创卫检查记录表格模板
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Байду номын сангаас优良
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2005-8-05
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合格
合格
创卫检查记录表
检查人员:
检查时间
检查项目
备
注
大门及
大门外
马路
施工
现场
现场饮
用水
现场
排水
食堂
卫生
现场材
料堆放
生活区
卫生
除四
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宿舍
卫生
厕所
清洁
2005-9-07
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检查人员：检查日期:
检
查
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食堂卫
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时
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明
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料堆放
卫生
害
卫生
小区卫生检查记录表模板
小区卫生检查记录表模板
一、基本信息
•小区名称：
•检查日期：
•检查人员：
•记录人：
二、环境卫生
1. 小区内道路、楼道、楼梯、电梯和公共设施的卫生情况
•清洁情况：
•有无污损：
2. 小区内绿化带、花坛、草坪等的卫生情况
•清洁情况：
•有无垃圾、干枯枝叶：
三、垃圾处理
1. 垃圾箱、垃圾房内外卫生情况
•清洁情况：
•有无异味、渗漏情况：
2. 垃圾分类情况
•是否按要求分类投放：
•分类是否正确：
四、病媒生物防治
1. 小区内蚊蝇等病媒生物防治情况
•防治措施是否到位：
•有无蚊蝇等病媒生物孳生情况：
五、其他卫生情况
1. 公共区域卫生设施情况
•卫生间、洗手间卫生情况：
•有无损坏或异味：
2. 小区入口、出口卫生情况
•清洁是否及时：
•有无异味或污染：
六、问题整改情况
•存在的问题：
•整改措施：
•整改时限：
七、备注
•其他需要记录的信息：
以上记录表由检查人员认真填写，记录人员核实无误后生效。
创卫检查记录表
检查项目 备
大门及大 施工现 现场饮用 现场排 食堂卫 现场材料 生活区卫 除四
门外马路 场
水
水
生
堆放
生
害
宿舍 厕所清 注
卫生 洁
2 0 0 5 - 9 - 2 5 优良
优良
优良
优良
2 0 0 5 - 9 - 2 6 优良
合格
合格
优良
2 0 0 5 - 9 - 2 7 优良
优良
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优良
2 0 0 5 - 9 - 2 8 优良
优良
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优良
2 0 0 5 - 9 - 2 9 优良
优良
优良
优良
2 0 0 5 - 9 - 3 0 合格
优良
优良
优良
优良
优良 合格
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合格 合格
合格
优良 合格
合格
合格 合格
合格
优良 合格
优良
优良 合格
合格 合格 优良 合格 合格 合格
2 0 0 5 - 1 0 - 0 1 优良
优良
优良
优良
2 0 0 5 - 1 0 - 0 2 优良
合格 合格 合格 合格 合格 合格
2 0 0 5 - 9 - 1 7 优良
优良
优良
优良
2 0 0 5 - 9 - 1 8 优良
合格
