2017年医疗质量管理和持续改进方案
2017年医疗质量管理和持续改进实施方案
【2017年医疗质量管理和持续改进实施方案1】为认真贯彻党的十八届五中全会精神，深入推进《改善医疗服务行动计划》的全面落实，进一步改善服务态度，提高服务质量，提升医疗技术水平，全面完成“一个目标、两个重点、八项建设”工作任务，医院研究决定，从现在开始，在全院开展医疗服务质量提升年活动。
具体方案如下：一、活动目标以深化公立医院改革为契机，以巩固医院标准化建设成果为动力，以打造“三优服务”为追求目标，牢固树立以病人为中心的服务理念，进一步强化服务意识，规范服务行为、优化服务流程，突出学科建设，夯实发展基础，提升医院综合服务能力，使医院在激烈的医疗市场竞争中站稳脚跟，实现健康、快速发展。
二、活动范围各科室、各岗位及全体员工。
三、活动内容(一) 全面提升医疗服务质量1、狠抓质控核心制度落实提高质控质量。
每月两次对医疗质量督导组的工作情况进行检查。
突出重点质控。
对重点部门、重点环节“重点抓”，督导到科、落实到人。
细化质控环节。
使每一个质量管理记录本、关键环节、问题都能追溯到责任人，有的放矢。
2、强化病案管理加强病案知识培训。
组织医务人员系统学习病案管理知识。
试行“跟查代训”。
低年资医师和病历书写问题医师，跟随病案质量督导组参与病历检查。
开展病历点评。
组织病历书写大赛，定期开展病历点评，对优秀病历和问题突出病历组织全院进行现场展示。
3.加强患者入出院指导和随访强化患者入出院指引和相关告知。
完善转科、转院交接流程，认真做好患者出院指导;加强出院患者一级随访。
利用“易随诊”系统，扎实做好患者一级随访工作;拓展“院后服务”。
在电话随访的基础上，对周边或适宜病人，提供上门复查、用药、康复指导等服务;积极接待和处理投诉。
公开医疗纠纷解决途径和流程，及时组织讨论和评估，最大限度保障院患双方权益。
4、延伸多学科会诊加强会诊中心建设。
依托省肿瘤医院淄博分院优势，加强由省肿瘤医院专家主持的肿瘤多学科会诊中心建设。
延伸会诊范围。
医疗质量管理和持续改进实施方案
医疗质量管理和持续改进实施方案医疗质量管理是指通过规范和优化医疗流程，提高医疗服务质量与安全水平，实现持续改进的过程。
为了确保医疗质量管理的有效实施，下面提出一个医疗质量管理和持续改进的实施方案，以确保医疗机构能够提供高质量的医疗服务。
1.制定质量管理政策与目标：首先，医疗机构应制定一套明确的质量管理政策与目标，确立质量管理的重要性，并明确医疗机构的质量管理目标，例如提高医疗服务质量、提高患者满意度等。
2.建立质量管理体系：医疗机构需建立一套完善的质量管理体系，包括质量管理组织机构、质量管理流程与规范、岗位职责等，确保医疗质量管理的顺利开展。
3.进行医疗质量评估：医疗机构应定期进行医疗质量评估，包括对医疗过程、医疗结果、患者满意度等进行评估，通过定量和定性的指标对医疗质量进行评估分析，发现问题和改进空间。
4.建立规范的医疗流程：医疗机构应将医疗流程规范化，并将其纳入质量管理体系中。
医疗流程应确保全员参与，无疏漏地完成，并经常进行改进。
医疗人员应按照规范的流程对患者进行诊断、治疗和随访，确保医疗流程的科学性和全面性。
5.建立医疗风险管理体系：为了降低患者风险，医疗机构应建立医疗风险管理体系。
包括风险评估、风险防控措施、应急响应机制等，确保医疗过程中风险的及时发现和控制，保障患者安全。
6.推动持续改进：持续改进是医疗质量管理的核心。
医疗机构应建立持续改进的机制，包括定期召开改进会议、制定改进计划与目标等。
通过持续改进，不断提高医疗质量，优化服务流程，提高工作效率。
7.培训和教育：医疗机构应加强医务人员的培训和教育，提高其对医疗质量管理的认识和理解，并提供必要的培训和教育机会，提升医务人员的专业技能和质量意识。
8.提高患者参与度：医疗机构应鼓励患者参与医疗过程，提供透明、可理解的信息，并建立患者投诉处理机制，及时回应患者的意见和建议，加强患者对医疗质量的监督和评价。
总之，医疗质量管理和持续改进实施方案需要包括质量管理政策与目标、质量管理体系、医疗质量评估、医疗流程规范、医疗风险管理体系、持续改进机制、培训和教育、提高患者参与度等多个方面。
