卫生计生监督投诉举报登记表
医院投诉登记表范本
医院投诉登记表范本
精品文档
XXX首次投诉登记表
投诉方式：□来电□来访□来信□其他投诉人姓名患者姓名
患者年龄
联系电话
地址
投诉内容
接待人员：
记录时间：
与患者关系
患者性别
住院/门诊号
被投诉科室/人员.
精品文档调查核实情况：
核实人员：年月日处理经过及结果：
接待人员：年月日上级领导意见：
上级领导签名：年月日.
精品文档
XXX（）次投诉登记表
投诉方式：□来电□来访□来信□其他投诉人姓名患者姓名
患者年龄
投诉内容：
接待人：
记录时间：处理经过：
处理人签名：年月日反馈记录：
记录：年月日.
与患者关系
患者性别
住院/门诊号
精品文档最终处理结果：
记录：年月日存在的问题和不足：
整改意见：
医院领导阅示：。
医院投诉登记表空白模板
医院投诉登记表空白模板医院投诉登记表投诉人信息：姓名：__________性别：__________联系电话：__________电子邮件：__________住址：__________被投诉医院信息：医院名称：__________联系电话：__________所在地：__________投诉内容：请简要描述您的投诉内容（不超过100字）：_________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ _________投诉事发日期：____年____月____日投诉事发时间：____时____分事发地点：___________________________________________________________详细描述投诉经过（请提供具体的时间、地点等信息）：__________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ _________附加材料清单：请罗列投诉所需的附加材料，并填写数量或注明“无”：1._________________________________________________________ ________2._________________________________________________________ ________3._________________________________________________________ ________4._________________________________________________________ ________5._________________________________________________________ ________6._________________________________________________________ ________7._________________________________________________________ ________8._________________________________________________________ ________________10.________________________________________________________ ________投诉要求：请您简要说明您对此事的期望和投诉的目的（不超过100字）：________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _____________投诉人声明：我在此郑重声明，以上填写的信息是真实准确的，所提供的附加材料真实可信。
卫生监督协管各种表格模板
附件1
卫生监督协管信息报告登记表机构名称：
注：1、信息类别：公共卫生、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。
2、信息容：注明发现问题（隐患）的地点、容等有关情况简单描述。
3、每月25日前报送乡镇卫生院卫生监督管理办公室。
无现象实行零报告。
附件2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称：年度
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查、填写本表。
备注栏填写发现问题后的处理方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等容）。
学校基本摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：
集中供水单位摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
公共场所摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
填表说明：1. 单位名称、地址均应填全称。
2. 许可项目统一规为：住宿、沐浴、足浴、美容、美发、商场、书店、歌舞厅、影剧院、音乐茶座、游泳馆、游艺厅、候车室等。
3. 量化等级按A、B、C级及“不予评定”填写，未开展量化分级管理的公共场所空缺。
医疗机构摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
非法行医摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
非法采供血摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
职业病摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日。
医院投诉登记表
医院投诉登记表随着医疗技术和医疗服务水平的不断提升，医院已经成为人们生活中不可缺少的一部分，而医院投诉登记表也成为管理医院服务质量不可或缺的工具之一。
医院投诉登记表是记录患者或家属对医院服务质量或医疗行为的不满意或意见的一种表格，填写登记表是表达意见的一种行为，同时也是监督医疗机构工作的一种方式。
医院投诉登记表的作用非常重要，它可以帮助医院管理人员了解患者和家属的需求和投诉，及时调整和优化医院服务，提高医院整体服务质量，为病人提供更好的医疗服务。
