居民基本医疗保险 ppt课件
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城镇居民基本医疗保险制度PPT课件
12
城镇居民基本医疗保险费用缴纳标准
13
（四）保险待遇
门诊大病指慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤、器官移植、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血等疾病
14
四、运行现状
➢由2012年数据调查得出，城镇居民基本医疗保险自2007年试点2010年在全国铺开 以来，取得了明显的成效，制度的覆盖面逐步扩大，参保人数也稳步增长。据卫生 部2010年统计年鉴和2011年中国卫生统计提要显示，城镇居民基本医疗保险制度已 覆盖31个省、市、自治区，参保人数从2007年的4 291万人增加到2010年的19 472 万人。参保率平均达到90％左右。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
9
三、医保费用
（一）筹资水平
根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人 群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担 能力，恰当确定筹资水平；探索建立筹资水平、缴费年限和
待遇水平相挂钩的机制。
10
（二）缴费和补助（费用来源） ➢ 城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴 纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属 参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。 ➢ 人力资源社会保障部、财政部联合印发的《关于做好2015年城镇居民基本医疗保 险工作的通知》指出，2015年各级财政对居民医保的补助标准在2014年的基础上提 高60元，达到人均380元。其中，中央财政对120元基数部分按原有比例补助，对增 加的260元按照西部地区80%和中部地区60%的比例给予补助，对东部地区各省份分 别按一定比例给予补助。同时，为了平衡政府与个人的责任，建立政府和个人合理 分担可持续的筹资机制。2015年居民个人缴费在2014年人均不低于90元的基础上提 高30元，达到人均不低于120元。
城镇居民基本医疗保险费用缴纳标准
13
（四）保险待遇
门诊大病指慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤、器官移植、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血等疾病
14
四、运行现状
➢由2012年数据调查得出，城镇居民基本医疗保险自2007年试点2010年在全国铺开 以来，取得了明显的成效，制度的覆盖面逐步扩大，参保人数也稳步增长。据卫生 部2010年统计年鉴和2011年中国卫生统计提要显示，城镇居民基本医疗保险制度已 覆盖31个省、市、自治区，参保人数从2007年的4 291万人增加到2010年的19 472 万人。参保率平均达到90％左右。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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三、医保费用
（一）筹资水平
根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人 群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担 能力，恰当确定筹资水平；探索建立筹资水平、缴费年限和
待遇水平相挂钩的机制。
10
（二）缴费和补助（费用来源） ➢ 城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴 纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属 参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。 ➢ 人力资源社会保障部、财政部联合印发的《关于做好2015年城镇居民基本医疗保 险工作的通知》指出，2015年各级财政对居民医保的补助标准在2014年的基础上提 高60元，达到人均380元。其中，中央财政对120元基数部分按原有比例补助，对增 加的260元按照西部地区80%和中部地区60%的比例给予补助，对东部地区各省份分 别按一定比例给予补助。同时，为了平衡政府与个人的责任，建立政府和个人合理 分担可持续的筹资机制。2015年居民个人缴费在2014年人均不低于90元的基础上提 高30元，达到人均不低于120元。
