静脉全身麻醉知情同意书
麻醉知情同意书
麻醉知情同意书姓名：性别：年龄：科别：术前诊断：拟行手术：1、拟行麻醉：□全身麻醉□气管内插管□椎管内麻醉□神经阻滞麻□醉局部麻醉□静脉麻醉其它2、术后镇痛：是否自愿要求旅行术后镇痛签名3、在麻醉效果不佳或其它紧急情况下，麻醉医师有权从病人利益及医疗安全出发，临时更改麻醉或有创监测方案。
麻醉手术中可能发生的意外和严重并发症在切实做好麻醉前准备，按麻醉操作常规做好麻醉及抢救防范措施外，由于可知不可知的原因，可能引起麻醉意外及严重的并发症，麻醉药物诱发，加重原有合并症，并可能导致死亡。
一、与术前特殊情况有关的问题术前有合并疾患或重要脏器有损害，可发生不同程度的麻醉意外及严重并发症，并可能导致死亡。
二、与药物有关的问题1、病人对麻醉物的特异反应和过敏（或高敏）反应，可导致病人发生休克，甚至呼吸心跳停止。
术中治疗用药的毒性反应可导致呼吸循环及肝，肾等重要脏器功能衰竭。
2、可能引起喉痉挛，支气管痉挛，静脉炎，恶心，呕吐等。
3、可能引起恶性高热术后呼吸延迟恢复等。
4、术中输血、输液可能发生致热源反应，过敏反应，血源性传染病等。
三、与麻醉操作有关的问题1、神经阻滞麻醉可能发生气胸，隔神经、喉返神经麻痹，霍纳氏综合征，局部血肿等。
2、椎管内麻醉可能发生全脊髓麻醉，呼吸心跳停止，硬膜外腔血肿，截瘫，一过性或永久性下肢神经异感、术后头痛等，导管拔出困难或折断遗留体内。
3、全身麻醉可能发生呕吐，返流误吸，喉痉挛，支气管痉挛，全麻后清醒延迟，呼吸延迟恢复等。
4、气管内插管可能发生牙齿脱落以及唇、舌、咽、喉、声门等部位的损伤，可能出现喉痉挛等。
四、与术后镇痛有关的问题术后镇痛可能不完善，可能发生药物毒性反应，肢体活动无力，感染，神经损伤等。
五、与急诊手术麻醉有关的问题急诊手术麻醉的危险性高于择期手术麻醉故麻醉意外及严重并发症发生率均较高，并可能导致死亡。
六、术后转运过程电因搬动和体位骤变，引起呼吸、循环抑制。
七、特殊病情，可发生代谢功能失调，继发呼吸循环衰竭：①严重创伤，重要脏器功能障碍或有全身疾患；②小儿、年老体弱、病情严重；③产妇及新生儿抢救；④手术复杂，时间长，出血多。
麻醉知情同意书
⑺其他。
6.麻醉医生可根据病情需要更改麻醉方法；
7.因患者病情危重（如颅脑外伤、失血性休克等），抢救无效而死亡。
8.因患者病情危重，术后无自主呼吸、无意识，需带气管导管或气管切开后使用呼吸机控制呼吸。
9.麻醉意外（麻醉药过敏、呼吸心跳骤停等）。
10.手术麻醉诱发隐匿性疾病（如心、脑血管疾病，癫痫等）,危及生命。
⑹脑血管意外（痉挛、血栓形成、破裂）；⑺循环衰竭；
⑻呼吸衰竭；⑼恶性高热；⑽苏醒延迟；
⑾术后声嘶，环杓关节脱位；⑿其他。
4.动静脉穿刺并发症：
⑴出血、血肿形成；⑵栓塞（血栓、气栓）；⑶肢体缺血坏死；
⑷气胸、血胸；⑸心律失.术后镇痛并发症：
⑴呼吸、循环抑制；⑵恶心呕吐；⑶皮肤瘙痒；
1.神经阻滞麻醉并发症：
⑴局麻药中毒；⑵出血；⑶血胸、气胸；⑷神经损伤；
⑸误入椎管内；⑹其他。
2.椎管内麻醉并发症：
⑴硬膜穿破（致头痛等）；⑵全脊髓麻醉；⑶神经根损伤；
⑷硬膜外血肿；⑸颅神经症状；⑹头痛；
⑺感染；⑻脓肿；⑼导管折断；
⑽栓塞甚至截瘫；⑾局麻药中毒；⑿其他。
3.全身麻醉并发症：
⑴因困难气管插管而致呼吸道损伤（唇、牙齿、咽喉、气管等）；⑵喉痉挛、支气管痉挛；⑶误吸、吸入性肺炎；⑷呼吸抑制；⑸肺不张、肺栓塞、张力性气胸；
