子宫内膜癌美国妇产科协会(ACOG)的第149号实践指南(Practice Bulletin)
2021妇科肿瘤学会 SGO子宫内膜癌：基于证据回顾的建议(全文)
2021妇科肿瘤学会SGO子宫内膜癌：基于证据回顾的建议（全文）摘要2014年妇科肿瘤学会(SGO)临床实践委员会更新了子宫内膜癌有关诊断、检查、手术和治疗方案指南。
尽管如此，子宫内膜癌的发病率及相关死亡率仍持续增加，自1987年至2014年子宫内膜癌年发病例数增加了75%，死亡病例翻了3倍，幸运的是在子宫内膜癌治疗方面有了一定进展，分子病理学研究不断深入，对遗传易感性认识更进一步，淋巴结评估更加精准，对放疗和化疗的理解更加全面，生存评估和随访方法更加完善。
制订过程回顾了现有的证据，对相关指南内容进行了批判性审查，最后确定了推荐意见，提交SGO临床实践委员会、SGO出版物委员会和SGO董事会成员审核后出版。
这些建议由SGO实践和教育委员会妇科肿瘤专家小组制订，使用的术语借鉴ASCCP管理指南，对建议的强度和证据质量进行评级。
组织病理学和分子病理学临床问题1 对新诊断的子宫内膜癌如何进行分类？建议1.1目前指导子宫内膜癌治疗及预后的临床病理参数有：组织学类型、分级、分期、年龄和LVSI。
(AI)建议1.2 III/IV期子宫内膜癌患者应考虑雌激素受体。
(BII)建议1.3 III/IV期子宫浆液性癌患者建议HER2Neu检测，以确定辅助化疗是否加入曲妥珠单抗。
(AI)建议1.4应对所有子宫内膜癌进行错配修复状态和/或微卫星不稳定性检测，以筛选Lynch 综合征，有利于确定免疫检查点抑制剂Pembrolizumab单药或联合Lenvatanib治疗[2]。
(AII)建议1.5对于子宫内膜癌患者应进行分子分型检测，尤其是晚期患者，以确定是否存在TP53突变，指导治疗决策。
(BIII)建议1.6尽量进行生物标志物检测[3]，参照美国病理学家学院(CAP)临床指导。
(B III)【证据文献复习】三十多年来子宫内膜癌分为两型[4]：I 型主要包括FIGO1/2级子宫内膜样癌，发病与雌激素有关，由子宫内膜增生、上皮内瘤变(EIN)发展而来，83%的肿瘤PTEN缺失，多数能够早期诊断，总体预后良好。
子宫内膜癌诊断与治疗指南（2021年版）
501欢迎关注本刊公众号·指南与共识·《中国癌症杂志》2021年第31卷第6期CHINA ONCOLOGY 2021 Vol.31 No.6子宫内膜癌在中国居女性生殖系统恶性肿瘤的第二位，在发达国家居首位［1-2］。
据2019年国家癌症中心统计，中国子宫内膜癌发病率为10.28/10万，死亡率为1.9/10万。
相关危险因素包括持续雌激素暴露［如卵巢排卵功能障碍、分泌雌激素的卵巢肿瘤、无孕激素保护的雌激素替代治疗（包括选择性雌激素受体调节剂治疗，如他莫昔芬等）］、代谢异常（如肥胖、糖尿病）、初潮早、未育、绝经延迟、携带子宫内膜癌遗传易感基因，如林奇综合征（Lynch syndrome ）以及高龄等。
近年来，由于高脂高热饮食和低运动量生活方式的影响，子宫内膜癌在我国的发病率呈上升趋势。
约70％的子宫内膜癌诊断时肿瘤局限于子宫体，属临床早期，预后较好。
子宫外转移的晚期和高危组织学类型患者预后不良。
子宫内膜癌的预后与发病年龄、分期、肿瘤的分化程度、病理学类型有关，高龄、分期晚、低分化的患者预后更差［3-4］。
临床上可将子宫内膜癌分为Ⅰ型和Ⅱ型（Bokhman 分 型）［5］，Ⅰ型为激素依赖型，病理类型以子宫内膜样癌为主，预后较好；Ⅱ型为非激素依赖型，主要包括浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤等，预后较差。
