医疗安全不良事件
医疗安全(不良)事件的分析与解读
指因医疗器械使用不当或质量问题导致的医疗安全（不良）事件，如器械故障、器械损伤等。
医疗器械事件
指因药品用不当或药品质量问题导致的医疗安全（不良）事件，如药物过敏、药品不良反应等。
药品事件
指因医院行政管理或其他原因导致的医疗安全（不良）事件，如医疗纠纷、患者投诉等。
行政及其他事件
指因输血行为导致的医疗安全（不良）事件，如输血反应、输血感染等。
案例背景
案例启示
某医院在为一位患者进行输血时，由于输血前未进行交叉配血试验，导致患者出现输血反应。
医院应严格执行输血前的交叉配血试验和核对制度，确保输血安全。同时，医务人员应加强对输血相关知识的培训和考核，提高输血安全意识。
本案例中，输血前未进行交叉配血试验是导致患者出现输血反应的主要原因。这反映出医院在输血管理方面存在严重漏洞，需要加强输血前的检查和核对工作。
02
医疗安全（不良）事件的法律法规与政策培训
医疗机构应定期组织医疗安全（不良）事件的法律法规与政策培训，确保医务人员熟悉相关法律法规与政策，提高医疗安全意识。
医疗安全（不良）事件的法律法规与政策实施
谢谢大家
医疗安全（不良）事件的影响
医疗安全（不良）事件对患者的健康和生命安全构成威胁，同时也可能对医务人员的职业生涯和医院的声誉造成负面影响。因此，对这些事件进行有效的识别、报告和处理，对于提高医疗质量和患者安全至关重要。
医疗安全（不良）事件的定义
自愿性原则
医院各科室、部门和个人应积极主动地参与医疗安全（不良）事件上报，提供信息报告是报告人和部门的自愿行为。这种自愿性原则有助于鼓励医务人员勇于报告事件，从而及时发现和解决问题。
案例分析
医疗安全（不良）事件案例三
医疗安全不良事件报告制度(6篇)
医疗安全不良事件报告制度医疗安全(不良)事件报告是发现医疗过错中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。
为打到____部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全(不良)时间与隐患缺陷的要求，制定本制度。
一、目的规范医疗(不良)时间的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、允许机制与规章制度上记性又针对性的持续改进。
二、原则建立不良事件报告制度监测行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特征。
1、行业性。
仅限于医院内与患者安全有关的部门，如临床医技、护理、后勤等。
2、自愿性。
医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利，提高信息报告人的自愿行为，保证信息的可靠性。
3、保密性。
该制度对报告人医技报告中设计的其他人和部门的信息完全保密，报告人科通过网络、新建等多种形式具名或匿名报告，医务处等专人专职受理部门和管理人员将严格保密。
4、非处罚性。
本制度不具有处罚权，报告内容____对报告人或他人违章处罚的一句，也____对设涉及人员和部门的处罚一句，不涉及人员的晋升、评比、奖惩。
5、公开性。
医疗安全信息在院内医疗相关部门和公式，通过申请向自愿参加的可是开放____医疗安全信息及其结果____，用于医院和科室的质量持续改进，公开的内容仅限于事例的本身信息，不需经认定和鉴定，不涉及报告人和被报告人的个人信息。
三、医疗不良事件报告制度性质1、是对国家强制性“重大医疗过失和医疗试过报告系统”的补充性质的医疗安全信息。
2、是独立的、保密的、自愿的、非处罚性的医疗不良事件信息报告系统。
3、它是手机强制性的医疗事故报告等信息系统收集不到的有关医疗安全信息及内容。
4、是对《医师定期考核办法》的奖惩补充。
四、处理程序当发生不良事件后，报告人科采取多种形式，如填写书面《医疗不良事件报告表》或电话报告给相关部门，报告事件发生的具体事件、地点、过程、采取的措施等，一般不良事件要求____小时内报告，重大事件、紧急情况者应在处理的同时口头上报告给相关上级部门，只能部门接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个缓解缓解并制定改进措施。
医疗(安全)不良事件
太航医院医务科
一、定义
• 医疗(安全)不良事件是指患者因诊疗活 动而非疾病本身造成的损害，包括诊 疗的失误及相关的设施，设备引起的 损害等。
二、分级
• 按事件的严重程度分4个等级： • Ⅰ级不良事件（严重事件）-- 非预期的 死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永 久性功能丧失。 • Ⅱ级不良事件（不良后果事件）-- 在疾 病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身 造成的病人机体与功能损害。
• 1、报告形式：当发生不良事件后，报告人 可采取多种形式，如填写书面《医疗不良 事件报告表》、或发送电子邮件、或电话 报告给相关职能部门；
