高尿酸血症与痛风的规范化诊疗

Edwards NL. Gout. A. Clinical features. In: Klippel JH, Stone JH, Crofford LJ, White PH, eds. Primer on the Rheumatic Diseases.13th ed. New York, NY: Springer Science+Business Media, LLC; 2008:241-249.
汇报提纲

高尿酸血症与痛风的概念

痛风诊断
急性痛风的治疗 降尿酸治疗


人类尿酸代谢的进化
为适应环境的需要，高级灵长类动物在进化过程中尿酸逐渐升高
尿酸的生理作用

神经刺激：尿酸结构与咖啡因和其它神经刺激剂相似，可增 加敏捷和智慧

抗氧化剂：象Vit C样作为抗氧化剂，减少氧化应激的伤害

升血压：在低盐状态下，尿酸是维持血压正常的重要物质
2015 年 ACR/EULAR 痛风分类标准
项目 第一步：纳入标准（只在符合本条件情况下，采用下列 标准） 分类 至少发作过 1 次外周关节肿 胀、疼痛或压痛 在有症状的关节或滑囊（如 第二步：充分标准（如果具备，则可直接分类为痛风而 在滑液）或痛风石 评分
无需下列标准）
第三步：标准（不符合“充分标准”情况下使用） 临床特点 实验室检查 影像学证据
旧版指南提到痛风急性发作期联合用药的问题，主要为在服用低剂量秋水仙碱时合用 NSAIDs。胃肠道反应是「三剑客」的共同短板，新版指南扬长避短，未推荐联合用药， 而是推荐除了 NSAIDs，其次可以选择低剂量秋水仙碱，对 NSAIDs 和秋水仙碱都不耐 受时再使用糖皮质激素。
中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11): 892-899. 中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志.2011;15(6):410-413.
2011
更新解读：
NSAIDs、秋水仙碱、糖皮质激素3类药物均应及早、足 量使用，见效后逐渐减停。
旧版指南明确指出痛风急性发作期应及早、足量使用 NSAIDs、秋水仙碱和糖皮质激素，3种 药物均列为一线用药，并未指明 NSAIDs 的地位。在近年来的国内外痛风指南里，主张急性
发作期的用药时间为 12～24 小时甚至更早，NSAIDs 应作为首选用药。选择性COX-2抑制
高尿酸血症与痛风 的规范化诊疗
中国痛风指南更新发布历史
2004年
2011年
2016年
为适用于我国不同等 级和不同地区医院医 师水平的需要，中华 医学会风湿病学分会 组织了风湿病学专家 编写了 22 种常见风湿 性疾病的诊治指南， 《中华风湿病学杂志 》将“指南”以“草 案”刊出，以进一步 征集广大医师的意见 。
高尿酸血症的病因
根据Cua/Ccr比值, HUA分型如下：
生成过多型：
尿酸排泄>600mg/d，Cua≥6.2ml/min 尿酸生成过多
外源性嘌呤 20% 内源性嘌呤பைடு நூலகம்80%
排泄不良型：
尿酸排泄<600mg/d ，Cua<6.2ml/min
混合型：
尿酸排泄>600mg/d，Cua<6.2 ml/min
中华医学会风湿病学 分 会 在 2004 年 发布 草案基础上，参照国 际上有关痛风的诊断 和治疗的最新进展， 制订并推出了中国痛 风诊断和治疗指南
为了更好地指导我 国风湿免疫科临床 医师制定恰当的痛 风诊疗方案，中华 医学会风湿病学分 会依据国内外指南 制订的方法和步骤 ，基于当前最佳证 据，制订了2016版 中国痛风诊疗指南 。
剂能更有针对性地抑制COX-2，减少胃肠道损伤等副作用，可用于有消化道高危因素的患者。
中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11): 892-899. 中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志.2011;15(6):410-413.
针对痛风患者不同NSAIDs药物在疗效与安全性方面的比较
作者 对象 研究方法 结果
依托考昔治疗痛风急性发作的疗效优于吲哚美辛 (WMD＝-0.18, 95%CI 0.30～-0.07) 依托考昔在疼痛缓解方面优于双氯芬酸(WMD＝-0.46, 95%CI -0.51～-0.41) 依托考昔在总不良反应(RR＝0.77, 95%CI 0.64～0.93)、药物相关不良反应(RR ＝0.64, 95%CI 0.50～0.81)、胃肠道不良反应(RR＝0.42, 95%CI 0.27～0.66)、 头晕(RR＝0.37, 95%CI 0.16～0.85)等方面优于吲哚美辛和双氯芬酸 依托考昔临床症状改善优于双氯芬酸(P＜0.05)，治疗总有效率显著高于双氯芬 酸(96%vs79%)，不良反应发生率低于双氯芬酸(3例vs9例, P＜0.05) 依托考昔疼痛缓解度优于塞来昔布(P<0.05) 发生心血管事件的风险比依次为： 依托考昔(OR＝2.05 95%CI 1.45～2.88) 依托度酸(OR＝1.55, 95%CI 1.28～1.87) 罗非昔布(OR＝1.45, 95%CI 1.33～1.59) 双氯芬酸(OR＝1.40 95%CI 1.27～1.55) 吲哚美辛(OR＝1.30 95%CI1.19～1.41) 布洛芬(OR＝1.18, 95%CI 1.11～1.25) 萘普生(OR＝1.09, 95%CI 1.02～1.16)
慢性尿酸 Text 肾病 in here
夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿
急性尿酸 肾病
大量尿酸结晶沉积于肾小管、 集合管、肾盂、输尿管，造成 广泛严重的尿路阻塞，表现为 少尿、无尿、急性肾功能衰竭， 尿中可见大量尿酸结晶和红细 胞。
尿酸性肾 结石
20％以上并发尿酸性尿路结石，患者可有肾 绞痛、血尿及尿路感染症状
Cua=尿尿酸*每分钟尿量/SUA
高尿酸血症患者中，尿酸排泄减少占
90%，生成过多占10%。
尿酸排泄减少
HUA的危害
HUA
关节畸形 骨折
中风
心肌梗塞
尿毒症
高尿酸血症
？
痛风
痛风发生率 7.0-8.8% 0.37-0.5% 0.1%
尿酸水平 (umol/L) >540 umol/L 420-540umol/L <420umol/L
2016
2011
更新解读：
目前多采用1977年美国风湿病学会（ACR）的分类标准 进行诊断。
旧版指南使用了 1977 年 ACR 制定的痛风分类标准，该标准只适用于急性痛风患者，
并不适用于间歇期和慢性痛风患者分类诊断。新版指南采用 2015 年的分类标准，此标
准纳入临床参数、实验室参数和影像学参数综合分析，可用于痛风急性期和间歇期，能 有效地将痛风从其它疾病中区分出来。
痛风急性发作期推荐低剂量秋水仙碱和短期应用糖皮质激 素为二线用药，不推荐联合用药
推荐意见6：痛风急性发作期，对 NSAIDs 有禁忌的患 者，建议单独使用低剂量秋水仙碱（2B） 推荐意见7：痛风急性发作期，短期单用糖皮质激素，其 疗效和安全性与NSAIDs 类似（2B）
2016
2011
更新解读：
秋水仙碱起效较慢，因此在开始用药第1天，可合用NSAIDs。 糖皮质激素通常用于不能耐受NSAIDs、秋水仙碱或肾功能不全 者。为避免停药后症状“反跳”，停药时可加用小剂量秋水仙碱 或NSAIDs。
Zhang等
急性痛风发作
Meta分析 (6篇)
潘奇等
136例急性重度 痛风性关节炎 80例急性痛风
随机对照 试验 随机对照 试验
夏红梅等
Patricia等
痛风急性发作
基于社区 人群观察 性研究的 系统回顾
Clin Rheumatol. 2016;35(1):151-8. 中国医药指南.2016;14(8):107-108. 中外医药.2015;34(28):156-157. PLoS Med. 2011;8(9):e1001098.