近年来，子宫内膜癌的分子分型被广泛研究，并与病理分型相结合，应用于临床指导内膜癌的术后辅助治疗和预后预测。
子宫内膜癌的主要治疗手段为手术和放化疗。
近年来，随着临床研究的开展，靶向治疗和免疫治疗也在晚期和复发转移的子宫内膜癌中显子宫内膜癌诊断与治疗指南（2021年版）中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会［关键词］ 子宫内膜癌；诊断；治疗；指南 DOI: 10.19401/ki.1007-3639.2021.06.08中图分类号：R737.33 文献标志码：A 文章编号：1007-3639(2021)06-0501-12示出良好的疗效。
子宫内膜癌指南更新
子宫内膜癌指南更新编译：韩啸天审校：吴小华来源：全球肿瘤快讯美国妇产科医生协会（ACOG）和妇科肿瘤学会（SGO）发布了新的子宫内膜癌指导文件，为子宫内膜癌的诊断及治疗提供了依据。
子宫内膜癌是目前最常见的妇科恶性肿瘤。
2015年，美国预计新发病例54 870例，死亡人数达到10170例。
超过70%的女性在初诊时为Ⅰ期子宫内膜癌，其5年生存率为90%。
虽然白人女性的终身发病风险略高于黑人女性，但后者在被诊断时通常为更高级别、更高期别。
子宫内膜癌发病危险因素包括长期暴露于未拮抗的雌激素、肥胖、2型糖尿病、高血压、高龄、未产、不孕、口服他莫昔芬、初潮早、绝经晚、吸烟（增加2型风险，降低1型风险），以及遗传性疾病如Lynch综合征和Cowden病。
1型子宫内膜癌（即子宫内膜样腺癌）约占所有子宫内膜癌的四分之三。
大多数1型子宫内膜癌在初诊时为低级别，且病灶局限于子宫。
子宫内膜上皮内瘤变（癌前病变）在保守治疗后，19年的疾病进展的累积风险为27.5%（95%CI8.6%～42.5%）。
30%～50%的子宫内膜患者可能合并有癌前病变。
2型子宫内膜癌包括透明细胞癌和浆液性乳头状癌。
2型子宫内膜癌恶性程度高，且初诊时更可能有宫外转移，预后差。
虽然子宫浆液性乳头状癌只占10%，但40%的内膜癌患者死亡。
在2型子宫内膜癌发生前常有子宫内膜上皮内瘤变。
推荐中对子宫内膜癌诊断、评估、分期、手术及辅助治疗等各方面进行了概括总结并提出建议，并建议分为A级（大量的一致的临床证据）、B级（有不一致的或局限性的临床证据）、C级（传统经验或专家意见）。
其中，A级建议包括：◎门诊子宫内膜取样：采用一次性设备进行组织学评价，通常认为是可靠准确的。
◎宫腔镜：并非必需的，但因其可在直视下观察病灶并取得更好的活检标本常受到推荐；是确诊子宫内膜癌前病变、排除子宫内膜癌的最好方法。
◎常规术前影像学检查：不是评估远处转移所必需的。
◎初期治疗：全面的分期手术包括子宫全切术，双侧附件切除术，盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫、收集盆腔冲洗液。
子宫内膜癌(NCCN_2015年版)
➢ 能手术者：腹腔细胞学检查+全子宫+双附 件切除+手术分期
➢ 保留生育功能：根据“子宫内膜样腺癌保留生 育功能指征”选择合适的治疗方案
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怀疑或有肉眼可见宫颈受侵
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怀疑或有肉眼可见宫颈受侵
宫颈活检或MRI： –阴性：处理与病变局限于子宫相同