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医 疗 不 良 事 件 报 告 表
• 2、报告内容：报告事件发生的具体时间、 地点、过程、采取的措施等内容；
• 3、 报告时间 • 1）主管医护人员或值班人员在发生或 发现Ⅰ级不良事件时应在紧急处理的同时 口头上报相关职能部门，按相关应急预案 处置； • 2）Ⅱ级不良事件当事人或科室需在2 个工作日内填写《医疗安全（不良）事件 报告表》，并上交相关职能部门； • 3）Ⅲ、Ⅳ级不良事件当事人或科室需 在5个工作日内填报《医疗安全（不良）事 件报告表》，并上交相关职能部门。
五、接收报告部门
• • • • 1、医疗不良事件上报医务科。 2、护理不良事件上报护理部。 3、感染相关不良事件上报院感科。 4、药品不良事件上报药剂科。
• 5、器械不良事件上报设备科。 • 6、设施不良事件上报总务后勤科。 • 7、服务及行风不良事件和安全不良事件上 报办公室。
六、报告、处理程序
八、其他说明
• 1、医疗(安全)不良事件报告制度作为卫生部 《医疗质量安全事件报告暂行规定》的必要 补充，目的在于规范医疗安全（不良）事件 的主动报告，增强风险防范意识，及时发现 医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安 全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、 运行机制与规章制度上进行有针对性的持续 改进。
医疗安全不良事件制度及流程
医疗安全不良事件制度及流程一、引言医疗安全不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
为了提高医务人员的风险意识，减少并及时妥善处理医院质量（安全）不良事件，更好地保障医疗安全，根据国家卫计委《医疗质量安全不良事件报告暂行规定》（卫医管发[2011]4号），结合《三级中医医院评审实施细则（2017版）》的具体要求，制定本管理办法。
二、医疗安全不良事件的定义及范围（一）定义：是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
（二）范围：涵盖医疗、护理、感染管理、医疗器械管理和运行、行政后勤等各个部门，具体包括：1. 诊疗失误导致患者出现非正常死亡、严重并发症、严重功能障碍及住院时间延长、住院费用增加等医疗事件。
2. 药品、试剂、医用耗材、设备使用过程中出现的严重不良反应、故障、事故等。
3. 医院感染事件，包括医院内交叉感染、传染病防治不当等。
4. 医院建筑、设施、设备、物品等存在安全隐患，可能导致患者、医务人员受伤或财产损失的事件。
5. 医疗文书管理、病历管理、药品管理、医疗设备管理等方面存在的缺陷和疏漏。
6. 医疗纠纷、医患冲突、暴力事件等影响医疗秩序和安全的事件。
三、医疗安全不良事件的报告制度（一）报告原则1. 及时性：医务人员在发现或发生医疗安全不良事件后，应立即采取有效措施，防止损害扩大，并及时向所在科室负责人报告。
2. 真实性：报告内容应真实、准确、完整，不得隐瞒、虚报、漏报。
3. 保密性：对报告人及事件相关信息严格保密，不得泄露个人隐私和敏感信息。
4. 非处罚性：对主动报告者实行无责非追究性，报告内容不作为医疗事故、医疗纠纷、医疗责任追究的依据。
医疗安全不良事件
医疗安全不良事件定义医疗安全不良事件，是指在医疗服务过程中发生的，以损害或者可能损害患者或其他人员身体健康为结果的不良事件。
医疗安全不良事件包括医疗事故和医疗差错两大类。
医疗事故医疗事故是指在医疗过程进行中，由于治疗方法、操作程序等方面的原因，使患者或者其他人员受到了不良的生理、心理或者社会后果的一种现象。
医疗差错医疗差错是指在接受医疗或者健康技术服务的过程中，医务人员在过程与结果上，疏忽、疏失、失误、延误或采用错误的诊断、治疗、护理等手段，导致患者身体、心理和社会功能受到损害的一类事件。
原因医疗安全不良事件产生的原因较为复杂，与医院管理、医生技术、医疗设备、患者自身因素等有关。
医院管理因素医院的管理体制、管理制度、管理方法等因素，都会对医疗安全产生影响。
医院管理混乱、制度不健全、职责不明确等都会导致医疗安全事件的发生。
医生技术因素医生技术水平是保证医疗质量的重要因素，医生的资质、教育背景、经验等都会影响医生的技术水平，从而影响医疗安全。
医疗设备因素医疗设备的质量、适用性等也会影响到医疗安全。
如果医院没有对设备进行规范的管理，设备的故障或者制造缺陷也会导致安全事件的发生。
患者自身因素患者自身的生理、心理、社会因素等也会影响到医疗安全。
比如患者在接受医疗服务过程中隐匿病史、不合理要求治疗等行为，都可能增加医疗安全事故发生的风险。
危害医疗安全不良事件给患者和家属带来了严重的生理、心理和经济损失。
造成身体损害不良的治疗结果可能导致患者的伤残、死亡等身体损害。
导致心理损害医疗安全不良事件造成的后果，不仅仅是身体上的损害，还会导致患者和家属心理上的苦痛、抑郁甚至抑郁症等精神疾病。