城乡居民基本医疗保险征缴培训课件
4.6 短期季节性务工人员及灵活就业人员
已经参加居民医保的短期季节性务工人员或灵活就业人员, 在居民医保待遇享受期内参加职工医保, 医疗保障部门应保证参 保人享受新参加的医保待遇, 暂停原居民医保待遇;参保人短期务 工结束后, 医疗保障部门及时恢复原居民医保待遇, 确保待遇有 效衔接。
4.7 其他特殊人员
全额资助参保对象个人不缴费;定额资助参保对象个人缴费标 准为每人30元。待遇享受期为2023年1月1日至2023年12月31日。
4.3 大中专学生(含全日制研究生)
大中专学生原则上应在学籍地参加居民医保。若大中专学生为资助 参保对象或医疗救助对象等特殊人员, 可以选择在身份认定地区参保。 因入学形成的重复参保, 由学籍地医疗保障部门及时通知原参保地医疗 保障部门终止参保关系。就业后形成的重复参保, 由就业地医疗保障部 门及时通知原学籍地医疗保障部门暂停参保关系。具备条件的统筹地区 在确保与学生原参保地医疗保险待遇无缝衔接的前提下, 可将大中专学 生参加居民医保的参保缴费期从学年调整为自然年度, 作出调整的统筹 地区学生在入学当年学籍地如发生医疗费用, 采用异地就医直接结算报 销费用, 报销比例不受转外就医调减比例规定限制。
新生儿在出生90天后由监护人按相关规定办理参保登记时, 按普通居民参保 缴费及待遇享受政策执行。
4.5 退役军人
军人退出现役3个月以内的，本人及其未就业的配偶、子女参 加居民医保的，可不受集中征缴期限制，其中: 在集中征缴期内 缴费的人员，待遇享受期为2023年1月1日至2023年12月31日;在集 中征缴期结束后缴费的人员，自参保缴费次日起享受待遇。
不享受资助参保的医疗救助对象、宗教教职人员、职工医保 中断缴费3个月以内、户口新迁入我省、出国人员回国、服刑人员 期满释放、流动人员子女、大学生毕业返乡等情形不受集中征缴 期限制, 在集中征缴期结束后缴费的, 自参保缴费次日起享受待 遇。
医保政策培训ppt课件完整版
未来展望
随着医保政策改革的深入推进，未来医保制度将更加完善，医保基金将更加充裕，医保 服务将更加便捷高效。
创新举措
为推动医保政策的可持续发展，需要采取一系列创新举措，如推进医保支付方式改革、 加强医保基金监管、推动医疗机构加强内部管理、提高医疗服务质量等。同时，还需要 积极探索新的医保服务模式，如互联网+医保、智能化医保等，为参保人员提供更加便
目的
提高医务人员对医保政策的理解和掌握，规范医疗服务行为，保障医保基金安全 。
成果
医务人员对医保政策的认识明显提高，医疗服务行为更加规范，医保基金使用效 率得到提升。
医保政策培训的不足与建议
不足
培训内容不够全面，部分医务人员对 政策理解不够深入；培训形式单一， 缺乏互动和实践环节。
建议
加强培训内容的全面性和深度，针对 不同岗位和人员制定个性化的培训方 案；增加互动和实践环节，提高培训 的趣味性和实用性。
捷高效的医保服务。
CHAPTER 05
医保政策与医疗服务的关系
医保政策对医疗服务的影响
医保支付方式改革
推动医疗机构提高服务效 率和质量，降低患者负担 。
医保目录调整
引导医疗机构合理用药、 合理检查，促进医疗资源 合理配置。
医保价格谈判
降低药品和高值医用耗材 价格，减轻患者经济负担 。
医疗服务对医保政策的支撑
人员的权益。
医保基金的管理与使用
01
02
03
医保基金筹集
通过个人缴费、单位缴费 、政府补贴等多种渠道筹 集医保基金，确保基金的 可持续运行。
医保基金支付
按照医保政策规定，对参 保人员在定点医疗机构发 生的医疗费用进行支付。
医保基金监管
随着医保政策改革的深入推进，未来医保制度将更加完善，医保基金将更加充裕，医保 服务将更加便捷高效。
创新举措
为推动医保政策的可持续发展，需要采取一系列创新举措，如推进医保支付方式改革、 加强医保基金监管、推动医疗机构加强内部管理、提高医疗服务质量等。同时，还需要 积极探索新的医保服务模式，如互联网+医保、智能化医保等，为参保人员提供更加便
目的