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II-IIIA期手术分期后的辅助治疗
Tumor directed RT:肿瘤靶向放疗
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IIIB-IVB期手术分期后的辅助治疗
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三. 子宫内膜样腺癌不全手术分期后的
处理
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不全手术分期后的处理
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不全手术分期后的处理
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特殊类型子宫内膜癌的治疗
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特殊类型子宫内膜癌的治疗
手术分期如卵巢癌：子宫双附件切除，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切
除，腹腔细胞学检查，大网膜切除，腹膜表面活检（包括横膈下）及 减灭术
术后处理： ➢ Ⅰa 期无肌层浸润：观察或化疗±阴道近距离放疗或肿瘤靶
向放疗
➢ Ⅰa期有肌层浸润、Ⅰb期、Ⅱ期和Ⅲ、Ⅳ期患者：化疗±肿瘤
子宫内膜样腺癌：
➢ 联合方案：卡铂/紫杉醇， 顺铂/多柔比星， 顺铂/多柔比星/紫杉醇，卡铂/多西他
赛 ➢ 单药：顺铂、卡铂、多柔比星，脂质体阿霉素、紫杉醇、拓扑替康、贝伐单抗、替西罗
莫司， 多烯紫杉醇（2B 级证据）
癌肉瘤：
➢ 异环磷酰胺+紫杉醇（1 类证据） ➢ 顺铂/异环磷酰胺 ➢ 异环磷酰胺
子宫内膜癌ESMO
治疗
• ESMO指南认为，目前尚无有力的证据支持 孕激素可用于子宫内膜癌患者术后的辅助 治疗。 • FIGO指南及NCCN指南亦认为辅助性孕激素 治疗不能提高生存率，而用于术后绝经症 状管理的雌激素替代治疗，ESMO指南及 FIGO指南并无提及，NCCN指南则认为雌激 素替代治疗不会增加子宫内膜癌的复发风 险。
治疗
• 对于阴道复发的患者，ESMO推荐的标准治 疗为外照射+后装放疗。
• 对于中心型的盆腔复发，可选择的治疗方 式为手术或放疗。 • 其他部位的盆腔复发，可考虑放疗+/- 辅助 化疗。 • 晚期病变的治疗可个体化综合应用手术、 放疗或化疗。
治疗
• 对转移性及复发性病变的治疗，ESMO指南 认为应包括内分泌治疗或细胞毒药物化疗。
病理分型
• 1、子宫内膜样腺癌75%（分泌型、纤毛状、乳头状或绒 毛腺癌） • 2、腺癌伴鳞状上皮化生； • 3、腺棘癌（良性鳞状细胞成分）； • 4、腺鳞癌（恶性鳞状细胞成分）； • 5、子宫浆液性乳头样（5-10%）； • 6、透明细胞1-5%； • 7、恶性中胚叶混合瘤或癌肉瘤（1-2%）； • 8、子宫肉瘤（平滑肌肉瘤，子宫内膜间质肉瘤，未分 化）3%； • 9、粘液性（1%）； • 10、未分化癌。
治疗
• 关于术后的辅助化疗，ESMO认为对于低分 化的I期患者，有以下高危因素时应采用含 铂的化疗方案：年龄大、淋巴脉管受累或 肿瘤体积较大。 • 对于II-III期的患者则应常规加用术后化疗。
治疗
• 多项研究表明，对于高危组的病人，术后 辅助化疗的效果与术后放疗的效果相当， 而对于那些年龄大于70岁、深肌层受累、 低分化、II期患者或I期伴腹水细胞学阳性的 患者，术后辅助化疗的作用优于放疗。 • 在多项研究中，术后辅助化疗+放疗对比单 纯放疗，前者均能提高高危组患者的无进 展生存率及减少复发的机率。
