《消防安全检查申报表》填写模板word版本
消防安全检查申报表(样表)
申请人（印章）：填表日期：×年×月×日
场所名称
××歌舞厅
法定代表人/
主要负责人
李××
地 址
北京市西城区××街甲2号
建筑结构
钢筋混凝土
场所
建筑面积
2000M2
使用层数
（地上/地下）
1-2层
联系人
张××
联系电话
××××
场所性质
公共娱乐场所：
□影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所 舞厅、卡拉ＯＫ厅等歌舞娱乐场所
建筑高度
85M
消防验收/备案
情况
□依法通过消防验收文号：京公消验【2011】第××号
□依法进行竣工验收消防备案文号：
其他情况：
现有消防设施：
火灾自动报警系统 自动喷水灭火系统□气体灭火系统□泡沫灭火系统
机械防烟系统 机械排烟系统 消防控制室□室内消火栓
□室外消火栓□消防电梯 应急广播 应急照明
疏散指示标志□其他消防设施：
安全出口数量：6个
灭火器种类、型号和数量：5kg干粉灭火器60个
其他需要说明的情况：
填写附送的材料目录及其他情况；场所使用多栋建筑的，在此处逐一说明。
□具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所□游艺、游乐场所
□保龄球馆、旱冰场、桑拿浴室等营业性健身、休闲场所□其他
□宾馆、饭店□商场□集贸ห้องสมุดไป่ตู้场□客运车站候车室
□客运码头候船厅□民用机场航站楼□体育场馆□会堂□其他
场所所在
建筑情况
名称
北京××酒店有限公司
建筑面积
53000 M2
建筑层数
（地上/地下）
26层
5消防安全检查申报表(样本)
消防安全检查申报表填表和申请说明1.本表适用于公众聚集场所投入使用、营业前申请消防安全检查时填写。
申请人应当如实填写，内容准确、完整，涂改无效。
所附材料均使用A4型纸打印或复印。
2.申报表必须由申报单位加盖印章，没有单位印章的，必须由场所的法定代表人或主要负责人签名。
3.文书中的“□”，表示有多个内容可供选择，在选中内容前的“□”内画√。
4.“建筑结构”填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢筋混凝土、钢结构等类型, “使用层数”填写场所实际使用建筑楼层的序号，“其他需要说明的情况”填写附送的材料目录及其他情况。
5.“场所所在建筑情况”一栏中分别填写所在建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。
如公众聚集场所单独使用一栋建筑的，则无需填写该栏。
6.办理公众聚集场所消防安全检查手续的法定最长时限为受理申请后13个工作日。
按照《消防法》和《消防监督检查规定》，公众聚集场所必须经消防安全检查合格并取得《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》后，方可使用或营业。
7.申请消防安全检查，应同时附下列材料：（1）营业执照或工商行政管理机关出具的企业名称预先核准通知书；（2）依法取得的建设工程消防验收或竣工验收消防备案的法律文书；（3）消防安全制度、灭火和应急疏散预案；（4）员工岗前消防安全教育培训记录、自动消防系统操作人员取得的消防行业特有工种职业资格证书；（5）场所平面布置图;（6）法律、行政法规规定的其他材料。
依照《建设工程消防监督管理规定》不需要进行竣工验收消防备案的公众聚集场所申请消防安全检查的，还应当提交下列材料：（1）场所室内装修消防设计施工图；（2）消防产品质量合格证明文件；（3）装修材料防火性能合格证明文件、出厂合格证。
8、“其他需要说明的情况”填写附送的材料目录及其他情况；场所使用多栋建筑的，在此处逐一说明。
消防安全检查申报表(空白表格)(2022年参考新格式)