医疗质量管理及持续改进方案(13篇)
医疗质量管理及持续改进方案依据医院制定的各项规章制度及管理办法，相应科室及所属职能部门进行自查或督查；对其存在的问题，科室需____科内人员讨论，有相应整改措施并实施，定期对整改措施进行督查，科室和职能部门对整改措施的实施效果进行评价总结，进一步发现存在问题，开始新一轮的整改，从而达到持续改进的要求。
(二)结合科室实际，对我院住院诊疗质量管理与持续改进特制定本方案：一、成立“科室质量与安全管理小组”，人员由科主任、副主任，护士长、质控医生、院感医生，护士等人员组成。
二、科室质量与安全管理小组对本科室质量与安全管理负总责，科主任是第一责任人。
三、科室开展的各项诊疗技术项目必须符合医院开设的诊疗项目，开展新技术应申报医院批准。
四、认真执行各项医疗制度尤其是医疗核心制度。
五、诊治流程及要求：1.新进病人，值班医生或经管医生应及时接诊，询问病史，体格检查，开车辅助检查等，八小时内必须完成首次病程记录，作出初步诊断，制定出治疗方案，____小时内完成入院记录。
2.认真执行三级医生查房制度，诊断不准确，疗效不佳的要及时____讨论、会诊，需要告知患方用意的要及时告知并签字。
3.各项诊疗活动必须有医疗文书记录，上级医生要认真及时督促，检查下级医生的医疗文书，质控医生、质控护士对住院病历要认真审核，及时归档上级档案室。
4.经管医生要对每一位出院病人进行出院指导及随访工作，并作出登记备查。
六、加强医患交流，及时化解矛盾，防范医疗纠纷。
七、对科室人员进行培训指导，不断提高整体水平，发挥团队作用。
八、每月召开科室质量管理会议，总结经验，发现问题，提出改进意见和措施，医疗质量安全与绩效奖惩挂钩，以更好的保证医疗质量安全，让病人放心、满意。
医疗质量管理及持续改进方案（二）医疗质量管理及持续改进方案医疗质量管理是医院管理的核心与精髓，它不仅和病人的生命息息相关，也直接关系到医院的生存和发展。
为了使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，制订本方案，具体如下：一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。
医疗质量管理和持续改进方案
医疗质量管理和持续改进方案医疗质量管理是指通过制定一系列规范、标准和流程，对医疗过程进行监控和评估，以保障患者的安全和健康。
持续改进则是指不断对医疗质量进行评估和改进，以提高医疗服务的质量和效果。
本文将介绍医疗质量管理和持续改进的重要性，并提出一个具体的方案。
一、医疗质量管理的重要性1. 保障患者安全和满意度：医疗质量管理可以确保医疗机构提供的服务符合相关的安全和质量标准，减少医疗事故的发生，提高患者的满意度。
2. 提高医疗效率：通过医疗质量管理，可以对医疗过程进行规范和优化，减少不必要的繁文缛节和浪费，提高医疗效率。
3. 促进医学科学发展：医疗质量管理可以收集和分析大量的医疗数据，提供给医学研究和科学发展的参考，促进医学科学的进步。
4. 完善医疗机构管理：医疗质量管理涉及到医院的各个方面，如医务人员的培训和管理、设备的维护和采购等，有助于提高整个医疗机构的管理水平。
二、持续改进的重要性1. 适应患者需求的变化：随着社会的发展和人们健康意识的提高，患者对医疗服务的需求也在不断变化。
持续改进可以使医疗机构及时调整服务内容和方式，满足患者不断变化的需求。
2. 提高医疗质量：持续改进是医疗质量管理的重要手段之一。
通过对医疗过程进行不断评估和改进，可以发现和解决潜在的问题，提高医疗质量。
3. 提升医务人员的专业素质：医务人员是医疗质量的关键因素之一。
持续改进可以通过培训和学习，提升医务人员的专业素质和技能水平。
4. 提高医疗机构的信誉和竞争力：优质的医疗服务是医疗机构吸引患者和提高竞争力的关键。
持续改进可以不断提高医疗服务的质量和效果，增强医疗机构的信誉和竞争力。
医疗质量管理和持续改进方案（二）1. 建立规范和流程：医疗机构应根据相关的法规和标准，制定医疗服务的规范和流程。
