实验室及辅助检查结果：
病历书写基本规范
三十八、病历书写技巧与注意事项
病历书写技巧：学习并掌握病历书写的技巧，如如何清 晰、简洁、全面地记录病情和治疗过程。
病历书写的注意事项：注意避免病历书写中常见的错误 和遗漏。
三十九、病历管理制度的制定与执行
病历管理制度的制定：根据国家法规和医院需求，制定全面的病历管理制度。 病历管理制度的执行：确保所有医护人员理解并遵守病历管理制度。
○ 住院病历 记录了患者在住院期间的全部医疗服务信息。
五、门诊病历要点
要点1：主诉和现病史
准确记录患者的主要病情 和病史。
要点2：诊断和治疗
记录门诊医生的诊断结果 和治疗建议。
六、住院病历要点
入院记录 准确详细地记录患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、 初步诊断等内容。 病程记录 记录患者在住院期间病情的变化、治疗情况及护理情况。 手术记录 记录手术过程、手术情况及手术结果。
管理的效率和质量，是
病历管理面临的挑战。
四十九、 病历管理的未来趋势与发展方向
01
病历数字化与信息 化：随着电子病历 系统的普及，病历 管理将进一步向数 字化和信息化发展 。
02
病历的多元化应用 ：病历数据将广泛 用于临床研究、医 疗质量评价、医学 教育等方面。
五十、电子病历系统的选型和实施
选型考虑因素 系统功能：电子病历系统需要具备录入、管理、查询和报告功能，应能支持多种数 据类型（文本、图像、声音、视频等）。 用户友好度：系统界面应直观，易于理解和操作。 系统稳定性：系统应能长时间稳定运行，有良好的容错和恢复机制。 数据安全性：系统应有强大的数据加密和备份机制，保障病历信息的安全。
十七、病历的书写要求
1
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外科病历书写模板完整版
外科病历书写模板完整版以下是外科病历书写模板完整版：
一、基本信息
病历号：
姓名：
性别：
年龄：
住院日期：
病区：
二、主要症状、体征和初步诊断
主要诉求：
起病时间：
诊断：
体温（T）：
脉搏（P）：
呼吸（R）：
血压（BP）：
三、辅助检查结果
1. 实验室检查：
a) 血常规：
b) 生化检查：
c) 凝血功能：
d) 免疫学检查：
e) 传染病检查：
f) 其他：
2. 影像学检查：
a) X线胸片：
b) CT扫描：
c) MRI：
d) 超声检查：
e) PET-CT：
f) 其他：
3. 病理学检查：
a) 活组织检查：
b) 组织病理学检查：
c) 细胞学检查：
四、诊疗过程
1. 治疗方案：
a) 药物治疗：
b) 手术治疗：
c) 放疗：
d) 化疗：
e) 其他：
2. 病情观察：
a) 疼痛变化：
b) 体温变化：
c) 生命体征变化：
d) 其他：
3. 并发症及处理：
a) 心血管并发症：
b) 呼吸功能不全：
c) 消化系统并发症：
d) 泌尿系统并发症：
e) 神经系统并发症：
f) 其他：
五、出院情况
1. 出院日期：
2. 病情转归：
3. 随访计划：
4. 出院医嘱：
六、其他信息
1. 患者个人史：
2. 家族史：
3. 社会史：
4. 药物过敏史：
5. 防护措施：
6. 其他：。
医院急诊科的辅助检查与实验室诊断
05
辅助检查与实验室诊断在急诊科挑 战及发展趋势
当前面临主要挑战
时间紧迫性
急诊科需要在短时间内做出准确 的诊断和治疗决策，对辅助检查 和实验室诊断的速度和准确性提
出了更高要求。
多样性病例
急诊科接收的患者病情各异，涉及 多个学科领域，需要辅助检查和实 验室诊断具备多学科的综合能力。
资源有限性
急诊科常常面临资源紧张的情况， 包括检查设备、试剂和人员等，这 可能对辅助检查和实验室诊断的开 展产生影响。
