用药安全管理ppt课件
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药物的管理和注意事项PPT课件
健康不能代表一切， 失去健康则失去一切
让我们共同努力，保障临床 用药安全
三.抢救工作制度
护
四.分级护理制度 五.护理交接班制度 六.查对制度
七.给药制度
士 核 心 工 作
八.护理查房制度
制
九.患者健康教育制度
度
十.护理会诊制度
十一.病房一般消毒隔离管理制度
给药制度
一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解 清楚后方可给药，避免盲目执行。
6、把好药品使用关，变质和过期药品严禁 使用。
药品贮藏术语说明
《中国药典》有关药品贮藏术语的含义 避 光：指用不透光的容器包装，如棕色容器或黑纸包裹的无 色透明、半透明容器； 密 闭：指将容器密闭，以防尘土及异物进入； 密 封：指将容器密封，以防风化、吸潮、挥发或异物进入； 熔封或严封：指将容器熔封存或用适宜材料严封，以防空气与 水分的侵入并防止污染； 阴凉处：指不超过20℃； 凉暗处：指避光并不超过20℃； 冷 处：指2～10℃。（说明书一般是2--8 ℃） 相对湿度：一般应保持在45％-75％
药品质量一般识别
药品的外观质量检查是通过人的视觉，触觉，嗅觉 等感官来判断，对药品的外观性状进行检查，检查 时对药品的剂型，包括形态、颜色、味道、气味等 情况进行检查。
注射剂：注射剂一般（中成药和少部分化学药除外） 是无色透明的，若出现浅黄色，或乳白色、有沉淀 杂质者或有结晶析出，说明药已变质。
片剂：片剂若变色，出现花斑，发霉、松散、表面 粗糙、凹凸不平、潮解等，说明已变质。丸剂若出 现发霉、粘连、变色、松散，也表明已变质等。
特殊药品的管理
抢救药品、物品管理 毒麻药品的管理 高危药品的管理 五专管理
安全用药课件PPT课件
安全用药培训的目标与计划
• 降低因不合理用药导致的医疗事故和纠纷。
安全用药培训的目标与计划
01
计划
02
03
04
定期组织安全用药培训课程， 针对不同岗位和级别的医务人
员进行分层次培训。
制定培训教材和课件，确保培 训内容的系统性和科学性。
建立培训考核机制，对参训人 员进行考核和评估，确保培训
效果。
安全用药教育与培训的效果评估
使用方法
严格按照药品说明书上的用药指导进 行，包括用药剂量、用药次数、用药 时间等，以确保安全有效。
特殊药品的管理与使用
特殊药品
包括麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等，需特别严格管理 和控制。
管理规定
对特殊药品的生产、经营、使用等环节制定严格的法律法规，确保药品的安全 有效。
03 安全用药注意事项
问卷调查
对参训人员进行问卷调查，了解他们对培训 内容的掌握情况和对培训的评价。
实际操作考核
对参训人员进行实际操作考核，检查其在实 际工作中的用药行为是否规范。
安全用药教育与培训的效果评估
• 案例分析：通过分析实际发生的医疗事故和纠纷 案例，评估参训人员在应对实际问题时的表现。
安全用药教育与培训的效果评估
药品配伍禁忌与相互作用
总结词
了解药品配伍禁忌与相互作用，避免同时使用多种药物。
详细描述
药品配伍禁忌是指两种或多种药物同时使用时，由于它们的化学或物理性质发生相互作用而产生不良 后果。为避免药品配伍禁忌与相互作用，应避免同时使用多种药物，特别是处方药和非处方药混合使 用。在使用新药前应咨询医生或药师，了解药物之间的相互作用。
要点二
详细描述
护理安全用药与管理PPT
医疗质量的提升
提高药物治疗的有效性
正确的药物治疗对病人的康复至关重要，护理人员需要确保 药物得到正确使用，以提高治疗效果，加速病人的康复。
提升病人满意度
通过确保病人安全和有效的药物治疗，护理人员可以提高病 人的满意度，增强病人对医疗服务的信任和忠诚度。
减少医疗纠纷
降低药物错误的风险
通过护理安全用药管理，可以降低药 物错误的风险，从而减少因药物问题 导致的医疗纠纷。
降低用药错误风险
用药错误是护理工作中常见的安全隐 患，加强用药管理可以有效降低风险 ，保障患者安全。
