处方病历书写规范制度
处方书写制度
处方书写制度处方书写制度是医疗机构和医务人员在临床工作中必须遵守的一项重要规定。
它规定了医务人员在开具处方时应该遵循的标准和要求，旨在确保处方的准确性、合理性和安全性，保障患者的用药安全。
一、处方书写的基本要求1. 处方纸：使用规定的处方纸，包括医院名称、医生姓名、科室、医生签字、开具日期等基本信息。
2. 处方内容：明确标注患者姓名、年龄、性别、病历号等个人信息。
详细描述疾病诊断、药物名称、剂量、给药途径、用药频次、疗程等。
3. 药物名称：使用通用名称，避免使用商标名称或缩写。
如果使用特殊药物，应注明其成分和浓度。
4. 剂量：明确注明药物的剂量，如重量、体积或单位。
对于儿童、老年人和孕妇等特殊人群，应根据个体情况进行调整。
5. 给药途径：准确注明药物的给药途径，如口服、皮下注射、静脉注射等。
对于特殊途径，应注明具体操作方法。
6. 用药频次：明确注明药物的用药频次，如每日几次、每周几次等。
对于长期用药的患者，应注明疗程。
7. 签名和日期：医生应在处方上签名，并注明开具日期。
签名应清晰可辨，以确保处方的合法性和真实性。
二、处方书写的注意事项1. 避免使用模糊、不规范或难以辨认的字迹，以免造成患者用药错误或误解。
2. 避免使用缩写和简写，尽量使用完整的词语和术语，以减少歧义。
3. 对于联合用药，应注明各药物的剂量和给药途径，避免混淆和错误。
4. 对于特殊人群，如儿童、孕妇、老年人等，应根据其特殊情况进行调整，并在处方上注明。
5. 对于有特殊要求的药物，如处方药、麻醉药等，应按照相关法律法规的要求进行书写和管理。
6. 对于患者过敏史、药物不良反应等重要信息，应在处方上明确标注，以避免患者再次接触到可能引起过敏或不良反应的药物。
7. 在处方书写过程中，医生应全程关注患者的病情和用药情况，确保处方的合理性和安全性。
三、处方书写的质量控制1. 审核制度：医疗机构应建立处方审核制度，确保处方的准确性和合理性。
由专业人员对处方进行审核，包括药物的选择、剂量的合理性、药物相互作用等。
新版门诊病历处方书写规范
• 2、正文：以R标示，分列药品名称、规格、 数量、使用方法、用量。
• 3、后记：医师署名和/或加盖专用签章，药 品金额及审核、调配、查对、发药药学专业 技术人员署名。
新版门诊病历处方书写规范
第15页
四、处方药要求
处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。 医师处方和药学专业技术人员调剂处方应该遵照 安全、有效、经济标准，并注意保护患者隐私权。
新版门诊病历处方书写规范
第34页
第二十三条 为门（急）诊患者开具麻醉药 品注射剂，每张处方为一次惯用量；控缓 释制剂，每张处方不得超出7日惯用量；其 它剂型，每张处方不得超出3日惯用量。
新版门诊病历处方书写规范
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第一类精神药品注射剂，每张处方为一次惯 用量；控缓释制剂，每张处方不得超出7日 惯用量；其它剂型，每张处方不得超出3日 惯用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时， 每张处方不得超出15日惯用量。
• 4.患者在其它医院所作检验，应 注明该医院名称及检验日期。
新版门诊病历处方书写规范
第4页
• 5.急危重患者必须统计患者体温、 脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊 疗和抢救办法等。
• 对收入急诊观察室患者，应书写 观察病历。抢救无效死亡病例，要 统计抢救经过，参加抢救人员姓名、 职称或职务，死亡日期及时间，死 亡诊疗等。
新版门诊病历处方书写规范
第36页
第二类精神药品普通每张处方不得超出7日惯 用量；对于慢性病或一些特殊情况患者， 处方用量能够适当延长，医师应该注明理 由。
新版门诊病历处方书写规范
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第二十四条 为门（急）诊癌症疼痛患者和 中、重度慢性疼痛患者开具麻醉药品、第 一类精神药品注射剂，每张处方不得超出3 日惯用量；控缓释制剂，每张处方不得超 出15日惯用量；其它剂型，每张处方不得 超出7日惯用量。
病历和处方的规范管理制度
病历和处方的规范管理制度一、总则为了规范医务人员的行为，提高医疗服务的质量，保障患者的合法权益，特制定本规范管理制度。
二、病历管理（一）病历的内容包括：门诊病历、急诊留观病历、住院病历。
（二）病历应当如实记录患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及预后等内容。
（三）医务人员应当认真填写患者病历，确保其真实可靠。
（四）病历应当由主治医生签字并加盖医院公章。
（五）医院应当严格保护患者隐私，对患者病历实行严格的保密制度。
三、处方管理（一）医生应当开具真实有效的处方，包括门诊处方、急诊处方、住院处方。
（二）处方应当注明患者的姓名、性别、年龄、病历号、医院名称、医生姓名、执业医师证书号等基本信息。
（三）处方应当注明药品的名称、剂量、用法、用量、频次等关键信息，严禁使用缩写、代号或不规范用语。
（四）处方中应当标注患者需要注意的事项，禁忌症、药物不良反应和药物相互作用等内容。
（五）处方应当由医生亲笔签字并加盖医院公章。
（六）医院应当建立规范的处方核对制度，确保处方的准确性和合法性。
四、执行与监督（一）医院应当建立健全的病历与处方记录和管理系统，对医生开具的病历和处方进行归档，并保留一定期限。
（二）医院应当设立专门部门负责对医生开具的病历和处方进行审核和监督。
（三）医院应当加强对医生的规范培训，提高其病历和处方管理水平。
（四）医生开具的病历和处方不符合规范管理制度的，医院应当给予相应的处罚和纠正措施。