提高联合应用效果策略
加强医患沟通
优化检查项目组合
根据急诊科常见疾病的类型和 特点，制定针对性的辅助检查 和实验室诊断项目组合，提高 诊断效率。
加强结果解读能力
医生应加强对辅助检查和实验 室诊断结果的解读能力，准确 判断病情，减少误诊和漏诊。
强化医技人员培训
提高医技人员的专业技能和知 识水平，确保辅助检查和实验 室诊断结果的准确性和可靠性 。
02
03
监测治疗效果
通过对患者进行连续的辅助检查 ，医生可以及时了解治疗效果， 调整治疗方案，提高治疗效果。
04
02
实验室诊断技术介绍
实验室诊断原理及方法
免疫学方法
利用抗原抗体反应原理，通过检测患者体内 特异性抗体或抗原，判断病原体类型。
生物化学方法
检测生物体内各种化学物质的含量、结构和 代谢变化，从而判断疾病状态。
肠镜检查
通过胃镜观察食管、胃、十二指肠黏膜病 变，可发现胃炎、胃溃疡、胃癌等。
通过肠镜观察结肠、直肠黏膜病变，可发 现结肠炎、结肠息肉、结肠癌等。
肝功能检查
胃肠道肿瘤标志物检测
检测肝脏代谢、合成、解毒等功能指标， 如谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST ）、总胆红素（TBil）等。
实验报告模板临床诊断(3篇)
第1篇一、实验名称[实验名称]二、实验目的[简要说明实验目的，如：通过本次实验，旨在探究[疾病名称]的临床诊断方法，为临床医生提供参考。
]三、实验背景[简要介绍实验背景，包括疾病的基本情况、流行病学特点、诊断现状等。
]四、实验方法1. 研究对象[说明研究对象的选择标准，如：选取[疾病名称]患者[数量]例，分为实验组和对照组。
]2. 诊断方法（1）病史采集：详细询问病史，包括患者的一般情况、症状、体征等。
（2）体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括生命体征、各系统检查等。
（3）实验室检查：根据疾病特点，进行相应的实验室检查，如血常规、尿常规、肝肾功能、肿瘤标志物等。
（4）影像学检查：根据疾病特点，进行相应的影像学检查，如X光、CT、MRI等。
（5）病理学检查：对手术切除的病变组织进行病理学检查。
3. 数据收集与分析（1）数据收集：将实验数据录入电子表格，包括患者的基本信息、诊断结果、治疗措施等。
（2）数据分析：运用统计学方法对实验数据进行统计分析，如t检验、卡方检验等。
五、实验结果1. 病例特征[列出病例的基本信息，如年龄、性别、病史、症状、体征等。
]2. 诊断结果[列出实验组的诊断结果，包括确诊、疑似、排除等。
]3. 治疗措施[列出实验组的治疗措施，包括药物治疗、手术治疗、其他治疗等。
]4. 随访结果[对实验组进行随访，记录患者的病情变化、治疗效果等。
]六、实验结论[总结实验结果，得出结论，如：本次实验结果表明，[诊断方法]在[疾病名称]的诊断中具有较高的准确性，为临床医生提供了有效的诊断依据。
]七、讨论[对实验结果进行深入分析，讨论实验方法的优缺点、实验结果的可靠性等。
]八、建议[针对实验结果，提出改进实验方法、优化诊断流程等方面的建议。
]九、参考文献[列出实验过程中参考的文献，按照规范格式排列。
]十、附录[如有需要，可附上实验数据表格、图表等。
]注：本模板仅供参考，具体实验报告内容应根据实际情况进行调整。
临床基本技能——第二章 辅助检查结果判读
临床基本技能——第二章辅助检查结果判读考试模式考试内容考试方式分值/时间第一站临床基本操作技能（体格检查、急救技术）操作+口述25分/20分钟第二站公共卫生案例分析（辅助检查结果）口述（考官提问）40分/20分钟第三站公共卫生基本操作技能（场检测/样品采集、卫生处理/个人防护）操作+口述（考官提问）35分/20分钟如何应考？1.抓住辅助检查的临床意义。