NCCN宫颈癌临床实践指南》解读
NCCN宫颈癌临床实践指南》解读一、本文概述《NCCN宫颈癌临床实践指南》作为全球权威的宫颈癌治疗指南，为临床医生提供了最新的治疗建议和策略。
本文旨在深入解读该指南，帮助读者更好地理解其内涵和实际应用。
文章将首先概述指南的主要内容和目标，包括宫颈癌的诊断、分期、治疗选择以及随访等方面的指导原则。
通过解读这些指南，读者可以了解到宫颈癌治疗的最新进展，以及针对不同病情和患者的个性化治疗方案。
本文还将探讨指南在实际临床工作中的应用，以及可能面临的挑战和解决方案。
通过全面解读《NCCN宫颈癌临床实践指南》，本文旨在为临床医生提供实用的参考，促进宫颈癌治疗的规范化、个性化和精准化。
二、NCCN宫颈癌临床实践指南概述《NCCN宫颈癌临床实践指南》是由美国国家综合癌症网络（NCCN）制定的一份权威性的临床指南，旨在为全球的妇科肿瘤医生提供关于宫颈癌诊断、治疗和管理的最佳实践建议。
该指南基于当前最新的科学研究、临床试验和专家共识，为临床医生提供了一个系统、全面且实用的参考框架。
该指南概述部分主要介绍了宫颈癌的流行病学特征、病理类型、临床分期以及治疗原则。
它强调了宫颈癌的预防和筛查的重要性，提倡通过HPV疫苗接种和定期的宫颈细胞学检查来降低宫颈癌的发病率和死亡率。
指南详细介绍了宫颈癌的病理类型和临床分期，为医生提供了准确诊断的基础。
在治疗方面，指南详细阐述了宫颈癌的手术、放疗和化疗等多种治疗手段，包括各种治疗方法的适应症、禁忌症以及具体的操作步骤。
指南还强调了多学科协作在宫颈癌治疗中的重要性，提倡妇科、肿瘤科、放疗科等多个学科的医生共同参与患者的治疗决策。
指南还关注了宫颈癌患者的预后和随访问题，提出了相应的建议，以帮助医生更好地管理患者的长期健康。
《NCCN宫颈癌临床实践指南》为临床医生提供了一个全面、系统的宫颈癌治疗和管理方案，有助于提高宫颈癌的治疗效果和生活质量。
三、宫颈癌的流行病学和预防措施宫颈癌是全球女性中常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率在不同国家和地区存在显著差异。
子宫内膜癌临床实践指南主要内容
子宫内膜癌临床实践指南主要内容临床注意事项和建议▲子宫内膜癌如何诊断？绝经后妇女子宫出血异常的评估包括彻底询问病史和身体检查，适当的实验室和影像学检查，并结合年龄相关因素。
对绝经后妇女子宫异常出血异常的影像学评估目前尚无明确结论。
对于绝经前女性，超声测量子宫内膜厚度没有诊断价值，不建议进行。
是否进行子宫内膜组织学检查应当基于症状学及临床表现。
绝经后妇女出现的任何阴道流血均需评估以排除恶性肿瘤。
有绝经后子宫出血的妇女可以通过子宫内膜活检或经阴道超声检查进行评估；在初步评估时此两项检查无需同时进行。
在有子宫出血的绝经后妇女中，盆腔超声检查和子宫内膜取样是有效的。
从13篇已发表的研究中收集的约2z900名绝经后妇女的数据综述显示，通过超声检查可发现5mm或更小子宫内膜厚度，其检测子宫内膜癌的灵敏度为90% ,特异性为54%o当临界值减少到3mm时,分别为98%和35%o经阴道超声检查进行绝经后出血患者的初步评估，发现子宫内膜厚度小于或等于4 mm时，不需要子宫内膜取样。
绝经后出血患者的子宫内膜厚度大于4 mm或无法充分显示厚度应采用替代评估（如宫腔声学造影，宫腔镜检查或子宫内膜活检）。
通常地，扩张和刮宫（D&C ）是用于诊断子宫内膜癌的必要过程。