五、法律责任对于故意或者重大过失造成患者损失的医生，将依法承担相应的民事、行政和刑事责任。
六、附则本规范管理制度自发布之日起施行，如有违反，依法依规追究责任。
本规范管理制度由医院质控部门负责解释。
处方及病历书写基本规范
十一、处方的书写
1、临床诊断填写清晰、完整。除特殊情况外，应当注明临床诊断 2、字迹清楚，不得涂改 3、药品名称应当使用标准的中文名称书写,没有中文名称的可以使用标准的英文名称书写 4、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方 5、医师开具处方应当使用药品监督部门批准并公布的药品(卫生部)通用名(本院)。医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门主、药品监督管理部门批准的名称。
三、处方的格式
由三局部组成 1、前记：包括机构名称、编号、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等。 2、正文：以R标示，分列药品名称、规格、数量、用量、用法 。 3、后记：医师签名和/或加盖专用签章，药品金额及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。
十二、药品的剂量与数量
药品的剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。 剂量应当使用公制单位： 1、重量以克〔g〕、毫克〔mg〕、微克〔μg〕、纳克〔ηg〕为单位； 2、容量以升〔l〕、毫升〔ml〕为单位； 3、国际单位〔IU〕、单位〔U〕计算。 4、片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位； 5、溶液剂以支、瓶为单位； 6、软膏及霜剂以支、盒为单位； 7、注射剂以支、瓶为单位，应注明含量； 8、中药饮片以剂或付为单位。
病历处方管理制度范文
病历处方管理制度范文病历处方管理制度一、总则为了规范医院的病历处方管理工作，提高医疗质量，保障患者的权益，制定本管理制度。
二、病历管理1.病历书写要求（1）病历书写应规范、清晰，必须使用黑色或蓝色水笔、水性笔书写，不得使用铅笔、签字笔等。
（2）病历纸规格为A4，必须按照病历模板的规定进行填写，不得随意涂改。
（3）病历上必须注明患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等基本信息。
（4）病历书写应注意科学、客观、准确，避免使用模糊、含糊不清的诊断词语。
（5）病历书写有误时，应及时进行修改，修改时应在错误的内容上加横线，并在旁边注明修改人、修改时间和修改原因。
（6）医生开具药方时，应明确标注用药名称、剂量、用法以及疗程时间，不得使用缩写和模糊的用法。
2.病历归档（1）病历归档要求按照科室、患者姓名或病历号进行分类，归档期限为五年。
（2）病历归档应存放在封闭、通风、防潮、防火的地方，不得受到日晒、雨淋等不良环境的影响。
（3）归档管理人员应进行定期巡查，检查病历存放是否规范，有无遗漏或错乱。
（4）病历归档应备有清单，清单上要标明存放科室、患者姓名或病历号，并经签字确认。
三、处方管理1.处方合法性审核（1）医生在开具处方前，应对患者进行详细的病史询问和体格检查，确保对患者病情的了解准确。
（2）医生在开具处方前，应查阅患者的过往病历，了解患者的病史、过敏史等重要信息。
（3）医生在开具处方时，应遵循临床指南和治疗规范，不得盲目使用无效、过时或过度的药物。
2.处方书写要求（1）处方应使用规定的处方纸进行书写，包括医院名称、医生姓名、科室、日期等基本信息。
（2）处方书写应规范、清晰，药品名称、剂量、用法应明确，不得使用模糊、缩写、不规范的用语。
（3）处方上必须注明患者的姓名、年龄、性别等基本信息，以及医生的签名和执业医师证号。
3.处方审核和发药（1）医院应设立处方审核药师，对医生开具的处方进行审核，确保处方的合法性和合理性。
病历及处方的规范书写
1、门诊病历 2、住院病历
（二）病历的格式和内容
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病历书写规范口诀
病历书写责任心 核心制度方扎根 及时完成留痕迹 病例讨论有助益
出入手转交接死 完成时限二十四
首次记录八小时 日常病程要及时 病危病程日一次 病重患者两天一 平稳三天记一次 主治首查四十八 抢救记录精确分 六小时内必完成 输血手术特殊检 沟通告知书面签 合理检查与用药 医嘱单中见端详 注解：1、
2、病历书写体现的是责任心，有责任心才能把核心制度 Page 4
接上：
贯彻落实。 出入手转交接死 完成时限二十四—出院、入院、手术、 转科交接、死亡记录要在二十四小时内完成。
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患者安全十大目标：
一项查对四安全 有效沟通手卫生 防范跌倒与压疮 重视实验危及值 1、一项查对：查对制度 2、四安全：手术安全核查；用药安全、报告医疗安全不 良事件、患者参与医疗安全。
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十六项医疗核心制度口诀：
一首二查三讨论 病历书写须认真 手术输血危急值 沟通告知要及时
值班会诊救危重 转科转院遵流程
注解：1、一首 首诊负责制；二查：查房制度、查对制度 三讨论：疑难病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例 讨论制度。 2、病历书写：病历书写基本规范与管理制度。 3、手术：手术分级管理制度、手术安全核查制度 4、输血:临床输血管理制度。 5、危急值：医院危急值报告制度。
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接上：