2.牢记辅助检查的正常值。
第一节胸部X线片一、正常胸片二、肺部感染三、肺结核病四、肺占位性病变图中可见肺门不规则肿块，根据部位诊断中央型肺癌图中可见右下肺分叶状肿块，根据部位诊断周围型肺癌细支气管肺泡癌①结节型表现为单个的圆形阴影。
②弥漫型表现为两肺弥漫分布的大小不等的结节第二节实验室检验结果判读一、血常规检测（一）红细胞和血红蛋白1.参考值人群血红蛋白红细胞数成年男性120～160g/L （4.0～5.5）×1012/L 成年女性110～150g/L（3.5～5.0）×1012/L 新生儿血红蛋白170～200g/L（6.0～7.0）×1012/L怎么考？患者，男性，2岁，突然发热、咽部不适、咳嗽、流涕、畏光、流泪，眼结膜充血。
服镇咳药、抗感冒药无效。
发热3天后，皮肤出现红色斑丘疹，被母亲带到门诊。
既往体健，未接种过麻疹疫苗，14天前曾接触麻疹患者。
查体：T 38.8℃，P 106次/分，R 24次/分，BP 120/80mmHg。
急性热病容，颜面和躯干可见散在充血性斑丘疹，口腔黏膜处见到麻疹粘膜瓣。
浅表淋巴结未触及，眼结膜充血，咽充血。
心肺（-），腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。
实验室检查：Hb 124g/L，WBC 6.4×109/L，N 68%，L 32%，PLT 200×109/L。
麻疹抗体IgM 阳性2.临床意义（二）白细胞1.参考值白细胞计数成人（4～10）×109/L 白细胞正常百分数和绝对值2.各种白细胞的临床意义（三）血小板1.参考值血小板计数（100～300）×109/L2.临床意义（1）血小板减少：可见于血小板的生成障碍、血小板破坏或消耗增多、血小板分布异常等疾病。
病历书写原则
病历书写原则1.完整性：病历内容应全面反映患者的就医过程，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室及辅助检查结果、初步诊断、诊疗计划、病情演变、治疗过程、转归及出院情况等。
2.准确性：病历中所有记录的信息必须准确无误，尤其是对症状描述、体征观察、检验数据、诊断结论以及治疗方案等内容，不得有虚构、篡改或遗漏。
3.及时性：在医疗活动进行的同时或结束后立即完成病历的记录，确保信息的新鲜度和时效性，尤其对于危重急症患者，应及时记录关键病情变化和处置措施。
4.客观性：病历书写应保持客观公正，以事实为依据，避免主观臆断和个人情绪色彩的影响，如实反映临床实际状况。
5.规范性：遵循医学术语的统一标准，使用专业且清晰的语言文字，按照国家规定的病历格式和要求进行编写，如《病历书写基本规范》。
6.保密性：尊重和保护患者的隐私权，非经患者本人或其法定代理人同意，不得向无关人员泄露病历中的个人信息和病情资料。
7.连续性：每一次诊疗活动后均应在原有病历基础上进行补充和完善，形成连续、完整的医疗记录，便于追踪疾病发展和评价疗效。
8.法律效力：病历具有法律证据效力，应当真实、合法、有效，符合医疗事故鉴定、医疗纠纷处理等相关法律法规的要求。
9.可读性：病历书写应当条理清晰、逻辑严谨，易于理解。
对于复杂的病情或治疗方案，应尽量详细解释和说明，以便同行查阅和患者了解。
10.电子化与信息化：随着医疗信息化的发展，鼓励采用电子病历系统进行记录，确保数据安全、易保存、方便检索与统计分析，并符合《电子病历应用管理规范》等规定。
11.双重核查：重要的医疗行为如手术、重大抢救、首次诊断及更改诊断等，应由执行医师书写后，由上级医师或科主任审核签字确认。
12.知情同意：涉及患者知情同意的诊疗内容，如特殊检查、治疗方案、手术风险告知等，应在病历中详细记录患者的知情同意过程和结果。
