神经内科大病历书写规范
神经内科病历范文
神经内科病历范文病历。
患者姓名，张三性别，男年龄，45岁科别，神经内科。
主诉，头痛、头晕、恶心、呕吐2周。
现病史，患者自述2周前无明显诱因出现头痛、头晕症状，头痛为双侧搏动性疼痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣，呕吐后可暂时缓解头痛。
病初头痛较轻，但逐渐加重，伴有头晕，行走不稳。
未就诊前未服用任何药物治疗。
无发热、视物模糊、言语不清、肢体乏力、大小便失禁等症状。
无头部外伤史，无明显诱因的情绪波动。
既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。
否认手术史、外伤史、输血史等。
否认过敏史。
否认家族遗传性疾病史。
个人史，否认吸烟、饮酒史。
否认接触放射性物质、有毒化学品等。
体格检查，患者神志清楚，精神状态良好。
生命体征，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。
头部无外伤，无皮肤黏膜出血点。
生理反射存在，病理征未引出。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
双侧视力正常。
双侧颈软，无抵抗感。
双侧颅神经无明显异常。
双侧肢体肌力、肌张力、肌束反射、病理征未引出。
躯干、四肢无明显感觉障碍。
生理反射存在，病理征未引出。
躯干、四肢无明显感觉障碍。
生理反射存在，病理征未引出。
脑膜刺激征未引出。
生理反射存在，病理征未引出。
实验室检查，血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、心肌酶谱、甲状腺功能、血脂、血糖等检查结果均在正常范围内。
头颅MRI示，颅内未见明显异常信号，脑实质未见明显异常改变。
诊断，本次入院患者头痛、头晕、恶心、呕吐2周，排除外伤、感染、药物因素，考虑为原发性头痛，需进一步鉴别诊断。
处理措施，给予患者脑血管扩张药物治疗，同时对症治疗，保持患者头部休息，避免剧烈运动，加强营养支持，定期复查头颅MRI，密切观察病情变化。
讨论，本病例患者头痛、头晕、恶心、呕吐2周，病程较长，且症状较为突出，需排除颅内占位性病变、脑出血、脑梗死、脑膜炎等疾病，需加强对病情的观察，及时调整治疗方案。
预后，经过治疗后，患者头痛、头晕、恶心、呕吐症状明显缓解，患者精神状态良好，生活自理。
神经内科病历书写重点要求
神经内科病历书写重点要求一、病史(一)现病史神经系统疾病的病史采集有其特殊性，要弄清就诊者所诉主要症状尤其是首发症状的含义和表现，弄清症状发生的先后次序及发展演变，客观、完整地理顺病史过程、伴随症状及相互关联，病程各阶段的既往诊治情况，病程中的一般情况，如饮食、二便、睡眠、体重等，并初步评估有利于安排检查的计划及着重检查的内容。
下列症状应重点询问:1.头痛头痛的部位、时间、性质、程度、持续性还是发作性，加重或减轻的因素，头痛与疲劳、用脑、情绪、月经、睡眠、外伤等有无关系;有无呕吐(尤其是喷射性)、眩晕、耳鸣等伴随症状。
2.视力障碍是复视还是视野缺损、视力减退或眼部本身的疾病。
3.疼痛及感觉异常疼痛的部位、时间、性质及程度，减轻及诱发的因素，有无肌肉痉挛、冷热感、麻木感、感觉缺失等。
4.抽搐最初起病年龄、发作时间、频率，发作情况(全身性、局限性)，有无先兆、诱因，发作时意识，伴随症状(有无眼、颈、躯干向一侧旋转: 有无跌伤、舌咬破、尿失禁等)，间歇期的情况，发作后能否记忆，过去相关治疗情况、效果及剧作用等。
5.眩晕起病缓急、程度轻重、持久或短暂性，发作情况(有无自身或外物旋转感)，发作与头位及运动的关系;伴随症状(恶心、呕吐、苍白、出汗、耳鸣、听力改变、面部和肢体麻木无力、平衡不稳等)。
6.瘫痪起病缓急、部位、程度、发展过程，伴随症状(发热、疼痛、麻木、括约肌功能障碍、意识障碍、失语等)。
7.括约肌障碍了解大小便是否费力，有无失禁或潴留、便秘，有无继发感染现象。
8.睡眠障碍有无嗜睡、不眠、不易人睡或睡后易醒以及醒后难以再人睡等情况，每天睡几小时，睡眠深度，有无妨碍睡眠的各种因素，如情绪低落、抑郁、烦躁等，与应用精神刺激性成分如酒精、咖啡、吸食违禁毒品等有无相关。
有无多梦、梦魇、梦游。