提高医务人员对医保政策的理解和掌握，规范医疗服务行为，保障医保基金安全 。
成果
医务人员对医保政策的认识明显提高，医疗服务行为更加规范，医保基金使用效 率得到提升。
医保政策培训的不足与建议
不足
培训内容不够全面，部分医务人员对 政策理解不够深入；培训形式单一， 缺乏互动和实践环节。
建议
加强培训内容的全面性和深度，针对 不同岗位和人员制定个性化的培训方 案；增加互动和实践环节，提高培训 的趣味性和实用性。
捷高效的医保服务。
CHAPTER 05
医保政策与医疗服务的关系
医保政策对医疗服务的影响
医保支付方式改革
推动医疗机构提高服务效 率和质量，降低患者负担 。
医保目录调整
引导医疗机构合理用药、 合理检查，促进医疗资源 合理配置。
医保价格谈判
降低药品和高值医用耗材 价格，减轻患者经济负担 。
医疗服务对医保政策的支撑
人员的权益。
医保基金的管理与使用
01
02
03
医保基金筹集
通过个人缴费、单位缴费 、政府补贴等多种渠道筹 集医保基金，确保基金的 可持续运行。
医保基金支付
按照医保政策规定，对参 保人员在定点医疗机构发 生的医疗费用进行支付。
医保基金监管
医疗保险基本知识PPT课件( 54页)
基本医疗保险统筹基金和个人帐户
个人帐户构成：
在职职工个人缴纳的基本医疗保险费；
用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费，其中划入个人账户的比 例一般为用人单位缴费的30％左右；
个人帐户中的利息。
工资总额
个人
2%
30％
3.8%
个人
帐户
单位
6%
70％
4.2%
社会
统筹
个人帐户支付下列医疗费用：
医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向 受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金； 当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医 疗保险机构给予一定的经济补偿。
---狭义的医疗保险是由政府主办的，按有关法律规定的，由劳动者本人、 所在单位和国家按工资的一定比例共同筹集资金，对参保人员患病引起 的诊疗费、检查费、药费、住院费、手术费等直接费用进行经济补偿的 制度。
答案： （1）参加社会保险，社会保险付； （2）如没有参加，单位付；原因是建立劳动关系，就
需缴纳社会保险费。 我国《劳动合同法》规定：劳动者在试用期间应当享有
全部的劳动权利
三、医疗保险的参保
1.医疗基金基本来源：
基本医疗保险基金包括社会统筹基金和个人帐户两部分，由用人 单位和职工个人按——定比例共同缴纳。
第5章 医疗保险
第二节 医疗保险基本知识
• “人类的历史就是其疾病的历史。” ——瑞典病理学家 福尔克·汉森
• “我们在身体上治疗病人，却往往在经济上杀死他 们。” ——南非医生 巴纳德
一、医疗保险的含义
医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保 险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保 障的保险。
医疗保险制度ppt
医疗资源分配不均
医疗资源过度集中在大城市和大型医院，基层医 疗机构资源不足。
3
医保报销流程繁琐
医保报销流程繁琐，给患者和医疗机构带来不便。
医疗保险制度与其他社会保障制度的衔接问题
医保与其他社保制度的衔接不够顺畅
医疗保险制度与养老保险、失业保险等其他社会保障制度之间的衔接不够顺畅。
社保信息共享不足
不同社保制度之间的信息共享不足，导致管理效率低下和服务重复。
01
20世纪初，德国率先推出了国家层面的医疗保险制度，随后其
他国家纷纷效仿。
医疗保险制度的多样化
02
随着时间的推移，医疗保险制度逐渐多样化，包括公共和私人
医疗保险制度、全民医疗保险制度等。
医疗保险制度的改革
03
为了适应社会和经济的变化，许多国家的医疗保险制度都经历
了改革，以提高效率、扩大覆盖面、降低成本等。
03
医疗保险制度的主要
内容
保险费的缴纳
保险费缴纳方式
个人或单位按月、按季或 按年度缴纳医疗保险费。
保险费标准
根据不同地区、不同医疗 保险类型和政策规定，确 定相应的保险费标准。
减免与优惠
对于符合条件的困难群体 和特殊情况，可以减免或 优惠保险费。
保险范围与报销标准
保险范围
明确规定医疗保险的支付范围， 包括药品、诊疗、服务设施等。
完善筹资机制
优化医疗保险的筹资机制，提高保险 基金的可持续性和稳定性。