定义与概念
护理安全用药
指在护理工作中，遵循医学知识、用药规范和操作规程，确保患者用药安全、 有效、经济、合理的过程。
护理安全用药管理
指通过建立完善的用药管理制度、规范操作流程、加强培训教育等措施，提高 护理人员安全用药意识和能力，保障患者用药安全的管理活动。
案例二：某护士安全用药的失误与教训
总结词：失败教训
详细描述：某护士在给患者用药过程中，因疏忽大意导致用药错误，引发患者不良反应。通过这一事 件，医院和护理人员认识到加强用药安全培训和监督的重要性，进一步规范了护理安全用药流程。
案例三：某医院安全用药的改进措施与效果
总结词：改进措施
详细描述：某医院针对用药管理存在的问题，采取了一系列改进措施，如加强药品监管、完善用药制度、提高护理人员素质 等。这些措施有效地提高了医院安全用药的水平，减少了用药错误事件的发生，保障了患者的用药安全。
THANKS
感谢观看
02
护理安全用药的重要性
病人安全与健康
确保病人得到正确的药物治疗
护理人员需要确保病人接受正确的药物，剂量和给药方式，以避免药物错误或不 当使用对病人造成伤害。
护理用药安全管理ppt课件(图文)
护理用药安全管理
Safety management of nursing medication
汇报人：
时间：x月x日
目录
01 护士在安全用药中的作用 02 临床用药中的不安全因素 03 安全用药防范措施 04 特殊药物使用注意事项
第一部分 S afet y m a n a ge m e nt o f n u rs i n g m e d icat i o n 护士在安全用药中的作用
安全用药防范措施
02
• 一药多名、药名相似
• 制剂多种：头孢米诺(0.5g、 2.0g)、复方甘草酸苷(20ml、 20mg、40mg)、阿托品 （0.5mg、5mg）、肠溶阿 司匹林（50mg、75mg） 等
药疗原则
安全用药防范措施
01
02
03
01
根据医嘱给药
02
严格执行查对制度
03
正确实施给药（五准 确：时间、剂量、药 物浓度、途径、准确 的病人）
查询。
严格执行临床新药首 次使用流程。
加强学习与培训，不断提高护士临床药理知识
特殊药物使用注意事项
临床新药首次使用流程
1、主班接到新药医嘱转抄到相应治疗单并注明“新药”，并通知治疗班向药房索取新药说明书。 2、首位执行护士仔细阅读说明书，对说明书中主要不良反应、配伍禁忌用红笔划出，以起到醒目、提示作 用。 3、首位执行护士根据药物说明书核实医嘱是否正确，如有异议及时与医生联系。 4、首位执行护士负责使用新药，新药续接瓶时要观察茂菲氏滴管两种液体混合后有无变色、混浊，输液过 程中主动询问患者用药反应情况。 5、如新药未能在首位护士当班时使用，对新药的使用注意事项必须与接班者严格交接，确保用药安全。 6、主班及时将新药说明书夹在晨会提问本内供第二天晨会集中学习，并在护士站白板备注填写：X月X日新 药：XX，以提示休息后第一天上班的护士学习新药。 7、首位护士负责新药相关资料的检索，对有报道发生配伍禁忌的药物及新药说明书中未提及的不良反应及 时摘录，与新药说明书装订一起，以供大家学习。
Safety management of nursing medication
汇报人：
时间：x月x日
目录
01 护士在安全用药中的作用 02 临床用药中的不安全因素 03 安全用药防范措施 04 特殊药物使用注意事项
第一部分 S afet y m a n a ge m e nt o f n u rs i n g m e d icat i o n 护士在安全用药中的作用
安全用药防范措施
02
• 一药多名、药名相似
• 制剂多种：头孢米诺(0.5g、 2.0g)、复方甘草酸苷(20ml、 20mg、40mg)、阿托品 （0.5mg、5mg）、肠溶阿 司匹林（50mg、75mg） 等
药疗原则
安全用药防范措施
01
02
03
01
根据医嘱给药
02
严格执行查对制度
03
正确实施给药（五准 确：时间、剂量、药 物浓度、途径、准确 的病人）
查询。
严格执行临床新药首 次使用流程。
加强学习与培训，不断提高护士临床药理知识