然而，使用一次性装置的门诊子宫内膜取样对于大多数子宫内膜癌病例的检测是可靠和准确的，并已成为子宫内膜组织学评估的首选方法。
对几种类型子宫内膜取样器采样功效的研究的荟萃分析表明，所有分析的器官的特异性率为98%o如果采用外科手术方法，宫腔镜引导下D&C优于单纯D&C ,因为它具有更高的准确性和更好的诊断率。
宫腔镜检查虽然不是必需的，但对于包括弥漫性病变和背景子宫内膜者推荐使用定向D&C。
这种组合将提供确认真正的癌前期子宫内膜病变的诊断并排除相关子宫内膜癌的最佳机会。
由于子宫内膜癌（特别是II型）罕见病例的子宫内膜厚度小于3毫米，子宫内膜的持续或反复出血无论子宫内膜厚度如何都应加强子宫内膜的组织学评估。
最新：宫颈癌临床实践指南要点解读(全文)
最新：宫颈癌临床实践指南要点解读（全文）宫颈癌是全球女性第4常见的恶性S中瘤。
2015年美国预计新发病例约12900例，死亡约4100例。
在西班牙裔（拉丁裔）、黑人和亚洲仍然保持较高的发病率。
发展中国家的宫颈癌发病占全球的85%,同时也是致死的一个主要原因。
最近美国国立综合癌症网络（NCCN）公布了《2016宫颈癌临床实践指南》。
为使大家更好地了解新版指南，现对其进行简要解读。
本指南的诊治建议适用于鳞状细胞癌、腺癌和腺鳞癌。
其他病理类型的宫颈癌不在本指南讨论的范围。
1新版本的主要更新（1）明确锥切治疗宫颈微小浸润癌切缘阴性定义为：切缘无浸润性病变或高级别鳞状上皮内病变（HSIL）。
（2）复发转移性宫颈癌一线联合化疗方案:卡柏+紫杉醇适用于接受过顺柏前期治疗的患者（1类证据）o新增卡柏+紫杉醇+贝伐单抗为一线联合化疗方案。
新增白蛋白紫杉醇为二线化疗药物。
（3）IB2和ΠA2期患者可选择盆腔放疗+顺柏同期化疗+近距离放疗+放疗结束后辅助性子宫切除术。
这一路径适用于病灶或子宫已超出近距离放疗所能涉及放疗区域的患者。
（4）先行放疗后局部非中心性复发患者，可选用手术，可以加或不加术中放疗。
（5）宫颈癌初始治疗后复发危险因素可能不仅仅限于Sedlis标准,其他危险因素包括肿瘤组织成分如腺癌和靠近切缘或切缘阳性等。
（6）IAl期伴有淋巴脉管间隙浸润和IA2期无生育要求患者可选择盆腔放疗加近距离放疗。
传统剂量是A点总剂量70~80Gy,修改为：对大多数病人推荐剂量是基于外照射分次总和与低剂量率（40-70cGy/h）后装照射相等，修改治疗是基于正常组织耐受、分割和靶体积大小。
2分期仍采用FIGO2009临床分期。
淋巴脉管间隙浸润（LVSI）并不改变FlGo的分期。
MRLCT或联合PET-CT有助于制定治疗计划，但不改变原来的分期。
手术分期尚未引入分期中。
临床检查包括病史、体检、宫颈活检或锥切、全血细胞计数（包括血小板）和肝肾功能。
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子宫内膜癌
这是美国妇产科协会（ACOG）的第149号实践指南（Practice Bulletin）。
全文长达21页，现将其推荐和结论的总结翻译如下。
文中数张表格附在最后。
A级证据：基于良好和一致的科学证据
●门诊以一次性器械进行内膜活检对于绝大部分内膜癌患者而言是可靠而准确的，已经成为组织学评估内膜的首选方法。
●宫腔镜尽管并非必须，但仍推荐和诊刮（D&C）一起进行，以识别不连续的病灶及其背景内膜。
这种联合检查可以为真正的内膜癌前病变提供确诊的最佳机会，并能排除相关的内膜癌变。
●并不需要对内膜癌患者常规进行影像学检查以评估有无转移。