提高医疗服务质量
加强医疗服务的监管和管理，提高医 疗服务的质量和效率。
促进医疗资源均衡分布
优化医疗资源配置，促进城乡医疗资 源的均衡分布。
医疗保险制度的创新措施
建立多层次医疗保险体系
医疗资源过度集中在大城市和大型医院，基层医 疗机构资源不足。
3
医保报销流程繁琐
医保报销流程繁琐，给患者和医疗机构带来不便。
医疗保险制度与其他社会保障制度的衔接问题
医保与其他社保制度的衔接不够顺畅
医疗保险制度与养老保险、失业保险等其他社会保障制度之间的衔接不够顺畅。
社保信息共享不足
不同社保制度之间的信息共享不足，导致管理效率低下和服务重复。
01
20世纪初，德国率先推出了国家层面的医疗保险制度，随后其
他国家纷纷效仿。
医疗保险制度的多样化
02
随着时间的推移，医疗保险制度逐渐多样化，包括公共和私人
医疗保险制度、全民医疗保险制度等。
医疗保险制度的改革
03
为了适应社会和经济的变化，许多国家的医疗保险制度都经历
了改革，以提高效率、扩大覆盖面、降低成本等。
03
医疗保险制度的主要
内容
保险费的缴纳
保险费缴纳方式
个人或单位按月、按季或 按年度缴纳医疗保险费。
保险费标准
根据不同地区、不同医疗 保险类型和政策规定，确 定相应的保险费标准。
减免与优惠
对于符合条件的困难群体 和特殊情况，可以减免或 优惠保险费。
保险范围与报销标准
保险范围
明确规定医疗保险的支付范围， 包括药品、诊疗、服务设施等。
完善筹资机制
优化医疗保险的筹资机制，提高保险 基金的可持续性和稳定性。
提高医疗服务质量
加强医疗服务的监管和管理，提高医 疗服务的质量和效率。
促进医疗资源均衡分布
优化医疗资源配置，促进城乡医疗资 源的均衡分布。
医疗保险制度的创新措施
建立多层次医疗保险体系
城乡居民医保政策解读精编PPT课件
如何进一步推动医保助力乡村振兴？
并加强支付管理。三是规范和强化民族药、医疗机构制剂和中药饮片医保准 入管理，并动态调整。四是扎实推进按病组和病种分值支付方式改革，年底 前70%统筹地区开展实际付费。五是统筹做好医保支持“互联网+”医疗服 务医保支付、支持中医药传承创新发展有关工作。在医药集中采购和价格管 理方面，提出四项具体要求，一是持续扩大药品耗材集中带量采购覆盖面， 严格集采量执行，促进医疗机构优先使用集采中选产品。二是持续完善医药 集采平台功能，提升药品耗材“网采率”和集采平台统一服务水平。三是持 续推进实施全国医药价格监测工程，加强全国挂网药品价格信息共享和价格 查询。四是做好医药价格和招采信用评价，开展医疗服务价格改革试点评估。
如何持续提升经办管理服务水平？
为切实抓好组织实施，《通知》要求各地各有关部门压实 工作责任、强化部门协同、加大宣传力度，确保各项政策 措施落地见效，促进医保高质量发展成果更好惠及参保群 众。
谢谢
如何进一步推动医保助力乡村振兴？
为巩固提升“基本医疗有保障”成果，稳定实现农村低收入人口和脱贫人口参保率 达到99%以上，坚决守牢不发生因病规模性返贫底线，《通知》提出三项要求，一 是优化分类资助参保政策，完善困难群众参保核查比对机制，健全参保台账，确保 应参尽参、应缴尽缴、应保尽保。二是健全完善防范化解因病返贫致贫长效机制， 科学设定高额医疗费用负担患者监测预警标准。三是加强部门协同，引导社会力量 参与困难大病患者救助帮扶，推动形成多元化救助格局。 四、在医保支付管理、医药集中采购和价格管理等方面有哪些具体安排？ 在医保支付管理方面，提出五项具体要求，一是加强医保药品目录管理，完善和规 范谈判药品“双通道”管理，推动省域内“双通道”处方流转电子化，提升谈判药 品供应保障水平。二是及时把符合条件的医用耗材、医疗服务项目按程序纳入当地 医保支付范围，
居民医保培训教材(医保局)PPT课件
医保支付的费用＝（医疗总费用－自费费用－部分
自付项目费用－起付线）× 共付段医保支付比例 参保人自付的费用＝自费费用＋部分自付项目费用 ＋起付线＋（医疗总费用－自费费用－部分自付
项目费用－起付线）× 共付段个人支付比例
连续两年参保缴费的某在校学生在二级医 院住院
发生
总费用 50000
自费
金额 100
非从业居民按在职职工起付标准执行； 老年居民按退休人员的起付标准执行。
（四）大中专学生医保待遇及标准
1、起付标准：
定点医疗机构 未成年人及 等级 非从业居民 在校学生
一级 二级 120元 240元 400元 800元 起付标准
老年居民 280元 560元
三级
480元
1600元
1120元
返回
（四）大中专学生医保待遇及标准
定点医疗 机构等级 统筹基金 支付比例 一级 二级 85% 75%