特殊药物使用注意事项
临床新药首次使用流程
1、主班接到新药医嘱转抄到相应治疗单并注明“新药”，并通知治疗班向药房索取新药说明书。 2、首位执行护士仔细阅读说明书，对说明书中主要不良反应、配伍禁忌用红笔划出，以起到醒目、提示作 用。 3、首位执行护士根据药物说明书核实医嘱是否正确，如有异议及时与医生联系。 4、首位执行护士负责使用新药，新药续接瓶时要观察茂菲氏滴管两种液体混合后有无变色、混浊，输液过 程中主动询问患者用药反应情况。 5、如新药未能在首位护士当班时使用，对新药的使用注意事项必须与接班者严格交接，确保用药安全。 6、主班及时将新药说明书夹在晨会提问本内供第二天晨会集中学习，并在护士站白板备注填写：X月X日新 药：XX，以提示休息后第一天上班的护士学习新药。 7、首位护士负责新药相关资料的检索，对有报道发生配伍禁忌的药物及新药说明书中未提及的不良反应及 时摘录，与新药说明书装订一起，以供大家学习。
班级安全用药主题班会PPT课件
常见急救场景
包括擦伤、烫伤、晕厥、过敏反应等。每种情况都有针对性的急救措施和用药方案。
紧急救援电话
遇到紧急情况时应及时拨打120或当地急救电话寻求专业帮助。同时要会正确使用常见急救药品。
家庭用药安全checklist
妥善存放
将药品置于儿童接触不到的干燥阴凉位置,远离热源和明火。按药品类型和保质期合理摆放。
社会责任
每个人都应当认真对待用药,自觉遵守用药规范,维护公共卫生安全。
药品的种类和特点
药品多样性
药品根据给药途径和成分不同，包括各种剂型如口服、外用、注射等。每一种药品都有其独特的药理特性和适应症。
剂型特点
不同剂型的药品有各自的优缺点。患者需根据病情和使用习惯选择合适的药品剂型。
标签信息
药品标签上清楚标示了成分、用法用量、禁忌等重要使用信息。了解这些信息对正确使用药品很关键。
药物相互作用预防
1
了解药物成分
了解药品的化学成分及其作用机制,有助于识别可能产生相互作用的药品。
2
关注用药史
询问并记录患者正在服用的所有药物,以防止不良的药物相互作用。
3
遵医嘱用药
严格按照医嘱用药,不擅自增减剂量或停用药物,可降低相互作用风险。
4
合理搭配用药
某些药物可能会产生协同或拮抗作用,需要根据病情合理搭配用药。
建立急救箱
存放常见用药和创伤处理用品,确保药品完整并在有效期内。定期检查和补充。
识读标签
仔细阅读药品说明书,了解药品名称、功能、用法用量、禁忌症等重要信息。
科学用药
按医嘱规定时间服药,不得擅自增减剂量。定期整理家庭用药清单,避免重复购买。
药品保管和处理规范
安全保管
将药品存放在儿童接触不到的地方,远离热源和潮湿区域,保持包装完整。定期检查保质期并及时更换过期药品。
包括擦伤、烫伤、晕厥、过敏反应等。每种情况都有针对性的急救措施和用药方案。
紧急救援电话
遇到紧急情况时应及时拨打120或当地急救电话寻求专业帮助。同时要会正确使用常见急救药品。
家庭用药安全checklist
妥善存放
将药品置于儿童接触不到的干燥阴凉位置,远离热源和明火。按药品类型和保质期合理摆放。
社会责任
每个人都应当认真对待用药,自觉遵守用药规范,维护公共卫生安全。
药品的种类和特点
药品多样性
药品根据给药途径和成分不同，包括各种剂型如口服、外用、注射等。每一种药品都有其独特的药理特性和适应症。
剂型特点
不同剂型的药品有各自的优缺点。患者需根据病情和使用习惯选择合适的药品剂型。
标签信息
药品标签上清楚标示了成分、用法用量、禁忌等重要使用信息。了解这些信息对正确使用药品很关键。
药物相互作用预防
1
了解药物成分
了解药品的化学成分及其作用机制,有助于识别可能产生相互作用的药品。
2
关注用药史
询问并记录患者正在服用的所有药物,以防止不良的药物相互作用。
3
遵医嘱用药
严格按照医嘱用药,不擅自增减剂量或停用药物,可降低相互作用风险。
4
合理搭配用药
某些药物可能会产生协同或拮抗作用,需要根据病情合理搭配用药。
建立急救箱
存放常见用药和创伤处理用品,确保药品完整并在有效期内。定期检查和补充。
识读标签
仔细阅读药品说明书,了解药品名称、功能、用法用量、禁忌症等重要信息。
科学用药
按医嘱规定时间服药,不得擅自增减剂量。定期整理家庭用药清单,避免重复购买。
