老年人与慢性病患者健康管理技术指导方案
65岁及以上老年人健康指导服务项目实施方案
揭西县65岁及以上老年人健康指导服务项目实施方案为了贯彻落实中央及省市深化医药卫生体制改革文件精神，有效开展对65岁及以上老年人实施以免费健康体检为主的健康指导服务，确保该项目的顺利实施，按照《广东省65岁以上老年人健康指导服务项目实施方案》特制本方案。
一、项目目标通过对辖区内65岁及以上老年人免费健康体检，并提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导、减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害。
通过免费健康体检项目的实施，逐步建立统一、科学和规范的健康档案。
争取到2011年年底，辖区内老年人健康管理率达到70%或接近70%，健康检查表完整率达70%以上，为老年人提供连续、综合、适宜，经济有效的医疗卫生服务和健康管理。
二、项目范围和内容（一）项目范围辖区内1946年1月1日前出生的65岁以上城乡常住老人（含在当地居住半年以上者），均可自愿参加。
（二）项目内容1、体检服务项目：主要包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及视力、听力和活动能力等一般检查，即《健康体检表》中不带“*”号项目为必查项目。
2、辅助检查：每年检查1次空腹血糖。
有条件者建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查等选查项目，即《健康体检表》中带“*”号项目。
3、健康危险因素调查：包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等生活方式和健康状况评估。
4、健康体检结果干预：对发现已确诊的原发性高血压和Ⅱ型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。
对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。
同时，告知居民进行下一次健康检查的时间。
5、健康指导：对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。
三、实施步骤第一阶段：宣传培训（2011年6月底）。
召开专题会议，制定工作方案，印发相关材料，培训业务人员，做好宣传发动工作。
慢性病健康管理方案
慢性病健康管理方案慢性病是指患者需要长期治疗和管理的一类疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
这些疾病对患者的身体健康和生活质量造成了不小的影响。
为了更好地管理慢性病，提高患者的生活质量，我们制定了以下慢性病健康管理方案。
一、正确的饮食习惯饮食是慢性病管理的重要环节之一。
对于高血压和糖尿病患者来说，控制饮食中的盐分和糖分摄入量非常重要。
建议患者每天摄入的盐分不超过6克，糖分的摄入量要适量控制。
此外，多摄入富含纤维素的食物，如蔬菜、水果、全谷物等，有助于降低血脂水平和控制体重。
二、适量的运动适量的运动有助于改善患者的身体状况和心理状态。
针对不同的慢性病，可以选择适合的运动方式。
对于高血压患者来说，有氧运动如散步、慢跑、游泳等可以帮助降低血压；对于糖尿病患者来说，有氧运动和力量训练都有助于控制血糖。
但是运动强度要适中，避免过度运动导致身体不适。
三、定期体检和药物管理慢性病患者需要定期进行体检，以及按医生的指导进行药物管理。
体检可以及时了解患者的身体状况，发现并治疗慢性病的并发症。
药物管理包括按时服药和遵循医生的用药指导。
患者应该合理使用药物，注意药物的副作用和相互作用，避免误用或滥用药物。
四、心理调适和社会支持慢性病患者除了身体上的需求外，心理上也需要得到关注和支持。
积极的心理状态可以促进患者对疾病的积极应对，改善生活质量。
