医院药学质量评估与持续改进管理
药剂科质量安全管理与持续改进评价标准
（3）缺贯彻法律法规旳重点措施
1
（4）缺效果评估与改善措施记录
1
（5）缺医院“药物目录”文献或无贯彻“药物目录”旳措施
1
（6）“药物目录”未能得到贯彻或药物供应比例达不到规定
1
7
2、建立医院药事管理委员会并正常开展工作，规定人员构成符合规定，有明确职责，定期召开会议，有记录，制定本院“临床用药指南”或“抗菌药临床应用管理规定”，并起到规范医院临床用药行为旳作用，讨论同意引进新药和删除药物，讨论医院用药中存在问题，并提出干预措施，建立新药申请制度与程序
（1）药物未分类定位储存
2
（2）麻醉、精神、医疗用毒性药物、放射性药物等未按国家规定管理与储存
2
（3）药物效期、淘汰、变质旳管理制度与程序未得到切实执行或发现变质、过期药物
2
（4）未对处方进行有效审查与查对或发现问题未予以及时有效干预
2
（5）出现药物调配差错，未及时上报或未采用补救措施
2
3
3、建立与完善药学管理信息系统，与HIS系统联网运行，能动态反应质量安全旳多种影响原因，能为临床提供药学征询服务
（1）无文明服务规范及用语或工作人员未贯彻
2
（2）无合理用药宣传教育设施
2
（3）缺乏为特殊患者服务旳规范或未给特殊患者提供服务
2
（4）未设置用药征询或药师提供旳征询不能满足患者需要
2
（5）门诊处方复核率、合格率达不到100%
2
4
2、急诊：急诊药房应提供全天侯旳服务，应有“急诊用药目录”，并保证药物供应，急诊药物应能满足急诊、危重病人突发公共卫生事件临床救治工作旳需要，制定突发事件药物应急预案、制度及程序，并有质量与品质保障旳机制
药房质量管理与持续改进工作方案
药房质量管理与持续改进工作方案目的：为进一步加强药事质量管理工作；完善药事质量管理工作制度、职责及流程，不断持续改进药事质量管理工作，制订本方案。
适用范围：药房及各部门不断持续改进药事质量管理工作适用于本制度。
人员职责：1、药房质量控制小组负责全科药事质量管理与持续改进工作，对各部门的药事质量管理与持续改进进行指导、监督、检查、考核。
2、各部门负责人负责本部门的药事质量管理与持续改进工作。
制度正文：1、根据新颁发的法律法规，及时修订药事质量管理的制度、职责流程及相关记录表格。
并及时组织科室药学人员学习新的法律、法规及科室修改的新制度。
2、药房根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《麻醉药品、精神药品管理规定》、《处方管理办法》等法律法规，及药房制度，制订科内调剂部门、药品库房、临床药学5个系列的“药房药学工作质量考核标准。
并根据新颁布的法律法规，及时修订“药房药学工作质量考核标准”。
3、药房定期对科内调剂部门（门诊、住院、中药房）、药品库房、等四个部门，按照“药房药学工作质量考核表”的内容进行考核并纳入科绩效考核，对考核中发现的问题，由书面形式及时反给相关部门，督促进行整改，并且进行追踪检查。
4、对下列情况，药房要定期、及时召开质量控制小组会议，专题研究，分析问题，提出改进工作的意见，立即进行整改：4.1、卫生行政管理部门等相关政府部门在对药房检查中发现的问题；4.2、医院各相关部门、院长质量查房等检查中发现的问题；4.3、药房对各部门检查中带有普遍性的问题；4.4、患者、医护人员对药学工作的满意度调查或投诉反映出的问题。
5、药房各部门应关注药学质量管理的动态，学习先进的管理经验，推进药房药学质量管理工作持续改进。
大邑县上安镇公立卫生院2018.1.6。
医院药品质量与安全管理持续性改进检查表(门诊药房)
11、合格药品区域内不得存放不合格药品
1
服务质量
五、药房文明服务，开展用药咨询，提供药学服务，指导合理用药。
1、药品价格应与药品实际价格相符，不得记错药品价格
0.5
2、药袋上注明事项完整（包括品名、规格、用量、用法、姓名等），耐心讲解药品服法与询问
1
3、详细登记药品咨询服务记录，记录规范
1
4、上班在发药窗口摆放合理用药宣教单，下班后整理收回
1
3、药库、药房和病区小药柜均指定责任心强，或科组长（护士长）管理，特别生物、血液制品，按其规定分别贮于常温下，阴凉或冰箱内
0.5
4、对效期药品每月月底前进行全面、细致检查一次，填写效期药品登记记录及通报记录归档
1
5、药品按批号存放，发放使用药品时严格掌握先进先出及近效期先出原则。
0.5
6、对效期不足三个月的药品，由于期限迫近应立即向科室或各临床医师发出近期失效药品通知单，或药房与药房之间，各科室之间调配使用。
1.抽取的50张处方进行核查，看是否实行双签名
1
2、非药学人员不得从事药品调配工作
0.5
3、检查不合理用药处方登记本，看是否对处方实施动态监测及超常预警并提出改进意见
0.5
4、现场检查调剂过程，调剂药品必须做到“四查十对”，细心缜密、符合操作规范
0.5
5、检查差错登记本，发生调剂差错是否登记
0.5
6、调剂是否准确，统计差错发生率（小于1/10000）
1
7、药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序未得到切实执行或发现变质、过期药品
1
8、未对处方进行有效审查与核对或发现问题未给予及时有效干预
1
9、出现药品调配差错，未及时上报或未采取补救措施
医疗质量管理和持续改进措施方案范文（八篇）
医疗质量管理和持续改进措施方案范文医疗质量是医院管理的核心。