药品保管和处理规范
安全保管
将药品存放在儿童接触不到的地方,远离热源和潮湿区域,保持包装完整。定期检查保质期并及时更换过期药品。
药物管理及用药安全培训护理课件
05
抗菌药物合理使用与耐药性监 测
抗菌药物种类及适应症判断
青霉素类
适用于敏感细菌所致的 各种感染，如肺炎、心
内膜炎等。
头孢菌素类
氨基糖苷类
大环内酯类
具有抗菌谱广、耐青霉素 酶等特点，常用于治疗呼 吸道、泌尿道等感染。
主要用于治疗需氧革兰阴 性杆菌所致的严重感染，
如败血症、肺炎等。
对革兰阳性菌、厌氧菌等具 有抗菌作用，适用于呼吸道
储存条件检查以及效期管理
01
02
03
储存环境要求
确保急救药品储存在符合 要求的环境中，如温度、 湿度、光照等，避免药品 受潮、变质或失效。
定期检查与记录
定期对储存的急救药品进 行检查，包括药品的外观 、包装、标签等，并记录 检查情况。
效期管理
建立急救药品效期管理制 度，对近效期药品进行及 时更换或处理，确保患者 用药安全。
06 急救药品管理及应急演练方案
急救药品清单制定和更新策略
确定急救药品目录
与相关部门沟通协作
依据相关指南和医院实际情况，确定 所需急救药品的种类和数量。
与药剂科、采购部门等保持密切沟通 ，确保急救药品的采购、储存和供应 顺畅无阻。
定期评估与更新
根据临床需求和药品供应情况，定期 对急救药品清单进行评估和更新，确 保药品的及时供应和有效性。
应急演练方案设计和实施过程
设计演练方案
根据医院实际情况和可能 发生的突发事件，设计针 对性的应急演练方案。
组织实施
组织相关人员进行应急演 练，包括药品调配、患者 救治等环节，提高应对突 发事件的能力。
评估与反馈
对演练过程进行评估，发 现问题并及时进行反馈和 改进，提高演练效果。
护理用药安全与管理ppt课件
3
提高用药安全
诊疗区药柜内的药品管理（规格、示范）
有误用风险的药品管理制度/规范
所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序， 且有签字证明
在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍 禁忌
输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医 院能集中配制、或病区有配制专用设施
病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、 护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明
护理———实施医疗行为的最前线，
杜绝用药错误的最后关口。
6
临床用药过程中的不安全
因素
医嘱处理 方面因素
药品保管 方面因素
用药不 安全 因素
药物因素
药物配制 方面因素
用药过程 中的因素
7
临床用药过程中的不安全 因素
医嘱处理方面不安全因素
医嘱开立后医生未 通知护士，护士也未 查对，造成执行遗漏
医生字迹潦草，书 写不规范
制剂多种 头孢米诺(0.5g、2.0g)、复方甘草酸苷(20ml、20mg、
40mg)、阿托品（0.5mg、5mg）、阿司匹林（50mg、 16
药疗原则
根据医嘱给药。 严格执行查对制度 正确实施给药（五准确：时间、剂量、药物浓度、
途径、准确的病人）
17
安全用药防范措施
形成医疗安全文化氛围
14
临床用药过程中的不安全因素
一药多名、药名相似 制剂多种 外包装相似
药物方面 不安全因素
15
药物方面不安全因 素
一药多名、药名相似 化学名相同而商品名不同：复方甘草酸苷（美能、龙迪 泰）、头孢呋辛2g、头孢呋辛1.75g等 药名相似：氨苄西林舒巴坦与派拉西林舒巴坦、头孢哌 酮舒巴坦与头孢哌酮他唑巴坦、三磷酸腺苷与三磷酸胞 苷、盐酸小檗胺（升白胺）与盐酸小檗碱（黄连素）、 他巴唑与地巴唑、阿拉明与可拉明等
提高用药安全
诊疗区药柜内的药品管理（规格、示范）
有误用风险的药品管理制度/规范
所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序， 且有签字证明