在日常生活中，患者可以通过与家人、朋友的交流和支持来减轻心理压力。
此外，医生和社会工作者的支持也是患者重要的心理支持来源。
五、合理的生活方式和环境合理的生活方式和环境对慢性病患者的管理起到了重要的作用。
保持良好的生活习惯，如定时作息、戒烟限酒等，有助于患者的康复。
此外，营造舒适、清洁的家居环境，减少患者接触污染物和病原体的机会，也对慢性病的控制和管理起到积极的作用。
通过以上的慢性病健康管理方案，希望能够为患者提供全面、科学的指导，改善患者的生活质量。
同时也希望患者能够认真执行方案，与医生、家人和社会各界共同努力，共同管理好慢性病，保持健康的身体和愉悦的心情。
老年人健康管理工作实施方案
老年人健康管理工作实施方案一、背景和目标随着人口老龄化趋势的加剧，老年人的健康问题日益凸显，成为社会关注的焦点。
为了提高老年人的健康水平和生活质量，加强老年人健康管理，我国政府高度重视老年人的健康管理工作。
本实施方案旨在通过加强老年人健康管理的组织、宣传、服务、评估和保障等方面的措施，推动老年人健康管理工作全面开展，提高老年人的健康素养和健康水平。
二、组织管理1.成立老年人健康管理领导小组，由市、县（区）卫生健康部门领导担任组长，成员单位包括卫生健康、民政、财政、医疗保障等部门，负责老年人健康管理的统筹协调和组织实施。
2.建立老年人健康管理专家咨询委员会，由卫生健康、老龄工作、医疗卫生、康复、心理、营养等方面的专家组成，负责老年人健康管理政策制定、技术指导、培训、评估等工作。
3.设立老年人健康管理办公室，负责日常工作的协调、指导和监督，以及老年人健康管理的宣传、培训、信息收集和反馈等工作。
三、宣传引导1.利用广播、电视、报纸、网络等媒体，开展老年人健康管理的宣传活动，普及健康知识，提高老年人对健康管理的认识和参与度。
2.开展健康教育活动，组织专家团队深入社区、乡村，为老年人提供健康讲座、咨询、义诊等服务，提高老年人的健康素养。
3.利用社区、村组等基层组织，开展老年人健康知识宣传，发放健康宣传资料，组织健康知识竞赛等活动，增强老年人的健康意识。
四、服务提供1.建立健全老年人健康档案，对65岁及以上老年人进行全面健康检查，建立健康档案，实现健康信息的动态管理。
2.提供家庭病床服务，为行动不便的老年人提供上门诊疗、康复、护理等服务，满足老年人的个性化健康需求。
3.开展老年人慢性病管理，对高血压、糖尿病、冠心病等慢性病患者进行健康指导、用药指导和随访管理，降低慢性病的发病率。
4.提供老年人心理健康服务，开展心理咨询、心理疏导等服务，帮助老年人缓解心理压力，提高心理健康水平。
五、评估与保障1.建立老年人健康管理评估制度，对老年人健康管理的实施情况进行定期评估，及时发现问题，提出改进措施。
老人慢病管理制度
老人慢病管理制度老人慢病管理制度的建立对于提高老年人的生活质量、延长寿命具有重要意义。
一个完善的老人慢病管理制度应该包括以下几个方面：一、建立老年人健康档案建立老年人健康档案是老人慢病管理的基础。
健康档案应包括老年人的个人信息、家庭史、病史、用药情况等。
通过建立健康档案，可以及时了解老人的健康状况，为他们提供个性化的健康管理服务。
二、定期体检和评估定期体检是老人慢病管理的重要环节。
通过定期体检，可以及时了解老人的健康状况，及早发现潜在的健康问题。
定期评估可以根据老人的健康状况制定个性化的健康管理计划，例如饮食控制、运动锻炼等。
三、药物管理老人慢病管理中药物管理是一个关键环节。
老年人一般会同时患有多种慢性病，需要同时服用多种药物，因此需要合理管理药物的用量和用法。
建立老人用药档案，按照医生的处方合理用药，及时调整用药方案，避免药物相互作用和不良反应。
四、营养健康管理老年人的营养健康管理是老人慢病管理中的重要内容。
合理的饮食可以维持老年人的健康状况，预防慢性病的发生和发展。
制定营养计划，加强老人对营养知识的学习，提供合理的营养建议，帮助老人选择适合自己的饮食方案。
