医疗质量管理与持续改进

手术科室医疗质量管理与持续改进1、完善手术、麻醉医师资质与批准制度，完善麻醉、手术与护理文书书写规范与质量检查制度；严格执行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度，大中型手术术前讨论制度。

2、加强围手术期管理，抓好术前、术中与术后的医疗环节质量管理，组织专家督查——术前：有术前讨论，诊断、手术适应症明确，术式选择合理，麻醉前访视，病人准备充分，与病人签署手术、麻醉、输血同意书等；术中：执行手术分级制与术者资质准入制度，确保手术质量，意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知病人家属等；术后：手术记录完整，术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学合理，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理，切口感染、二次手术率控制在标准以内等。

3、完善麻醉工作程序规范，麻醉医师术前查房及时制定麻醉方案，术前麻醉准备充分，制定麻醉意外处理预案，做到麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察。

4、缩短候手术日，抓好第一台手术按时开始和接台手术间隔时间的管理，提高手术效率。

5、严格执行手术室出入制度和程序，加强重症监护室（ICU）和回病房的流程、制度的落实。

门诊工作质量管理与持续改进1、完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率；完善门诊传染病报告制度，切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零；完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。

2、完善门诊各项咨询服务（就诊咨询、导诊咨询、预约咨询、健康咨询等），完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、化验结果领取须知、就诊流程、就诊注意事项。

3、完善和公示当日门诊医师一览表、知名专家门诊一览表，并在各专科诊室前增设周内医师排班表、专科就诊流程图，指导病人明明白白就医。

4、确保副高以上医生就诊门诊率，正（副）主任医师占门诊医师率≥60%，正（副）主任医师门诊量占总门诊量的≥70%，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。

5、加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训和管理，做到仪表端庄，用语规范，导诊专业，服务热情；完善门诊接待工作，对门诊病人及其家属的投诉和意见作到件件有落实。

6、完善门诊突发意外紧急事件的处理预案，对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人知晓、人人会做。

7、所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及其家属等候时间≤10分钟。

8、门诊所有检验、心电图、超声影像及放射影像等常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟。

急诊医疗质量管理与持续改进1、加强急诊科能力建设，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备、设施齐全完好。

2、急诊科医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作，进入急诊科一线值班的医务工作者必须具备两证，临床工作经验三年以上，在急诊科工作三个月为一单元；坚持岗前培训制度，加强急诊科三级查房制度的落实，加强急危重病人的知情告知制度的落实。

3、完善急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊医疗服务做到及时、安全、便捷、有效，急诊会诊10分钟到位，急诊留观时间平均不超过48小时。

4、切实加强急诊各项制度的落实，特别是首诊负责制、急诊交接班及巡视制度的落实，任何科室不得拒绝和推诿病人，跨科病人由首诊科室负责或协商解决；实行定期或不定期检查制度。

5、急诊抢救工作必须及时，急诊抢救室及监护病房每天必须保证三级医师查房，对于新来的急危重病人，必须及时邀请上级医师查房，指导诊治，确保医疗急危重症病人抢救成功率≥80%。

6、加强急诊病历书写规范，首次病志由首诊医师完成，首次病志中必须记录生命体征及重要阳性体征，急危重病人病情变化必须随时记录；急诊科每月组织死亡病例讨论。

7、急诊检验、放射、B超、药房24小时开放，并在规定的时限内完成，确保急诊病人的临床需要。

8、急诊抢救设备每天必须专人检查，发现问题、及时处理，完善设备运行档案，确保急诊抢救设备齐全完好，满足急救工作需要；急诊医务人员定期参加急诊设备的使用培训，并进行考核，确保急诊医务人员能够熟练掌握、正确使用。

重症监护病房医疗质量管理与持续改进1、加强重症监护病房能力建设，做到专业设置、人员配备合理，抢救和监护设备、设施齐全完好，确保临床工作需要。

2、完善重症监护病房的医师、护士准入制度（重症监护医师均通过高级心肺复苏训练及考核，有二年以上住院医师资格；护士均经过重症监护专业培训，并担任临床护理工作二年以上）；ICU总住院应具有主治医师资格。

3、严格按照《广东省医院感染管理质量控制与评价标准》，加强重症监护病房各项规章制度的落实，特别是总住院24小时值班制，床旁交接班制，三级查房制，岗位责任制及病历书写规范；定期举行疑难病案讨论、死亡病案讨论、专题讲座；建立对外学术交流档案；健全病情危重度评估系统，严格执行病人入、出重症监护病房标准。

4、严格病室空气及物品等的消毒；重症监护设备每天必须专人检查，发现问题、及时处理，完善设备运行档案，确保重症监护设备齐全完好，满足工作需要，重症监护医务人员定期参加重症监护设备的使用培训，并进行考核，确保重症监护医务人员能够熟练掌握、正确使用。