优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。
为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。
一、指导思想(一)、实行全面质量管理和全程质量控制。
建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。
明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
(二)、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。
(三)、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系：全程医疗质量控制系统分为三级。
各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。
各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。
(一)、医院医疗质量管理委员会包括(医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等)，各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。
医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。
其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责(职责、办公室、常务秘书)：(1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。
(2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
(3)、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
PDCA循环在医院药学管理中的应用
PDCA循环在医院药学管理中的应用PDCA循环是指：Plan（计划）, Do（实施）, Check（检查）, Action（改进）的循环。
它是一种持续改进的管理方法，适用于各种各样的组织、部门和工作。
在医院药学管理中，PDCA循环的应用可以使医院药学工作更规范、更有效率，从而为患者提供更好的药学服务。
PDCA循环在医院药学管理中的应用主要体现在以下几个方面：1. 药物采购管理医院药学管理中，药物的采购是至关重要的一环。
通过PDCA循环，可以对药物采购的计划、实施、检查和改进进行全面的管理。
在计划阶段，药学部门需要根据临床需求和患者用药情况，合理安排药物采购计划，并与供应商进行充分的沟通和协商。
在实施阶段，需要严格按照采购计划进行采购操作，并确保采购流程的规范和透明。
在检查阶段，可以通过对采购成本、药品质量以及供应商服务等方面进行评估和检查，及时发现并解决存在的问题。
在改进阶段，根据检查阶段的反馈和评估结果，对采购管理流程进行调整和改进，以达到更好的采购效果。
在医院药学管理中，PDCA循环的应用可以使药学管理工作更加规范、有效，并具有较强的适应性和灵活性。
通过不断地循环反馈和持续改进，可以提高药学管理工作的水平和质量，为患者提供更好的药学服务。
要有效地运用PDCA循环提高医院药学管理水平，还需要注意以下几点：1. 充分认识PDCA循环的重要性2. 加强团队建设和培训医院药学管理部门需要加强团队建设，建立一支专业化、高效化的药学管理团队。
要加强对团队成员的培训和教育，提高他们的管理知识和技能。
3. 加强信息化建设医院药学管理部门需要加强信息化建设，建立药学管理的信息化平台，实现对药物采购、库存管理、药物使用等方面的全面监控和管理，并提高工作效率。
4. 加强与临床科室的沟通与协调医院药学管理部门需要加强与临床科室的沟通与协调，充分了解临床需求和患者用药情况，为临床科室提供更好的药学服务。
PDCA循环在医院药学管理中的应用是非常重要的。
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准一、质量管理相关目标及评价指标（一）质量管理相关目标1.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。
2.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。
3.建立突发事件药品供应与药事管理机制。
4.建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。
制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。
5.建立临床药师制，开展临床药学工作。
健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。
提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。
6.加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。
7.加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。