9.发热病前有无发热及其变动规律，发热是在疾病早期还是在病程中。
(二)既往史有无传染病及恶性肿瘤病史(如脑炎、脑膜炎、结核、癌肿、血液病等)，有无头部及脊柱外伤、中耳炎、高血压病、心脏病、糖尿病、癫痫、偏头痛等，儿童应了解其母亲的妊娠情况、生产情况及患儿生长发育史等。
神经内科病历书写范文
神经内科病历书写范文尊敬的神经内科医生：2019年8月10日病历号: XXXXX患者信息：姓名: 张三性别: 男年龄: 45岁职业: 教师主要症状：患者主诉头痛、恶心及呕吐已持续3天，头痛部位为枕部，程度中等，伴随颅内压增高的表现。
现病史：患者3天前出现头痛及恶心症状，无发热、视力模糊或颜面麻木等其他不适症状。
就医前曾自行用乙酰氨基酚缓解头痛症状，但效果不佳。
近期无外伤史，无头晕或视力减退等症状。
既往史：患者无既往手术史，无慢性疾病史。
无药物过敏史，无家族遗传病史。
个人史：患者不吸烟，不饮酒，平时饮食规律，作息正常。
体格检查：一般情况：患者精神正常，体温37.1℃，呼吸规整，脉搏88次/分，血压130/80mmHg。
神经系统检查：患者生命体征正常，无颜面麻木、肢体无力或瘫痪，瞳孔对光反射灵敏，双上肢肌力及感觉正常。
脑神经功能正常，无语言障碍，无共济失调。
实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10^9/L，红细胞计数4.2×10^12/L，血小板计数140×10^9/L，其他指标正常。
尿常规：尿常规指标均正常。
头颅CT检查：头颅CT显示脑实质正常，脑室系统形态正常，蛛网膜下腔未见异常增宽、未见颅内出血灶、未见卒中表现。
初步诊断：根据患者头痛、呕吐症状及颅内压增高的表现，初步诊断为偏头痛。
治疗计划：1. 继续观察: 对患者行头颅CT检查，进一步明确病因，排除其他病因导致的颅内压增高。
2. 疼痛缓解: 建议患者口服布洛芬100mg，每日三次，缓解头痛症状。
3. 饮食护理: 建议患者饮食清淡，避免食用辛辣刺激性食物，保持良好的作息规律。
4. 复诊: 患者约定一个星期后复诊，观察症状是否减轻，头痛是否缓解。
此为患者张三的神经内科首诊病历，以上内容仅供参考，具体治疗方案需进一步根据实际情况进行调整。
脑出血大病历
脑出血大病历基本情况•姓名：张三•年龄：55岁•性别：男•就诊日期：2021年7月1日•主治医师：李四病史现病史患者于2021年6月30日下午感到头疼、头昏、呕吐，意识逐渐模糊，家属发现后立即将患者送到我院急诊科就诊。
急诊科医师对患者进行了详细的检查和评估，初步考虑为脑血管病变可能性较大，依据CT及脑血流图检查结果确认为脑出血。
既往史患者无心脑血管病史、无糖尿病、高血压及其他慢性病史，饮食、睡眠、压力等方面均无异常。
个人史患者有长期抽烟史，经询问得知每天吸烟30支左右，有时会过量饮酒。
在此也提醒患者及家属注意控制烟酒摄入量。
体格检查体重81kg血压140/90mmHg心率80次/分神经系统检查患者神志不清，昏迷程度为GCS 7分。
双侧瞳孔大小、光反射、对称性均正常。
肢体肌力检查，双上肢肌力Ⅰ级，双下肢肌力Ⅰ级，Babinski阳性。
治疗方案辅助治疗患者于急诊科留置了导尿管，并给予头颅CT、脑血管造影检查。
针对患者出血量较大，颅内压较高，紧急使用药物降压、降颅内压情况，予以头颅加压、脱水等治疗，辅助减轻患者头痛、呕吐症状。
整体治疗根据患者病情，进一步入院治疗。
采用神经内科治疗方案，由主管医师李四实行干预治疗，根据患者神志、出血量等情况给予神经可能的保护性治疗。
随访情况二次随访（2021年7月10日）患者意识清晰，少量偏瘫，双下肢肌力Ⅱ级。
脑部CT检查显示出血灶吸收，局部脑组织轻度萎缩。
今后将持续观察和治疗，避免加重患者病情和复发。
本次随访患者出血已得到较好的控制，生命体征平稳，神志清楚，但仍需进一步治疗和观察，确保患者病情稳定，避免加重和复发。
为了维持患者健康，建议患者及其家属合理安排生活、保持良好的心态，避免压力过大和过度疲劳，坚持规律作息、适量运动，合理饮食、控制烟酒。
当然，每次随访时，医师都要做好相应的评估，让患者及时得到科学的治疗。
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一、病例基本信息：
姓名：张某某
性别：男