传染病管理与持续改进1、进一步严格执行传染病防治的法律、法规、规章和操作规范，落实组织机构和规章制度，有效防止传染病的医源性感染和医院感染。

2、对承担传染病疫情报告的专门部门或人员要进一步加强学习传染病的有关知识和法规，并按照规定做好传染病疫情的报告。

3、针对感染性疾病科布局欠合理情况，考虑重新设置在潭洲分院并按有关规定建设。

4、不定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的考核，并举办学习班、讲座加强全体员工的传染病防治知识，切实做好传染病管理有关工作。

临床检验医疗质量管理与持续改进1、认真学习《病原微生物实验室生物安全管理条例》及《微生物和生物医学生物安全通用准则》等有关规定并贯彻落实，检验人员均须具备执业许可证，加强检验人员继续教育和业务学习。

2、完善临床检验项目的准入制度及相关安全制度，完善实验室废弃物及尖锐器具的处理规范，有效防范触电、化学损伤及意外事故，并制定应急预案和演练；落实全面质量管理与改进制度，检验报告及时、准确、规范，有完善的检验报告签发和复核制度；临床检验实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。

3、积极参加卫生部或省临床检验中心组织的室间质评，对发现的问题须有分析、有处理程序、有改进措施及记录，有室间质评合格证明文件；完善实施规范化的室内质控，有目标、有分析、有记录；制订实验项目临床应用指南或手册，每月召开科内质量管理与持续改进的工作会议，每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，对提出的问题有记录备案和相应的整改措施。

4、临床检验项目必须满足临床一线需要，提供24小时急诊检验服务，常规检验项目按规定时间出结果，基本做到当日检查当日出结果。

5、遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂；完善仪器使用、保养、维修及当前性能评价档案；检验人员必须按照《实验室质量管理体系》有关文件熟练掌握检验方法、仪器操作。

6、发现检验结果与临床观察不相符，对有疑问结果反复检测，与临床科室的联席工作会议，对提出的问题有记录备案。

病理质量管理与持续改进1、加强对科室员工各项规章制度、法律法规、业务知识的学习，并建立员工教育及培训档案，员工持有上岗证。

2、建立病理解剖、手术标本病理检查的评价体系，完善病理诊断制度、病理诊断结果与标本保存管理制度、病理报告签发与复核制度（病理报告时间≥7天）、病理标本核对制度等；病理科定期对病理质量进行自查自纠，每月召开质量管理与持续改进工作会议，每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，对存在的问题及时整改并备案。

3、病理服务项目要满足临床需要，定期公布病理诊断服务项目；病理报告要及时、准确、规范，有审核。

4、熟练掌握病理仪器设备的操作规程，并定期保养、定期校准、定期检查，完善设备运行档案；及时淘汰经检定不合格的设备与试剂；废弃标本及物品的处理必须符合相关法律法规和医院规章制度。

医学影像质量管理与持续改进1、加强对科室员工各项规章制度、法律法规、业务知识的学习，并建立员工教育及培训档案，所有医务人员必须持证上岗。

2、完善各项操作规程及质量控制标准，完善病人防护措施及应急措施，执行技术操作规范，开展临床随访，坚持集体读片会制度，每月召开质量管理与持续改进工作会议，每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，对存在的问题及时整改并备案。

3、影像专业必须为急诊提供24小时服务，满足临床急诊需求；做到诊断报告及时、准确、规范，有审核制度；各项常规影像检查自检查开始到出具结果时间≤30分钟， CT、等检查必须做到当日检查当日出结果。

4、放射介入诊疗的医师护士须有执业医师与注册护士资格，完善放射介入诊疗的技术操作规范，完善放射介入治疗病人的防护措施及应急措施，完善一次性导管等医疗用品的使用制度和规范，落实病人及其家属知情告知。

5、设备保养、检修制度与记录，定期检查专业设备、设施的运行情况，加强放射安全防护，使环境保护与个人防护达到标准。

药事质量管理与持续改进1、认真组织学习《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关法律法规并贯彻落实，健全药品质量保障及药品供应管理体系，为病人提供安全、及时、人性化的临床药学服务。

2、制订各项规章制度，禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作；药品供应以保证质量、满足临床需要为目的；进一步完善突发事件药品供应与药事管理机制，完善药品监控体系，要制订药品使用的应急措施（换药，召回等）。

3、坚持抗菌药物分级使用，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测；实施《抗菌药物临床应用指导原则实施细则》，做到医师及相关人员人手一册，加强抗菌药物临床应用的管理与培训（1-2次/年）。

4、逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度，控制药品收入占医院总收入的比例，每月对药品销售金额和药品销售金额的增长率进行统计排名，对排名前5名的药品采取重点监测、限制使用等措施。

5、药剂科要建立“以病人为中心”的药事管理工作模式，对病人服务热情细致，认真交待药品的用法用量及使用注意事项；为病人提供合理用药的咨询服务；开展以合理用药为核心的临床药学工作，要制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

6、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测；充分发挥对监床合理用药和药品不良反应监测的职能，指导、协助医师开展药物不良反应监测。

7、加强对药品购进的控制和管理，压缩库存，减少积压，增加药品流通，降低药品使用成本。

8、要加强对特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。