儿科完整病历模板
儿科感冒病历报告模板
儿科感冒病历报告模板患者基本信息1.姓名：2.年龄：3.性别：4.就诊时间：5.就诊医院：6.就诊科室：病史发病史1.病程：（例：发病1天，2天等）2.症状：（例：咳嗽、发热、流鼻涕等）3.伴随症状：(例：喉咙痛、咳痰等)既往史无明显病史。
家族史无明显病史。
体格检查生命体征1.体温：℃2.呼吸频率：次/分3.心率：次/分4.血压： mmHg一般情况神志清，精神可，营养一般，体型正常。
呼吸系统1.呼吸音：清2.语颤：正常3.咳嗽：干咳循环系统1.心音：强，有力2.律齐，无杂音消化系统1.心音：强，有力2.律齐，无杂音检查结果血常规1.白细胞： ×10^9/L2.中性粒细胞： %3.淋巴细胞： %4.红细胞： ×10^12/L5.血红蛋白： g/L6.血小板： ×10^9/L胸部X光片双肺纹理清晰，未见明显异常影像。
诊断1.过敏性鼻炎2.伴随感冒症状治疗建议1.适当休息，在家静养。
2.正常饮食，多喝水。
3.以下药物可缓解症状：–解热镇痛药：如布洛芬、对乙酰氨基酚等–抗生素：如阿莫西林等，减轻细菌感染。
–咳嗽药：如喘宁、巴豆酚、痰必清等，缓解咳嗽。
–消炎药：如头孢菌素等，用于治疗细菌感染。
随访计划1.家长观察宝宝病情变化，掌握发热、咳嗽、咳痰的情况。
2.饮食健康，避免外出，在家中避免交叉感染。
3.家长可定期带儿童到医院复查，及时核实健康状况。
小儿门诊病历范文30份
小儿门诊病历范文30份病历 1就诊日期：具体日期患儿姓名：＿____年龄：X岁性别：男/女主诉：发热、咳嗽 3 天。
现病史：患儿 3 天前无明显诱因出现发热，体温最高达 395℃，伴有咳嗽，为阵发性干咳，无咳痰。
自行服用退烧药（具体药物不详）后体温可暂时下降，但仍反复发热。
既往史：无特殊。
家族史：父母体健，否认家族遗传病史。
体格检查：体温 388℃，脉搏 120 次/分，呼吸 25 次/分。
神志清楚，精神稍差。
咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。
双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。
心腹未见异常。
辅助检查：血常规：白细胞 120×10⁹/L，中性粒细胞 75%，淋巴细胞 20%。
初步诊断：急性上呼吸道感染治疗方案：1、嘱患儿多饮水，注意休息。
2、口服头孢克洛分散片，每次 0125g，每日 3 次。
3、口服小儿氨酚黄那敏颗粒，每次 1 袋，每日 3 次。
病历 2就诊日期：具体日期患儿姓名：＿____年龄：X岁性别：男/女主诉：腹泻 2 天。
现病史：患儿 2 天前开始出现腹泻，每日5-6 次，为黄色稀水样便，无脓血，无明显腹痛。
伴有食欲不振，精神尚可。
既往史：无特殊。
家族史：父母体健，否认家族遗传病史。
体格检查：体温 372℃，脉搏 100 次/分，呼吸 20 次/分。
神志清楚，精神可。
皮肤弹性尚可，无明显脱水征。
心肺未见异常。
腹部稍胀，肠鸣音活跃。
辅助检查：大便常规：未见异常。
初步诊断：小儿腹泻病治疗方案：1、口服蒙脱石散，每次 1/3 袋，每日 3 次。
2、口服双歧杆菌四联活菌片，每次 1 片，每日 3 次。
3、饮食清淡，避免食用油腻、生冷食物。
病历 3就诊日期：具体日期患儿姓名：＿____年龄：X岁性别：男/女主诉：腹痛 1 天。
现病史：患儿 1 天前出现腹痛，为脐周阵发性疼痛，可自行缓解，无恶心、呕吐，无发热、腹泻。
既往史：无特殊。
家族史：父母体健，否认家族遗传病史。
体格检查：体温 368℃，脉搏 90 次/分，呼吸 18 次/分。
儿科体格检查病历书写范文
儿科体格检查病历书写范文儿科体格检查病历书写应当详细、准确，涵盖儿童的生长发育、器官功能以及其他相关信息。
以下是一个儿科体格检查病历书写的简单范例，具体内容可能根据患者病情和医生实际观察而有所不同：就诊日期：[日期]患儿姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]主诉：[主诉内容]一、现病史：患儿[姓名]，[年龄]岁，主要症状为[主诉内容]。