在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍 禁忌
输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医 院能集中配制、或病区有配制专用设施
病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、 护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明
护理———实施医疗行为的最前线，
杜绝用药错误的最后关口。
6
临床用药过程中的不安全
因素
医嘱处理 方面因素
药品保管 方面因素
用药不 安全 因素
药物因素
药物配制 方面因素
用药过程 中的因素
7
临床用药过程中的不安全 因素
医嘱处理方面不安全因素
医嘱开立后医生未 通知护士，护士也未 查对，造成执行遗漏
医生字迹潦草，书 写不规范
制剂多种 头孢米诺(0.5g、2.0g)、复方甘草酸苷(20ml、20mg、
40mg)、阿托品（0.5mg、5mg）、阿司匹林（50mg、 16
药疗原则
根据医嘱给药。 严格执行查对制度 正确实施给药（五准确：时间、剂量、药物浓度、
途径、准确的病人）
17
安全用药防范措施
形成医疗安全文化氛围
14
临床用药过程中的不安全因素
一药多名、药名相似 制剂多种 外包装相似
药物方面 不安全因素
15
药物方面不安全因 素
一药多名、药名相似 化学名相同而商品名不同：复方甘草酸苷（美能、龙迪 泰）、头孢呋辛2g、头孢呋辛1.75g等 药名相似：氨苄西林舒巴坦与派拉西林舒巴坦、头孢哌 酮舒巴坦与头孢哌酮他唑巴坦、三磷酸腺苷与三磷酸胞 苷、盐酸小檗胺（升白胺）与盐酸小檗碱（黄连素）、 他巴唑与地巴唑、阿拉明与可拉明等
安全用药管理PPT课件
（2）不要随便使用抗生素。感冒大 多为病毒感染，抗生素对病毒无效。常 用的抗病毒药有：三氮唑苷、板蓝根冲 剂等。
-
23
4、小儿感冒用药注意事项
（3）下列情况可考虑合用抗生素：
服用抗病毒药物不能退热；预防6月
龄以下婴儿发生继发性细菌感染；
血液检查白细胞数明显增高；经常
患扁桃体炎；出现支气管炎和肺炎。
-
5
4、有效期和失效期的区别
• 有效期是指药品在规定的储存条件下，保证质量的最长使用期限。超 过这个期限，则不能继续销售、使用，否则按劣药查处。药品包装上 有效期的表示方式大致有两种：一是明确标明具体日期为有效期，如 “有效期：2012.10”表示该药到2012年10月31日仍有效；二是标明 失效日期，如“失效期：2012.11”表示该药到2012年11月1日就失效 了。
-
6
5、药品不良反应的定义
• 根据新修订的《药品不良反应报告和监测管理办法》（卫生部第81号 令），药品不良反应（Adverse Drug Reactions，简称ADR）主要 是指合格的药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应 。
-
7
二、怎样才能有效减少ADR的发生 ，保证用药安全，保证患者的生
（4）误服强酸、强碱或 腐蚀性药物，如来苏儿、石碳 酸等，应禁用催吐或洗胃等方 法。应让病人喝生鸡蛋清、牛 奶、豆浆等，能保护粘膜以及 中和毒性，然后迅速将病人送 医院抢救。
•
•
-
22
4、小儿感冒用药注意事项
（1）不要急于退热。发热是身体的 一种防御性反应，既有利于歼灭入侵的 病菌，又有利于孩子的正常生长发育。 但高热时（39℃以上）应在医生指导下 退热。退热的最好办法是物理降温，如 冷敷、酒精擦浴等。如物理方法不能使 体温下降，可配合使用退热药。
-
23
4、小儿感冒用药注意事项
（3）下列情况可考虑合用抗生素：
服用抗病毒药物不能退热；预防6月
龄以下婴儿发生继发性细菌感染；
血液检查白细胞数明显增高；经常
患扁桃体炎；出现支气管炎和肺炎。
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5
4、有效期和失效期的区别