未成年人及 在校学生
个人支 付比例 15% 25%
非从业居民 及老年居民
统筹基金 支付比例 75% 65% 个人支 付比例 25% 35%
三级
65%
35%
55%
45%
（四）大中专学生医保待遇及标准
连续参保缴费参保人的支付比例：
定点医疗 机构等级 一级 二级 三级 未成年人及 在校学生 非从业居民及老年居民
2、基本医疗费用：
是指属于基本医疗保险范围的药品、诊疗和医疗
服务项目费用，但不含个人按规定比例先自付的
费用。
3、基本医疗费用共付段：
是指起付标准以上、居民医疗保险统筹基金最高
支付限额以下所对应的住院或门诊特定项目基本 医疗费用。
（四）大中专学生医保待遇及标准
自付项目费用－起付线）× 共付段医保支付比例 参保人自付的费用＝自费费用＋部分自付项目费用 ＋起付线＋（医疗总费用－自费费用－部分自付
项目费用－起付线）× 共付段个人支付比例
连续两年参保缴费的某在校学生在二级医 院住院
发生
总费用 50000
自费
金额 100
非从业居民按在职职工起付标准执行； 老年居民按退休人员的起付标准执行。
（四）大中专学生医保待遇及标准
1、起付标准：
定点医疗机构 未成年人及 等级 非从业居民 在校学生
一级 二级 120元 240元 400元 800元 起付标准
老年居民 280元 560元
三级
480元
1600元
1120元
返回
（四）大中专学生医保待遇及标准
定点医疗 机构等级 统筹基金 支付比例 一级 二级 85% 75%
未成年人及 在校学生
个人支 付比例 15% 25%
非从业居民 及老年居民
统筹基金 支付比例 75% 65% 个人支 付比例 25% 35%
三级
65%
35%
55%
45%
（四）大中专学生医保待遇及标准
连续参保缴费参保人的支付比例：
定点医疗 机构等级 一级 二级 三级 未成年人及 在校学生 非从业居民及老年居民
2、基本医疗费用：
是指属于基本医疗保险范围的药品、诊疗和医疗
服务项目费用，但不含个人按规定比例先自付的
费用。
3、基本医疗费用共付段：
是指起付标准以上、居民医疗保险统筹基金最高
支付限额以下所对应的住院或门诊特定项目基本 医疗费用。
（四）大中专学生医保待遇及标准
2024版年基本医保险政策培训pptx
预警系统构建
建立医疗保险基金风险预 警系统，实时监测基金运 行状况，对可能出现的风 险进行预警和提示。
应对突发事件和异常情况处置预案制定
突发事件应对
针对可能发生的自然灾害、重大 疫情等突发事件，制定应急预案， 确保医疗保险基金在突发事件中
能够正常运转。
异常情况处置
对医疗保险基金运行过程中出现 的异常情况，如基金收支严重失 衡、重大违规事件等，制定处置 预案，及时采取措施进行处置，
违规行为公示 医保部门将对定点医疗机构的违规行为进行公示，接受社 会监督，促进定点医疗机构规范自身行为。
05 医保险基金监管 与风险防范机制 建设
基金收支平衡原则及实施路径
基金收支平衡原则：确保医疗保险基金收 入与支出保持平衡，防范基金风险，保障 医疗保险制度可持续运行。
建立医疗保险基金预算制度，实现收支预 算平衡。
政策背景
随着医疗费用的不断上涨，基本医 保险政策成为保障居民医疗权益的 重要手段。
政策目标
通过基本医保险政策的实施，确保 居民能够享受到基本医疗保障，减 轻医疗费用负担。
医保险种类及覆盖范围
医保险种类
包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等。
覆盖范围
基本医保险覆盖全体居民，包括城镇职工、城乡居民等。
参与培训与交流
积极参加各类培训活动， 与同行交流经验，共同提 高服务水平。
THANKS
感谢观看
参保对象与权益保障
参保对象
所有具有中华人民共和国国籍的居民均可参加基本医保险。
权益保障
参保居民在缴纳保险费后，可享受基本医疗保障，包括门诊、住院等医疗费用 的报销。同时，政策还鼓励居民积极参加商业医疗保险，以进一步提高医疗保 障水平。
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个人帐户养老金：月标准为职工退休时个人帐户 全部储存额除以120个月。
养老保险领取的计算公式
公式＝退休时上年度全市职工月平均工资 ×20%＋个人帐户存储额（含利息）÷120
医疗保险
用人单位缴8%，按不同比例划入员工个人帐户（35 岁以下0.5%，35-45岁1%，45岁以上2%）。
个人缴纳2%，全部划入个人帐户。 45以下7元,45以上8元从个人帐户扣除入大额保险.