8.不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。
9.患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。
（二）相关评价指标1.处方合格率≥95％。
2.药品帐物相符率100%。
3.处方调配差错率＜1/__。
4.取药服务窗口等候时间≤10分钟。
5.抗菌药物销售比率占全院药品销售≤25％。
6.药品报损率（按金额计）：中成药与西药＜0.2%，饮片＜0.5%。
7.患者对服务满意度≥90％。
（三）质量考核标准项目质量考核内容及标准贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》5分；无考核印证扣2分；《处方管理办法》等有关法律、法规和规范。
2分。
组织与制度独立设置调剂室、药库（含中西药库及特殊药品库）、临1处未独立床药学室、信息资料室。
2分。
建立药学专业人员健康档案且检查项目符合要求。
药剂科质量安全管理存在的主要问题及整改措施
药剂科质量安全管理存在的主要问题及整改措施篇一：药剂科质量安全管理与持续改进方案药剂科质量安全管理与持续改进方案检查标准1：贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。
考核方法与改进措施：①成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度；落实岗位操作规程；②认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。
定期进行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规知识掌握情况考核；③不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位SoP，要求内容规范、可操作性强；④药学部（科）主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格；⑤每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检查标准2：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。
考核方法：抽查至少2家经销企业资质和2种药品；现场询问门诊患者；查看100张处方。
改进措施：①门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施；②门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询；③加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平；④调剂药品时严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。
处方合格率≥９５％；⑤不断完善药品召回制度，健全规范；⑥做好周密安排，保障药房24小时服务；⑦进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位置。
检查标准3：建立突发事件药品供应与药事管理机制。
医疗质量管理与持续改进的质量考核标准
曹村镇卫生院医疗质量治理与持续革新方案质量考核标准考核方法和质量指标一、质量治理相关目标及相关评价指标〔一〕质量治理相关目标1.认真执行医疗质量和医疗平安的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写全然标准与治理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。
实行医疗质量责任追究制。
2.门诊布局合理，符合医院感染预防与操纵要求。
3.有分诊、导诊效劳，落实首诊负责制和科间会诊制度。
4.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实一般门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。
5.标准门诊医疗文书，有书写质量监控措施。
6.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反响能力。
7.开展多种形式的门诊诊疗效劳，满足患者不同就医需要，方便患者就医。
8.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。
〔二〕相关评价指标≥60％。
≥90％。
≥95％。
4.挂号、划价、收费、取药等效劳窗口等候时刻≤10分钟。
〔三〕门诊质量考核标准二、核心制度及其他重要制度三、临床合理用药四、医院感染治理七、病案治理八、患者平安目标治理医疗质量指标：过程操纵指标如下：1.门诊医师(1)严格执行首诊医师负责制。
(2)询咨询病史具体、物理检查认真，要有初步诊断。
(3)门诊病历书写完整、标准、正确。
(4)合理检查，申请单书写标准。
(5)具体用药在病历中记载。
(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。
(7)处方书写合格。