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优良
2 0 0 5 - 9 - 1 9 优良
优良
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优良
2 0 0 5 - 9 - 2 0 优良
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优良
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2 0 0 5 - 9 - 2 1 优良
优良
优良
优良
2 0 0 5 - 9 - 2 2 优良
创卫检查记录表
创卫检查记录表检查人员：检查时间检查项目备注大门及大门外马路施工现场现场饮用水现场排水食堂卫生现场材料堆放生活区卫生除四害宿舍卫生厕所清洁2005-6-20优良优良优良差合格2005-6-21优良合格差合格2005-6-22优良优良差差差合格2005-6-23优良优良差差优良合格2005-6-24优良优良优良优良优良差合格2005-6-25合格优良优良优良优良优良合格2005-6-26优良优良优良优良优良优良合格2005-6-27优良优良优良优良优良优良合格2005-6-28合格优良合格优良优良优良合格2005-6-29优良优良优良优良优良合格合格2005-6-30优良合格优良优良合格合格合格2005-7-01优良优良合格优良合格合格合格2005-7-02优良优良优良优良合格优良合格2005-7-03合格优良优良优良合格优良合格2005-7-04优良优良优良优良合格合格合格2005-7-05优良优良合格优良合格优良合格2005-7-06优良合格合格优良合格优良合格创卫检查记录表检查人员：检查时间检查项目备注大门及大门外马路施工现场现场饮用水现场排水食堂卫生现场材料堆放生活区卫生除四害宿舍卫生厕所清洁2005-7-07优良优良优良优良优良优良合格2005-7-08优良合格合格优良合格合格合格2005-7-09优良优良合格优良合格优良合格2005-7-10优良优良合格优良合格合格合格2005-7-11优良优良优良优良合格优良合格2005-7-12合格优良优良优良优良优良合格2005-7-13优良优良优良优良优良优良合格2005-7-14优良优良合格优良合格优良合格2005-7-15优良优良合格优良合格合格合格2005-7-16优良优良优良优良合格优良合格2005-7-17合格优良优良优良优良优良合格2005-7-18优良优良合格优良合格合格合格2005-7-19优良优良优良优良合格优良合格2005-7-20合格优良优良优良优良优良合格合格2005-7-21优良优良优良优良优良优良合格优良优良2005-7-19优良优良优良优良合格优良合格优良优良2005-7-20合格优良优良优良优良优良合格优良优良创卫检查记录表检查人员：检查时间检查项目备注大门及大门外马路施工现场现场饮用水现场排水食堂卫生现场材料堆放生活区卫生除四害宿舍卫生厕所清洁2005-7-21优良优良优良优良优良优良合格合格2005-7-22优良合格合格优良合格合格合格合格2005-7-23优良优良合格优良合格优良合格优良2005-7-24优良优良合格优良合格合格合格合格2005-7-25优良优良优良优良合格优良合格合格2005-7-26合格优良优良优良优良优良合格合格2005-7-27优良优良优良优良优良优良合格合格2005-7-28优良优良优良优良优良优良合格优良2005-7-29优良合格合格优良合格合格合格合格2005-7-30优良优良合格优良合格优良合格合格2005-7-31优良优良合格优良合格合格合格合格2005-8-01优良优良优良优良合格优良合格合格2005-8-02合格优良优良优良优良优良合格合格2005-8-03优良优良优良优良优良优良合格合格2005-8-04优良优良优良优良优良优良合格优良2005-8-05优良优良合格优良合格优良合格合格2005-8-06优良优良合格优良合格合格合格合格创卫