年龄：20岁
民族：汉族
职业：学生
身份：本市居民
二、主诉：
患者7天前就出现头痛、头晕、恶心等不适，就至本院就诊。
三、现病史：
患者7天前就出现头痛，发作时加重，持续时间2-3小时，有时感觉侧头发热，且头痛伴随头晕（有晕厥经历）、恶心、拒绝进食、眼前昏花等症状，患者有时病情加重伴随恶心呕吐，并在头痛的时候可以出现视物模糊、耳鸣等症状，但没有明显发热，没有出现发热症状，患者在中医治疗后未得到改善。
四、既往史：
患者既往未患有同类病症，其他病史无。
五、体格检查：
体温：36.5℃；脉搏：90次/分，弦弱；血压：130/80mmHg；呼吸：18次/分；精神：正常，瞳孔：等大、等视；直立位：正常；颈痛：无；胸廓：畅；肝脾肋下未触及；肢体活动：正常。
六、诊断：
根据患者主诉及体格检查，结合相关化验结果，初步诊断为非出血性脑病。
七、治疗：
患者给予抗血小板治疗，在抗血小板的治疗过程中注意饮食及休息，同时采用中药治疗及一定的理疗治疗，以及持续的药物调节和观察。
神经内科完整病历范文(必备3篇)
神经内科xxx历范文第1篇一、日常管理（一）负责集中管理全院病案。
（二）凡出院病案，应于病人出院24小时内（死亡病历一周内）全部回收病案室。
（三）负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。
（四）计算机组与病案管-理-员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。
二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。
2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。
4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。
5、切实做好病案储藏室的安全和对病案资料的适当保密工作。
6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要坚持清洁，妥善保管。
并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，仅有病案资料所反映的情景才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。
8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。
9、病案室工作人员应认真检查病历质量和资料是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改善办法。
10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
11、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。
逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。
12、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。
13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。
特殊原因需要，须经医政处或医患办签字。
14、复印时，病案室工作人员根据复印证件带患者或家属到指定地点，按规定复印相关资料，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。
神经内科大病历书写规范
神经内科大病历书写规范在医疗工作中，大病历是对患者病情全面、系统、准确的记录，对于诊断、治疗和研究都具有极其重要的意义。
神经内科作为临床医学中的一个重要分支，其大病历的书写有着特定的规范和要求。
一、基本信息患者的基本信息应准确无误，包括姓名、性别、年龄、籍贯、职业、联系方式等。
这些信息不仅有助于医疗人员与患者及其家属进行沟通，也是后续随访和医疗研究的重要依据。
二、主诉主诉是患者就诊的主要原因，应简明扼要地概括患者本次发病的主要症状、持续时间以及病情的发展变化。