13.科研教学价值：病历不仅作为临床诊疗活动的记录，也具有很高的医学科研和教学价值，因此在书写时应注意保留必要的疾病特征描述和诊疗思维过程。
出院证明书模板
出院证明书模板一、患者基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____住院号：＿____入院日期：＿____年_____月_____日出院日期：＿____年_____月_____日二、入院诊断1、主要诊断：＿____2、其他诊断：＿____三、诊疗经过患者因（简要描述入院原因）入院。
入院后完善了相关检查，包括（列举主要的检查项目及结果）。
给予了（详细说明治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等）治疗。
治疗过程中，患者病情（描述病情的变化情况，如好转、稳定、恶化等）。
四、出院情况1、生命体征：体温_____℃，脉搏_____次/分，呼吸_____次/分，血压_____mmHg。
2、症状及体征：（描述患者出院时的主要症状和体征，如疼痛是否缓解、伤口愈合情况等）3、实验室及辅助检查结果：（列举重要的实验室检查和辅助检查结果，如血常规、肝肾功能、影像学检查等，并说明是否正常或有何异常）五、出院医嘱1、休息与活动：建议患者出院后休息_____天，避免剧烈运动，逐渐增加活动量。
2、饮食：指导患者合理饮食，如（具体的饮食建议，如低盐低脂、高蛋白、易消化等）。
3、药物治疗：（列出患者出院后需要继续服用的药物名称、剂量、用法及用药时间），告知患者药物的作用、副作用及注意事项。
4、随访：告知患者随访的时间、地点及需要携带的资料，如（说明需要携带的病历、检查报告等）。
随访内容包括（明确随访时需要检查的项目和评估的内容）。
5、其他注意事项：如伤口护理、康复训练、心理调适等。
六、医生签名主治医师：＿____签名日期：＿____年_____月_____日在填写出院证明书时，医生需要确保信息的准确性和完整性，语言表达要清晰、简洁、规范。
同时，要充分考虑患者的理解能力，尽量使用通俗易懂的语言，让患者能够清楚地了解自己的病情和出院后的注意事项。
例如，对于药物治疗部分，不仅要列出药物的名称和用法，还要简单说明药物的用途，如“阿司匹林肠溶片，每次 100mg，每天 1 次，用于抗血小板聚集，预防心脑血管疾病”。
病检报告有哪些内容
病检报告有哪些内容病检报告是医疗诊断的重要依据，通过对患者的体检和实验室检验结果的分析和解读，能够帮助医生确定疾病的类型、程度和进展情况，从而制定合理的治疗方案。
一份完整的病检报告通常包含以下几个方面的内容：1. 患者基本信息病检报告首先会对患者的基本信息进行记录，包括姓名、性别、年龄、住院号等。
这些信息有助于医生准确诊断患者疾病的同时，也为医院管理和档案建立提供了便利。
2. 医生的主要意见病检报告会明确标注医生对患者疾病的主要意见，其中包括病情初步判断、疾病分类以及可能的主要原因等。
这些意见是医生对患者病情的直观感受和经验判断，为其他医务人员提供参考和交流的基础。
3. 实验室检验结果实验室检验是病检报告的核心内容之一，它通过对患者血液、尿液、组织等样本的分析和测试，提供了许多重要的疾病指标。
常见的实验室检验项目包括血常规、尿常规、生化指标、免疫学指标等，这些指标能够反映患者的血液、内分泌、肝功能、肾功能、免疫功能等方面的情况。
实验室检验结果的解读和分析需要结合医生的临床经验和专业知识，从而得出科学准确的诊断结论。
4. 影像学检查结果影像学检查在病检报告中也占据重要位置，通过对患者进行X光、CT、MRI等检查，医生可以直观地观察到患者内部器官的结构和功能情况，帮助诊断病变的部位和程度。
常见的影像学检查项目包括胸部影像、腹部影像、脑部影像等，它们能够全面了解疾病的情况，为医生制定治疗计划提供重要参考。