晋城白云同德医院麻醉知情同意书
姓名
性别
年龄
住院号
科别
病房床号
术前诊断
拟施手术
麻醉方法
椎管内：硬-脊、连硬、脊麻、鞍麻、骶管全麻：静-吸复合、全凭静脉
神经阻滞：颈丛、臂丛，腰丛、股神经其他：局麻、基础、强化
患者因病情需要预行上述手术，术前需本人或法定代理人或授权委托人人了解以下（但不限于）与麻醉相关的可能危险：
6麻醉知情同意书
8.气管插管损伤鼻、口、咽、喉，致局部出血、血肿、喉头水肿、声带损伤、牙齿松动或脱落等。
9.中心静脉置管，损伤心脏、血管、肺和胸导管。（置管失败亦收成本费）
10.椎管阻滞穿刺或局麻时，严格按常规消毒操作，仍发生穿刺或注射部位感染；
11.按常规行脊椎穿刺，置管注射麻醉药物后发生腰痛、头痛、神经损伤、全脊髓麻醉、硬膜外血肿、硬膜外导管断入体内，甚至截瘫致残等。
12.由于病人情况或手术需要等原因改麻醉。
13.其他。
是否同意下列各项
1.使用麻醉镇痛泵（是、否）
2.参加麻醉安全保险（是、否）
我们将以高度的责任心，认真执行麻醉技术操作规程，全力做好麻醉工作。尽管麻醉过程中上述情况发生的机率很低，但目前的医疗技术手段不能做到绝对避免，为充分尊重患者/亲属的知情权，我们按照国家有关法律法规的规定，特此将上述情况告知患者/亲属，同时，一旦发生意外情况，我们将全力抢救，并予以积极配合，如患者/亲属同意此麻醉方案，并对以上情况充分理解，请履行签字手续。
（以上画○的共项为患者本次麻醉可能发生的意外或并发症。
患者：
亲属：
与患者的关系：年月日
麻醉医师签字：年月日
2.全麻插管、拔管及手术操作可能因迷走神经反射，导致循环意外。
3.麻醉可能加重原发病或伴发病，导致心及血管意外或脏器功能衰竭，甚至死亡（猝死），或者麻醉后苏醒延迟、不醒。
4.气管插管困难，酿致危及生命的病不张。
6.全身麻醉后，出现恶性高热，精神异常，肌松剂敏感致长时间无呼吸。
西安肛肠医院
麻醉知情同意书
住院号
患者姓名
性别
年龄
科别
病区床号
麻醉号
麻醉知情同意书
昆山紫荆医院麻醉知情同意书姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：患者ASA分级I□II□III□IV□V□E□。
经研究拟行麻醉方案为√：□全身麻醉；□气管插管；□支气管插管；□椎管内阻滞麻醉；□神经阻滞；□联合麻醉；□其他。
术后镇痛使用（□是□否）麻醉医师将按规章制度、操作常规和诊疗指南进行麻醉，认真对病人的生命机能进行监测、调节与控制、尽力确保病人的安全。
如果术中病情突变将全力进行抢救并及时向患者家属通报，当发生危及生命的情况，在紧急情况下，本着有利于抢救患者生命优先的原则麻醉医师有权作出医疗处置决定。
因患者个体差异和病情变化，围麻醉期有可能发生以下意外和并发症：□1.对麻醉药或其他药物产生过敏、高敏、恶性高热等不良反应而导致休克、呼吸抑制、多脏器功能衰竭、心搏骤停等。
□2.麻醉手术期间可能发生低血压、高血压、心脑血管意外、心律失常、循环衰竭、心搏骤停等。
□3.全身麻醉及气管可能导致牙齿松动或脱落、反流、误吸、吸入性肺炎、支气管哮喘、喉痉挛、喉水肿、气道阻塞、声音嘶哑、躁动、苏醒延迟等。
□4.腰麻、硬膜外麻醉及外周神经阻滞可能出现局麻药中毒、术后头痛、神经损伤、下肢感觉或运动障碍、硬膜外血肿、感染、全脊麻、局部血肿、气胸等并发症或麻醉导管折断等意外。