消防安全检查申报表（空白表格）（2022年参考新格式）申请人（盖章）：填报日期：年月日场所名称（统一社会信用代码）法定代表人/主要负责人公民身份号码联系电话地址建筑结构场所建筑面积使用层数（地上/地下）场所性质□影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所□舞厅、卡拉ＯＫ厅等歌舞娱乐场所□具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所□游艺、游乐场所□保龄球馆、旱冰场□桑拿浴室□其他□宾馆、饭店□商场□集贸市场□客运车站候车室□客运码头候船厅□民用机场航站楼□体育场馆□会堂□其他场所所在建筑情况名称建筑面积建筑层数（地上/地下）建筑高度□消防车道是否畅通：□是□否□消防车登高操作场地是否符合消防安全要求：□是□否□室外消火栓是否完好有效：□是□否□水泵接合器是否完好有效：□是□否□消防控制室是否符合消防安全要求：□是□否□消防水泵房是否符合消防安全要求：□是□否□消防电梯是否符合消防安全要求：□是□否□柴油发电机房是否符合消防安全要求：□是□否□燃油或燃气锅炉房是否符合消防安全要求：□是□否□变压器室是否符合消防安全要求：□是□否□配电室是否符合消防安全要求：□是□否□其他专用房间：是否符合消防安全要求：□是□否场所情况用火电气线路设计单位：用电电气线路施工单位：电器产品是否符合消防安全要求：□是□否场所是否使用燃气：□是□否燃气类型：燃气施工（安装）单位：燃气用具是否符合消防安全要求：□是□否场所是否使用燃油：□是□否燃油储存位置及储量：其他用火用电情况：安全疏散安全出口数量：是否畅通：□是□否疏散楼梯设置形式：疏散楼梯数量：是否畅通：□是□否避难层（间）设置位置：避难层（间）数量：是否符合消防安全要求：□是□否□消防应急广播是否完好有效：□是□否□消防应急照明是否完好有效：□是□否□疏散指示标志是否完好有效：□是□否消防设施□室内消火栓是否完好有效：□是□否□自动喷水灭火系统是否完好有效：□是□否□火灾自动报警系统是否完好有效：□是□否□气体灭火系统是否完好有效：□是□否□泡沫灭火系统是否完好有效：□是□否□机械防烟系统是否完好有效：□是□否□机械排烟系统是否完好有效：□是□否□其他消防设施：是否完好有效：□是□否□灭火器种类、型号和数量：室内装修装修部位顶棚墙面地面隔断固定家具装饰织物其他装修材料燃烧性能等级其他需要说明的情况：附：《公众聚集场所消防安全承诺书》公众聚集场所消防安全承诺书（填写单位场所名称，应与营业执照名称一致）现就申请公众聚集场所投入使用、营业作出下列消防安全承诺：一、《消防安全检查申报表》所填写的信息真实、准确。
消防安全检查、重大活动申报表(Word)
消防安全检查申报表
（供公众聚集场所使用或开业前、大型群众性活动举办前申报用）
填表说明
一、本表经申报单位盖章或申请人按捺指印后有效（单位无公章的以预名登记为准）。
二、本表应当在拟定使用、开业或者举办日期前至少10个工作日报送公安消防机构。
三、消防设施一栏根据设置情况在有关项目方框内画“√”。
四、需随本表附送材料：
1、公安消防机构消防设计审核和消防验收意见书
2、其他需要提供的材料
学校（单位）开展重大活动审批表申请单位（公章）：单位法人签名：
注：1、请附审批必备资料。
2、本表一式二份，其中存教委1份。
（注：文件素材和资料部分来自网络，供参考。
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）。
《消防安全检查申报表》填写模板
消防安全检查申报表一、适用范围《消防安全检查申报表》是公众聚集场所在投入使用、营业前，向公安机关消防机构申报消防安全检查时所使用的文书。
二、程序要求《中华人民共和国消防法》第十五条规定：公众聚集场所在投入使用、营业前，建设单位或者使用单位应当向场所所在地的县级以上地方人民政府公安机关消防机构申请消防安全检查。
公安部《消防监督检查规定》第八条规定公众聚集场所建设单位或者使用单位向公安机关消防机构申请消防安全检查的应当提交《消防安全检查申报表》《贵州省消防监督检查实施细则》第四条规定：市、州公安消防支队负责对“支队列管的消防安全重点单位建设或者经营的公众聚集场所，支队审核、验收的公众聚集场所”进行使用、营业前的消防安全检查；其他公众聚集场所的使用、营业前的消防安全检查由县（市、区）公安消防大队负责。