增加经济负担医疗安全不良事件的治疗和赔偿费用，将会使受害者和家属面临沉重的经济负担。
防范针对医疗安全不良事件，医院需要全面提高医疗安全水平，加强管理、技术水平和设备等多方面的防范工作。
完善医院管理完善医院的管理细则、医疗流程、质量评估等制度，建立完整的纪检监察机制。
医疗安全不良事件报告、处置流程
医疗安全不良事件报告、处置流程
医疗安全事件报告制度
医疗安全事件是指在正常诊疗过程中发生的本可避免的不良事件或缺陷，包括可能损害患者健康或延长住院时间、可能导致残疾或死亡、不符合临床规范的操作、可能引起医疗纠纷等。
医疗安全事件分级为警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。
医疗安全事件信息表统一上报至医务科，由医务科初步审核后转发相应职能部门进一步处理，包括医疗安全、护理安全、感染相关安全、药品安全、器械设备安全、设施安全、服务安全和保卫安全。
医疗安全事件的上报形式包括书面报告和紧急电话报告。
当事人或其他发现人员应在事件发生后48小时内填写《医疗
安全事件报告表》上报至医务科，紧急情况下可使用电话报告并随后补报书面报告。
夜间和节假日应统一上报至医院总值班人员。
(完整版)医疗安全不良事件警示教育资料
成果 提高了医务人员对医疗安全不良事件的认识和重视程度。
促进了医院内部的安全文化建设，增强了风险防范意识。
总结本次警示教育成果及不足之处
• 通过案例分析，使医务人员更加深入地了解了医疗安全不 良事件的危害和后果。
总结本次警示教育成果及不足之处
01
不足
02
03
04
部分医务人员对警示教育的重 视程度不够，参与积极性不高
职业道德和职业素养培养
加强医德医风教育，树立“以病人为 中心”的服务理念，提高服务质量和 水平。
倡导诚信医疗，遵守职业道德规范， 杜绝收受红包、回扣等不正之风。
培养医务人员责任心、同情心和爱心 ，关注患者心理需求，提供人文关怀 。
沟通技巧和团队协作能力提升
学习有效沟通技巧，提高与患者 及其家属的沟通能力，减少误解
反应。
原因分析
护士未严格遵守配药流程，未进行 双人核对，且医院药品管理存在漏 洞。
教训与启示
医院应加强药品管理和护士培训， 严格执行配药流程，确保患者用药 安全。
案例二：手术操作失误事件
01
02
03
事件描述
某医院医生在手术过程中 ，误将患者正常组织切除 ，导致患者术后出现严重 并发症。
原因分析
医生手术技能不熟练，术 前未充分评估患者病情， 且医院手术安全核查制度 执行不到位。
接受卫生行政部门、第三方机构 等外部评价机构的监督和评价， 及时发现和整改存在的问题和不 足，提高医院的医疗安全管理水
平。
加强信息化建设
利用信息技术手段对医院的医疗 安全工作进行实时监控和数据分 析，提高监督评价的效率和准确
性。
XXX
PART 05
医疗安全不良事件的处理流程
医疗安全不良事件的处理流程医疗安全不良事件的处理流程是指在医疗过程中，一旦发生医疗安全不良事件，医院应当如何进行应对、处理和改善的一系列步骤。
以下是医疗安全不良事件的处理流程：一、事件发生医疗安全不良事件是指在医疗过程中，由于医疗技术、设备、药品、环境等因素导致的患者伤害或死亡事件。
一旦发生医疗安全不良事件，医务人员应立即采取有效措施，防止损害扩大，并及时向所在科室负责人报告。
二、初步调查科室负责人接到报告后，应立即组织相关人员进行初步调查，了解事件发生的原因、经过和影响。
初步调查应包括以下内容：1. 事件发生的时间、地点、涉及的人员和设备；2. 事件发生的原因和经过；3. 事件对患者的影响和损害；4. 事件对医院的影响和损害；5. 事件的潜在风险和后果。
三、上报初步调查结束后，科室负责人应将事件的相关信息上报给医院医疗安全管理委员会。
上报的内容应包括事件的基本情况、初步调查结果和处理建议。
四、成立调查组医院医疗安全管理委员会接到上报后，应立即成立调查组，对事件进行深入调查。
调查组成员应包括医疗、护理、药剂、设备、后勤等相关部门的专业人员。
五、深入调查调查组应全面了解事件的发生原因、经过和影响，收集相关证据，分析事件的原因和责任。
深入调查的内容应包括：1. 事件发生的原因和经过；2. 事件对患者的影响和损害；3. 事件对医院的影响和损害；4. 事件的潜在风险和后果；5. 事件的责任人及其责任。
六、处理根据调查结果，医院应采取相应的处理措施。
处理措施应包括：1. 对事件的责任人进行处理，如批评教育、暂停执业、吊销执业资格等；2. 对事件的受害者进行赔偿；3. 对事件涉及的设备和药品进行处理，如停用、报废等；4. 对事件的原因进行整改，如加强培训、完善制度、改进设备等。
七、整改医院应根据事件的原因，进行整改。
整改措施应包括：1. 加强培训，提高医务人员的安全意识和技能；2. 完善制度，规范医疗操作流程；3. 改进设备，提高医疗设备的可靠性；4. 加强监管，确保医疗安全。
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四、医疗安全（不良）事件报告的 时限