单位承担比例 20％ 8％ 2% 0.5% 0.8% 11%
42.3%
个人承担比例 8％ 2％ 1% ----7%
18%
备注：保险缴纳基数为个人实际工资，但不得低于 最低缴费基数，也不得高于最高缴费基数。
养老保险
1996年1月1日以后参加工作并缴纳养老保险费的 养老金由两部分组成：
基础养老金（也称社会性养老金）：月标准为职 工退休时全省上年度职工月平均工资的20%；
这虽然是一个令人很难相信的数字，但从社会保险角度 来说，却是合情合理的。这必须从社会保险的险种和保险 责任谈起。
河北分公司
“五险一金”具体指哪些?
养老保险 失业保险 工伤保险 医疗保险 生育保险 住房公积金
社会保险
五险一金缴纳比例
养老保险 医疗保险 失业保险 工伤保险 生育保险 住房公积金
合计缴纳
社会保险体系
课程目标
※ 了解社会保险 ※ 熟悉社会保险的处理话术
课程大纲
※社会保险体系的构成 ※社会保险和商业保险的区别 ※话术分享
案例
5月16日，周日，张某外出，不幸遭遇车祸遇难。当地 记者在采访中发现，在这次车祸丧生的9人中，没有一人购 买商业保险。张某遇难时年仅45岁，生前参加社会保险， 张某妻子最后领取到的社会保险金为583．46元。
保，并持有《中华人民共和国残疾人证》、《石家庄市城市居民最低生活 保障金领取证》的居民 5、女50周岁以上和男60周岁以上的居民 6、在劳动就业年龄段内有劳动能力，经政府就业扶持不能就为的居民， 可自愿参加居民医保，就业后必须参加职工医保
缴费标准
1、在校中小学生和18周岁及以下居民每人每年100元，财政补助 50元，个人缴
准
起付标准至 5000元
报销比例
5000-1万 1万-3.5万
三级
1000元 78％（市属三 83％
（省属）
级80％）
88％
二级
600元 83％
（市属）
85％
90％
一级
400元 86％
（区属）
87%
92%
社区医院 300元 88%
医疗保险
统筹医疗保险支付医疗费的最高限额为4万元。
医疗保险
医疗保险由个人帐户和统筹基金组成。
个人帐户的资金为员工个人所有（即IC 卡上钱），用于在药店买药、支付门诊、 急诊医疗费、定点医疗费、使用统筹基 金须由个人负担的医疗费。
个人帐户可以跨月、年结转使用和继承。
医疗保险
统筹基金用于支付员工住院费用报销。 当员工住院时，即向定点医疗机构提 供医保本和医疗卡，一次住院费用超 过起付标准的，由医保中心按比例报 销。员工本人只用交纳自己应承担部 分费用即可。
超出部分按大额医疗费保险向商业保险公司索赔。
超出统筹基金最高支付限额以上的部分，由商业 保险公司赔付85%，个人负担15%，每人每年度 由商业保险公司赔付医疗费用的最高限额为12万 元。
工伤保险
工伤保险是指国家和社会为在生产、工作 中遭受事故伤害和患职业性疾病的劳动及 亲属提供医疗救治、生活保障、经济补偿、 医疗和职业康复等物质帮助的一种社会保 障制度。
个人自负起付段标准及报销标准
自付段
报销标准
生育保险
生育保险个人不用缴纳。
女职工怀孕后即通知单位，单位须于女职工怀孕 90日内报医保中心。
生育后当月将所有报销材料报公司，公司负责到 医保中心报销。
生育保险
生育医疗费报销标准： 顺 产：2000元 难 产：2500元 剖腹产：3000元