5. 其他辅助检查结果除了实验室检验和影像学检查外，病检报告还会包含其他辅助检查的结果。
例如，病理学检查可以通过对患者组织标本的切片和染色，观察细胞和组织的病变情况，确定疾病类型和发展程度。
遗传学检查可以通过分析患者DNA或RNA的序列和突变情况，寻找与遗传病相关的基因变异。
这些辅助检查的结果有助于医生准确诊断和判断疾病的发展情况。
6. 诊断结果和建议病检报告的最后部分是诊断结果和建议，医生会根据患者的详细检查结果和临床症状，给出具体的诊断结论和治疗建议。
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神经系统：浅反射、深反射存在正常，双侧肢体肌力、肌张力正常，深、浅感觉正常，霍夫曼征阴性、巴彬斯基征阴性，脑膜刺激征阴性。
实验室及辅助检查结果：
入院时血糖:13.5 mmol/l
入院时心肌酶： AST:126U/L CK:230U/L LDH:216U/L
心肌梗死全定量：CK-MB<5.0Ng/ML ctnl<1.0Ng/M myo<50.0Ng/M
发病后12小时心肌酶： AST 208 U/L CK:1845U/L LDH:416U/L
入院时心电图：心肌呈缺血损伤性改变，V1V2呈QS型。
入院后10小时心电图：心肌呈缺血损伤性改变，室上性早搏，不排除前间壁心肌梗塞可能？
心电图：心肌呈缺血损伤性改变，右束支传导阻滞，电轴右偏，左前分支传导阻滞。
心电图：窦性心律，心肌呈缺血性损伤性改变，Q-T间期延长，S-T延长。
血Rt:WBC 9.0X 109/L，N% 79.9%，L13.9%，M6.2%，RBC 3.43x1012/L，Hb 84g/L，PLT 380X 109/L
尿十项：酮体:2+ 4.0 mmol/l 潜血：2+ 80cells/uL 蛋白质：3+ 3.0g/L 葡萄糖：1+ 14 mmol/l 维生素C:5.6 mmol/l
大便常规：褐黄色硬便，潜血：阳性。
肝功能：ALT:38 U/L AST：29 U/L ALP:96 U/L TBIL:18.6µmmol/l DBIL:4.8µmmol/l IBIL:13.8µmmol/l TP:80.9 g/L ALB：47g/L GLB:34g/L。
血生化：TC 6mmol/L TG1.7 mmol/L GLU6.12 mmol/L LDL-C：2.68 mmol/L HDL-C:1.03 mmol/l。
肾功：BUN:12.3mmol/L.CRE: 238umol/L.UA: 94umol/L。
电解质：K：3.27 mmol/l 、Na:135.5 mmol/l、 Cl 105.8mmol/l、 CO2 28.3 mmol/l、Ca1.96mmol/l。
凝血四项：PT14.4S PTR1.11 INR1.12 APTT23.9S FIB2.92g/L TT17.6S。
血尿淀粉酶：AMY84 U/L。
AMY2 84 U/L
心脏彩超：提示冠心病，心功能下降（EF43%、FS21%），心律失常。
心脏彩超：高血压性心脏病改变、主动脉瓣轻度关闭不全。
心脏彩超：冠心病、三尖瓣少量反流。
颈部血管彩超：右侧颈动脉附壁斑块
颈椎五位CR片：颈椎病。
胸部正位CR片：支气管炎。
（建议进一步检查）
胸部正位片（宜阳卫校医院2012-7-29）：1.左肺肺炎，2.慢支伴肺气肿，
左侧胸膜增厚。
头颅CT：右侧枕叶及双侧基底节区、顶叶多发脑梗塞（部分软化灶）。
腰椎CT：1、腰3/4椎间盘膨出；2、腰4/5椎间盘膨出合并突出。
3、腰椎骨质增生伴椎间盘退行性改变。
4、胸12陈旧性骨折。
胸部CT：1.双肺炎症伴右肺肺不张；2.左侧胸膜增厚。
胆碱酯酶：7118.3 U/L。