□5.麻醉手术期间可能因输血、输液及药物不良反应等导致休克、呼吸以及骤停。
□6.静脉或动脉穿刺可发生局部静脉炎和血肿，深静脉穿刺可能发生血肿，心包堵塞、血气胸、栓塞、神经损伤等。
□7.术后镇痛治疗药物可引起头晕，恶心、呕吐、皮肤瘙痒、排尿困难等不良反应。
特殊告知：1.术中麻醉医生有权根据病情变化和手术需要改变麻醉方案。
2.麻醉中有可能使用省、市公费医疗及医保报销范围以外的药品、耗材或器械。
患方知情选择：患方经慎重考虑，对医生交待的情况表示理解并同意所拟行的麻醉方案。
患者/授权人委托人/法定代理人签名：麻醉医师签名：签名日期：签名日期：。
全身麻醉知情同意书
济宁任城十里铺骨科医院全身麻醉知情同意书姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：术前诊断：拟施手术：拟施麻醉：麻醉备用方案：麻醉手术中可能发生的并发症和麻醉意外：（请签字着认真阅读以下勾选项目，如不理解或不能阅读，请在签字前向谈话医生咨询，直至完全理解签字内容）□1.气管插管麻醉：插管困难，牙齿损伤，口鼻腔粘膜损伤，气管损伤：呕吐、返流、误吸导致吸入性肺炎、气管阻塞，喉痉挛，喉头水肿，支气管痉挛；全麻苏醒延迟，呼吸恢复延迟；术后咽喉痛、声音嘶哑，术中知晓等。
□2.麻醉药物：特异反应和过敏（或高敏），可导致病人发生休克、严重低血压、甚至呼吸心跳停止；科引起支气管痉挛；科发生呼吸延迟恢复等；麻醉期间可能发生恶性高热导致死亡。
□3.术前伴有疾患（如高血压、冠心病、脑梗、糖尿病等），重要脏器（如心、肝、肺、肾等）功能损害：麻醉期间、术后可能诱发或加重原有疾病，发生严重并发症及麻醉意外（如低血压、高血压、心脑血管意外、心律失常、循环衰竭、心肌梗塞、呼吸心跳骤停、弥漫性血管内凝血等），由此导致死亡的可能性及发生率增加。
□4.输液输血：输液、输入血液制品及药物有可能发生不良反应及传染性疾病。
□5.饱胃病人：更易发生呕吐、返流导致误吸，发生吸入性肺炎、喉痉挛、支气管痉挛甚至窒息死亡。
□6.急诊病人：急诊手术麻醉的危险性高于择期手术麻醉，死亡率及并发症发生率均较高。
□7.麻醉方式：为保证病人安全及麻醉需要，有可能根据手术、病人病情需要作出相应的改变。
□8.术后镇痛：术后镇痛可以减轻疼痛及不适，减少术后并发症，但有少部分病人可能出现不良反应：恶心、呕吐、呼吸循环抑制、全身瘙痒、尿潴留、嗜睡、下肢感觉运动异常等，停止术后镇痛后，大部分不良反应可能消失。
□9.动静脉置管并发症：外周静脉置管可能发生局部静脉炎或血肿，动脉穿刺易出现血肿，并可能发生血栓栓塞，导致循环障碍、感觉和运动功能异常，深静脉穿刺可能出血，心包填塞，血气胸，栓塞及胸导管损伤，穿刺失败等。
麻醉治疗知情同意书
麻醉治疗知情同意书
本知情同意书由医生和患者共同签署，用于确保患者充分了解
与麻醉治疗相关的风险和后果。
在签署本同意书之前，请仔细阅读
以下内容。
1. 麻醉治疗的目的和方法
麻醉治疗是为了确保患者在手术过程中不感到疼痛或不适。
根
据医生的建议，我同意接受下述麻醉治疗方法（请在方框内打勾）：
- [ ] 局部麻醉
- [ ] 全身麻醉
- [ ] 静脉麻醉
- [ ] 脊椎麻醉
- [ ] 其他（请在下方注明）：__________
2. 麻醉治疗的风险和后果
在接受麻醉治疗时，可能会存在以下风险和后果，请理解：
- 麻醉过程中可能引起呼吸困难、过敏反应、低血压等不良反应；
