临床医师合理用血评价表
输血评估评价表
不合理输血理由：
4、Hb＞60g/L或Hct＞ ，无缺氧症状 □
血小板
合理输血理由：
1、Plt＜（10-50）×109/L，伴有出血 □
2、Plt＜5×109/L，应立即输Plt □
不合理输血理由：
1、Plt≥50×109/L 时输Plt □
2、Plt＜5×109/L，未立即输 Plt □
1、低血容量性休克 □
2、持续活动性出血，失血量超过自身血容量的30% □
不合理输血理由：无上述理由 □
初步评价:
合理□
部分合理□
不合理□
备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。
医师签名：年月日
非手术科室输血评估表
科室：
性别：□男□女
年 龄：
病 案 号：
血 型：
诊断：
输血史：□有□无
不良反应史：□有□无
3、失血量＜20%自身血容量 □
血小板
合理输血理由：
1、Plt＜50×109/L □
2、术中出现不可控制性渗血□
不合理输血理由：
1、Plt≥100×109/L □
2、Plt在（50-100）×109/L，无出血 □
3、量不足（一次性输注＜×1011）□
新鲜冰冻血浆
合理输血理由：
1、PT或APTT＞正常倍，创面弥慢性渗血 □
□荨麻疹 □过敏性休克 □溶血性贫血 □其它
输血不良反应处置记 录
输血后检验 指 标
Hb：g/L HCT：WBC:×109/L RBC:×1012/L
PLT：×109/L PT：sec APTT：sec 其它：
输血疗效评 价
合理性评 价
临床医师合理用血评价表
（年、月、日、时、分）。
输血申
请单
完整性：指输血申请单上项目填写是否齐 全。
正确性：指输血申请单上实验室检测项目 填写数值是否与检测报告单所列项目检 测数值致。
签字率：指输血申请单上主治医师与上级 医师是否签全名、是否填写申请日期（年、 月、日、时、分）。
效评价描述（症状、体征与实验室检测结 果）等。
真实性：指经治医师对患者每次实施输血 的输血病程录记录是否具有真实性与可 追溯性。
备血量
与实际
输血量
经治医师在对患者实施择期手术前备血
量（血液制剂种类与数量） 与在手术中的
实际用血量（血液制剂种类与数量） 是否
符合率
致。
输血量/
经治医师在对患者实施手术中用血量 （血
医师合理用血评价表
被评价医师：职称：评价人及时间:
评价项
目
评价内容
评价结
果
评价人
及评价
时间
输血适
应症符
合率
经治医师在对患者每次实施输血前，输血 适应证是否符合相应输注要求。
输血前
告知
完整性：指输血同意书上项目填写是否齐 全。
正确性：指输血同意书上实验室检测项目 数值填写是否与检测报告单所列项目检 测数值致。
出血量
液制剂种类与数里）与手术中患者出血里
比值
间的比值，应V10
血液制
患者病史中的病史首页、 手术记录、麻醉
剂种类
记录、护理记录、术后记录、输血病程录
与数量
等中出血量与输血量填写是否完整与
填写是
致；输量与输血科（血库）发血量是否
临床医师合理用血评价表
医师合理用血评价表被评论医师：职称：评论人实时间：评论人评论项评论结评论内容及评论目果时间输血适应症符经治医师在对患者每次实行输血前，适应证能否切合相应输注要求。
输血合率输血前见告完好性：指输血赞同书上项目填写能否齐全。
正确性：指输血赞同书上实验室检测项目数值填写能否与检测报告单所列项目检测数值一致。
署名率：指输血赞同书上患者、患者家眷与医师能否签全名、能否填写签订日期（年、月、日、时、分）。
完好性：指输血申请单上项目填写能否齐全。
输血申正确性：指输血申请单上实验室检测项目请单填写数值能否与检测报告单所列项目检测数值一致。
署名率：指输血申请单上主治医师与上司医师能否签全名、能否填写申请日期（年、月、日、时、分）。
实时性：指经治医师对患者每次实行输血的输血病程录记录能否实时，记录时间是否规范（年、月、日、时、分）。