五、心理健康管理老年人常常面临着许多心理压力，需要及时进行心理健康管理。
建立心理健康档案，为老人提供心理咨询和支持服务，帮助老人缓解心理压力，保持良好的心态。
六、家庭护理和社区管理家庭护理和社区管理是老人慢病管理中不可或缺的一部分。
家庭是老年人生活的重要环境，家庭成员应该配合老人的健康管理工作，给予老人照顾和关爱。
同时，社区也应该提供老年人健康管理的支持和服务，建立老年人健康管理服务网络，为老人提供便捷的健康管理服务。
七、建立监测和反馈机制建立监测和反馈机制是老人慢病管理制度的重要保障。
监测老人的健康状况，发现问题及时采取措施，及时调整管理方案。
建立反馈机制，收集老人和家属的意见和建议，不断改进健康管理服务，提高服务质量。
综上所述，老人慢病管理制度是老年人健康管理中的一个重要方面，对提高老年人生活质量、延长寿命具有重要意义。
基本公共卫生老年人健康管理方案
基本公共卫生老年人健康管理方案一、背景随着我国社会经济的快速发展，人民生活水平的不断提高，人口老龄化问题日益凸显。
根据国家统计局数据显示，截至2019年底，我国60岁及以上老年人口已达2.54亿，占总人口的18.1%。
老年人口的增长，给医疗卫生服务带来了巨大的压力。
老年人群体中，慢性病发病率较高，如高血压、糖尿病、冠心病等，这些疾病不仅严重影响老年人的生活质量，也给家庭和社会带来了沉重的经济负担。
因此，加强老年人健康管理，提高老年人的健康素养和生活质量，是我国基本公共卫生服务的重要任务。
二、目标1. 提高老年人健康素养，增强老年人自我保健意识。
2. 定期开展老年人健康体检，早期发现并干预疾病。
3. 提供个性化健康指导，帮助老年人养成良好的生活习惯。
4. 加强老年人慢性病的随访管理，控制病情进展。
5. 提高基层医疗卫生服务水平，满足老年人就近就医需求。
三、措施1. 健康教育与宣传（1）开展老年人健康知识讲座，普及健康生活方式和保健知识。
（2）利用广播、电视、报纸、网络等媒体，宣传老年人健康相关政策。
（3）组织志愿者开展健康宣传活动，发放健康宣传资料。
2. 健康体检（1）为60岁及以上老年人提供每年一次的免费健康体检，包括一般体格检查、辅助检查（如血常规、尿常规、心电图等）。
（2）根据体检结果，为老年人提供个性化的健康指导。
（3）建立健全老年人健康档案，实现健康信息的动态管理。
3. 慢性病管理（1）对患有高血压、糖尿病、冠心病等慢性病的老年人，提供定期随访服务，监测病情变化。
（2）根据病情，为慢性病患者提供药物治疗、生活方式指导等综合干预措施。
（3）加强与社区卫生服务中心的合作，为慢性病患者提供便捷的就医渠道。
4. 家庭病床服务（1）为行动不便的老年人提供家庭病床服务，方便老年人就近就医。
（2）家庭病床服务包括定期巡诊、健康指导、药物治疗等。
（3）加强与社区卫生服务中心的合作，为家庭病床服务提供技术支持。
2024年慢性病健康管理实施方案
2024年慢性病健康管理实施方案1. 引言慢性病已成为全球范围内的重要公共卫生问题，给人们的健康和生活质量带来了巨大的影响。
根据世界卫生组织（WHO）的数据，慢性病是导致全球死亡的主要原因，而且近70%的死亡是由慢性病引起的。
在我国，慢性病也已经成为人们的健康威胁之一。
为了提高人们对慢性病的认识，预防和控制慢性病的发病率，我们制定了2024年慢性病健康管理实施方案。
2. 目标与原则2.1 目标- 降低慢性病的发病率和死亡率；- 提高患者对慢性病的管理能力；- 加强慢性病防控体系建设；- 加强科学研究，推动慢性病的预防和治疗技术创新。
2.2 原则- 科学性：方案应基于科学研究和实践经验，确保可行性和有效性；- 整体性：方案应覆盖慢性病的全过程，包括预防、诊断、治疗和康复等环节；- 效率性：方案应在有效利用资源的前提下，提高慢性病管理效率；- 公平性：方案应针对不同人群和不同地区的需求，确保公平和平等。
3. 实施策略3.1 强化健康教育健康教育是预防慢性病的重要环节。