例如：“右侧肢体无力伴言语不清 3 天”。
需要注意的是，主诉应能够反映出患者最主要、最痛苦的问题，且时间表述应尽量精确。
三、现病史现病史是大病历的核心部分，需要详细描述患者本次疾病的发生、发展、诊疗经过等情况。
1、起病情况包括起病的时间、缓急、诱发因素等。
例如，患者是否在剧烈运动、情绪激动、寒冷刺激后突然发病，还是缓慢起病。
2、主要症状特点对患者的主要症状进行详细描述，如肢体无力的具体部位、程度、性质（是麻木无力还是疼痛无力），言语不清的具体表现（是吐字不清还是完全不能说话）等。
3、病情发展描述病情的演变过程，是否逐渐加重、缓解，还是有波动。
例如，肢体无力是否从一侧发展到双侧，言语不清是否越来越严重。
4、伴随症状记录伴随主要症状出现的其他症状，如头痛、头晕、恶心、呕吐、视力障碍、意识障碍等，并描述这些伴随症状与主要症状之间的关系。
5、诊疗经过包括患者就诊的医院、科室，做过的检查（如头颅 CT、磁共振成像、脑电图等），诊断结果，以及接受过的治疗（如药物治疗、手术治疗、康复治疗等）和治疗效果。
6、一般情况了解患者发病以来的饮食、睡眠、大小便、体重等情况的变化。
四、既往史1、既往健康状况询问患者过去是否有过其他疾病，如高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病、传染病等。
2、预防接种史记录患者的预防接种情况，包括疫苗的种类和接种时间。
3、手术、外伤史了解患者是否有过手术、外伤经历，以及手术和外伤的具体情况和时间。
神经内科病历书写范文
神经内科病历书写范文以下是为您生成的一篇关于神经内科病历书写范文的作文，希望能满足您的需求：---# 神经内科病历书写范文在医院的神经内科，每一份病历都像是一部迷你的医疗纪录片，记录着患者的病情起伏和治疗过程。
今天，我就来给您详细讲讲一份神经内科病历的书写门道。
先来说说患者的基本信息。
这部分就像是影片的开场介绍，要把患者的姓名、年龄、性别、联系方式等写清楚。
比如有位患者叫老王，今年 55 岁，是个乐呵呵的大叔。
接下来是主诉。
这可是病历的核心线索，得让医生一下子就明白患者为啥来看病。
就拿老王来说吧，他的主诉是“右侧肢体麻木无力 3 天”。
这简单的几个字，背后可藏着大问题呢。
然后是现病史。
这部分就像是电影的详细情节，要把患者症状出现的时间、诱因、发展过程、伴随症状等等都描述得清清楚楚。
老王 3天前早上起床时，突然感觉右边身子不对劲，胳膊腿儿都使不上劲儿，还有点儿麻麻的。
一开始他没当回事儿，以为是睡觉压着了。
可过了几个小时，症状不但没减轻，反而越来越严重，连走路都有点儿困难了。
这可把老王吓坏了，赶紧来医院了。
在描述现病史的时候，还得注意患者的症状变化。
比如说老王的麻木无力感是逐渐加重的，还是有过短暂的缓解。
他有没有头痛、头晕、恶心、呕吐这些伴随症状。
还有他这几天的饮食、睡眠、大小便情况，都得一一记录。
再说说既往史。
这就像是回顾患者的过去，看看有没有什么旧病会影响这次的病情。
老王有高血压病史 10 年了，一直吃着降压药，血压控制得还算稳定。
但他爱抽烟，一天得抽一包，这可不好，医生在病历里都得重点标注出来。
个人史和家族史也不能忽略。
老王是个工人，平时工作挺辛苦的。
他不喝酒，但抽烟的习惯得改改。
家族里，他父亲有过脑卒中，这可是个重要的遗传因素。
体格检查就像是给患者做一次全面的“体检”。
从生命体征到神经系统的详细检查，都要仔仔细细地记录下来。
老王的血压有点高，150/95mmHg。
右侧肢体的肌力明显下降，肌张力也有点高。
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主诉：糖尿病症状几天。
现病史：患者缘于起病时间无明显诱因出现糖尿病症状，烦渴，饮水量增多，每日饮水量约几ml 、尿量明显增多，每日尿量约几ml，夜尿几次，无心悸、手抖、出汗、意识障碍，无肢体麻木、疼痛、间歇性跛行，无视力模糊、眼花。
无麻木、针刺、灼热、踏棉花感、肌力减弱、感觉减退，无少汗、多汗、无腹胀、腹泻便秘交替，无尿失禁、尿潴留，无持续性心动过速、体位性低血压，无皮肤、外阴瘙痒。
曾于就诊医院名称查空腹血糖为0000mmol/l ，0GTT2J、时血糖OOOOmmol/l，尿糖，诊断为2型糖尿病，给与治疗选择治疗，上述症状好转。