完好性：指经治医师对患者每次实行输血的输血病程录记录能否完好，其因素须包括：输血开始时间（年、月、日、时、分）与结束时间（年、月、日、时、分）、输输血病血适应症描绘（症状、体征与实验室检测程录结果等）、输注血液制剂种类与数目、输注过程中与输注后输血不良反响描绘、有效评论描绘（症状、体征与实验室检测结果）等。
真切性：指经治医师对患者每次实行输血的输血病程录记录能否拥有真切性与可追忆性。
备血量经治医师在对患者实行择期手术前备血与实质量（血液制剂种类与数目）与在手术中的输血量实质用血量（血液制剂种类与数目）能否切合率一致。
输血量 / 经治医师在对患者实行手术顶用血量（血出血量液制剂种类与数目）与手术中患者出血量比值间的比值，应＜ 1 。
血液制患者病史中的病史首页、手术记录、麻醉剂种类记录、护理记录、术后记录、输血病程录与数目等中出血量与输血量填写能否完好与一填写是致；输血量与输血科（血库）发血量能否否一致一致等。
说明：本表格合适临床科室每个月对医师临床用血状况进行评论。
科室临床医师合理用血评价考核表
_ 科室临床医师合理用血评价考核表
科主任签字：
*该表为科室用血情况自评用，每月一次，一式两份，一份报医务部，一份科室自存。
*填表说明详见背面
说明：1.输血适应症：①急性失血：失血量﹥20%血容量；Hb<100g/L 或HCT<30%②慢性贫血病人：Hb<60g/L 或HCT<18%伴明显贫血症状③PT、APTT超过正常上限1.5倍④输注血小板适应症：血小板数量减少所致的出血；血小板功能障碍所致的出血。
2.输血申请单填写完整性：病人信息不全扣5分；输血目的与规范不符扣5分；医师未签名扣5分；审核签字扣5分；输血前相关检查未填扣5分；
3.输血治疗同意书签署：输血前未签治疗同意书，每份扣15分；治疗同意书缺项，每份扣5分；输血目的与规范不符扣5分；
4.输血前传染病的检测：未做扣15分，检测项目不全扣5分；样品在输血后采集每份扣5分
5.输血治疗病程记录：输血原因、输注种类、血型和数量，缺一项扣5分
6.输血治疗后效果评价：缺项扣5分；
7.输血分级审批及会诊：缺扣5分；
8.输血不良反应反馈单：有输血反应未记入病历扣5分；输血不良反应反馈单未及时送输血科扣5分
9.输血科每季对抽取的输血病历进行检查，结果报医务科。
凡得分>90分，不扣奖金；80-89分，扣50元；70-79分，扣100元；60-69分扣200元；
<60分，扣500元并再次培训。
临床合理用血评价、公示与用血权限管理制度
静海中医医院临床合理用血评价、公示与用血权限管理制度（附评价表）为了进一步加强医院临床用血的管理，促进更加科学、安全、合理用血，将临床合理用血情况纳入临床医师个人业绩考核与用血权限认定的指标体系。
特制订本制度：一、临床用血评价制度评价临床科室和医师合理用血和输血后疗效评估的实施情况。
医疗机构临床用血管理办法（征求意见稿）第三十八条明确提出：医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历，《临床输血治疗知情同意书》、《输血记录单》随病历保存。
1．用血合理性的评价：主要评价是否严格按照输血适应证进行输血，输血适应证按照《临床输血技术规范》的要求执行。
2．输血后疗效的评价：主要评价在输血后是否有输血治疗的疗效评价及有无输血不良反应的发生、处理、记录。
二、评价方法1、评价内容（见附件）：（1）《临床输血申请单》的填写是否规范；（2）输血前是否有免疫学检查；（3）输血前患者是否签署《临床输血治疗知情同意书》；（4）是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征；（5）大量用血是否有审批；（6）是否有患者输血适应症的评估，输血过程和输血后疗效评价情况。
2、科室评价：临床科室每月对医师合理用血情况进行评价、总结、分析，并将医师合理用血评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。