- 麻醉药物可能对其他疾病或药物产生不良影响；
- 麻醉可能导致恶心、呕吐、头痛等不适情况；
- 麻醉治疗后可能需要一段时间来恢复正常功能。
3. 麻醉治疗的替代方案
在某些情况下，有可能存在其他非麻醉治疗的替代方案。
然而，麻醉治疗可能是最合适的选择。
请确保你已经了解了其他选择，并
同意接受麻醉治疗。
4. 麻醉治疗同意
我已经仔细阅读并理解了以上内容。
我同意接受医生推荐的麻
醉治疗，并理解其中的风险和后果。
患者姓名：________________
日期：____________________
医生姓名：________________
日期：____________________
请在以上空白处填写相应的内容并签署。
签署本同意书表示您已经理解麻醉治疗的相关信息，并同意接受该治疗。
麻醉风险知情同意书范文
麻醉风险知情同意书范文尊敬的患者：感谢您选择我院进行麻醉治疗。
在为您提供麻醉团队服务前，我们需要您充分了解可能存在的风险和可能的并发症，以便您可以做出明智的决定。
请您阅读以下麻醉风险知情同意书范文，并在理解和同意后签字。
一、手术风险和麻醉风险1. 麻醉过程可能引起过敏反应，包括但不限于呼吸困难、皮疹、恶心、呕吐等。
若发生严重过敏反应，可能会对生命安全造成威胁。
2. 麻醉过程可能导致气道梗阻，呼吸窘迫或肺部感染等问题。
我们会采取一切必要措施来确保您在手术过程中的气道通畅，但仍存在低概率的并发症。
3. 麻醉过程中可能会发生心律失常、低血压、心肌缺血等心脏相关问题，尽管这些情况在临床实践中较为罕见，但并不能完全排除存在的可能性。
4. 麻醉过程中可能会发生意识丧失、视觉、听觉、嗅觉和触觉障碍等神经功能障碍。
这些症状可能是短暂的，但也有可能导致永久性损害。
5. 麻醉过程中可能发生其他一些未知的风险和并发症，这些情况可能需要我们在手术过程中及时采取相应的措施。
二、并发症后果及处理方案1. 心脏相关问题的并发症可能需要进行心脏复苏或其他特殊处理措施。
若出现心脏骤停情况，可能需要进行心肺复苏术，以保障生命安全。
2. 意识障碍或神经功能障碍的并发症可能需要积极治疗和观察，以及与相关科室协作进行康复治疗，以期尽快缓解相关症状。
3. 若出现麻醉药物相关的过敏反应，我们将立即终止麻醉并采取相应的治疗措施。
但在某些情况下，即使立即停止麻醉，仍有可能需要进行其他急救措施。
三、同意和替代治疗选择1. 您是否愿意接受麻醉治疗是完全自愿的，您可以选择不接受麻醉或选择其他类型的麻醉方法。
但是，需要明确的是，在不接受麻醉的情况下，手术可能会带来不可预测的疼痛和不适。
2. 关于麻醉方法的选择，我们将根据您的具体情况提供个体化的建议，但最终的决策权在您手中。
您有权了解并选择其他替代治疗方案，如果有合理性和可行性。
四、知情同意声明我理解并同意以上提到的麻醉风险和可能的并发症，并明确知晓手术风险和麻醉风险是必然存在的。
麻醉科麻醉知情同意书
麻醉知情同意书姓名：性别：年龄：病区/床号：住院号：一、病情诊断及拟实施麻醉方案1、疾病诊断拟行手术一般情况：ASA分级 I、II、 III、 IV、 V 级急诊手术：□是/□否血压mmHg；脉搏次/分；呼吸次/分； SPO2% 体温：℃；特殊病情：2、拟实施的麻醉方案：□气静吸全身麻醉□静脉全麻□静脉全麻+椎管内麻醉□静脉全麻+神经阻滞麻醉□基础麻醉□麻醉性监护□其他3、拟实施麻醉方案的风险和注意事项：为保证患者能接受良好的麻醉条件，我们将严格遵守麻醉规范操作流程，但麻醉期间仍有可能发生各种意外、并发症和后遗症，谨此向患者及亲属说明如下：⑴、麻醉方法可能出现：a.全身麻醉：气管插管困难，损伤牙齿、口咽软组织或声带，呕吐、返流、误吸，喉水肿、喉痉挛、支气管痉挛以及气道阻塞等。