包括预约、挂号、诊断、治疗、随访等各个环节。
规范和流程要确保医疗服务的质量和安全。
2. 建立质量管理体系：医疗机构应建立质量管理体系，包括质量目标的设定、流程改进、人员培训和考核等。
医疗质量管理和持续改进方案
医疗质量管理和持续改进方案医疗质量管理是一种系统性的方法来提高医疗服务的质量和安全。
它的目标是通过采取一系列的措施来提高患者的治疗结果，减少错误和提高效率。
持续改进是医疗质量管理的一个关键方面，它强调持续地发现问题、制定方案和评估改进的效果。
1.制定目标：医疗机构应该明确制定提高医疗质量的长期和短期目标。
这些目标应该是明确的、可量化的，并且能够与患者的治疗结果直接相关。
2.建立数据收集机制：为了评估医疗质量的现状和持续改进的进展，医疗机构需要建立一个系统的数据收集机制。
这些数据可以包括患者的满意度调查、治疗结果和不良事件的报告等。
3.进行数据分析：医疗机构应该对收集到的数据进行分析，以了解出现的问题和改进的机会。
这可以通过使用统计方法和数据可视化工具来实现。
4.提出改进方案：基于数据分析的结果，医疗机构应该制定具体的改进方案。
这些方案应该被明确地描述，并且应该明确相关的责任人和时间表。
5.实施改进措施：医疗机构应该积极地实施改进措施，并确保它们能够得到有效地推广和使用。
这可能包括培训医务人员、更新流程和采购新设备等。
6.评估改进的效果：医疗机构应该定期评估改进措施的效果。
这可以通过再次收集和分析数据来完成。
如果目标没有达到，医疗机构应该寻找原因并进行调整。
7.持续改进：医疗质量管理是一个持续的过程，医疗机构应该持续地发现问题、制定方案和评估改进的效果。
这可以通过建立一个反馈机制和定期召开质量管理会议来实现。
除了上述的步骤，医疗机构还可以采取其他的措施来促进医疗质量的提高和持续改进。
例如，医疗机构可以与其他机构进行合作，分享经验和最佳实践。
另外，医疗机构还可以建立一个科学家和临床人员之间的桥梁，以促进研究和实践之间的更好结合。
总之，医疗质量管理和持续改进是医疗机构提高质量和安全的关键手段。
通过明确目标、建立数据收集机制、进行数据分析、提出改进方案、实施改进措施、评估改进效果和持续改进，医疗机构能够不断提高患者的治疗结果，并确保持续改进的可持续性。
医疗质量管理和持续改进措施方案
医疗质量管理和持续改进措施方案一、方案背景随着医疗技术的不断发展和医疗服务水平的不断提高，医疗质量已经成为社会发展的重要指标之一。
医疗机构需要制定有效的质量管理和改进措施，以提高医疗服务的质量和安全水平。
本方案旨在制定出一套科学、可行的医疗质量管理和持续改进措施，以逐步提高医疗服务质量和安全水平，保障患者的生命健康。
二、方案目标1、建立健全医疗服务质量管理体系，明确各项质量指标和责任人；2、加强医疗质量监测和评价，提高医疗服务质量管理的科学化水平；3、制定完善医疗质量安全防范措施，预防医疗差错发生；4、按照持续改进原则，不断加强医疗质量管理和服务水平，为患者提供更好的医疗服务。
三、方案内容和实施步骤1、建立医疗服务质量管理体系（1）制定医疗服务质量管理制度，明确各项质量指标和责任人；（2）建立医疗服务质量监测和评价机制，定期开展质量评价和监测，并将评价结果向社会公开；（3）建立医疗服务质量安全管理制度，制定医疗质量安全措施，预防医疗差错的发生，确保医疗服务的安全性和合规性。
2、加强医疗质量监测和评价（1）建立医疗服务质量监测和评价机制，每年定期开展医疗服务质量评价和监测，并将评价结果向社会公开；（2）建立医疗质量监测和信息报告系统，及时了解和掌握医疗质量信息，发现问题及时整改。
3、制定完善医疗质量安全防范措施（1）组织开展医疗安全风险评估，识别医疗安全隐患，制定医疗安全管理措施，进行管控；（2）建立医疗差错报告制度，明确医疗差错报告途径和流程，及时定位、处理和纠正医疗差错所涉及的环节和责任人；（3）加强医疗安全培训和教育，提高全体医务人员医疗安全意识和技能水平，提高医疗安全意识和应变能力。