检查记录表检查人员：检查日期：检查时间检查项目备注大门及大门外马路施工现场生活用水现场文明食堂卫生现场材料堆放生活区卫生除四害宿舍卫生厕所清洁创卫检查记录表检查人员：检查时间检查项目备注大门及大门外马路施工现场现场饮用水现场排水食堂卫生现场材料堆放生活区卫生除四害宿舍卫生厕所清洁2005-8-21优良优良优良优良优良优良合格合格2005-8-22优良合格合格优良合格合格合格合格2005-8-23优良优良优良优良优良优良合格合格2005-8-24优良合格合格优良合格合格合格合格2005-8-25优良优良合格优良合格优良合格优良2005-8-26优良优良合格优良合格合格合格合格2005-8-27优良优良优良优良合格优良合格合格2005-8-28合格优良优良优良优良优良合格合格2005-8-29优良优良优良优良优良优良合格合格2005-8-30优良优良优良优良优良优良合格优良2005-8-31优良合格合格优良合格合格合格合格2005-9-01优良优良合格优良合格优良合格合格2005-9-02优良优良优良优良优良优良合格合格2005-9-03优良优良优良优良优良优良合格优良2005-9-04优良优良合格优良合格优良合格合格2005-9-05优良优良合格优良合格合格合格合格2005-9-06优良合格合格优良合格合格合格合格创卫检查记录表检查人员：检查时间检查项目备注大门及大门外马路施工现场现场饮用水现场排水食堂卫生现场材料堆放生活区卫生除四害宿舍卫生厕所清洁2005-9-07合格优良优良优良优良优良合格合格2005-9-08优良合格合格优良合格合格合格合格2005-9-10优良优良优良优良优良优良合格合格2005-9-11优良合格合格优良合格合格合格合格2005-9-12优良优良合格优良优良优良合格合格2005-9-13优良优良合格优良优良合格合格合格2005-9-14优良合格优良优良合格优良合格合格2005-9-15合格优良合格优良优良优良合格合格2005-9-16优良优良优良优良优良优良合格合格2005-9-17优良优良优良优良优良优良合格合格2005-9-18优良合格合格优良合格合格合格合格2005-9-19优良优良合格优良合格优良合格合格2005-9-20优良合格优良优良优良优良合格合格2005-9-21优良优良优良优良优良优良合格合格2005-9-22优良优良合格优良合格优良合格合格2005-9-23优良优良优良优良合格合格合格合格2005-9-24优良合格优良优良合格合格合格合格创卫检查记录表检查人员：检查时间检查项目备注大门及大门外马路施工现场现场饮用水现场排水食堂卫生现场材料堆放生活区卫生除四害宿舍卫生厕所清洁2005-9-25优良优良优良优良优良优良合格合格2005-9-26优良合格合格优良合格合格合格合格2005-9-27优良优良合格优良合格优良合格优良2005-9-28优良优良合格优良合格合格合格合格2005-9-29优良优良优良优良合格优良合格合格2005-9-30合格优良优良优良优良优良合格合格2005-10-01优良优良优良优良优良优良合格合格2005-10-02优良优良优良优良优良优良合格优良2005-10-03优良合格合格优良合格合格合格合格2005-10-04优良优良合格优良合格优良合格合格2005-10-05优良优良合格优良合格合格合格合格2005-10-06优良优良优良优良合格优良合格合格2005-10-07合格优良优良优良优良优良合格合格2005-10-08优良优良优良优良优良优良合格合格2005-10-09优良优良优良优良优良优良合格优良。
创卫检查记录表
优良
优良
优良
优良
优良
合格
合格
2 0 0 5 - 9 - 1 1 优良
合格
合格
优良
2 0 0 5 - 9 - 1 2 优良
优良
合格
优良
2 0 0 5 - 9 - 1 3 优良
优良
合格
优良
2 0 0 5 - 9 - 1 4 优良
合格
优良
优良
2 0 0 5 - 9 - 1 5 合格
优良
合格
优良
2 0 0 5 - 9 - 1 6 优良
合格
优良