为进一步检查和治疗而入院。
患者自发病以来精神状态精神状态良好，体力情况正常，食欲食欲食量亢进，睡眠正常，、便正常，大便无异常。
体重于时间减轻几kg。
既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
系统回顾：
呼吸系统：无咳嗽、咯血、胸痛、发热、盗汗史。
循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿、高血压史。
消化系统：无食欲不振、反酸、暧气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、黑便史史。
泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多、颜面浮肿
血液系统：无苍白、乏力、皮下瘀血及出血点、鼻衄、齿龈出血
史。
内分泌及代谢：无发育畸形、性功能改变、第二性征变化、性格的改变，肥
胖的改变，无营养障碍、多饮、多食、视野障碍史，无皮肤色素沉着、毛发分布异常。
运动骨骼系统：无红、肿、热、痛、活动障碍史。
神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛、瘫痪史。
个人史：生于新疆乌鲁木齐市，久居本地，曾于时间在地名疫区工作，生活数值年，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史, 无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史。
婚育史：未婚。
家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查
T: 36。
9C, P：92 次/ 分，R: 20 次/ 分，Bp： 137 /73mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，体型正常, 正常面容，表情自如，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤粘膜无黄染，弹性正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，温度正常，湿度正常，无水肿，无皮下结节、瘢痕，无肝掌，无蜘
蛛痣。
浅表淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛、无包块、无凹陷，发黑，分布均匀，有光泽。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，无睑内翻、上睑下垂、眼睑闭合障碍、
眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大、等圆，直径3mm对光反射灵敏，眼球运动正常，集合运动正常。
耳：耳廓正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗试无听力障碍。
鼻：外形正常，无鼻翼煽动，鼻中膈正常，鼻甲无肥大阻塞、分泌物、出血，鼻粘膜正常, 鼻窦区无压痛，嗅觉情况正常。
口腔：口唇无发绀，口腔粘膜正常，无特殊气味，腮腺导管开口正常。
舌正常，舌苔正常，伸舌无偏斜、无震颤，伸舌无偏斜，牙齿正常，齿龈正常，咽部粘膜正常，咽不红，扁桃体无肿大。
颈部：双侧对称，颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常，未见颈静脉怒张，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未触及肿大，无压痛、震颤、血管杂音。
胸部：胸廓正常，胸骨无压痛
肺脏：
视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。
触诊：呼吸动度双侧对称, 触觉语颤正常。
未触及胸膜摩擦感
无皮下捻发感
叩诊：双肺叩诊呈清音, 肺下界：右锁骨中线位于第6 肋间, 双侧腋中线、肩胛下角线分别位于第8、10 肋间, 双侧肺下界移动度均为
6cm。