对于患者和家属来说，填写医院投诉登记表可以帮助他们表达不满意和意见，引起医院的重视，提高医院服务质量，为以后更多的病人提供更好的医疗服务。
医院投诉登记表通常由医院管理部门颁布和管理，根据医院的不同情况，登记表的内容也有所不同。
一般来说，医院投诉登记表的内容包括以下几项：患者基本信息（姓名、性别、年龄等）、投诉人联系方式（电话、地址等）、投诉内容（包括具体投诉时间、地点、医生姓名、护士姓名、病房号、投诉问题描述等）、投诉处理结果（包括时间、处理人姓名等）。
在填写医院投诉登记表时，患者和家属要尽可能详细地描述投诉内容和投诉原因，包括自己或家属在就医过程中遇到的不满意或不合理的情况，对医护人员的不文明行为或语言，对诊疗过程的质量和安全方面的担忧等问题。
填写登记表时要确保信息的真实性和完整性，不要有意或无意地夸大或遗漏重点问题，以免造成不必要的误解或误解。
对于医院管理部门来说，医院投诉登记表的内容是非常宝贵的，对于医院管理而言，能够及时妥善地处理这些投诉，既可以保护患者和医务人员的权益，也可以提高医院的服务质量和信誉度，促进医院的可持续发展和进一步提升医疗服务。
在医院管理部门收到投诉登记表后，应该及时进行处理，排查投诉原因，依法依规处理相应的医疗问题。
一旦发现医疗行为有问题，应当按照相应的法律法规进行处理。
处理完成后，要及时将处理结果反馈给患者和家属，为了确保对方正确地理解处理结果，应在反馈中详细说明处理的原因和目的，达到患者和家属的满意度。
卫生监督协管表格模板
可疑职业病患者登记与报告记录表职业卫生服务宣传教育、咨询、指导记录表XX市医疗卫生机构监督管理档案单位名称：地址：经济性质：XX市卫生局卫生监督所年月日医疗机构从业人员情况登记表监督检查情况登记表医疗机构消毒效果监测情况登记表医疗机构初次领证及年度效验、注销情况登记表XX市公共场所经营单位卫生监督管理档案登记册单位名称：地址:经济性质:XX市卫生局卫生监督所印制变更登记监督检查情况记录从业人员卫生知识培训及健康检查情况公共用具监测登记表卫生监测登记表卫生行政处罚情况登记表XX市生活饮用水协管档案册单位名称（盖章）：地址：建档单位：建档时间：水质监测结果登记表制水单位基本情况调查表制、供水人员卫生知识培训及健康检查情况学校卫生监督协管档案册单位名称（盖章）：地址:建档单位：建档时间：（五）、厕所卫生监督巡查厕所座；男座；女座学校突发公共卫生事件卫生监督巡查学校平面示意图医疗机构基本情况登记表公共场所经营单位基本情况调查表卫生监督协管信息报告登记表注:1。
信息类别:食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。
2。
信息内容：注明发现问题(隐患）的地点、内容等有关情况简单描述.卫生监督协管巡查登记表注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表.备注栏填写发现问题后的处置方式(如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）甘肃省卫生监督协管文书公共场所巡查登记表单位名称法定代表人/负责人经营地址联系电话经营项目卫生许可证号1、证照应齐全：卫生许可证完备有效是□否□从业人员健康证齐全(从业人员数：健康证数：）是□否□卫生制度、体检档案等卫生资料齐全是□否□2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观、无果皮垃圾及痰迹是□否□3、室内通风换气良好,空气清洁是□否□4、旅店业应有消毒间及消毒措施,被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒是□否□洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒是□否□无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒是□否□5、浴室业应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗防滑是□否□应有消毒间及其消毒设施和药品是□否□浴室及其卫生间应及时清扫、消毒无积水、无异味是□否□应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志是□否□茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒是□否□6、理发美容业应设有消毒措施，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾，围布要清洁、要经常清洗，物品分类存放是□否□应配有皮肤传染病顾客专的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱内是□否□7、歌舞厅茶具、饮具、毛巾一客一用一消毒是□否□8、游泳池应设有性病、皮肤病禁游标识是□否□应设有更衣室、沐浴等房间,地面要防渗、防滑、墙体要防霉是□否□游泳和浸脚池及时消毒投药,消毒效果监测并有记录是□否□沐浴室内及其卫生间及时清扫、消毒无积水、无异味是□否□对拖鞋等公共用品做到一客一用一消毒是□否□被巡查人签名: 卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份报县区卫生监督所，一份留存备案。
卫生监督协管相应表格 (1)
附件1协管服务过程需填写的表格一、所辖区域单位基本情况一览表所辖区域单位基本情况一览表注：①类别：食品（餐饮、加工、流通）、职业、放射、公共场所（宾馆、理发店等）、饮用水、学校、医疗机构（采供血）。
二、卫生监督协管信息登记报告表卫生监督协管信息报告登记表机构名称：注：①信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。
②信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
三、卫生监督协管巡查登记表卫生监督协管巡查登记表机构名称年度注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容。
