发生，需立即积极抢救，死亡率极高；
7、引产失败，需改用其他方法，或者行剖宫产结束分娩；
8、如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料；
9、其他异常。
特殊情况说明：
以上情况医生均已详细告知孕妇及家属，孕妇及家属对此表示理解，愿意承担相应风险，签字为证。
告知人签名年月日时分
被告知人签名与患者关系
患者未签名原因年月日时分。