我们将加强对公众的健康教育，提高人们对慢性病的认识和了解。
具体措施如下：- 加强健康教育专家队伍建设，提供专业的健康教育服务；- 开展慢性病预防和管理知识的宣传活动，通过宣传栏目、健康讲座等形式，提高公众对慢性病的认识；- 制作并发放慢性病预防和管理宣传材料，如手册、海报、宣传片等；- 在学校、社区和企事业单位等场所开展健康教育活动，提高人们的健康意识和健康行为。
3.2 加强慢性病管理机构建设为了提高患者对慢性病的管理能力，我们将加强慢性病管理机构的建设，形成完善的慢性病管理体系。
具体措施如下：- 建立慢性病管理机构，在医院、社区等场所设立慢性病管理中心，提供患者的管理和服务；- 建立慢性病管理团队，包括医生、护士、营养师、心理咨询师等，为患者提供全方位的管理服务；- 开展慢性病管理培训课程，提高慢性病管理人员的专业水平；- 推广慢性病管理模式和经验，加强各级慢性病管理机构之间的合作和交流。
慢性病健康管理实施方案
慢性病健康管理实施方案（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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慢病健康管理服务规范和实施方案
详细描述
为每个患者建立详细的健康档案，包括基本信息、病史、家族史、生活习惯等， 以便全面了解患者的健康状况，为后续的健康管理提供基础数据。
开展健康教育
总结词
开展健康教育是慢病健康管理的关键环节。
详细描述
通过开展各种形式的健康教育，提高患者对慢病知识的了解和认识，增强自我保健意识，预防和控制慢病的进 展。
个性化健康评估
为每位患者提供个性化的健康评估服务，综合考虑患者的年龄、性别、生活习惯、家族史 等因素，评估患者的健康状况和疾病风险，为患者提供针对性的健康建议。
个性化治疗方案
根据患者的个体差异，为患者提供个性化的治疗方案，包括药物治疗、非药物治疗、康复 训练等方面的建议，确保患者的治疗效果最大化。
个性化健康随访
02
慢病健康管理服务规范
服务流程规范
建立健康档案
为每位慢性病患者建立健康档案， 记录基本信息、病史、用药情况等 。
定期随访
医生或健康管理师定期进行电话或 现场随访，了解患者病情，导患 者自我管理。
调整治疗方案
根据患者病情变化，及时调整药物 治疗、饮食治疗、运动治疗等方案 。
健康教育
定期开展慢性病健康教育活动，提 高患者对疾病的认知和自我管理能 力。
现状与挑战
慢病健康管理已经成为全球卫生保 健的重要领域，面临着患者依从性 差、医疗资源不足、技术手段落后 等挑战。
慢病健康管理的现状与挑战
现状
慢病健康管理已经在我国得到广泛推广和应用，各级医疗机构和专业的健康 管理机构纷纷开展慢病健康管理工作，为患者提供全面的健康管理服务。
挑战
慢病健康管理面临着诸多挑战，如患者依从性差、医疗资源不足、技术手段 落后等。同时，慢病管理过程中还需要解决数据共享、信息安全等问题。
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附件2
老年人与慢性病患者健康管理技术指导方案
为推进我省基本公共卫生服务项目老年人、高血压与糖尿病患者健康管理工作，提高健康管理规范化，现根据国家基本公共卫生服务规范（2011年版）等相关文件与要求，特制定本省基本公共卫生服务项目老年人、高血压与糖尿病患者健康管理技术指导方案如下：
一、工作目标
（一）提高老年人、高血压与糖尿病患者健康管理率，完成各年国家医改管理目标任务。
（二）进一步提高老年人、高血压与糖尿病患者规范管理工作水平，老年人健康体检完整率、高血压与糖尿病患者规范管理率达到国家基本公共卫生服务项目各年工作目标要求。
（三）提高老年人、高血压与糖尿病患者健康管理工作效果，提高高血压与糖尿病患者血压与血糖控制率，降低严重并发症发生率或延缓发展；提高65岁以上老年人健康保健意识与水平，
及时发现与指导老年人开展常见病防治，降低老年人重点慢性病患病率或延缓发病。
