原发性肝癌的肿瘤分期
原发性肝癌中医证型临床分布及证型标准参考模板
原发性肝癌中医证型临床分布及证型标准【摘要】目的：研究原发性肝癌中医证型临床分布特征，确定各证型的必备变量，以建立原发性肝癌的中医辨证标准。
方法：采用描述流行病学方法，分析原发性肝癌中医证型分布特征；以参考标准为假设，采用逐层聚类和因子分析的方法验证原发性肝癌中医基本证型及各证型的基本必备变量。
结果：原发性肝癌临床分期Ⅰ期中中医辨证单证占78.1%，两证相兼占18.8％，三证相合占3.1％；Ⅱ期中医辨证单证占53.5％，两证相兼占44.4％，三证相合占2.1％；Ⅲ期中医辨证单证占40.5％，两证相兼占48.8％，三证相合占10.7％。
结论：原发性肝癌的基本证型为肝郁气滞、肝血瘀阻、脾气虚、肝胆湿热、肝肾阴虚，各证型的必备变量为与证型关系密切的主要变量。
【关键词】原发性肝癌中医证型分布辨证标准聚类因子分析主要变量Clinical Distribution and Standards of TCM Syndrome ofAbstract Objective：To study the clinical TCM syndrome distribution of primary hepatic carcinoma and establish the differentiation standards of symptoms and signs. Mothods：The frequency distribution method was used for the analysis of the clinical syndrome. The clustering step by step and factoranalysis methods were used for the analysis of syndrome classification. Results：The proportions of simple syndrome，both syndromes and three syndromes of primary hepatic carcinoma were respectively 46.7％，46.4％and 6.9％. The proportions of simple syndrome，both syndromes，three syndromes were respectively 78.1%，18.8％，3.1％ in stage I，and those were respectively 53.5％，44.4％ and 2.1％ in stageⅡ，and those were respectively 40.5％，48.8％ and 10.7％in stage Ⅲ of primary hepatic carcinoma. Conclusions：The basic syndromes of primary hepatic carcinoma are Ganyu Qizhi，Ganxue Yuzu ，Piqixu，Gandan Shire，Ganshen Yinxu，and their necessary variables of each syndrome are dominating variables of each syndrome.Key words primary hepatic carcinoma; distribution of TCM syndromes; differentiation standards of symptoms and signs; clustering; factor analysis; dominating vaviable原发性肝癌是消化系统常见的恶性肿瘤，因起病隐匿而进展迅速，生存期短，严重危害人类健康。
原发性肝癌
肝癌的并发症
• 肝性脑病：终末期表现，占死因34.9% • 上消化道出血: 占死因15.1% • 肝癌结节破裂出血：发生率9%～14%，约占肝
癌死因的10% • 继发感染：易并发各种感染如肺炎、败血症、
肠道感染等
六、实验室和其他检查
肿瘤标记物的检测
1.甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）： ◆我国肝癌病例中半数以上AFP>400μg/L; ◆目前没有其他肿瘤标记物的特异性可与之媲美； ◆AFP检测较少依赖影像学设备、技术。