公安机关消防机构应当自受理申请之日起十个工作日内，根据消防技术标准和管理规定，对该场所进行消防安全检查。
未经消防安全检查或者经检查不符合消防安全要求的，不得投入使用、营业。
三、制作要求《消防安全检查申报表》由公众聚集场所得建设单位或者使用单位填写，但公安机关消防机构在审查申报材料时，应当对《消防安全检查申报表》填写是否符合要求进行检查，发现填写错误或者不规范的，应当要求申请人进行补正。
本文书为填充型文书，由首部、正文组成。
（一）首部。
“申请单位”申请人是单位的应当填写单位名称，单位名称应当以工商营业执照或者企业名称预先核准通知书记载名称为准。
单位有公章的应当在申请表的左上角加盖公章，尚无公章的应当写明预先核准的单位名称并由单位的法定代表人或者主要负责人亲笔签名；申请人为个体工商户的，由经营人亲笔签名或者捺指印，并填写工商营业执照或者字号预先核准通知书上记载的个体工商户的字号名称。
“申请时间”填写向公安机关消防机构申请消防安全检查的具体日期。
（二）正文“场所名称”填写公众聚集场所的名称。
“法定代表人/主要负责人”申请人是单位的应当填写单位法定代表人或者主要负责人的姓名；申请人是个体工商户的应当填写经营者的姓名。
消防安全检查申报表格
消防安全检查申报表申请人（印章）：填表日期：年月日场所名称法定代表人/主要负责人地址建筑构造场所使用层数建筑面积（地上 / 地下）联系人联系电话□公共娱乐场所：□ 影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所□ 舞厅、卡拉ＯＫ厅等歌舞娱乐场所□拥有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所□游艺、游玩场所场所性质□保龄球馆、旱冰场、桑拿浴室等营业性健身、休闲场所□其余□旅馆、饭馆□商场□集贸市场□客运车站候车室□客运码头候船厅□民用机场航站楼□体育场馆□礼堂□其余场所所在建筑状况消防查收/存案状况名称建筑层数（地上/ 地下）□依法经过消防查收文号：□依法进行完工查收消防存案文号：其余状况：建筑面积建筑高度现有消防设备：□火灾自动报警系统□自动喷水灭火系统□气体灭火系统□泡沫灭火系统□机械防烟系统□机械排烟系统□消防控制室□室内消火栓□室外消火栓□消防电梯□应急广播□应急照明□分散指示标记□其余消防设备：□安全出口数目：□灭火器种类、型号和数目：其余需要说明的状况：说明1.本表合用于民众齐集场所申请投入使用、营业前消防安全检查时填写。
2.申请人应照实填写，内容正确、完好，并对提交资料的真切性、完好性负责，不得虚假、假造或假造事实，不然将肩负相应的法律结果。
3.填写应使用钢笔和可以长久保持笔迹的墨水或打印，笔迹清楚，文面整齐，不得涂改。
4.申报表应由申报单位加盖章章，没有单位印章的，应由场所的法定代表人或主要负责人署名。
5.文书中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。
6.“建筑构造”填写木构造、砖木构造、砖混构造、钢筋混凝土、钢构造等种类。
“使用层数”填写场所实质使用建筑楼层号。
7.“场所所在建筑状况”一栏中分别填写所在建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。
如场所单独使用一栋或多栋建筑的，则无需填写该栏。
8.“其余需要说明的状况” 填写附送的资料目录及其余状况；场所使用多栋建筑的，在此处逐个说明。
消防安全检查申报表