• 有效期是指药品在规定的储存条件下，保证质量的最长使用期限。超 过这个期限，则不能继续销售、使用，否则按劣药查处。药品包装上 有效期的表示方式大致有两种：一是明确标明具体日期为有效期，如 “有效期：2012.10”表示该药到2012年10月31日仍有效；二是标明 失效日期，如“失效期：2012.11”表示该药到2012年11月1日就失效 了。
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6
5、药品不良反应的定义
• 根据新修订的《药品不良反应报告和监测管理办法》（卫生部第81号 令），药品不良反应（Adverse Drug Reactions，简称ADR）主要 是指合格的药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应 。
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7
二、怎样才能有效减少ADR的发生 ，保证用药安全，保证患者的生
（4）误服强酸、强碱或 腐蚀性药物，如来苏儿、石碳 酸等，应禁用催吐或洗胃等方 法。应让病人喝生鸡蛋清、牛 奶、豆浆等，能保护粘膜以及 中和毒性，然后迅速将病人送 医院抢救。
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22
4、小儿感冒用药注意事项
（1）不要急于退热。发热是身体的 一种防御性反应，既有利于歼灭入侵的 病菌，又有利于孩子的正常生长发育。 但高热时（39℃以上）应在医生指导下 退热。退热的最好办法是物理降温，如 冷敷、酒精擦浴等。如物理方法不能使 体温下降，可配合使用退热药。
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给药5R原则
正确的药物、正确的剂量、正确的 方法正确的时间正确的患者
特殊静脉用药提示牌
卫生部颁发的2013年患者十大安全目标
目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确
性。
目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做
到正确、执行医嘱。
目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术
部位及术式错误。
目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。
患者接受药物治疗的6个环节
医嘱 转抄 配药 给药
监测 上报
护士在患者药物治疗中的重要性
护士身居
是实施医疗 是杜绝用药错
临床第一线 行为的最前沿 误的最后关口
病人安全 是护士工 作的核心
护士在安全用药方面有： 非常重要的作用 非常重大的责任
主要内容
药品安全性的评价及风险来源 护士在安全用药中的重要作用 用药环节中的风险防范 药物不良事件的应急处理
用药错误的分类
美国国家用药错误报告及预防协调委员会( the National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention，NCC MERP)将用药 错误分为14类：遗漏给药、剂量错误、浓度错误、药 物错误、剂型错误、给药技术错误、途径错误、速度 错误、持续时间错误、时间错误、患者错误、监测错 误、药物过期及其他错误。
目标五：提高用药安全。
目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。
目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。
目标八：防范与减少患者压疮发生。
目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。
目标十：鼓励患者参与医疗安全。
住院患者所期待的结局
用药安全是住院安全的重要组成部分
主要内容
药品安全性的评价及风险来源 护士在安全用药中的重要作用 用药环节中的风险防范 药物不良事件的识别及应急处理