• 中国：沿海高于内地，东南和东北高于西北和西南；沿 海江河海口和岛屿又高于沿海其他地区。广西扶绥、江 苏启东等为高发区，肝癌年死亡率可达40/100000以上
• 男女比：高发区3～4：1，低发区：1～2：1。 • 年龄：高发区：40～49岁最高，低发区：多见于老年。
二、肝癌的病因和发病机制
• 病毒性肝炎：乙肝、丙肝 • 肝硬化：肝炎后、洒精性肝硬化，肝细胞恶变可
生素K治疗不能纠正等。
规则性肝切除术
规则性肝切除术：按照肝内血管的解剖结构进行 分叶分段施行手术，也指广泛的肝切除、肝 叶切除和肝段切除。
不规则性肝切除术
• 不规则性肝切除术：不完全按照肝脏的分叶分段
解剖（但也要顾及肝内管道的解剖学特点），在距 肿瘤1-2cm处做肿瘤切除，也称局部根治性切除。东 方肝胆医院报道的5524例肝切除中， 60％以上为局 部根治性切除。
％以上，密切观察患者的心、肺、肾、肝的情况及其他病
情变化，注意血压、心率、呼吸、体温、心电图、血液生
化和尿的变化。一旦出现心率快、低血压、尿少等情况，
应及时予以纠正。
• 腹腔引流务必保持通畅，腹腔双套管做持续负压吸引，不 仅可将腹腔积液完全吸出，还可观察有无出血、胆漏、感
肝癌临床分期方法
原发性肝癌TNM分期（AJCC，2010年）。
T-原发病灶：Tx：原发肿瘤不能测定T0：无原发肿瘤的证据T1：孤立肿瘤没有血管受侵T2：孤立肿瘤，有血管受侵或多发肿瘤直径≤5cmT3a：多发肿瘤直径>5cmT3b:孤立肿瘤或多发肿瘤侵及门静脉或肝静脉主要分支T4：肿瘤直接侵及周围组织，或致胆囊或脏器穿孔N-区域淋巴腺：Nx：区域内淋巴腺不能测定N0：无淋巴腺转移N1：区域淋巴腺转移M-远处转移：Mx：远处转移不能测定M0：无远处转移M1：有远处转移肝癌分期：I期：T1N0M0II期：T2N0M0IIIA期：T3aN0M0IIIB期：T3bN0M0IIIC期：T4，N0M0IVA期：任何T，N1M0IVB期：任何T，任何N，M1中国抗癌协会肝癌专业委员会修订“原发性肝癌的临床诊断与分期标准”Ⅰa 单个肿瘤最大直径≤3cm，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。
Ⅰb 单个或两个肿瘤最大直径之和≤5cm，在半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。
Ⅱa 单个或两个肿瘤最大直径之和≤10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和≤5cm，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。
Ⅱb 单个或两个肿瘤最大直径之和＞10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和＞5cm，在左、右两半肝，或多个肿瘤无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。
肿瘤情况不论，有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和（或）肝功能分级Child B。
Ⅲa 肿瘤情况不论，有门静脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一；肝功能分级Child A或B。
Ⅲb 肿瘤情况不论，癌栓、转移情况不论；肝功能分级Child C。
表1 原发性肝癌临床分期标准分期肿瘤癌栓腹腔淋巴结转移远处转移肝功能Child分级Ⅰa单个≤3cm无无无AⅠb单个或两个≤5cm，在半肝无无无AⅡa单个或两个≤10cm，在半肝或两个≤5cm，在左、右两半肝无无无AⅡb单个或两个＞10cm，在半肝或两个＞5cm，在左、右两半肝无无无A任意门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓无无A任意无无无BⅢa任意门静脉主干或下腔静脉癌栓有或无有或无A或B任意有或无有有或无A或B任意有或无有或无有A或B Ⅲb任意有或无有或无有或无C如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。
肝癌的分期及治疗方案
摘要：肝癌是全球范围内常见的恶性肿瘤之一，严重威胁着人类的健康和生命。