消防安全检查申报表单位名称：XXX公司申报人：XXX申报时间：XXXX年XX月XX日一、基本情况1. 单位名称：XXX公司2. 单位地址：XXX省XXX市XXX区XXX街道XXX号3. 负责人：XXX4. 联系电话：XXX5. 建筑面积：XXX平方米6. 使用性质：商业办公楼7. 员工数量：XXX人8. 物业管理公司：XXX公司9. 申报单位负责人：XXX二、消防设施情况1. 消防水系统a. 消火栓：本单位消火栓数量XX个，布置位置合理，无堵塞情况，有消防水带和喷头b. 自动喷水灭火系统：本单位设有自动喷水灭火系统，正常运行状态，无损坏和泄漏c. 室内消火栓箱：本单位室内消火栓箱齐全，灭火器数量充足，定期检查d. 消防水泵房：本单位消防水泵房设施完好，无故障，使用人员熟悉操作流程e. 消防水池：本单位消防水池容积充足，无渗漏问题2. 疏散通道a. 楼梯间：本单位楼梯间设施完好，无堵塞和杂物，灭火器和应急灯齐全b. 疏散通道：楼道内疏散通道畅通无阻，无高物堆放现象c. 应急照明：本单位应急照明设施良好，无故障，定期维护3. 报警装置a. 火灾报警系统：本单位火灾报警系统正常，无失灵和误报，定期检查b. 火灾自动报警设备：本单位设有火灾自动报警设备，无损坏和故障4. 防烟排烟设施a. 排烟通道：本单位排烟通道通畅，无阻塞，设备和设施正常b. 防烟门：楼层防烟门齐全，未被损坏，可以正常使用5. 消防通道a. 消防车道：单位消防车道畅通，无杂物和车辆占用b. 消防通道：办公室内消防通道畅通，无阻挡物6. 其他消防设施a. 配备有灭火器：本单位灭火器数量充足，有定期维护记录b. 配备应急照明：本单位应急照明设施齐全，定期检查维护c. 室内消防安全标识：室内消防安全标识清晰，易于辨认三、消防安全管理情况1. 消防演练a. 本单位每年定期组织消防演练，能够及时有效地疏散员工b. 消防演练记录：所有消防演练均有记录，包括演练时间、演练内容和参与人员2. 应急预案a. 本单位制定了完善的消防应急预案，能够有效应对火灾和其他突发事件b. 应急预案定期演练：应急预案定期进行演练，参与人员熟悉预案内容和流程3. 督导检查a. 消防安全检查：本单位定期进行消防安全检查，确保消防设施完好b. 消防设施维护：所有消防设施定期检查维护，确保正常运行4. 灭火器维护a. 灭火器定期检查：本单位配备的灭火器定期进行检查和充装，确保使用有效四、存在问题及整改措施1. 存在的问题a. 个别消防设施有损坏情况，需要及时维修b. 部分单位员工缺乏消防知识，消防意识不强c. 部分消防通道有杂物堆放，需要清理整理2. 整改措施a. 立即安排人员对损坏的消防设施进行维修和更换b. 组织员工进行消防安全知识培训，提高员工消防意识c. 加强对消防通道和通道的管理，确保畅通无阻五、申报单位意见本单位已对存在的问题进行整改，并将加强对消防设施的日常维护和管理，确保消防安全设施正常运行，提高员工消防意识，做好消防安全工作。
消防安全检查申报表
消防安全检查申报表填表说明一、本表申报单位盖章有效。
二、本表应当在拟定使用、开业或者举办日期前至少6日送到公安消防机构。
三、消防设施一栏在有的项目方框内画√四、随本表附送材料：1、消防设计审核和消防验收意见书2、消防安全管理制度3、灭火疏散预案4、其他需要说明的材料美文欣赏1、走过春的田野，趟过夏的激流，来到秋天就是安静祥和的世界。
秋天，虽没有玫瑰的芳香，却有秋菊的淡雅，没有繁花似锦，却有硕果累累。
秋天，没有夏日的激情，却有浪漫的温情，没有春的奔放，却有收获的喜悦。
清风落叶舞秋韵，枝头硕果醉秋容。
秋天是甘美的酒，秋天是壮丽的诗，秋天是动人的歌。
2、人的一生就是一个储蓄的过程，在奋斗的时候储存了希望；在耕耘的时候储存了一粒种子；在旅行的时候储存了风景；在微笑的时候储存了快乐。
聪明的人善于储蓄，在漫长而短暂的人生旅途中，学会储蓄每一个闪光的瞬间，然后用它们酿成一杯美好的回忆，在四季的变幻与交替之间，散发浓香，珍藏一生！3、春天来了，我要把心灵放回萦绕柔肠的远方。
让心灵长出北归大雁的翅膀，乘着吹动彩云的熏风，捧着湿润江南的霡霂，唱着荡漾晨舟的渔歌，沾着充盈夜窗的芬芳，回到久别的家乡。
我翻开解冻的泥土，挖出埋藏在这里的梦，让她沐浴灿烂的阳光，期待她慢慢长出枝蔓，结下向往已久的真爱的果实。
4、好好享受生活吧，每个人都是幸福的。
人生山一程，水一程，轻握一份懂得，将牵挂折叠，将幸福尽收，带着明媚，温暖前行，只要心是温润的，再遥远的路也会走的安然，回眸处，愿阳光时时明媚，愿生活处处晴好。
5、漂然月色，时光随风远逝，悄然又到雨季，花，依旧美；心，依旧静。
月的柔情，夜懂；心的清澈，雨懂；你的深情，我懂。