高尿酸血症是引起痛风的危险因素 高尿酸血症者仅一部分（15%）发展为临床痛风 1%痛风患者血尿酸始终不高 ，1/3急性发作时血尿酸不高


高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风 高尿酸血症—生化类型
痛风—临床疾病
急性痛风关节炎发病机制
尿酸盐值突然升 高可导致尿酸盐 在已经饱和状态 的滑液中形成尿 酸盐结晶沉淀
中发现单钠尿酸盐（ MSU ）
晶体
2015 年 ACR/EULAR 痛风分类标准（续）
第三步：标准（不符合“充分标准”情况下使用） 临床特点
2015 年 ACR/EULAR 痛风分类标准（续）
第三步：标准（不符合“充分标准”情况下使用） 实验室检查
影像学证据
有助于痛风诊断的相关检查
血－尿酸、血脂、血糖、肾功 尿－尿酸、PH值
汇报提纲

高尿酸血症与痛风的概念

痛风诊断
急性痛风的治疗 降尿酸治疗


痛风分类标准从1977年ACR标准更新为 2015年ACR和EULAR标准
推荐意见1：2015年美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗 风湿病联盟（EULAR）制定的痛风分类标准较1977年 ACR制定的痛风分类标准在敏感度和特异度方面更高， 建议使用2015年的痛风分类标准（2B）
白三烯B4（LTB4） IL-1 糖蛋白
痛风分期与演进过程：间歇期结晶沉积与慢性炎症持续 存在
痛风的诊断 无痛间歇期 疼痛间歇期
疼痛
结晶沉积 慢性炎症 时间
无症状高尿酸血症
急性痛风发作
间歇期
慢性痛风石病变期
• 痛风发作的持续时间和严重程度可以不同 • 痛风间歇期慢性疼痛可能持续 • 间歇期结晶沉积和慢性炎症可能持续