住房公积金
住房公积金是单位及其在职职工缴存的长期住房 储金，单位和职工个人必须依法履行缴存住房公 积金的义务。职工个人缴存的住房公积金以及单 位为其缴存的住房公积金，实行专户存储，归职 工个人所有。
缴费基数为846元。 个人不用缴纳此类保险。
社会 保险
工伤保险
※享受条件：
必须与工作相关的事故
公司或侵害方已做赔付的，工伤保险不理赔
※支付金额 死亡: 一次性补助４８个月至６０个月的统筹
地区上年度职工月平均工资 残疾:从工伤保险基金按伤残等级支付一次性
伤残补助金，标准为：一级伤残为２４个月的本 人工资，二级伤残为２２个月的本人工资，三级 伤残为２０个月的本人工资，四级伤残为１８个 月的本人工资；
河北分公司
为什么建立城镇居民基本医疗保险
完善医疗保障体系，实现“从享有基本医疗保障” 遵循原则：“以收定支、收去平衡、略有节余”
参保对象
1、在校中、小学生（含职业高中、中专、技校学生） 2、户口在农村，但常年随父母在城镇就学的中小学生、入托幼儿 3、18周岁及以下年龄的非在校居民 4、劳动就业年龄段（女18—50周岁、男18—60周岁）内，未参加职工医
失业保险
失业保险是对在劳动年龄以内有劳动能力， 由于非自愿原因失去工作的人员所给予的 社会保障
申领条件： 1、按规定参加失业保险，公司和个人已履 行缴费义务满一年； 2、非因本人意愿中断就业（不包括自行离 职或辞职人员）； 3、已办理失业登记并有求职要求。
生育保险
在职业妇女因生育子女而暂时中断劳 动时由国家和社会及时给予生活保障 和物质帮助的一项社会保险制度。其 宗旨在于通过提供生育津贴、医疗服 务和产假，维持、恢复和增进生育妇 女身体健康，并使婴儿得到精心的照 顾和哺育。
2、18周以上劳动年龄段内的无业居民每人每年300元，财政补助 50元，个人缴纳250元
3、男60周岁、女50周岁以上人员，每人每年300元，财政补助 100元，个人缴纳200元
4、低收入家庭的60周岁以上居民个人缴纳100元，财政补助200 元
5、凡重度残疾（1—2级）和领取低保的人员个人不缴费，全部由 财政负担医疗保费
养老保险领取的计算公式
公式＝退休时上年度全市职工月平均工资 ×20%＋个人帐户存储额（含利息）÷120
医疗保险
用人单位缴8%，按不同比例划入员工个人帐户（35 岁以下0.5%，35-45岁1%，45岁以上2%）。
个人缴纳2%，全部划入个人帐户。 45以下7元,45以上8元从个人帐户扣除入大额保险.
单位承担比例 20％ 8％ 2% 0.5% 0.8% 11%
42.3%
个人承担比例 8％ 2％ 1% ----7%
18%
备注：保险缴纳基数为个人实际工资，但不得低于 最低缴费基数，也不得高于最高缴费基数。
养老保险
1996年1月1日以后参加工作并缴纳养老保险费的 养老金由两部分组成：
基础养老金（也称社会性养老金）：月标准为职 工退休时全省上年度职工月平均工资的20%；
这虽然是一个令人很难相信的数字，但从社会保险角度 来说，却是合情合理的。这必须从社会保险的险种和保险 责任谈起。
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“五险一金”具体指哪些?