3、输血科评价：医务部授权输血科每月对医师合理用血情况进行评价、总结、分析，并将评价结果报送医务。
4、医务部评价：根据报送材料和抽查，医务部每季度对临床科室及医师合理用血情况进行评价、总结、分析，并将评价结果用于科室质量管理评定和医师用血权限的认定管理。
三、公示与管理以上检查结果将在全院《医疗质量、安全督查简报》公示，并按医院用血奖惩措施进行处理，措施如下：1、对于1个月出现用血不合理情况的医师，给予批评教育，督促其认真学习相关知识。
2、连续2个月出现用血不合理情况的医师，给予用血权限降一级处理，医务部将给予批评教育，组织其学习相关知识并进行考核，考核合格后若连续3月内未出现用血不合理情况，再恢复其用血权限。
临床用血检查考核表
临床医师合理输血评价记录科别姓名性别：男/女病例号临床诊断ABO血型Rh（D）输血记录年月日输血开始时间时分输血结束时间时分输入血液成分:红细胞悬液U血浆ml血小板U冷沉淀U其它输血过程的病情观察及监测病人状态良好□一般□差□输血反应无□有□发热反应□过敏反应□细菌感染□血红蛋白尿□其它□有输血反应的血液条码号：有输血反应的填写输血反应反馈单：是□否□血袋按要求保存、处理：是□否□操作者输血治疗病历记录质量检查督导表住院号患者姓名门诊号临床输血管理须知1、医务部负责临床输血管理工作。
（2）医务部为启动紧急抢救配合性输血的批准机构。
（3）输血申请单需填写完整，特别之一经治医师和主治医师分别签字，输血前化验结果需填写，输血妊娠史需填写。
（4）输血适应症，特别是血浆的适应症要严格掌握。
血浆严禁用于补蛋白、提高营养、提高免疫力和搭配用血。
血浆的适应症根据《临床输血技术规范》用于大面积创伤、大面积烧伤、先天性或获得性凝血功能障碍、PT及APTT＞正常对照值的1.5倍。
红细胞悬液的适应症如下：外科：当创伤出血患者血红蛋白＜70g/L须输入红细胞。
血红蛋白＞100g/L通常无须输入红细胞。
血红蛋白70--100g/L是否须输血应根据是否存在进行性器官缺血、进行性出血、血管内容量不足和氧合不佳等危险因素决定。
内科：血红蛋白＜60g/L或红细胞压积＜0.2时可考虑输注。
（5）输血前除血型检查外，还需感染筛查（乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体、肝功能）。
（6）临床用血申请分级管理：是指医疗机构一次申请备血量达到或超过10个单位的，需由患者所在科室组织讨论、科室主任签字，经输血科（血库）审核后，再报医务部门批准（急诊抢救用血除外）。
同时，同一患者24小时累计用血超过10个单位且超过备血量的，需由输血科（血库）报医务部门备案，并由临床用血管理委员会进行用血后评价。
（7）择期手术需要提前一天以上向血库备血。
（8）每季度对科室及医师用血评价在内网上公示。
临床医师合理用血评价表
即时性：指经治医师对于患者屡屡真施输血的输血病程录记录是可即时，记录时间屡屡真施输血的输血病程录记录是可完备，其因素须包罗：输血启初时间（年、月、日、时、分）取中断时间（年、月、日、时、分）、输血切合症形貌（症状、体征取真验室检测截止等）、输注血液造剂种类取数量、输注历程中取输注后输血没有良反应形貌、灵验评介形貌（症状、体征取真验室检测截止）等.
医师合理用血评介表之阳早格格创做
被评介医师：职称：评介人即时间：
评介名目
评介真质
评介截止
评介人及评介时间
输血切合症切合率
经治医师正在对于患者屡屡真施输血前，输血切合证是可切合相映输注央供.
输血前告知
完备性：指输血共意书籍上名目挖写是可齐齐.
精确性：指输血共意书籍上真验室检测名目数值挖写是可取检测报告单所列名目检测数值普遍.
真正在性：指经治医师对于患者屡屡真施输血的输血病程录记录是可具备真正在性取可逃溯性.
备血量取本质输血量切合率
经治医师正在对于患者真施择期脚术前备血量（血液造剂种类取数量）取正在脚术中的本质用血量（血液造剂种类取数量）是可普遍.