b.椎管内麻醉：全脊麻，硬膜外血肿，脊神经损伤，术后头痛、腰痛，感染，肢体感觉或运动障碍甚至截瘫等。
c.神经阻滞：全脊麻，血、气胸，神经损伤，局部血肿，局麻药毒性反应等。
d.其他麻醉方法：⑵、麻醉期间可能突发心律失常甚至心跳骤停，难以纠正的低/高血压，心、肺、脑梗塞，心衰，脑出血等心、脑血管意外。
⑶、围麻醉期可能因药物、输血、输液产生过敏或特异质反应而出现休克、恶性高热、精神异常、肌松剂敏感长时间无法恢复、呼吸抑制、支气管痉挛、血源传染性疾病，甚至抢救后仍出现不良后果。
⑷麻醉诱发、加重已有的合并症，导致组织器官功能衰竭。
⑸急诊手术、老年人、婴幼儿以及有重要脏器损害者，相关并发症和麻醉危险性显著增加。
⑹创伤性监测治疗时：a.深静脉穿刺可能发生出血，感染，栓塞，血气胸、心包填塞，血管神经损伤，穿刺或置管失败，严重时可威胁生命；b.动脉穿刺可能发生出血、感染，栓塞，肢体远端缺血坏死等。
⑺术后镇痛治疗可能引起呼吸抑制、尿潴留、恶心、呕吐、搔痒、眩晕、镇痛不全等并发症。
⑻无法预料的其他情况：⑼以上情况严重时可危及患者生命。
二、医师声明1、根据患者的病情，患者需要进行上述诊断、治疗措施。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
静脉全身麻醉知情同意书
姓名：性别：年龄：岁病历号：
术前诊断：
拟施手术：拟施手术日期：20 年月日
拟施麻醉：静脉全身麻醉
麻醉前对病情的评估
呼吸：次/分，脉搏：次/分，血压：/mmHg
体重：kg，血红蛋白：g/L，心电图：
过敏史：ASA分级：级，备注：
麻醉风险告知
实施麻醉过程中存在以下麻醉风险，麻醉科医师将竭力预防以下情况发生，并作好应急准备；一旦发生麻醉意外，将竭力救治。
1、麻醉药物、其它治疗用药以及输血、输液可引起过敏、中毒和注射部位疼痛、红肿。
2、围术期发生呕吐，返流，误吸，吸入性肺炎，气道痉挛，呼吸道梗阻，窒息，缺氧。
3、围术期发生呼吸抑制，呼吸停止。
4、围术期发生心律失常，低血压，神经反射性血流动力学改变，心脑血管意外，心跳骤停。
5、麻醉和手术可加重原有疾病。
6、按计划实施的麻醉可能失败，或因病情变化需改用其它麻醉方式。
7、一旦发生麻醉意外，医师将进行紧急救治，急救可能引起新的并发症。
8、上述情况一旦发生，均可引起受术者的器官功能障碍，严重时可危及生命。
9、其它：
注意事项告知
1、手术前一天晚上10点钟之后，禁食、禁饮。
2、手术前五日内有呕吐、返酸等消化道症状，或打喷嚏、流涕、咳嗽、感冒等呼吸道症状，
须在术前告诉医生。
3、术前脱掉胸罩，排空膀胱（术中需用B超者除外），去掉活动假牙。
4、术后病人达到离院标准后，方可在家属陪同下离院。
5、术后24小时不饮酒、不驾车、不登高、不操作复杂仪器。
6、离院后出现不适，请拨打电话，与主治医师联系。
受术者对上述麻醉风险和注意事项均已了解清楚，同意接受麻醉手术，并自愿承担上述麻醉风险和相关费用。
受术者或法定代理人签名：与受术者关系：
麻醉科医师签名：
签同意书地点：麻醉科门诊时间：20 年月日时分。