养老保险 失业保险 工伤保险 医疗保险 生育保险 住房公积金
社会保险
五险一金缴纳比例
养老保险 医疗保险 失业保险 工伤保险 生育保险 住房公积金
合计缴纳
社会保险体系
课程目标
※ 了解社会保险 ※ 熟悉社会保险的处理话术
课程大纲
※社会保险体系的构成 ※社会保险和商业保险的区别 ※话术分享
案例
5月16日，周日，张某外出，不幸遭遇车祸遇难。当地 记者在采访中发现，在这次车祸丧生的9人中，没有一人购 买商业保险。张某遇难时年仅45岁，生前参加社会保险， 张某妻子最后领取到的社会保险金为583．46元。
保，并持有《中华人民共和国残疾人证》、《石家庄市城市居民最低生活 保障金领取证》的居民 5、女50周岁以上和男60周岁以上的居民 6、在劳动就业年龄段内有劳动能力，经政府就业扶持不能就为的居民， 可自愿参加居民医保，就业后必须参加职工医保
缴费标准
1、在校中小学生和18周岁及以下居民每人每年100元，财政补助 50元，个人缴
准
起付标准至 5000元
报销比例
5000-1万 1万-3.5万
三级
1000元 78％（市属三 83％
（省属）
级80％）
88％
二级
600元 83％
（市属）
85％
90％
一级
400元 86％
（区属）
87%
92%
社区医院 300元 88%
医疗保险
统筹医疗保险支付医疗费的最高限额为4万元。
医疗保险
医疗保险由个人帐户和统筹基金组成。
个人帐户的资金为员工个人所有（即IC 卡上钱），用于在药店买药、支付门诊、 急诊医疗费、定点医疗费、使用统筹基 金须由个人负担的医疗费。
个人帐户可以跨月、年结转使用和继承。
医疗保险
统筹基金用于支付员工住院费用报销。 当员工住院时，即向定点医疗机构提 供医保本和医疗卡，一次住院费用超 过起付标准的，由医保中心按比例报 销。员工本人只用交纳自己应承担部 分费用即可。
超出部分按大额医疗费保险向商业保险公司索赔。
超出统筹基金最高支付限额以上的部分，由商业 保险公司赔付85%，个人负担15%，每人每年度 由商业保险公司赔付医疗费用的最高限额为12万 元。
工伤保险
工伤保险是指国家和社会为在生产、工作 中遭受事故伤害和患职业性疾病的劳动及 亲属提供医疗救治、生活保障、经济补偿、 医疗和职业康复等物质帮助的一种社会保 障制度。
个人自负起付段标准及报销标准
自付段
报销标准
生育保险
生育保险个人不用缴纳。
女职工怀孕后即通知单位，单位须于女职工怀孕 90日内报医保中心。
生育后当月将所有报销材料报公司，公司负责到 医保中心报销。
生育保险
生育医疗费报销标准： 顺 产：2000元 难 产：2500元 剖腹产：3000元
住房公积金
住房公积金是单位及其在职职工缴存的长期住房 储金，单位和职工个人必须依法履行缴存住房公 积金的义务。职工个人缴存的住房公积金以及单 位为其缴存的住房公积金，实行专户存储，归职 工个人所有。
缴费基数为846元。 个人不用缴纳此类保险。
社会 保险
工伤保险
※享受条件：
必须与工作相关的事故
公司或侵害方已做赔付的，工伤保险不理赔
※支付金额 死亡: 一次性补助４８个月至６０个月的统筹
地区上年度职工月平均工资 残疾:从工伤保险基金按伤残等级支付一次性
伤残补助金，标准为：一级伤残为２４个月的本 人工资，二级伤残为２２个月的本人工资，三级 伤残为２０个月的本人工资，四级伤残为１８个 月的本人工资；
河北分公司
为什么建立城镇居民基本医疗保险
完善医疗保障体系，实现“从享有基本医疗保障” 遵循原则：“以收定支、收去平衡、略有节余”
参保对象
1、在校中、小学生（含职业高中、中专、技校学生） 2、户口在农村，但常年随父母在城镇就学的中小学生、入托幼儿 3、18周岁及以下年龄的非在校居民 4、劳动就业年龄段（女18—50周岁、男18—60周岁）内，未参加职工医
失业保险
失业保险是对在劳动年龄以内有劳动能力， 由于非自愿原因失去工作的人员所给予的 社会保障
申领条件： 1、按规定参加失业保险，公司和个人已履 行缴费义务满一年； 2、非因本人意愿中断就业（不包括自行离 职或辞职人员）； 3、已办理失业登记并有求职要求。
生育保险
在职业妇女因生育子女而暂时中断劳 动时由国家和社会及时给予生活保障 和物质帮助的一项社会保险制度。其 宗旨在于通过提供生育津贴、医疗服 务和产假，维持、恢复和增进生育妇 女身体健康，并使婴儿得到精心的照 顾和哺育。
2、18周以上劳动年龄段内的无业居民每人每年300元，财政补助 50元，个人缴纳250元
3、男60周岁、女50周岁以上人员，每人每年300元，财政补助 100元，个人缴纳200元
4、低收入家庭的60周岁以上居民个人缴纳100元，财政补助200 元
5、凡重度残疾（1—2级）和领取低保的人员个人不缴费，全部由 财政负担医疗保费