输血量/出血量比值
经治医师正在对于患者真施脚术中用血量（血液造剂种类取数量）取脚术中患者出血量间的比值，应＜1.
血液造剂种类取数量挖写是可统一
患者病史中的病史尾页、脚术记录、麻醒记录、照顾护士记录、术后记录、输血病程录等中出血量取输血量挖写是可完备取普遍；输血量取输血科（血库）收血量是可普遍等.
证明：原表格切合临床科室每月对于医师临床用血情况举止评介
签名率：指输血共意书籍上患者、患者家属取医师是可签齐名、是可挖写签署日期（年、月、日、时、分）.
输血申请单
完备性：指输血申请单上名目挖写是可齐齐.
临床科学合理用血考核检查表【模板】
查阅资料、记录等
5分
无输血科(血库)不得分；覆行职能不到位，每项扣1分
1.3医院有院领导分工负责临床输血管理工作,熟悉本单位临床用血情况。
查阅资料，现场询问
2分
分工不明确,不得分；分管领导对输血工作不了解扣1分
1.4每年组织开展临床用血工作专项检查不少于2次。
查阅检查记录
2分
无检查不得分；检查不到位，扣1分
现场查看
2分
业务用房面积低于标准50%的不得分；低于标准面积但大于标准面积50%的扣1分
2.7输血科（血库）人员的配备应与其功能任务相适应。年用血量大于10000单位的，应至少配备8人，其中临床医学专业至少1人；年用血量在5000-10000单位的，应至少配备6人，有条件的应配备临床医学专业人员1名；用血量在5000单位以下的，至少配备4人；未设置输血科（血库）的，应由检验科指定专人负责输血工作。
抽查《临床输血申请单》
2分
有1例不符合规定扣1分
4.
临床
用血
（60分）
4.0临床输血符合适应症（适应证参照《临床输血技术规范》等有关规定）
抽查相关临床科室出院病历
4.1
外科
输血
(25分)
4.1.1血液输注符合原则：血容量损失在20%以内，使用晶体及胶体液；失血量达血容量20%～50%时，要加输一定量的红细胞；超过50%时还需输注新鲜冰冻血浆、白蛋白；超过总血容量80%以上时再加输血小板和冷沉淀。
1分
有1例未签署同意书扣1分
3.2临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊，由科室主任签名后报医务处（科）批准（急诊用血除外）。报批率应达100%。
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输血申请单
完整性：指输血申请单上项目填写是否齐全。
正确性：指输血申请单上实验室检测项目填写数值是否与检测报告单所列项目检测数值一致。
签字率：指输血申请单上主治医师与上级医师是否签全名、是否填写申请日期（年病史首页、手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录、输血病程录等中出血量与输血量填写是否完整与一致；输血量与输血科（血库）发血量是否一致等。
说明：本表格适合临床科室每月对医师临床用血情况进行评价
医师合理用血评价表
被评价医师：职称：评价人及时间：
评价项目
评价内容
评价结果
评价人及评价时间
输血适应症符合率
经治医师在对患者每次实施输血前，输血适应证是否符合相应输注要求。
输血前告知
完整性：指输血同意书上项目填写是否齐全。
正确性：指输血同意书上实验室检测项目数值填写是否与检测报告单所列项目检测数值一致。
输血病程录
及时性：指经治医师对患者每次实施输血的输血病程录记录是否及时，记录时间是否规范（年、月、日、时、分）。
完整性：指经治医师对患者每次实施输血的输血病程录记录是否完整，其要素须包括：输血开始时间（年、月、日、时、分）与结束时间（年、月、日、时、分）、输血适应症描述（症状、体征与实验室检测结果等）、输注血液制剂种类与数量、输注过程中与输注后输血不良反应描述、有效评价描述（症状、体征与实验室检测结果）等。
真实性：指经治医师对患者每次实施输血的输血病程录记录是否具有真实性与可追溯性。
备血量与实际输血量符合率
经治医师在对患者实施择期手术前备血量（血液制剂种类与数量）与在手术中的实际用血量（血液制剂种类与数量）是否一致。
输血量/出血量比值
经治医师在对患者实施手术中用血量（血液制剂种类与数量）与手术中患者出血量间的比值，应＜1。