本文旨在介绍肝癌的分期方法、治疗方案及其进展，以提高公众对肝癌的认识和重视。
一、引言肝癌是一种起源于肝脏的恶性肿瘤，其发病率在全球范围内呈上升趋势。
在我国，肝癌的发病率位居恶性肿瘤的第三位。
早期肝癌的发现和治疗对于提高患者生存率至关重要。
本文将介绍肝癌的分期及治疗方案。
二、肝癌的分期1. 原发性肝癌分期方法（1）美国癌症联合委员会（AJCC）分期：AJCC分期是目前国际上最常用的肝癌分期方法。
根据肿瘤的大小、数目、浸润深度、血管侵犯和淋巴结转移等因素，将肝癌分为四个分期，分别为T1-T4期、N0-N3期和M0-M1期。
（2）巴塞罗那临床肝胆协作组（BCLC）分期：BCLC分期主要用于评估晚期肝癌患者的治疗方案。
根据患者的肝功能、肿瘤负荷和全身情况，将肝癌分为四个分期，分别为A、B、C和D期。
2. 肝癌分期的重要性（1）分期有助于指导治疗方案的选择：不同分期的肝癌患者，治疗方案的选择存在差异。
早期肝癌患者通常采用手术、局部消融或靶向治疗等方法；晚期肝癌患者则主要采用化疗、靶向治疗、免疫治疗或综合治疗。
（2）分期有助于评估患者的预后：肝癌分期越高，患者的预后越差。
通过分期，医生可以了解患者的病情严重程度，为患者提供更有针对性的治疗方案。
三、肝癌的治疗方案1. 早期肝癌治疗方案（1）手术切除：手术切除是早期肝癌的首选治疗方法。
适用于肿瘤较小、单发、边界清晰的患者。
（2）局部消融治疗：局部消融治疗包括射频消融、微波消融、激光消融等，适用于肿瘤较大、多发、边界不清的患者。
（3）肝移植：肝移植是治疗早期肝癌的一种有效方法，适用于肝功能较好、肿瘤较小、无远处转移的患者。
2. 晚期肝癌治疗方案（1）靶向治疗：靶向治疗是针对肝癌细胞特异性信号通路的治疗方法。
目前常用的靶向药物包括索拉非尼、仑伐替尼等。
（2）化疗：化疗是晚期肝癌的常规治疗方法。
常用的化疗药物有奥沙利铂、吉西他滨等。
肝癌的临床分期
1.Okuda分期:Okuda分期[2]是以肿瘤大小、腹水有无、血清白蛋白与胆红素高低四项分为三期, 从1985年一直沿用至今，为最早使用的分期方法之一。
它第一个包括了肿瘤和肝功能因子，但对肿瘤的大小估计较主观并忽略了其他一些重要的肿瘤因子，比如肿瘤是单病灶的还是多病灶的，抑或弥漫性的，是否有血管侵犯，这些与预后都密切相关。
Peng Yan等人[3]认为Okuda 分期过于偏倚于胆红素。
2. 法国分期:法国分期[4]包括卡氏评分,总胆红素,碱性磷酸酶,AFP及门脉癌栓5个参数,将患者分为三期。
它是通过对761例原发性肝癌患者的Cox回归分析建立起来的,其中47%的患者做过专科治疗,试验组中I、II、III期的1年生存率分别为79%、31%、4%，2年生存率分别为51%、16%、3%,反映了该队列包括了多数晚期患者,较适用于该期患者,而在所有原发性肝癌患者中的应用还有待阐明和观察。
该分期法与Okuda和CLIP相比，纳入了功能评分和ALP，并且权重大。
3. Clip评分法：Clip评分法[5-6]包括Child-Pugh 分期、肿瘤形态、血清AFP和门脉癌栓这四个参数,这些被认为是独立的负预后因子提高了其预测能力,专家再根据分数划成7个期。
在后来的前瞻性研究中,作者和其他研究机构证明有效，且与Okuda和TNM分期相比,有较好的预后能力，亚洲组报道[6]其生存率的差异比原作者的报道更明显,保证了有效性的外延。
它的缺点是没有针对肿瘤分期提供适当的治疗方法,因此不用于为每个患者选择适当的治疗。
Levy等人[7]用CLIP系统对257例患者的分析证明该评分系统有效，与Okuda评分和Child-Pugh相比，它增加了肿瘤标志物AFP，提高了其预后能力，他们认为CLIP系统可将预后最好的患者(CLIP0)同即使有一个预后不佳的因子的患者区别开来。
Caselitz M等人[8]将CLIP 和BCLC与Child-Pugh, Okuda 及UICC的TNM分期比较，62例患者总的中位生存期是11.3个月，单因素分析显示Okuda, TNM, CLIP 和BCLC的分期与短的生存期关系较密切，而Child Pugh 无预后意义，多因素分析则显示只有CLIP和TNM 及HBV感染是独立危险因子。
常见肿瘤的TNM分期