优良
合格
合格
合格
合格
合格
优良
合格
合格
合格
合格
合格
优良
合格
合格 优良 合格 合格 合格 合格
2 0 0 5 - 1 0 - 0 7 合格
优良
优良
优良
2 0 0 5 - 1 0 - 0 8 优良
优良
优良
优良
2 0 0 5 - 1 0 - 0 9 优良
优良
优良
优良
优良
优良
合格
优良
优良
合格
优良
优良
优良
优良
优良
2 0 0 5 - 1 0 - 0 2 优良
优良
优良
优良
2 0 0 5 - 1 0 - 0 3 优良
合格
合格
优良
2 0 0 5 - 1 0 - 0 4 优良
优良
合格
优良
2 0 0 5 - 1 0 - 0 5 优良
优良
合格
优良
2 0 0 5 - 1 0 - 0 6 优良
城南区中小学幼儿园创卫创文实地督查记载表模板
重点场所卫生
中小学体育与健康课程开课率达标。中小学生每天校内体育活动时间充足。学校眼保健操普及率达标。中小学生近视率、肥胖率逐年下降。近3年辖区内无重大学校
食物中毒事件。
1）学校把健康教育纳入教学计划，学校健康教育师资、教材、教案、课时安排、考核记录及结果、健康教育档案管理
幼儿园
卫生
医或专（兼）职保健教师配备比率＞70%,配备专兼职心理健康工作人
4）宿舍整洁卫生，生活垃圾容器密闭，日产日清，积极推行垃圾分类
员。学校传染病防控工作机制健全并严格执行。
5）厕所为水冲式，蹲位充足，内外整洁；寄宿制学校应当为学生提供相应的洗漱、洗澡等卫生设施
6）设置宣传栏，对学生进行传染病和学生常见病预防控制知识、健康知识、食品安全等的宣传教育
城南区中小学、幼儿园创卫创文实地督查记பைடு நூலகம்表（创卫部分）
督查学校（幼儿园）名称（章）：督查人：督查时间：2023年月日
考察点位
考察类别
项目要求
考核要点
情况记载
中小学校、幼儿园
健康教育和健康促进
辖区内积极开展健康县区、健康乡镇和健康村、健康社区、健康企业、健康机关、健康学校、健康促进医院、健康家庭等健康细胞建设。建设健康步道、健康主题公园等，推广“三减三健”等慢性病防控措施。
7）校医院或卫生室符合国家相关规定，按学生人数600:1的比例配备专职卫生技术人员，学生人数不
足600人的学校，可配备专职或者兼职保健教师
8）在显著位置张贴禁烟标识，校园内全面禁烟
9）有专人负责疫情防控晨午检记录和因病缺课记录规范
学校 创卫检查记录表
2
5、暖气片
暖气片后无杂物
2
6、墙面
有制度、温馨提示语、无脚印、手印、污点、字迹
6
7、室内空气
通风、空气清新、无异味
3
8、楼道、厕所
无杂物、无异味
3
9、发热观察室
床、被褥、体温计等必备用品
3
合计：
25
食堂卫生检查表
类别
检查项目
检查要求
分值
扣分
存在问题
食
堂
1、餐具
定位定点摆入整齐、清理干净、已消毒
5、交通工具
自行车、机动车有序停放在规定地点
2
6、景点绿化
花坛、草坪无践踏痕迹
1
7、公物
有效使用，无损坏
1
8、厕所
地面干净无水迹、墙面无乱写乱画、小便池无尿碱、大便池无溢出
4
9、门房
门房内物品摆放整齐、地面干净，室内无异味
2
10、大门口
干净整洁、有专人打扫
1
合计：
25
教室、办公室、专用教室卫生检查
合计：
25
3
6、楼厅、道
无杂物、污迹、地面明亮、制度牌、画像等上面无灰尘、
4
7、实验室
教学仪器摆放整齐、洁净
2
8、室
至少摆放一至两盆鲜花和绿色植物（根据学校实际情况给于加分）
1
合计：
25
宿舍卫生检查表
类别
检查项目
检查要求
分值
扣分
存在问题
宿
舍
1、床上
用品叠放整齐
2
2、柜面
无杂物
2
3、地面、门窗
干净明亮
2
创卫检查记录表.doc
优良
合格
优良
合格
优良
合格
合格
XXXX-8-06
优良
优良
合格
优良
合格
合格
合格
合格
创卫检查记录表
检查人员：检查日期：
检查时间
检查项目
备
注
大门及大门外马路
施工现场
生活用水
现场文明
食堂卫生
现场材料堆放
生活区卫生
除四害
宿舍卫生
厕所清洁
创卫检查记录表
检查人员：