人生没有绝美，曾经习惯漂浮的你我，曾几何时，向往一种平实的安定，风雨共度，淡然在心，凡尘远路，彼此守护着心的旅程。
沧桑不是自然，而是经历；幸福不是状态，而是感受。
6、疏疏篱落，酒意消，惆怅多。
阑珊灯火，映照旧阁。
红粉朱唇，腔板欲与谁歌？画脸粉色，凝眸着世间因果；未央歌舞，轮回着缘起缘落。
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消防安全检查申报表
一、适用范围
《消防安全检查申报表》是公众聚集场所在投入使用、营业前，向公安机关消防机构申报消防安全检查时所使用的文书。
二、程序要求
《中华人民共和国消防法》第十五条规定：公众聚集场所在投入使用、营业前，建设单位或者使用单位应当向场所所在地的县级以上地方人民政府公安机关消防机构申请消防安全检查。
公安部《消防监督检查规定》第八条规定公众聚集场所建设单位或者使用单位向公安机关消防机构申请消防安全检查的应当提交《消防安全检查申报表》
《贵州省消防监督检查实施细则》第四条规定：市、州公安消防支队负责对“支队列管的消防安全重点单位建设或者经营的公众聚集场所，支队审核、验收的公众聚集场所”进行使用、营业前的消防安全检查；其他公众聚集场所的使用、营业前的消防安全检查由县（市、区）公安消防大队负责。
公安机关消防机构应当自受理申请之日起十个工作日内，根据消防技术标准和管理规定，对该场所进行消防安全检查。
未经消防安全检查或者经检查不符合消防安全要求的，不得投入使用、营业。
三、制作要求
《消防安全检查申报表》由公众聚集场所得建设单位或者使用单位填写，但公安机关消防机构在审查申报材料时，应当对《消防安全检查申报表》填写是否符合要求进行检查，发现填写错误或者不规范的，应当要求申请人进行补正。
本文书为填充型文书，由首部、正文组成。
（一）首部。
“申请单位”申请人是单位的应当填写单位名称，单位名称应当以工商营业执照或者企业名称预先核准通知书记载名称为准。
单位有公章的应当在申请表的左上角加盖公章，尚无公章的应当写明预先核准的单位名称并由单位的法定代表人或者主要负责人亲笔签名；申请人为个体工商户的，
由经营人亲笔签名或者捺指印，并填写工商营业执照或者字号预先核准通知书上记载的个体工商户的字号名称。
“申请时间”填写向公安机关消防机构申请消防安全检查的具体日期。
（二）正文
“场所名称”填写公众聚集场所的名称。
“法定代表人/主要负责人”申请人是单位的应当填写单位法定代表人
或者主要负责人的姓名；申请人是个体工商户的应当填写经营者的姓名。
“地址”填写公众聚集场所所在的详细地址，应当填写到街道和门牌号。
“建筑结构”根据公众聚集场所所在建筑的实际情况填写木结构、砖木
结构、砖混结构、钢筋混凝土、钢结构等类型。
“场所建筑面积”填写公众聚集场所实际建筑面积，单位使用平方米。
“使用层数”（地上/地下）填写公众聚集场所实际使用建筑楼层号，（地上/地下）属选择项，将不需要的用横线划去；公众聚集场所占据多个楼层的应当逐一写明。
如“地下1层、地上1、2层”。
“联系人”、“联系电话”填写联系人的姓名和电话号码。
“场所性质”根据实际情况在选中内容前的“□”内画√。
“场所所在建筑情况”分别填写所在建筑的名称、建筑面积、建筑层
数和建筑高度。
“场所消防验收/备案情况”根据实际情况进行填写，利用村民自建住
宅以及1998年９月１日前建成的建筑开设公众聚集场所的，在“其他情况”
写明具体情况和房屋权属证书文号。
“现有消防设施”根据实际情况在选中内容前的“□”内画√。
“其他需要说明的情况”填写附送的材料目录及其他情况；场所使用多栋建筑的，在此处逐一说明。
四、注意事项
1、申请材料有更正痕迹的，受理机关应当要求申请人在更正处签名、
盖章或者捺指印确认；
2、文书中的“□”，属于选项判断，在选中内容前的“□”内画“√”；
3、公安机关消防机构应当在行政许可受理窗口向申请人免费提供《消
防安全检查申报表》，并公示表格的填写示例。
消防安全检查申报表
（申请单位印章或法定代表人、主要负责人签名）填表日期：2013年11月1日
消防安全检查申报表
（营业执照字号名称）（个体工商户经营者签名或手印）填表日期：2013年11月1日。