4、持续改进医疗质量管理和服务水平（1）按照“PDCA”循环原则，不断进行医疗服务质量管理和服务水平的持续改进；（2）开展医疗服务质量提升计划，定期对医疗服务项目进行调研和改进，提高医疗服务的质量水平。
四、方案效果评估本方案实施后，将建立一套完整的医疗服务质量管理和持续改进措施，全面提高医疗服务的质量和安全水平，确保患者的生命安全。
医疗质量管理和持续改进方案
医疗质量管理和持续改进方案引言医疗质量管理是现代医疗机构为提供高质量医疗服务而实施的一系列管理措施和方法。
持续改进是医疗质量管理的核心思想之一。
本文将介绍医疗质量管理的概念，讨论持续改进的重要性，并提出一套完整的医疗质量管理和持续改进方案。
医疗质量管理的概念医疗质量管理是指医疗机构通过制定和实施一系列质量管理措施，以保障医疗行为的安全性和有效性。
医疗质量管理包括质量目标的设定、质量评价的方法和体系的建立，以及改进活动的开展。
医疗质量管理的目标是提高医疗服务的质量，降低医疗风险，增强医疗机构的竞争力。
持续改进的重要性持续改进是医疗质量管理的核心思想之一，也是医疗机构提高质量的关键。
持续改进意味着医疗机构不断寻求改进的机会，并采取措施来提高医疗服务的质量。
持续改进有如下几个重要的作用：- 提高医疗服务的质量：通过不断追求改进的机会，医疗机构可以发现和解决存在的问题，从而提高医疗服务的质量。
- 降低医疗风险：持续改进可以帮助医疗机构发现并消除潜在的医疗风险，从而保障患者的安全。
- 增强医疗机构的竞争力：通过持续改进，医疗机构可以提高自身的服务水平，增强竞争力，吸引更多的患者。
医疗质量管理和持续改进方案医疗质量管理和持续改进方案包括以下几个步骤：步骤一：制定质量目标制定质量目标是医疗质量管理和持续改进的第一步。
医疗机构需要明确自己的质量目标，这些目标应具体、可衡量，并与医疗机构的使命和价值观相一致。
质量目标可以包括提高患者满意度、降低医疗风险等。
步骤二：建立质量评价体系建立质量评价体系是医疗质量管理和持续改进的重要工作。
医疗机构需要确定适合自身的评价指标和评价方法，以衡量医疗服务的质量。
常用的评价指标包括患者满意度、医疗错误率、医疗事件发生率等。
医疗机构可以采用问卷调查、数据分析等方法进行评价。
步骤三：开展持续改进活动持续改进活动是医疗质量管理的核心环节。
医疗机构应制定改进计划，并组织相关人员参与改进活动。
2017卫生院医疗质量管理和持续改进实施方案
2017卫生院医疗质量管理和持续改进实施方案【2017卫生院医疗质量管理和持续改进实施方案】医院质量控制是一个系统工程，不是简单的用一种方法能够解决的，而是要求各职能科监督指导工作到位，考核办法确实按照要求执行，才能真正达到医院各项工作处于质量不断控制、不断改进、提高的新局面，同时要医院的每个人明白：质量与效益是医院可持续发展的两条轮子，只注重一面就会使医院这辆车轮偏离前进的方向。
希望大家携起手，肩并肩，为医院的事业发展再创佳绩。
为切实加强内涵建设，提高医院制度化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案。
一、指导思想为实现“推进健康中国建设”的新目标，围绕“中医立院、人才强院、特色兴院”发展思路，以创建三级中医医院为动力，以内涵建设为核心，以“学科建设暨服务质量提升年”活动为抓手，统筹协调推进学科建设，不断优化和提升服务能力，努力建设一支医德好、技术精、服务优的医疗队伍。
通过创建与达标活动，全面提高医疗技术水平、管理水平和服务水平，实现医院跨越式发展。
二、目标任务“十三五”期内，按照国家中医药管理局《三级中医医院评审标准实施细则(2012年版)》(以下简称〈实施细则〉)，通过三级医院的创建和达标过程，实现医院管理制度化、规范化、标准化、科学化，全面促进医疗服务质量持续改进，全面达到国家三级中医医院评审标准。
三、组织保障(一)创建组织：创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，医院职能部门及各科室各司其责的工作责任制。