二、健康管理工作内容
（一）老年人健康管理。
为辖区65岁及以上老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。
具体服务内容、流程与要求参照参照国家2011年版《老年人健康管理服务规范》和《城乡居民健康档案管理服务规范》执行。
（二）原发性高血压患者健康管理。
1、筛查建档。
实施首诊测血压：所有医疗机构开展35岁以上人群首诊测血压工作，每年第一次至各级医疗机构就诊35岁以上人群进行血压测量；所有二级以上医院开展35岁以上人群首诊测血压和住院的35岁以上的糖尿病高危人群测血糖工作，并做好血压异常个案的登记报告工作，具体实施细则参照《海南省35岁以上人群首诊测血压和血糖工作实施方案（试行）》（琼卫办疾控发[2016]34号）执行。
开展高危人群定期测血压：对高血压高危人群每半年至少测
量1次血压，高血压高危人群是存在以下一项高危因素者：1.年龄≥55岁；2.血压高值（收缩压130~139mmHg和（或）舒张压85~89mmHg）或心脑血管病变者；3.超重或肥胖（BMI≥24kg/m2），和（或）腹型肥胖（腰围男性≥90cm,女性≥85cm）；4.高血脂或高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl即0.91mmol/L）者；5.以往有血糖升高（糖耐量试验2小时血糖≥7.8或空腹血糖≥6.1mmol/L）；
6.有高血压家族史（双亲或同胞患高血压）；8.吸烟；9.长期过量饮酒（每日饮白酒量超过2两）；10.长期膳食高盐。
诊断与建档：对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
对诊断不确定和可疑1型糖尿病患者，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果。
基层医疗机构对已诊断为原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理，未建档者要按国家2011年版《城乡居民健康档案管理服务规范》（详见附件1-1）要求建立健康档案，建档工作可结合季度随访和年度体检工作一起开展。
2、随访评估、健康体检和干预。
对辖区内筛查与发现的所有原发性高血压和2型糖尿病患者
进行规范管理，健康管理服务内容包括随访评估、分类干预和健康体检，具体服务内容、流程与要求参照参照国家2011年版《高血压患者健康管理服务规范》和《城乡居民健康档案管理服务规范》执行。
（三）2型糖尿病患者患者健康管理
1、筛查建档。
实施高危人群测血糖：所有医疗机构开展35岁以上糖尿病高危人群首诊和/或住院测血糖工作，每年第一次至基层医疗机构就诊和到二级以上医疗机构住院的35岁以上糖尿病高危人群进行血糖检测，并做好血糖异常个案的登记报告工作，具体实施细则参照《海南省35岁以上人群首诊测血压和血糖工作实施方案（试行）》（琼卫办疾控发[2016]34号）执行。
糖尿病高危人群指存在以下一项高危因素者：1. 以往有轻度血糖升高者（糖耐量受损IGT餐后2小时血糖7.8-11.1mmol/L或空腹学堂受损IFG空腹血糖6.1-7.0mmol/L）；2. 有多饮、多食、多尿和体重下降等糖尿病症状者；3.有妊娠糖尿病史者，曾有分娩巨大儿（出生体重≥4KG）者；4.有糖尿病家族史（双亲或同胞患糖尿病）者。
5.超重或肥胖（BMI≥24kg/m2），和（或）腹型
肥胖（腰围男性≥90cm,女性≥85cm）；6. 高血脂或高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl即0.91mmol/L）者；7、高血压患者。