6、沟通告知：沟通告知制度。 7、值班：值班、交接班制度。
8、会诊：会诊制度。
9、救危重：危重病人抢救制度。
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病历及处方的规范书写
(完整版)门诊病历和处方的书写规范
门诊病历和处方的书写规范（门诊病历封面内容按要求需要全部填写）1、西医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：即本次就诊的主要症状、体征及持续时间,要求能导出第一诊断。
（2）现病史：即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。
（3）既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。
（4）查体、辅助检查.（5）诊断(IMP)。
（6）处理(Rx）。
（7）医师签全名并盖章。
（8）整洁有序、字迹清楚、不能涂改。
门诊复诊病历与门诊初诊病历的不同点有：（1）须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断内容。
（2)既往史、个人史和家族史可省略。
2、中医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。
（2）现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。
（3）望、闻、切诊:与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）,脉象.（两周岁以下小儿需查指纹）.（4）实验室检查及特殊检查结果。
（5）辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。
（6）诊断：含中医病(症)名、证名及西医病名。
（7）治法：根据辨证写出指导用药的立法。
（8）方药:运用成方可写方名及加减。
自拟方可不写方名。
每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或“克”。
（9）医师签全名（右下方)门诊复诊病历记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动,应做到简要辩证分析.如有上级医师的政治意见亦应记录在案。
3、妇科门诊病历参照以上门诊病历的书写，同时要注意写明月经史等妇科相关检查。
（具体见范文）西医内科门诊病历书写范文（初诊）徐浦中医院内科2011—9-6（主诉)胸闷、气急10天（现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适,活动后症状加重。
病程中无发热、胸痛,无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊,BCG示室性早搏，予以丹参片2＃、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。
处方、病历书写规范制度
处方、病历书写规范制度(一) 处方权限1、在职各级医师的处方权，需经主管院长批准，通知药房，有处方权医师应将本人之签名留样字于药房。
2、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字，各级医师不得为自己开方取药。
3、麻醉药品处方应由主治医师以上医师或经院领导批准授予麻醉药品处方权的医师签署方为有效，急救时值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。
4、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、乱开方、滥用药者，药房有权拒绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。
(二) 处方书写1、处方应遵循《处方管理办法》，要求字迹清楚、项目书写完整，药名、剂型、剂量、单位、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字，处方年龄项应按实足“岁”或“月”填写。
2、药品名称、剂量、单位以《中华人民共和国药典》为准，如因医疗需要，剂量超过药典规定时，医师须在剂量旁重加签字，方可调配。
3、药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，以及每次剂量和每日用药次数，外用药品应写明用法及用药部位。
4、每张处方仅限1人，严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。
5、西药处方每一药品须另起一行，麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品与普通药品。
(三) 处方限量1、普通药以3日为限，对某些慢性疾病或特殊情况，最多不超过7日量，如超过7日量须经主任或院长批准。
2、医疗用毒性药品，每次处方总量不得超过2日极限用量。
第一类精神药品每次处方不超过3日常用量;第二类精神药品处方每次不超过7日常用量;麻醉药品每次处方注射剂不得超过2日常用量。
片剂、酊剂、糖浆等不得超过3日常用量，连续使用不得超过7天。
下次再用至少须间隔10天。
如住院重危病人或癌症晚期病人确需超过限量使用时，应由科主任申请，并经院领导批准。
(四) 处方保管1、每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品分别装订，并加封面，集中妥善保存。
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处方、病历书写规范制度