职责：负责收集各科室在创建工作中遇到的问题和困难，及时向工作小组报告;汇总各科室创建工作信息和资料准备情况，并以书面形式向工作小组汇报;定期查阅各临床医技科室和职能部门的创建资料是否完整，指导完善创建工作资料台帐;定期向工作小组汇报创建工作进展情况;做好正式评审前的申报、汇报材料以及所需的各种报表及其他相关资料。
(二)创建实施：全院各科室要根据医院创建工作实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实;加大督促指导、检查考核力度，做好创建任务分解以及创建计划的实施、自查整改、评审迎检工作;完善资料的收集、建册和归档工作。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2017年医疗质量管理和持续改进方案为不断提高医院医疗质量水平，保证医疗安全，根据《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》、《国家中管局大型中西医结合医院巡查细则》及《西安市卫计委2016年医疗质量安全综合检查细则》的要求，特制定我院2017年医疗质量管理和持续改进方案。
一、健全完善医院质量管理体系（一）医疗质量与安全管理委员会院长是医院医疗质量的第一责任人。
医疗质量与安全管理委员会下设质控科，李贵安科长负责日常工作。
主任委员：略副主任委员：略（二）医疗质量控制科科长：略干事：略工作职责：1. 接受主管院长的领导，贯彻执行医疗卫生法律法规、规章和医疗规范。
2.制定医疗质量管理和持续改进方案，确定考核指标、考核办法、每月进行检查与绩效挂钩。
3.制定医疗质量关键环节重点部门和岗位管理办法，至少每季度有针对性进行抽查，对存在较大缺陷者通过季刊予以通报；4.编写《医疗质量季刊》，对医院重大医疗事件，重点医疗指标、满意度调查等进行通报；5.制定临床路径实施方案并付诸实施，不断扩大路径病种，加强科室路径管理资料的整理与保存、路径缺陷原因的查找与改进。
6.按照三甲复审实施方案，及时督导检查、汇总自查结果，及时汇报院领导；组织检查、督导落实，全力以赴通过三甲复审。
7.加强病历质控，重点关注输血病历、死亡病例、手术病历、危重疑难病例、住院≥30天、择期手术术前≧3天、费用≧3万、非计划重返手术、15日、30日再住院、危急值病历。
对病历书写的规范性、内涵性、及时性进行检查、分析、总结，对病例存在的问题、疑问等下科室进行面对面沟通交流；完成归档病例的接受、登记、装订、入袋、上架、借阅、复印等工作；8.至少半年召开一次医疗质量与安全、病案质量、路径质量管理委员会例会及与医技科室沟通会，建立长效沟通联络机制，使医疗质量不断持续改进；9.制作临床科室9大记录本模板，规范记录格式及要求，督导检查，与绩效挂钩。
（三）科室医疗质量控制小组科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。
科室质控小组职责如下：1、主任是科室医疗质量管理的的第一责任人。
科室医疗质量控制小组由科主任、质控医师、护士长、质控护士4人组成。
2、科室建立《质控小组活动记录本》、《医师排班本》、《医师交接班本》、<<疑难/死亡病例讨论本》、《临床路径病例记录本》、《危重病例抢救登记与上报记录本》、《业务学习与培训记录本》、《术前病例讨论记录本》、《危急值登记本》。
3、对核心制度及十项安全目标执行情况定期进行检查，发现问题及时查找原因并积极改进。
4、开展新技术新业务扩大路径病种；临床路径实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，根据质量改进建议制订改进措施并付诸实施。
5、在国家中医药管理局诊疗方案的基础上，结合本专业、本科室特点及发展规划，制定本科室至少三个优势病种的中西医结合诊疗常规，要素齐全，突出中医特色，医师掌握并灵活运，每年进行优化和完善和应用。
严格按照《诊疗常规》、《技术操作规范》进行诊疗活动。
6、按照“住院病历质量评价用表”及2010年国家中管局、卫生部《中医病历书写基本规范》、及《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》的要求，认真检查每一份出院病历。