医生录入医嘱时药品剂量错误选择为5mg 药房发药到科室护士将药放于0.5mg规格内 护士为患者注射时剂量错误
一扁桃体炎患者，前一日晚输注青霉素，全身起风团，按过 敏处理后症状消失，夜班值班医生忘记停止医嘱，小夜班护 士也未交班，白班责任护士不知晓，继续输注青霉素致过敏 性休克死亡。
错误级别 错误类型 发生环节
Aronson基于行为分类，将用药错误分为4种： 知识相关错误：硫酸镁静脉推注 制度相关错误：营养液、酒精未与静脉用药分区域存放 操作／行为相关错误：核对错误 记忆相关错误：青霉素过敏忘交班
更有利于事件文本的报告
医嘱环节
点击药品直接查阅药品说明书，剂量错误、配伍禁忌、药物皮试有提示对话框， 护士站有新医嘱语音提示
用药错误：是指药物使用过程中发生的任何能导致药物错 误使用的可预防事件。大多是由于违反治疗原则和规定所 致。
药物不良事件：是指药物治疗过程中出现的不良临床事件， 它不一定与该药有因果关系。
用药错误的分级
主要内容
药品安全性的评价及风险来源 护士在安全用药中的重要作用 用药环节中的风险防范 药物不良事件的识别及应急处理
产品质量缺陷：是指因设计、生产等原因在某一批次、型 号或者类别中存在具有同一性的、危及或者造成人体健康 和生命安全的不合理危险的产品。
药物不良反应：是指正常剂量的药物用于预防、诊断、 治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的和与用药目 的无关的反应。包括：副作用、毒性反应、变态反应、 致畸突变、后遗效应等。
控制环节 抓住细节 寻找源头
——谈儿科用药安全管理
武艳 副主任护师，儿科护士长 从事护理工作25年 2006年上海瑞金医院进修学习半年 荆州职业技术学院兼职教师 擅长儿童急危重症护理，获美国心脏协 会急救认证资格 在省级杂志上发表论文10余篇，主持湖 北省卫生计生科研基金项目1项，申请国家 专利1项 多次获“先进工作者”和“优秀党员” 称号
错误级别 错误类型 发生环节
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阿托品事件
手术病人术前注射阿托品0.5mg，主要作用是抑制唾液分泌， 减少麻醉中误吸风险。而麻醉前，麻醉医生对患者要进行生 命体征监测，如果血压偏高，心率过快，一般建议延期手术
，于有是一查段找时原间因，…错全…误院外级科别因此而取消的手术是以前的几倍， 错误类型 发生环节
安全用药的概念
安全用药是指患者个人的基因、病情、体质、家族 遗传病史和药物的成份等做全面情况的检测，准确 的选择药物、真正做到“对症下药”，同时以适当 的方法、适当的剂量、适当的时间准确用药，注意 该药物的禁忌、不良反应、相互作用等。
药品安全性的评价
1、在现有认知水平下，如果一个药品对于特定指征和特 定人群的效益远高于潜在的风险，就认为这个药品是安 全的（受益/风险>1）。 2、药品风险主要来源于：产品质量缺陷、药品不良反应 、用药错误，三者都是属于药物不良事件的范畴。
从事护理工作的这些年，您遇到过用药方面不安全或者不 合理的情况吗？遇到过因为用药问题而引发的纠纷吗？
随着患者期望值增高、维权意识增强，医患信 任危机、暴力事件增多，医疗行业被推向风口 浪尖，成为高危职业，如履薄冰......
药物犹如一把双刃剑源自李时珍是药三分毒凡是药物都有一定的毒性和副作用， 这个观念早在明代就被医药学家所认识
THANK YOU
2019/5/30
非静脉用药标识提醒
给药环节
易致敏药物：凡药物过敏试验阳性者应5提示：向患者告知、向医生告知、挂药 物阳性标识卡，医嘱标识，白板上交班
皮试阴性者也有可能发生过敏反应 首次输注进行风险告知
呼唤式核对
询问式床号 +姓名核对
询问式住院号+姓名+家长 确认三重核对
输液卡和手腕带条码扫描核对
转抄环节
打印后，主班与治疗 班双人双核对双签名
配药环节
分隔摆药
以前
太容易 出错了！
治疗室
每日2次空气消毒，每季度空气物表细菌 监测
双人核对
配液体做好三次“对光摇动”检查
第一次：开瓶盖前进行检查； 第二次：配药后再进行检查； 第三次：输液或换补液前再次进行 检查
特殊药物标识提醒
SUCCESS