(一) 处方权限
1、在职各级医师的处方权，需经主管院长批准，通知药房，有处方权医师应将本人之签名留样字于药房。
2、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字，各级医师不得为自己开方取药。
3、麻醉药品处方应由主治医师以上医师或经院领导批准授予麻醉药品处方权的医师签署方为有效，急救时值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。
4、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、乱开方、滥用药者，药房有权拒绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。
(二) 处方书写
1、处方应遵循《处方管理办法》，要求字迹清楚、项目书写完整，药名、剂型、剂量、单位、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字，处方年龄项应按实足“岁”或“月”填写。
2、药品名称、剂量、单位以《中华人民共和国药典》为准，如因医疗需要，剂量超过药典规定时，医师须在剂量旁重加签字，方可调配。
3、药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，以及每次剂量和每日用药次数，外用药品应写明用法及用药部位。
4、每张处方仅限1人，严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。
5、西药处方每一药品须另起一行，麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品与普通药品。
(三) 处方限量
1、普通药以3日为限，对某些慢性疾病或特殊情况，最多不超过7日量，如超过7日量须经主任或院长批准。
2、医疗用毒性药品，每次处方总量不得超过2日极限用量。
第一类精神药品每次处方不超过3日常用量；第二类精神药品处方每次不超过7日常用量；麻
醉药品每次处方注射剂不得超过2日常用量。
片剂、酊剂、糖浆等不得超过3
日常用量，连续使用不得超过7天。
下次再用至少须间隔10天。
如住院重危病人或癌症晚期病人确需超过限量使用时，应由科主任申请，并经院领导批准。
(四) 处方保管
1、每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品分别装订，并加封面，集中妥善保存。
2、普通药处方保存期1年，精神药品处方和医疗用毒性药品处方保存2年，麻醉药品处方保存期3年，到期由药剂科报请院领导批准后销毁。
(五) 病历书写
1、病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。
医师应签全名。
2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。
诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
3、门诊病历的书写要求
⑴简明扼要。
病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由病员自己填写。
主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或初步诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
⑵间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
⑶每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
⑷请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
⑸被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
⑹门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断。
⑺门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
4、住院病历的书写要求：
⑴病历书写须客观、真实、准确、及时、完整、规范；如为打印病历，不能有重复拷贝，要符合有关规定医师签字须接手写正楷全名，打印无效。
⑵住院病历书写须使用蓝黑墨水，门（急诊）病历和需要重复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。
⑶病历书写须文字工整、字迹清晰，表述准确、语句通畅、标点正确、无错别字自造字。
书写过程中出现错别字时，须用平行双线划在错别字字体上，每篇幅出现两次或以上须立即重写。
不得采用刮、粘贴、涂改等方法掩盖或去除原来的字迹。
任何情况下，均不得涂改、伪造病历。
⑷须按规定的内容书写并签名。
上级医师有审查修改下级医师书写病历的责任，须注明修改日期，修改人姓名，并保持原记录清晰、可辨。
实习医师书写的病历，住院医师负责检查、修改，但不得作为正式病历使用。
进修医师在科核心组认定能胜任后方可书写正式病历。
⑸因抢救危急患者，未能及时书写病历时，负责医生须在抢救结束后立即补记，最迟不能晚于6小时，并加以注明。
⑹病历书写须使用中文和医学术语。
能用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称及药物名称等可以使用外文。
诊断、手术须按照疾病和手术分类名称填写。
⑺住院日志的完成时间，入院记录的内容及要求，病程记录的内容及要求，辅助检查报告单粘贴的要求，知情同意书等应严格按照《病历书写基本规范》进行书写。