病历出科前由科主任在“病历质量评价用表”上评分并签字。
病案首页“质控医师”、“质控护士”“主治医师”、“副主任医师”、“科主任”栏由相关人员检查质控后签字确认。
（四）明确职责1．门诊医师⑴．严格执行首诊医师负责制。
⑵．询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
⑶．门诊病历书写完整、规范、准确，有西中医诊断。
⑷．合理检查，申请单书写规范。
⑸．具体用药在病历中记载。
⑹．药物用法、用量、疗程和配伍合理。
⑺．处方书写合格。
⑻．住院证项目填填全,诊断按照ICD-10规范书写；须有中西医双重诊断。
2．病房住院医师⑴.病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
⑵.按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录8h完成，急诊病人术前完成）。
⑶.严格按照卫生部国家中医药管理局印发《中医病历书写基本规范》及《病历书写基本规范》及《三级中西医结合医院评审标准实施细则》要求，完整、规范、按时书写住院病历。
⑷.24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
⑸.按《诊疗常规》及临床路径制定初步诊疗方案。
对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
⑹.病人出院前一天必须有病程记录，住院医师管床出院时须经上级医师批准签字确认；应注明出院医嘱并交代注意事项。
⑺.手术科室围手术期应用中西医结合诊疗方案，正确配合使用中医药治疗。
3．病房主治医师⑴.及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
⑵.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
⑶.新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情；疑难危重病历讨论须有中医内容。
⑷.及时检查、修改下级医师书写的病历，并在病历首页签名。
入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。
⑸.待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。
⑹.按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
手术治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。
术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。
术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。
⑺.主治医师做住院医师时，职责同住院医师。
4．病房主任（副主任）医师⑴.组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
⑵.指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
⑶.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。
⑷.疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊，会诊须有中医参与。
⑸.指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好手术安全核查、手术风险评估等围手术期医疗工作。
重大手术和重要治疗要亲自参加。
审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