• 早发现早报告，Ⅰ、Ⅱ级事件报告时间为1 个工作日以内；Ⅲ、Ⅳ级事件1~2个工作做 日内；紧急情况下随时电话上报，事后在1 个工作日内在医疗安全（不良）事件报告 系统内详细填写。
• （二）药品事件：包括药品管理应用和药品调剂分 发（如少给药、药品时机发送错误、包装破损、用 法途经错误、拿错处方）、药品不良反应/事件以 及其他与药品相关的事件。
• （三）护理事件：跌倒/坠床、烧烫伤、压疮、误 吸、误咽、窒息、管路事件、约束意外、转运意外、 输液不良反应、失禁性皮炎等。
• （四）医疗技术检查事件：标本采集、功能检查、 医学影像、放射安全等；
• 等级划分：医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级： • 1、Ⅰ级事件（警告事件）—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展
过程中造成永久性功能丧失。分三个级别： • （1）一般医疗安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致
一般功能障碍或其他人身损害后果。 • （2）重大医疗安全事件：造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组
• （三） 相关职能部门部接到报告后在医疗安
六、报告途径及部门电话
• 科室发生不良事件可通过各职能部 门电话或总值班电话及医疗安全 （不良）事件报告系统 （http://10.10.50.8）报告（后续 有变化时另行通知）。
• 相关职能部门电话：医院办公室： 2158158；医务科：2159807；护 理部：2159802；临床药学科：
• 1、主动性：医院倡导各科室、部门和个 人自愿参与，主动报告不良事件。
三、医疗安全（不良）事件的范围
• （一）医疗事件：包括误诊误治、麻醉意外、手术 并发症（如肺栓塞、深静脉血栓、切口感染或血肿、 败血症、肺部感染、医源性气胸等）、导管/介入 意外以及其他导致病人住院时间延长或住院费用增 加及与病人安全相关的护理意外；
织损伤导致严重功能障碍；造成3人以上中度以下残疾、器官组织损 伤或其他人身损害后果。 • （3）特大医疗安全事件：造成3人以上重度残疾或死亡。 • 2、Ⅱ级事件（不良后果事件）—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动 而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 • 3、Ⅲ级事件（未造成后果事件）—— 虽然发生了错误事实，但未给 病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全 康复。 • 4、Ⅳ级事件（隐患事件）—— 由于及时发现并修正错误，未形成事 实。
《医疗安全（不良）事件报告制度和 流程》
一、医疗安全（不良）事件的定义和等级划 分
• 定义：本制度中所称医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及 医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和 负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行 和医务人员人身安全的因素和事件。
二、医疗质量安全（不良）事件报告的 原则
• （一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于必须报告范畴， 报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条 例》（国发〔1987〕63号）、国家卫计委 《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 的规定》（卫医发〔2002〕206号）以及 《医疗质量安全事件报告暂行规定》执行。
• （二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有主动性和非 处罚性的特点。
五、医疗质量安全（不良）事件的 上报流程
人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件，除 了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立 即向所在科主任或护士长报告，1个工作日内 在医疗安全（不良）事件报告系统内详细填写 具体内容。
• （二） Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程：主管医护人 员或值班人员在发生或发现Ⅲ、Ⅳ级事件时， 当事人需及时报告科主任或护士长， 1~2个工 作日在医疗安全（不良）事件报告系统内填写 具体内容。
七、医疗质量安全（不良）事件的 上报流程