●内膜癌的初期治疗应该包括完整的手术分期（全子宫及双附件切除，盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除，腹膜细胞学[腹腔冲洗液]的收集）。
只有在和内膜癌诊疗专家（如妇科肿瘤学家）进行咨询之后，才能决定其他治疗方案以取代上述初期治疗方案。
●应该接受将微创手术作为内膜癌患者完整手术分期的标准手术方案。
●对于I期或II期的内膜癌，辅助性放疗可以降低局部复发率，但并不影响总体预后。
●对于有复发高中风险的患者中，阴道短距放疗应该成为代替全盆腔放疗的首选辅助治疗。
●对于晚期内膜癌患者，化疗能够改善患者预后。
●经过对激素治疗利弊的充分咨询后，对于早期内膜癌患者可以考虑激素治疗绝经后症状。
B级证据：基于有限的或不一致的科学证据
●对于绝经后阴道流血、阴道超声检查内膜厚度≤4mm的女性，并不需要行内膜活检。
●绝经后阴道流血、阴道超声检查内膜厚度> 4mm的女性，以及内膜厚度无法充分检查的女性，应该考虑其他评估方案，如超声造影术，门诊宫腔镜检查或内膜活检。
●由于某些内膜癌（特别是II型内膜癌）的罕见病例其内膜厚度可以≤3 mm，因此对于持续或反复出血的情况无论内膜厚度多少，都应该立即行组织学评估。
●对于内膜癌患者，机器人辅助的腹腔镜分期是可行且安全的，可以作为传统腹腔镜的替代方案。
●淋巴结切除也许可以改变或消除辅助治疗的必要及其相关患病率。
●已经发现，理想的细胞减灭术（有不同的定义，残余病灶≤1 cm或2 cm）能够改善晚期或复发性内膜癌患者的无进展生存和总体生存。
●对于有大块病灶残余的女性，以紫杉醇和卡铂方案进行化疗，其效果与文献中报道的其他方案类似，但毒副反应更少一些。
C级证据：主要基于共识和专家观点
●低级别病变的患者（也就是说1级或2级内膜癌，肌层浸润深度小于50%，肿瘤直径≤2 cm）淋巴结转移的风险似乎较低，也许不需要系统性的淋巴结切除。
●以影像学在术前评估疾病转移（CT，核磁，PET/CT），检查血清CA125，或二者联合检查，在某些特定情况下也许具有临床重要性：如患者由于合并症而很难施行手术；如患者症状提示病灶转移到非常见部位（如骨骼和中枢神经）；如术前组织学证实高级别病变（包括3级的内膜样癌，乳头状浆液性癌，透明细胞癌和癌肉瘤）。
●在某些选择性的、手术患病率风险较高的早期内膜癌患者中，阴式子宫切除可能是合适的治疗方案.
●和单一治疗相比，联合放化疗可能会更好地改善预后。
●对于绝经前、希望保留卵巢功能的内膜癌患者，全子宫切除时可以考虑保留卵巢，但是这种决策应该高度个体化，并需要根据年龄、组织学细胞类型和子宫肿瘤特点，对子宫外病灶的风险和潜在复发的风险进行充分评估。
●全子宫切除后偶然发现内膜癌的女性应该根据年龄、组织学细胞类型和子宫肿瘤特点评估子宫病灶的风险和潜在复发的风险。
基于这些发现再进行个体化的治疗。
●内膜癌治疗后的监测包括：2年内每3-6个月随访一次，然后在3年内每6个月随访一次，此后每年随访一次。
每次随访应该包括充分的病史采集，发现并探究任何和复发有关的新发症状（如阴道流血、盆腔疼痛、体重下降、嗜睡等），并进行充分的窥器检查、盆腔和子宫直肠窝检查。
并不推荐每年行阴道细胞学评估和胸片检查，因为绝大部分阴道复发通过体检本身就能发现，而胸片对于无症状复发的检查效率很差。
●只有在怀疑复发时才考虑放射性评估，如胸部、腹部和盆腔的CT扫描或PET/CT，但不推荐在治疗后以这些方案行常规监测。
文献引自：Practice bulletin no. 149: endometrial cancer. Obstet Gynecol.2015;125(4):1006-26. （本文由北京协和医院妇产科李雷编译）。