检查时间
检查项目
备
注
大门及大门外马路
施工现场
现场饮用水
合格
合格
XXXX-9-01
优良
优良
合格
优良
合格
优良
合格
合格
XXXX-9-02
优良
优良
优良
优良
优良
优良
合格
合格
XXXX-9-03
优良
优良
优良
优良
优良
优良
合格
优良
XXXX-9-04
优良
优良
合格
优良
合格
优良
合格
合格
XXXX-9-05
优良
优良
合格
优良
合格
合格
合格
合格
XXXX-9-06
优良
合格
合格
优良
合格
合格
优良
优良
合格
优良
合格
合格
合格
合格
XXXX-7-25
优良
优良
优良
优良
合格
优良
创卫督查表
3、门诊、住院病区有健康教育固定宣传栏，每年更换6次以上。留有文字与影像资料。
4、开展医务人员健康教育培训，有计划、有方案、有资料。
5、对门诊与住院病人进行多种形式健康教育活动，病人相关健康知识知晓率达80%以上。有相关文字资料。
7、有健全的疫情登记与报告制度，门诊日志齐全，设立传染病预检分诊点，肠道门诊符合要求。
8、有健全的控制院内感染措施，建立一次性无菌用品采购索证制度；对使用后的一次性医疗器具进行消毒毁型与集中处理，医疗废弃物、医源性污水处理排放符合国家有关要求。
除
四
害
组
1、开展经常性的以“灭鼠”为重点的除四害工作，消除鼠迹、鼠洞、鼠粪，铲除四害栖息环境，定期检查，有相关文字资料。
保
健
组
医院设有预防保健组织与兼职人员，加强计划免疫工作，新生儿乙肝疫苗、卡介苗接种率达到95%以上，免疫接种规范，安全注射率100%。。相关资料齐全。
5、庭院场地平整，清洁，无散落、成堆垃圾，有果皮、纸屑、小件杂物收集容器，有专人保洁。
6、车辆停放规范，进棚入库或停放在标明划线的指定地点。
7、病区（物业管理）：按要求搞好卫生，随时做好保洁工作。督查组、卫生组、物业公司要定期督查卫生落实情况，发现问题及时整改，每月开展一次卫生评比，有相关资料。
预
防
3、门诊、住院病区有健康教育固定宣传栏，每年更换6次以上。留有文字与影像资料。
4、开展医务人员健康教育培训，有计划、有方案、有资料。
5、对门诊与住院病人进行多种形式健康教育活动，病人相关健康知识知晓率达80%以上。有相关文字资料。
6、每年向社区（法相岩）群众开展4次以上健康教育活动。有相关文字与影像资料。
卫生检查记录表模板
卫生检查记录表模板检查日期：XXXX年XX月XX日
检查人员：XXX
检查地点：[XXXXX]
以下是我对[XXXXX]的卫生检查记录：
项目标准要求检查结果是否达标
————
地面清洁无垃圾、无污渍
墙面清洁无污渍、无灰尘
窗户清洁无灰尘、透明度良好
卫生间清洁无异味、无污渍、设施完好
垃圾桶清洁无溢出、表面干净
照明设施工作正常、无灰尘
通风设备工作正常、无灰尘
备注：
1. 检查结果为“是”表示该项目达标，“否”表示未达标。
2. 请在对应检查结果栏内填写“是”或“否”。
3. 若发现未达标情况，请在备注栏内注明具体情况。
创卫检查记录表格
优良
优良
优良
合格
优良
2005-10-03
优良
合格
合格
优良
合格
合格
合格
合格
2005-10-04
优良
优良
合格
优良
合格
优良
合格
合格
2005-10-05
优良
优良
合格
优良
合格
合格
合格
合格
2005-10-06
优良
优良
优良
优良
合格
优良
合格
合格
2005-10-07
合格
优良
优良
优良
优良
优良
合格
合格
2005-10-08
优良
优良
合格
优良
合格
合格
合格
合格
2005-7-25
优良
优良
优良
优良
合格
优良
合格
合格
2005-7-26
合格
优良
优良
优良
优良
优良
合格
合格
2005-7-27
优良
优良
优良
优良
优良
优良
合格
合格
2005-7-28
优良
优良
优良
优良
优良
优良
合格
优良
2005-7-29
优良
合格
合格
优良
合格
合格
合格
合格
2005-7-30
优良
优良
优良
优良
优良
优良
合格
合格
2005-10-09