(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊;b.请上级医师诊视;c.收住院。
(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院;b.患者拒尽住院需履行签字手续。
(10)按专科收治病人。
(11)按病情需要，注明特殊进院方式：车送或陪护。
2.病房住院医师(1)病人进院30分钟内进行检查并作出初步处理。
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医院药学质量评估与持续改进管理要求
（一）质量评估内容
为保证质量管理体系正常运转并不断完善，需定期开展内审和评估。
各级质量管理人员应依据职责范围，对相关工作是否达到质量管理要求进行定期质量评估。
1.药事质量相关管理制度:如相关人员的任职条件是否达标、岗位职责是否明确知晓；相关人员对技术规范、操作程序、质量安全标准和控制指标等是否掌握和执行等。
2.药品管理和药物临床应用管理的全过程:如药品的遴选、购进、入库验收、贮存养护、出库复核、库存控制、制剂配制药品质量检验、药品调剂发放服务、临床药学服务、药品信息服务、临床药理研究及药学科研等各项工作的记录、成效等。
3.设施、设备的硬件管理:如工作场所、仓储设施、设备仪器及计算机系统等的运行情况。
4.客户服务及外部环境评价:如患者满意度、临床医务人员对药事工作的意见建议等；供货商的质量保证情况等。
5.以往评估问题的改进和决议落实情况。
（二）质量评估标准与指标
1.质量评估标准应依据药事法规制度和上级质量管理检查标准、及行业标准、技术规范等而制定。
如窗口人员服务标准处方管理规定、静脉配置质量管理规范、药品质量监督管理规定等。
2.质量评估标准应围绕本单位质量管理方针及各项工作的质量管理目标要求而制定。
3.应针对各项质量评估标准拟定可操作获得、可反映实际、可测量和统计分析的控制指标。
4.应对相关人员进行质量评估标准与指标的解读和培训，使人人理解和知晓本科/室/组的质量与安全控制指标和要求，主动改进工作。
5.应定期评价和不断完善质量评估标准与指标。
（三）质量评估程序
应当定期以及在质量管理体系关键要素发生重大变化或出现重大质量事件时，组织开展内审和质量评估。
可参考程序如下:
1.建立药事质量管理体系的评审制度，发现问题后根据评审制度，查明药事管理具体操作或活动中存在的主要问题及原因，制订改进措施，跟踪评估改进效果。
2.设定质量管理目标和评估指标，如调配差错率、患者满意度等。
3.设定每项指标的评估方法，包括统计数据、问卷调查、工作记录等。
4.运用质量管理组织实施评估，明确质量管理员的责任，发挥其监管作用。
5.对评估结果进行分析总结，找出存在的问题及其差距。
6.针对评估结果和发现的问题，制订改进措施。
7.对采取的改进措施再评估，直至问题确已得到解决。
8.适时根据工作要求对药事质量管理体系进行修订和完善。
（四）质量事件监控、评估和报告
1.任何时候，医务人员在使用药品时，都必须严格进行查对。
当发现有任何药品质量问题或隐患时，都应立即停止使用，及时报告。
2.当药房人员接到患者或医务人员的有关质量投诉时，应立即报告药品质量管理专管部门或人员。
3.药品质量管理专管部门或人员应立即进行现场调查和质量评估。
当发现有严重药品质量问题时，应立即报告质量管理领导组织，实施紧急召回。
4.任何人员当发现严重药品质量问题或隐患、严重差错或隐患、严重药品不良反应等重大质量事件，必须立即逐级或越级汇报并采取妥善的方法处理。
对重大药事质量事件应有高度警觉意识和快速反应和处理机制。
5.质量管理组织对质量问题应定期进行分析和讨论，对重大质量事件应立即启动调查和评估，查找环节流程等是否存在系统问题，分析系统、环境及个人因素，制订系统改进措施，跟踪评估改进效果，防范类似事件重复发生。
（五）质量持续改进
1.树立持续改进意识质量持续改进是药事质量管理工作的重要原则之一。
一方面，医疗事业的不断发展、新政策法规的颁布实施、医疗机构质量方针和战略的改变等，都使得药事质量管理工作必将跟随着变化和特续改进。
另一方面，为不断满足临床和患者对药学服务的需求，提高药学服务能力和水平，也必然要求药事质量管理工作的
持续改进。
再者，药品管理和药物临床应用管理系统本身就是由多部门、多环节、多岗位人员组成，受到多重因素影响，不同厂家、不同批次的药品质量也是动态变化的，需要质量长期监控和层层把关。
质量评估中发现的问题及质量监控指标的变化都预示出需改进的项目，重大质量事件的暴露也提出质量管理体系需要评估和改进。
因此，每位药师都应当树立持续改进意识，主动参与质量管理，提出持续改进的建议。
2.质量持续改进的工作流程质量持续改进目标一般可通过两种途径实现。
一方面，当实施新过程、发生重要修改项目时，应由领导者自上而下的实施和管理质量持续改进项目；另一方面，在日常工作中发现问题，利用现有条件进行渐进的质量持续改进活动，则鼓励员工自下而上的组织开展，如药学部门各班组开展的“品管圈”活动等。
尽管组织者不同，但质量持续改进工作都基本遵循相同的流程:现问题和关键点→→分析查找主要原因→→确定拟改进的项目→→制订改进方案并经审批→→实施改进方案→实施效果评价→→处置和标准化。
3.质量管理工具和改进方法的运用应定期对从事质量和安全管理的员工进行质量管理基本知识和基本技能培训教育。
鼓励员工学习和运用质量管理工具如PDCA循环等，开展药事质量管理改进工作。