⑹.审签主治医师审查的转科、出院病历、死亡讨论记录。
(五）建立病历质量控制与评价小组组长：略组员：略职责：一二级质控的桥梁。
1.参与医院病历质控及病例展览的病历检查工作。
2.负责本科室病历的质量控制工作。
3.传达医院病历质控的要求，反馈对病案管理的意见或建议。
4.定期参加例会以评价、研究、讨论病历质量管理中的问题。
二、2017年质控科工作重点(一）三甲复审1.三甲复审是2016年工作重中之重。
邀请三级综合医院评审专家来我院进行等级医院评审专题讲座，更新理念，转变观点，以新的姿态迎接复审的到来；2.制作《三级复审应知应会手册》，发放到各科室部门，普及复审基本知识，定期督查；3.组织院内专家团队，至少4次对全院各科室进行督察、现场点评，对存在的问题限期整改，及时追踪；对屡次不能达标的科室，院周会通报、处罚；（二）病历质控明确实行唯一识别病案资料的住院号；重点关注输血病历、死亡病例、手术病历、危重疑难病例、住院≥30天、择期手术术前≧3天、费用≧3万、非计划重返手术、15日、30日再住院、危急值病历；抢救记录、有创操作记录、知情告知内容。
对病历书写的规范性、内涵性、及时性进行检查、分析、总结，对病例存在的问题、疑问等下科室进行面对面沟通交流；完成归档病例的接受、登记、装订、入袋、上架、借阅、复印、保管等工作；住院病历甲级率≧95%,(三)重点关注医疗指标1.出院病历5天归档率；2.平均住院日；3.择期手术术前住院日；4.住院大于30天患者病情讨论分析率；5.术前手术部位标识执行率；6.非计划重返手术发生率；7.15日、30日再住院率8.住院病历甲级率、丙级率；9.危急值病程及时记录率；10.值班处理病程及时记录率；（四）加强医疗环节重点质控根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》要求，制定“2017年医疗质量关键环节重点部门和岗位管理办法”，每季度抽查一次，加强对手术临床科室(围手术期)、非手术临床科室、医技科室、有创诊疗操作质量管理、急救急诊等重点环节部门的医疗质量管理，检查结果全院通报。
(五）医疗质量期刊继续每季度出版医疗质量期刊一期，对医院本季度重大医疗事件、主要医疗指标、医疗中发现的问题、医疗质量管理常识、满意度调查等进行全院通报。
为院领导提供决策依据，为科室提供持续改进机会。
三、绩效考核（15分）按照《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》、《三级综合医院评审标准实施细则》、《国家大型中西医结合医院巡查细则》及《西安市卫生局2016年中期医疗质量检查细则》的要求，制定临床及医技科室核标准及质量指标并每月进行检查、绩效。
（一）临床科室（10分）平均住院日：以2016年各科室的平均住院日为基础，制定2017年平均住院日，原则：2017年较2016年有下降趋势。
质控科二〇一七年一月三日附件1:病历中需知情告知的内容（1）自费项目（医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）。
（2）选择或放弃抢救措施，自动出院。
（3）有创诊疗、手术操作前。
（4）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。
（5）特殊治疗。
（6）大剂量激素（甲基强的松龙≥500mg/d）或疗程≥5天。
（7）入院72小时内。
（8）术中变更手术方式，术中谈话。
（9）200元以上材料使用的知情告知。
（10）病重、病危通知。
（11）重危病人诊疗转运前。
（12）输血、手术备血前。
（13）医院规定的其他知情同意。
说明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。
附件2：有创操作记录包括：①操作名称；②操作时间；③操作步骤；④操作结果；⑤有无不良反应；⑥术后注意事项；⑦操作医师签名。
附件3：抢救记录包括：①记录时间；②抢救时间；③病情变化；④抢救措施；⑤抢救人员与职称；⑥内容与医嘱一致。
11 11。