听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音及异常呼吸音，未闻及胸膜摩擦感, 双侧语音传导正常。
心脏：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于第5 肋间左锁骨中线内侧1.0cm，搏动范围2cm,无抬举样搏动。
触诊：心尖搏动正常，位于第-肋间左锁骨中线内侧1.0m。
搏动范围2cm各瓣膜听诊区未触及心包摩擦感及震颤。
叩诊：心浊音界如下表:
右(cm) 肋间左(cm)
II
皿
IV
V
左锁骨中线距前正中线9cm,心界不大。
听诊：心率92 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音及附加音, 未闻及心包摩擦音。
桡动脉：脉率92 次/ 分, 律齐，搏动有力，双侧对称, 无脉短绌。
周围血管征：无枪击音、水冲脉、动脉搏动异常等周围血管征。
腹部：
视诊：腹膨隆，腹壁静脉无曲张或扩张，未见肠型及蠕动波。
触诊：腹壁软，无压痛及反跳痛，未触及腹部包块, 肝脾肋下未触及, 胆囊未触及，膀胱未触及，墨菲征(-) ，上输尿管点无压痛，中输尿管点无压痛，麦氏点无压痛及反跳痛。
叩诊：叩诊鼓音，肝上界位于右锁骨中线第5 肋间，下界位于右季
肋缘内，移动性浊音(-) ，肝区及双肾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音正常5次/分, 未闻及腹部血管杂音。
肛门生殖器：未查。
脊柱四肢：脊柱无畸形，呈生理弯曲，棘突无压痛，四肢活动自如、无畸形，无下肢静脉曲张、无杵状指(趾)，双下肢无浮肿，足背动脉搏动正常。
神经系统：见专科查体。
专科查体一般检查：神清，查体合作，无头颈畸形，无明显面容异常，颈部血管未及明显杂音。
脊柱四肢无明显畸形。
高级神经活动检查：神清，言语流利，记忆力、定向力、计算力等基本正常，无明显失语、失用、失认等认知障碍，无明显抑郁、躁狂等情感障碍，无明显幻觉、妄想等精神症状。
脑神经检查：
嗅神经：未查
视神经：双眼视力正常，双眼视野无缺失，眼底未窥。
动眼、滑车和展神经：双睑无下垂；双眼眼球基本居中，双眼球各向活动充分，无复视、眼震，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm边缘光滑，对光反射灵敏，调节反射、辐辏反射存在。
三叉神经：双侧咀嚼肌力量尚可，张口下颌无偏斜；面部双侧痛觉对称，角膜反射正常，下颌反射正常。
面神经：双侧闭目有力，埋睫征（- ），额纹对称，鼻唇沟对称，示齿时口角无歪斜。
位听神经：双耳粗测听力好，双侧Rinne 试验阳性，Webber 试验居
中，无眼震。
舌咽、迷走神经：双侧软腭动度好，悬雍垂居中，双侧软腭及咽后壁粘膜感觉对称，双侧咽反射对称引出。
副神经：无斜颈、塌肩，双侧胸锁乳突肌及斜方肌有力。
舌下神经：伸舌居中，舌肌无萎缩及纤颤。
运动系统检查：
肌肉容积：四肢及躯干肌肉两侧对称，无明显萎缩或肥大。
肌张力：四肢肌张力正常。
肌力：四肢肌力5 级。
共济试验：双侧指鼻试验、误指试验稳准，双上肢轮替试验正常，双上肢反跳试验（-），双下肢跟膝胫试验稳准。
Romberg征
-）
不自主运动：无肌肉纤颤、束颤，肢体震颤、舞蹈、手足徐动等不自主运动。
姿势及步态：姿势及步态正常。
感觉系统检查：
浅感觉：双侧痛觉、温度觉、触觉对称正常。
深感觉：双侧运动觉、位置觉、振动觉正常。
复合感觉：定位觉、两点辨别觉、图形觉、实体觉正常。
反射检查：
浅反射：腹壁反射存在，提睾反射、肛门反射未查。
深反射：双肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射对称活跃，双膝腱反射、跟腱反射对称活跃。
无髌阵挛、踝阵挛。
病理反射：双侧Babinski 征、Chaddock 征、Gordon 征、Oppenheim征、Hoffman 征（-）。
脑膜刺激征：颈软，Kernig 征（-），Brudzinski 征（-）。
自主神经功能检查：皮肤色泽、温度及湿度正常，无苍白、潮红、发绀和色素沉着；毛发、指甲正常；无大、小便失禁。
皮肤划痕试验正常。
无体位性低血压。
辅助检查
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。