症状发生于[症状出现时间]，病程[病程时长]。
伴随症状包括[伴随症状]。
二、既往史：1.出生史：•足月/早产：[足月/早产]•体重：[出生体重]•分娩方式：[分娩方式]2.生长发育史：•头围、身高、体重等生长参数：[生长参数]3.喂养史：•母乳/奶粉：[母乳/奶粉]•吃奶情况：[吃奶情况]三、家族史：患儿家族中是否有类似症状或相关疾病，有无遗传史等。
四、体格检查：1.一般状况：•神志：[神志状态]•精神状态：[精神状态]•吸气/呼气：[呼吸状态]2.生命体征：•体温：[体温]•心率：[心率]•呼吸频率：[呼吸频率]•血压：[血压]3.头颅：•头围：[头围]•颅缝状态：[颅缝状态]•头皮：[头皮检查]4.眼部：•眼球运动：[眼球运动状态]•瞳孔：[瞳孔状态]5.耳鼻喉：•外耳：[外耳检查]•鼻孔通畅：[鼻孔通畅情况]•咽喉：[咽喉检查]6.口腔：•牙齿：[牙齿状态]•口腔黏膜：[口腔黏膜状态]7.心肺听诊：•心音：[心音状态]•肺音：[肺音状态]8.腹部：•腹部包块：[腹部包块情况]•腹部压痛：[腹部压痛情况]9.四肢：•活动度：[四肢活动度]•关节：[关节状态]五、实验室检查：患儿进行了[实验室检查项目]，结果如下：[实验室检查结果]。
六、诊断与治疗建议：根据患儿的症状、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为[初步诊断]。
建议[治疗建议]，并计划随访。
七、注意事项：[需要注意的事项，如用药、饮食、活动等建议]以上为儿科体格检查病历书写的一个简单范例，实际书写应根据患者的具体情况进行调整和完善。
儿童门诊病历书写范文模板
儿童门诊病历书写范文模板一、基本信息。
1. 患儿姓名：小萌（化名）2. 性别：女。
3. 年龄：3岁。
4. 就诊日期：[具体日期]5. 家长姓名：萌萌妈（化名）6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
萌萌妈着急地说：“大夫啊，这孩子啊，这两天老是咳嗽，就跟个小破风箱似的，呼呼作响，晚上都睡不好觉呢，可把我急坏了。
”三、现病史。
1. 萌萌妈继续说道：“大概三天前吧，刚开始就是偶尔咳嗽两声，我还没太在意，寻思可能是呛着了啥的。
结果呢，这咳嗽是越来越厉害，现在是一阵接一阵的，听着都揪心。
也没着凉啊，家里温度一直都挺合适的。
”2. “这孩子咳嗽的时候啊，感觉喉咙里有痰，但是她小啊，又不会吐，就只能咽下去，我看着都难受。
而且啊，她还流清鼻涕，就像两条小虫子似的，擦都擦不完。
”3. “吃饭也没以前好了，以前可爱吃饭了，现在就吃一点点，像个小麻雀似的，挑挑拣拣的。
精神头也不如以前，以前活蹦乱跳的像个小兔子，现在就焉焉的，老是想躺着。
”四、既往史。
1. 萌萌妈想了想说：“这孩子身体一直还不错呢，没生过啥大病。
就是去年冬天的时候感冒过一次，不过吃了点药很快就好了。
”2. “没有药物过敏史，平常打预防针也都按时去打了。
”五、个人史。
1. 出生史：足月顺产，出生的时候体重是6斤半，一切都挺顺利的。
2. 喂养史：一直是母乳喂养到1岁，然后就开始喝奶粉，现在也正常吃饭了，啥都吃一点，不过这两天吃饭不好，就像前面说的。
3. 发育史：萌萌妈笑着说：“这孩子发育还挺好的呢，1岁就会走路了，说话也早，现在都能说好多词了，可机灵了。
”六、家族史。
1. “家里人身体都还行，没什么遗传性的病。
她爸爸有点小鼻炎，不过也不严重。
”七、体格检查。
1. 一般情况：小萌走进诊室的时候，小脸蛋有点红扑扑的，但是精神不太好，眼睛也不像以前那么有神。
体温是37.8℃，有点低热。
2. 头颈部：脑袋上没有发现什么异常，头发有点乱，估计是这两天不舒服闹的。
脖子的淋巴结没有肿大，甲状腺也正常。
儿科住院病历书写模板范文
儿科住院病历书写模板范文孩子的住院病历书写模板范文如下：
病历号：[填写病历号]