诊断与建档：根据2010年糖尿病防治指南中诊断标准，有多饮、多食、多尿和体重下降等糖尿病症状者，同时达到3项血糖检测指标之一（1、任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)；2、空腹血浆葡萄糖水平≥7.0mmol/L (126mg/dl)；3、OGTT实验中，2小时血浆葡萄糖水平≥11.1mmol /L(200mg/dl)）则可诊断为糖尿病。
无明显三多一少等糖尿病症状者，首次血糖检测水平达以上3个条件之一的，建议改日再进行第二次血糖复查，特别是首次检测仅进行随时末梢血快速测血糖者，第二次检测是建议要进行空腹血浆葡萄糖检测或OGTT实验，血浆葡萄糖再次达到以上诊断水平才纳入管理。
对诊断不确定和可疑1型糖尿病患者，及时转诊转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果。
基层医疗机构对已诊断为2型糖尿病患者纳入高血压患者健康管理，未建档者要按国家2011年版《城乡居民健康档案管理服务规范》要求建立健康档案，建档工作可结合季度随访和年度体检工作一起开展。
2、随访评估、健康体检和干预。
对辖区内筛查与发现的所有2型糖尿病患者进行规范管理，健康管理服务内容包括随访评估、分类干预和健康体检，具体服务内容、流程与要求参照国家2011年版《2型糖尿病患者健康管理服务规范》和《城乡居民健康档案管理服务规范》执行。
（四）健康管理资料归档管理。
各基层医疗机构要按照《海南省城乡居民健康档案管理指导意见（试行）》（琼卫公卫项目〔2013〕1号）要求及时为65岁以上老年人、高血压与糖尿病患者建立基本健康档案信息，及时填写健康管理登记表、健康体检表、随访管理服务登记表等健康管理资料，并按要求及时归档管理。
各基层医疗机构要及时将老年人、高血压与糖尿病患者健康档案资料、健康体检和随访管理资料及时录入信息系统，每季度第一个月要将上季度老年人、高血压与糖尿病患者健康档案资料录入系统，每年2月底前将上年健康管理资料全部录入系统；各基层医疗机构利用“海南基层医疗管理系统”协助开展老年人与慢性病患者的健康管理数据分析、汇总等工作，以提高健康管理工作效率。
各市县老年人与糖尿病技术指导公共机构充分利用“海南基层医疗管理系统”对基层医疗机构开展老年人与慢性病患者的
健康管理工作进行日常监测和督导。
（五）健康管理进度监测与报告。
各市县老年人与糖尿病技术指导公共机构与基层医疗机构要利用《海南省基本公共卫生服务老年人与慢性病患者健康管理情况统计表》，每月汇总统计辖区内各单位老年人、高血压与糖尿病患者的健康管理情况，对各单位健康管理工作进度实施跟踪监测；并按照《海南省卫生厅关于进一步规范基本公共卫生服务信息报送工作的通知》（琼卫公卫生项目〔2014〕2号）和进度报表老高糖指标解读的要求，及时填写，逐级汇总与上报进度月报表和年报表老年人与慢性病患者健康管理进度数据。
三、健康管理工作流程
（一）65岁以上老年人健康管理工作流程。
（二）原发性高血压和2型糖尿病患者患者健康管理工作流程。
四、健康管理进度安排
（一）每年第一季度：1月底前完成上年度健康管理人群健康档案、健康体检与随管理工作查漏补缺与资料整理归档工作；2月底前完成本年度健康管理工作所需健康档案、健康体检表与随访表印制与分发工作，将上年度存活的高血压与糖尿病患者名单与基本信息转抄在新年度《海南省高血压患者健康管理登记表》和《海南省糖尿病患者健康管理登记表》上；3月底前完成本年度高血压与糖尿病患者第一季度随访管理工作。
（二）第二、三季度：按时完成本年度高血压与糖尿病患者第二、三季度随访管理工作。
组织开展市县级半年督导考核工作，及时启动老年人、高血压与糖尿病患者年度健康体检工作，加强
高血压与糖尿病患者筛查工作力度，加快健康管理工作进度，至9月底，全年老年人、高血压与糖尿病患者健康管理目标任务完成率达到85%以上。
（三）第四季度：开展本年度第四轮高血压与糖尿病患者随访管理工作，完成所有管理对象的健康体检工作，老年人、高血压与糖尿病患者全年健康管理任务完成率100%，规范管理率和血压（血糖）控制率达到工作要求。
组织开展市县级年终督导和考核工作。