一、鼻咽癌T：原发瘤T1—肿瘤局限在一个部位T2—肿瘤侵犯超过一个部位T3—肿瘤侵犯鼻腔和/或口咽T4—肿瘤侵犯颅底和/或脑神经N：颈部区域淋巴结N0—没有摸到颈部舯大淋巴结N1—同侧颈淋巴结单个转移，最大直径≤3cmN2a—同侧单个淋巴结转移，最大直径＞3cm，但不超过6cmN2b—同侧多个淋巴结转移，最大直径＜6cmN2c—两侧或对侧颈淋巴结转移，直径＜6cmN3—颈淋巴结转移，直径＞6cmM：远处转移M0—无远处转移M1—有远处转移TNM分期Ⅰ期—T1N0M0Ⅱ期—T2N0M0Ⅲ期—T3N0M0，T1N1M0，T2N1M0，T3N1M0Ⅳ期—T4N0-1M0，T1-4N2-3M0，T1-4N1-3M1中线淋巴结可认作同侧淋巴结。
二、食管癌T：原发肿瘤TX—原发肿瘤不能评估T0—原发肿瘤大小、部位不详Tis—原位癌T1—肿瘤浸润食管粘膜或粘膜下层T2—肿瘤浸润食管肌层T3—肿瘤浸润食管外膜T4—肿瘤侵犯食管邻近结构或器官N：区域淋巴结NX—区域淋巴结不能评估N0—区域淋巴结无转移N1—区域淋巴结有转移区域淋巴结的分布因原发肿瘤位于不同食管分段而异。
对颈段食管癌，锁骨上淋巴结为区域淋巴结；对胸食管癌，锁骨上淋巴结为远膈淋巴结。
此时如有肿瘤转移则为远处转移。
同样对下胸段食管癌、贲门癌，胃左淋巴结转移为区域淋巴结转移；对颈段食管癌，腹腔淋巴结为远处转移。
M：远处转移MX—远处转移情况不详M0—无远处转移M1—有远处转移TNM分期0期—TisN0M0Ⅰ期—T1N0M0Ⅱa期—T2N0M0，T3N0M0Ⅱb期—T1N1M0，T2N1M0Ⅲ期—T3N1M0，T4，任何N、M0Ⅳ期—任何T，任何N、M1三、肺癌T：原发肿瘤TX—痰液中找到癌细胞，但X线或支气管镜检查未见病灶；或再治病人其原发灶大小无法测量T0—无原发肿瘤证据Tis—原位癌T1—肿瘤≤3cm，局限于肺或脏层胸膜内，支气管镜检查肿瘤近端未累及叶支气管；或任何大小的浅表肿瘤仅局限在支气管壁蔓延，若延伸超过叶支气管到达总支气管，也作为T1。
肝癌的病理类型及分期标准
肝癌的病理类型及分期标准肝癌是一种严重的肿瘤疾病，其发病率在全球范围内呈上升趋势。
了解肝癌的病理类型及分期标准对于医学人员来说至关重要，这有助于制定个体化的治疗方案，提高患者的生存率和生活质量。
一、肝癌的病理类型肝癌主要分为原发性肝癌和继发性肝癌两种类型。
1. 原发性肝癌：原发性肝癌是指起源于肝组织的恶性肿瘤。
根据肿瘤细胞的来源和组织学特征，原发性肝癌可分为肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、胆管细胞癌（cholangiocarcinoma，CCA）和混合型肝癌等。
- 肝细胞癌（HCC）是最常见的原发性肝癌类型，约占肝癌的70-85%。
HCC起源于肝细胞，通常与肝硬化密切相关。
- 胆管细胞癌（CCA）起源于胆管上皮细胞，约占肝癌的10-15%。
CCA通常发生在肝内胆管和肝外胆管交界处，其病理类型多样，包括乳头状瘤、管状腺癌和黏液性腺癌等。
- 混合型肝癌是指同时具有肝细胞癌和胆管细胞癌两种组织学类型的肝癌。
2. 继发性肝癌：继发性肝癌是指肝脏转移性瘤，即其他部位的肿瘤转移到肝脏形成的肿瘤。
常见的原发癌症有结直肠癌、乳腺癌、胰腺癌等。
继发性肝癌的治疗策略与原发癌症有关。
二、肝癌的分期标准肝癌的分期是根据肿瘤的大小、侵犯范围以及淋巴结和远处转移情况来确定的。
目前最常用的分期系统是美国癌症学会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）和国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）制定的TNM分期系统。
1. TNM分期系统：- T（Tumor）：用于描述肿瘤的大小和侵犯范围。
- T1：单个肿瘤，直径≤2cm。
- T2：单个肿瘤，直径2-5cm。
- T3：单个肿瘤，直径＞5cm；或多个肿瘤，最大直径＞5cm。
- T4：侵犯周围组织或器官，或腹膜种植。
- N（Node）：用于描述淋巴结转移情况。
常见肿瘤常用分期
Ⅳb 有远处转移
2、 子宫内膜癌手术病理分期
Ⅰa期G123 癌局限在子宫内膜
Ⅰb期G123 癌侵犯肌层≤1/2
Ⅰc期G123 癌侵犯肌层>1/2
Ⅱa期G123 累及宫颈粘膜腺体
Ⅱb期G123 侵犯宫颈间质
Ⅲa期G123 癌侵犯浆膜和或附件，和或腹腔细胞学检查阳性
Tis 原位癌
T1 肿瘤侵及粘膜固有层(T1a)或粘膜下层(T1b)
T2 肿瘤侵及肌层
T3 肿瘤侵及食管外膜