姓名：[填写孩子姓名] 年龄：[填写孩子年龄] 岁性别：[填写孩子性别]
入院日期：[填写入院日期] 出院日期：[填写出院日期]
主诉：
[填写主诉，即孩子此次入院的主要症状，如发热、咳嗽、呕吐等]
病史：
[填写孩子的病史，包括以往疾病史、过敏史、手术史等]
体格检查：
[填写孩子的体格检查结果，包括体温、心率、呼吸等指标，检查到的异常情况应详细描述]
实验室检查：
[填写孩子进行的实验室检查项目及结果，如血常规、尿常规、血生化等]
影像学检查：
[填写孩子进行的影像学检查项目及结果，如X光、B超等]
诊断：
[填写医生给出的孩子的诊断，尽可能详细描述病情]
治疗：
[填写孩子在住院期间接受的治疗措施，包括用药情况、手术及其他治疗操作]病程记录：
[按照日期记录孩子在住院期间的病情变化，包括体温、症状、生命体征等]出院小结：
[对孩子的病情进行总结，包括治疗效果、建议及注意事项]
以上是对孩子住院期间病历的简要描述，希望对您有所帮助。
请注意，本文仅为模板范文，具体病情还需根据医生的诊断和治疗方案进行具体填写。
如有任何疑问，请及时与医生沟通。
祝您的孩子早日康复！。
儿科病历书写模板范文
儿科病历书写模板范文儿科病历书写模板范文一、病人基本信息：姓名：张某某性别：男年龄：5岁家庭住址：XX市XX省XX区XX街道XX号就诊日期：2020年6月1日二、主诉：患儿家长反映，患儿2天前出现发热，伴有头痛，恶心，呕吐，精神不佳，烦躁，拒食。
三、现病史：患儿2天前出现发热，伴有头痛，恶心，呕吐，精神不佳，烦躁，拒食，温度最高可达39.3℃。
入院后，患儿持续发热，系病毒性感染，以观察治疗为主，抗病毒治疗，支持治疗。
四、既往史：患儿无重要病史，无过敏史，无手术史。
五、个人及家族史：患儿家族无重大病史。
六、体格检查：患儿体格检查：发热，脉搏120次/分，血压90/50mmHg，风疹状皮疹，全身浅表淋巴结肿大，肝脾触痛。
七、实验室检查：血常规：白细胞12×109/L，中性粒细胞比例0.75，淋巴细胞比例0.25，血小板300×109/L。
八、诊断：病毒性感染，风疹状皮疹，全身浅表淋巴结肿大。
九、治疗：1.抗病毒治疗：抗病毒药物，如格列齐特（Geliquit），200mg,qd,po。
2.支持治疗：维生素B1口服治疗，100mg,bid,po。
3.观察治疗：注意观察患儿的发热情况，每日体温监测，每天体温曲线。
十、医嘱：1.抗病毒：格列齐特（Geliquit），200mg,qd,po。
2.维生素B1：100mg,bid,po。
3.持续监测体温，并根据检查结果调整治疗方案。
4.及时复诊，并加强儿童预防接种。
十一、随访：患儿随访后，症状逐渐好转，出现了体温正常，食欲增加，精神状态改善，抗病毒药物及维生素B1治疗继续，随访情况良好。
儿科门诊病历书写范文
儿科门诊病历书写范文患者基本信息：姓名：小明性别：男年龄：6岁主诉：发热、咳嗽、咳痰3天现病史：患儿3天前出现发热，伴有咳嗽、咳痰，体温最高达39.5℃，伴有食欲不振、精神萎靡、活动减少，家长予以退热药物治疗，但症状未见明显好转。
未就诊于其他医疗机构。
既往史：否认药物过敏史，否认慢性病史。
个人史：否认接触传染病史，否认外伤史。
家族史：否认遗传病史。
体格检查：一般情况：患儿神志欠佳，表情淡漠，精神状态差，食欲不振，肢体乏力，步态不稳。
体温：38.8℃呼吸系统：呼吸频率25次/分，双肺呼吸音粗糙，可闻及明显的干啰音，咳嗽频繁，咳痰量较多，痰为黄色粘稠痰。
心血管系统：心率100次/分，心律齐，未闻及明显杂音。
其他系统：未见明显异常。
初步诊断：小儿肺炎处理意见：1. 综合分析患儿的临床表现及体格检查结果，考虑为小儿肺炎，需进一步明确病原学诊断。
2. 给予抗生素治疗，建议住院观察。
3. 对症支持治疗，包括退热、止咳、祛痰等。
4. 加强营养，多饮水，保持充足休息。
5. 家长需密切观察患儿病情变化，如出现呼吸困难、发绀等紧急情况，及时就医。
6. 患儿出院后需定期复查，遵医嘱规范治疗，加强康复护理。