四、卫生监督协管服务（宣传教育、咨询、指导）记录表办证体检通知各有关单位：根据《公共场所卫生管理条例》《公共场所卫生管理条例实施细则》的有关规定：公共场所经营者应按规定向县级以上地方政府卫生行政部门申请卫生许可证，未取得卫生许可证的不得营业，公共场所卫生许可证有效期四年，每两年复核一次。
公共场所从业人员（含临时工、季节工）每年必须进行一次健康体检，并接受卫生知识培训。
《生活饮用水卫生监督管理办法》的有关规定：直接从事供、管水的人员必须取得体检合格证后方可上岗工作，并每年进行一次健康检查。
现通知你处负责人到明溪县卫生监督所办理卫生许可证（卫生许可证年审），并组织你处所有从业人员于2016 年月日前到明溪县疾病预防控制中心接受本年度体检及卫生知识培训手续。
**卫生院2016年*月*日（供参考）表3生活饮用水供水单位情况统计表表4 学校基本信息登记表。
汉台区卫生监督协管本底资料登记表
汉台区卫生监督协管本底资料登记表______________镇（办事处）______________村（社区）填写单位：______镇（办事处）_______村（社区）_______ 填报人：________________汉台区卫生监督协管咨询服务登记表______________镇（办事处）______________村（社区）卫生监督协管项目表4填写单位：______镇（办事处）_______村（社区）_______ 填报人：________________汉台区卫生监督协管巡查（协查）登记表______________镇（办事处）______________村（社区）卫生监督协管项目表3卫生监督机构交办的事宜。
填写单位：______镇（办事处）_______村（社区）_______ 填报人：________________汉台区卫生监督协管信息报告登记表( 年月)______________镇（办事处）______________村（社区）2、本表一式两份，填报单位每月一报，村（社区）应于每月10日前向镇（办事处）上报前一个月卫生监督协管信息报表，镇（办事处）应于每月15日前向卫生监督所上报前一个月卫生监督协管信息报表第二联。
填写单位：______镇（办事处）_______村（社区）_______ 填报人：________________ 第一联汉台区卫生监督协管信息报告登记表( 年月)______________镇（办事处）______________村（社区）2、本表一式两份，填报单位每月一报，村（社区）应于每月10日前向镇（办事处）上报前一个月卫生监督协管信息报表，镇（办事处）应于每月15日前向卫生监督所上报前一个月卫生监督协管信息报表第二联。
填写单位：______镇（办事处）_______村（社区）_______ 填报人：________________ 第二联。
卫生监督协管所有表格模板格汇总
医疗机构基本信息登记表医疗机构名称：法人代表：主要负责人：主管单位医疗机构类别：所有制形式：经营性质：详细地址：单位联系电话：负责人联系电话执业许可登记号（医疗机构代码）：登记诊疗科目：医疗机构执业许可证有效期:年月日至年月日实验室备案有效期:年月日至年月日职工总人数：人；执业医师数：人；医技人员数：人护士数：人；其他：人。
床位数：牙科诊椅数：个体诊所、村卫生室医生执业证书（乡村医生证）姓名编码：执业类别执业范围。
医疗废物处置：自行处置□、交医疗废物集中式处置单位处置□；医疗废物暂存点有□、无□；医疗废物处置记录有□、无□；填表人：填表日期：非法行医和非法采供血巡访记录表单位名称（或者巡访地点）法定代表人／负责人地址联系电话巡访中发现：（注：是√否ⅹ）□1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。
□1.1无《医疗机构执业许可证》。
□1.2《医疗机构执业许可证》超过有效期。
□1.3实际执业地点与许可的执业地点不一致。
□2.未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。
□3.等人未取得《护士执业证书》从事护理活动。
□4.是否超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。
□5.是否存在非法买卖血液或血浆的现象。
□6.是否存在在社区、农村以“义诊”名义，开展非法诊疗活动。
□7.未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动。
备注：存在其它问题的另附详细情况说明。
陪同检查人员：卫生计生监督协管员：年月日年月日计划生育基本信息登记表医疗机构名称：法人代表：主要负责人：主管单位医疗机构类别：所有制形式：经营性质：详细地址：单位联系电话：负责人联系电话执业许可登记号（医疗机构代码）：医疗机构执业许可证有效期:年月日至年月日医疗机构职业许可证（副本）核准有计划生育专业：无□，有□；计划生育技术服务执业许可证有效期年月日至年月日：计划生育技术服务项目：计划生育技术指导、咨询和随访□、避孕药具服务□、避孕和节育的医学检查□、放置（取出）宫内节育器（环）□、人工流产□（吸宫术□、钳刮术□、药物流产术□）、其他生殖保健服务项目□母婴保健执业许可证有效期:年月日至年月日母婴保健技术服务项目：终止妊娠□、助产技术□母婴保健技术服务人员数：人；计划生育技术服务人员数：人超声诊断设备台数：台；床位数：填表人：填表日期：计划生育相关信息巡查记录表单位名称（或者巡查地点）法定代表人／负责人地址联系电话巡查中发现：（注：是√否ⅹ）□1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展B超、终止妊娠、放取环等诊疗活动。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
龙安区卫生计生监督所投诉举报受理表
受理编号：001
投诉举报人
信 息
姓 名 联系方式
被投诉举报人
信 息
名 称
地 址
受理信息 受理科室 受理时间
来 源
来电（ ）；来访（ ）；来信（ ）；交办（ ）；移转、送（ ）；
其他（ ）
类 别 投诉（ ）；举报（ ）
内 容
记录人：
年 月 日
批办意见
签名：
年 月 日
调查处理结果
承办人 ：
年 月 日
领导审核意见
签名：
年 月 日