T4 肿瘤侵及相邻器官
区域淋巴结N
Nx 区域淋巴结不能评价
N0 无区域淋巴结转移
N1 有区域淋巴结转移
远处转移M
Mx 远处转移不能评价
M0 无远处转移
M1 有远处转移
Ⅲa 肉眼见肿瘤局限于真骨盆，淋巴结阴性，但组织学证实
腹膜表面有显微镜下种植
Ⅲb 一侧或两侧卵巢肿瘤，组织学证实腹膜表面种植，直径
≤2cm，淋巴结阴性
Ⅲc 腹膜种植直径>2cm，或腹膜后或腹股沟淋巴结阳性
Ⅳ期 一侧或两侧卵巢肿瘤，有远处转移。胸水有癌细胞，
或肝实质转移
乳腺癌TNM分期
N1 转移至同侧支气管周围淋巴结和或同侧肺门淋巴结；原发肿瘤直接侵及肺
门淋巴结
N2 转移至同侧纵隔和或隆突下淋巴结
N3 转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结
远处转移M
Mx 远处转移不能评价
M0 没有远处转移
M1 有远处转移3
临床分期
隐性癌 TxN0M0
原位癌 Tis
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中国分期
Child－pugh分级
分数 项目 胆红素（umol/L）<34 白蛋白（g/L） >35 1 2 34～51 28～35 3 >51 <28
原发性肝癌的肿瘤分期
一、概述
原发性肝癌是最常见的原发性恶性肿 瘤，位于全部恶性肿瘤的第五位，占与肿 瘤有关的死因的第三位。中国是原发性肝 癌的高发区，全世界一半左右肝癌病例发 生在中国，肝癌死亡率自1995年上升到恶 性肿瘤的第二位 。
世界各地原发性肝癌病因的流行病学 资料不同，肝脏合并病变各异，诊断水 平及治疗水平也不一样，出现了许多不 同的肝癌分期方法，但是没有一个公认 的、最好的分期方法。
TNM6分期
T1：所有孤立肿瘤，无论大小，只要无血管 侵犯
T2：所有孤立肿瘤，无论大小，只要有血管
侵犯，则和最大直径≤5cm的多发性肿瘤
T3：最大直径>5cm的多发性肿瘤和肿瘤
侵犯门静脉或肝静脉一级分支
T4：肿瘤侵犯除胆囊以外其他邻近器官 和肿瘤穿透肝脏包膜
三、中国分期（CS）
国际抗癌联盟推崇的建立在病理组织
目前国内外的分期（10余种）：
Okuda分期 法国分期 Clip分期 BCLC分期 TNM分期 香港中文大学预后指数 中国分期等
二、TNM分期
TNM5分期
T 原发肿瘤情况
N
区域淋巴结 远处转移
M
原发肿瘤（T）分期：
T0：
无原发肿瘤
T1： ≤2cm孤立结节，无血管侵犯
T2： ≤2cm孤立结节，血管侵犯；或多个局
TNM5分期的主要缺点在于这种分期
方法是建立在外科手术切除的的病理标
本基础上，不包括对肝脏功能的评估，
2cm的分界线也有争议。研究发现，若
无血管侵犯，单发的较大肿瘤仍可获得
较好预后。
2002年，国际肝癌协作组通过研究， 确认了5个与预后独立相关的因素，分别 是大血管侵犯(定义为门、肝静脉的一级 分支)微血管侵犯、严重的肝硬化、多发 性肿瘤和肿瘤直径大于5 cm。根据这项 研究，提出了更为简便的原发瘤(T)分期 方法（TNM6）。
限于一叶≤2cm孤立结节，未侵犯血管，或
单个>2cm结节，无血管侵犯
T3：
>2cm孤立结节，侵犯血管；或多个
≤2cm结节局限一叶，侵犯血管；或一叶内
多个>2cm结节，有或无血管侵犯
T4： 多个结节，超出一叶；或侵犯门静脉
主支或肝静脉
淋巴结（N）
N0
N1
无局部淋巴结转移
有局部淋巴结转移
远处转移（M） M0 M1 无远处转移 有远处转移
T2N0M0，IIb期
T2N1M0，IIb期
T2N1M0，IIb期
T3N1M0，IIIa期
T4N1M1 IIIb期
T4NxMx，IIIb期
小结
从目前来看，肝功能、肝纤维化的评价 在肿瘤分期中的作用越来越受到重视，准确 的肿瘤分期对于患者的合理治疗方案的制定 及预后非常重要。
综合来看，TNM6分期简便，易于应用， 是国际交流的标准依据。
腹水
凝血酶原时间 肝性脑病（期）
无
≤14 无
易消退
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ15~17 I~II
难消退
≥18 III~IV
A级：5－8分；B级：9－11分；C级：12－15分
“右肝肿物切除标本”：原发性肝细胞癌。 T1N0M0，Ia期
“肝尾状叶肿瘤切除标本”：高分化肝细胞癌（小肝癌）， 周围纤维组织呈小结节性肝硬化。T1N0M0， Ia期