以上为小明患儿的病历记录，根据患儿的临床表现及体格检查结果，初步诊断为小儿肺炎。
对于这种情况，我们建议患儿住院观察，并给予抗生素治疗，同时进行对症支持治疗，如退热、止咳、祛痰等。
同时，患儿的家长也需要密切观察患儿的病情变化，如出现呼吸困难、发绀等紧急情况，要及时就医。
出院后，患儿还需要定期复查，遵医嘱规范治疗，加强康复护理。
希望患儿早日康复。
儿科完整病历书写模板范文
儿科完整病历书写模板范文儿科完整病历书写模板范文：就诊日期：XXXX年XX月XX日就诊科别：儿科姓名：张三性别：男年龄：3岁体重：15kg主诉：发热、咳嗽、流涕现病史：患儿在2天前开始出现发热、咳嗽和流涕症状，父母发现患儿体温升高，伴有频繁干咳和流清涕，没有食欲，夜间睡眠质量差。
患儿精神不佳，无畏光、畏声现象。
既往史：无特殊疾病史，无手术史。
患儿平时生长发育正常。
个人史：患儿无药物过敏史，无接触传染病史。
家族史：父母及近亲无遗传性疾病史。
体格检查：一般情况：患儿精神欠佳，表现为乏力状态，但尚能与周围环境接触。
神经系统：患儿神志清楚，颅内未见明显异常。
辅助检查：血常规：白细胞计数11.5×10^9/L，淋巴细胞计数占比28.7% 尿常规：未见明显异常胸部X线片：肺野增密病毒学检查：咽拭子送病毒学检查，结果显示呼吸道合胞病毒（RSV）阳性初步诊断：上呼吸道感染（轻度）合并RSV感染治疗方案：1. 对症治疗：给予退热药物降低体温，口服水分补充液维持水分平衡。
2. 抗病毒治疗：口服抗病毒药物阻断病毒复制。
3. 支持治疗：提供充足休息、饮食，注意营养摄入，保持室内空气流通。
4. 注意传染防控：患儿需隔离休息，注意个人卫生，避免与他人过度接触。
随访计划：1. 家长将在家中协助监测患儿体温变化，如体温持续升高或出现其他不适症状，请及时就诊。
2. 患儿需定期复查体温、咳嗽、流涕症状，如症状有改善，请持续按照医生建议治疗。
备注：患儿父母请注意提供良好的室内通风以及营养均衡的饮食，避免刺激性食物，多饮水。
如有不适，请随时就诊。
”。
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儿科完整病历模板
患者姓名，性别，年龄，岁。
就诊日期，20 年月日。
主诉，（患者或家属主诉病情）。
现病史，（包括病程、起病原因、症状表现、治疗经过等）。
既往史，（包括过往疾病、手术、外伤、输血史等）。
个人史，（包括生活习惯、饮食、睡眠、体育锻炼等）。
家族史，（包括家族遗传病史、传染病史等）。
体格检查，（包括一般情况、生命体征、系统检查等）。
辅助检查，（包括实验室检查、影像学检查等）。
初步诊断，（根据病史、体格检查和辅助检查结果进行初步诊断）。
治疗方案，（包括药物治疗、非药物治疗等）。
注意事项，（包括饮食、起居、避免接触病原体等）。
随访计划，（包括复诊时间、随访内容等）。
医生签名：日期：
儿科完整病历模板。
患者姓名，小明性别，男年龄，8岁。
就诊日期，20年10月15日。
主诉，患者发热、咳嗽、咳痰5天。
现病史，患者5天前出现发热、咳嗽、咳痰症状，伴有食欲不振，精神萎靡，
无明显诱因。
家长自行给予退热药物治疗，症状缓解。
昨晚患者出现气促、咳嗽加重，家长带患儿就诊。
既往史，无。
个人史，饮食可，睡眠尚可，平时体育锻炼不足。
家族史，无传染病史。
体格检查，患儿神志欠佳，面色苍白，呼吸急促，呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，心率100次/分，心律齐，无杂音。
辅助检查，血常规，白细胞计数15×109/L，中性粒细胞比例80%；胸部X光，双肺可见多发斑片状阴影。
初步诊断，急性支气管炎。
治疗方案，1. 对症治疗，退热、止咳、祛痰；2. 抗感染治疗，青霉素类抗生素；
3. 加强营养，多饮水。
注意事项，避免接触病毒，多喝水，多休息。
随访计划，3天后复诊。
医生签名，日期，20年10月15日。
以上是儿科完整病历模板，希望对您有所帮助。
祝患者早日康复！。