呼吸力学导向的通气设置
呼吸机常用参数的设置及意义
3.对于氧合严重障碍的患者，应在充分镇静 肌松、采用适当水平呼气末正压的前提下 ，设置吸入氧浓度，使动脉氧饱和度＞88 ％～90％。
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七、呼吸机触发灵敏度的设置
呼吸机吸气触发机制： 压力触发 流量触发
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设置要求
1．存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸 时，呼吸机送气应与病人吸气相配合，以保 证两者同步。一般吸气需要0.8～1.2秒，吸 呼比为1∶2～1∶1.5。较短的吸气时间能扩 张大部分顺应性较好的肺泡， 以减少死腔。 2．对于控制通气的患者，一般吸气时间较 长、吸呼比较高，可提高平均气道压力，改 善氧合。
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三、呼吸机吸气流率的设置
一些呼吸机需要设定吸气流率。 流速率：即释出 VＴ的速度(L/分)。 初期流速率为 40 －60 L/分，则能满足吸气
要求，达到预定吸/呼比值（I：E）。 吸气流速率：吸气时间的决定因素，也为 I：
E 的决定因素。
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吸气流速率设置的意义
1.意义：吸气流速率的设置， 使 I：E 维持 在理想的水平，也使 VＴ和 R R 保持在适 当的水平。
4.较低的吸气流速率（20 －50 L/分） 可使吸气时间延长， 并改善气体分布，降 低 PIP。如肺部顺应性的降低，或需要应用 较高的 R R 以及较小的 VＴ等情况(ARDS) 时。
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四、呼吸机吸呼比的设置
机械通气时，呼吸机吸呼比的设定应考虑： 机械通气对患者血流动力学的影响 氧合状态 自主呼吸水平
4. 最佳 PEEP 为：PEEP 水平较低，SaO2>92％ ，PaO２> 60 mm Hg，FiO２<0.6，且不影响氧 释放到周围组织。
医学专题常见呼吸模式与参数设置
机械通气参数的调节原则
（一）有创通气
1、吸氧浓度调节 2、通气频度、潮气量、每分通气量 3、吸、呼时间比 4、吸气压力的调节 5、呼吸末正压应用与调节（PEEP）
1、吸气压力
吸气压力常为8～20 cmH2O，压力愈 大，通气效果愈好，但患者愈难耐受。通 常12～14 cmH2O为佳。有些患者初次使 用时感觉气量过大不能耐受时，可将吸气 压从6～8cmH2O开始，待患者适应后调到 最佳值。
优点：
①不需要大量的镇静剂 ②可减少因通气过度而发生碱中毒的机会 ③长期通气治疗可防止呼吸肌萎缩的发生， 有利于脱离机械通气 ④降低平均气道压，减少机械通气对循环 系统的不良影响。
缺点：
①对患者增加通气的要求反应不良，不适 当应用会导致呼吸肌疲劳 ②增加患者呼吸肌消耗，不适当应用会导 致呼吸肌疲劳
0
Flow
1
2
0
特点：进行SIMV时，呼吸机往往设定一个触发窗，在这 个窗内，患者如果产生吸气动作，达到设定的吸气触发阈 值，呼吸机就按照设定的参数(容积或压力)进行SIMV ，如 果患者在触发窗内，无吸气动作，触发窗结束后，呼吸机 就给予控制通气。在其余时间，患者如果吸气达到触发阈 值，呼吸机只是打开阀门，不做功。
二种模式叠加在一起，使SIMV中的自 主呼吸变成了PSV方式，从而避免呼吸肌 疲劳的发生。
SIMV cycle 10 s
SIMV
Period 4 s
Spontaneous Period 6 s
SIMV cycle 10 s
SIMV
Period 4 s
Spontaneous Period 6 s
Pressure
3、辅助/控制通气
是一种较先进的通气模式。它与单纯 辅助通气不同的是，当自主呼吸频率过慢 时，每分通气量小于设定量时，呼吸机本 身可检知，并自动的控制通气方式来补充， 以防止通气不足的发生。
呼吸机参数的设置与调节
呼吸机参数的设置与调节无论何种通气模式均需对吸气触发、吸气控制、吸呼切换这三个关键环节进行参数设置。
1 触发参数设定与调节此类参数的作用在于决定呼吸机何时向患者送气。
按触发信号的来源可分为由呼吸机触发和病人触发。
1．1 呼吸机触发一般是指时间触发，参数为呼吸频率(f)。
呼吸机按照预设的呼吸频率定时给病人送气。
此种触发方式多用于病人自主呼吸较弱或无自主呼吸时，如昏迷状态、全麻术后恢复期病人等。
呼吸频率在成人通常设为12一20次／min，取决于欲达到的理想每分通气量和PaCO 目标值。
1．2 病人触发此种触发方式需要病人存在自主呼吸，触发信号为患者吸气动作导致的管路内流速或压力的变化。
这种变化在呼吸机上体现为触发灵敏度(trigger sensitivity)，相应的有流速触发灵敏度和压力触发灵敏度，流速触发灵敏度通常设为3—5L ／min，压力触发灵敏度通常设为-0.5～-2cmH2O。
现在大多采用的是流速触发。
上述两种触发方式可以单独使用，亦可联合应用。
相对应于自主呼吸由无到有的过程，触发方式一般是从呼吸机触发向患者触发逐渐过渡的。
2 控制参数的设定与调节此类参数的作用在于呼吸机怎样按照预设的目标向病人送气。
按照控制目标可分为容量控制和压力控制。
2．1 容量控制是指呼吸机以一个预设的潮气量(Vt)为目标送气。
这一潮气量通常可按照6—8ml／kg来计算，需注意达到预设潮气量时气道压力不可过高，以防气压伤。
此控制方式下还需要设置吸气峰流速(peak flow)、气体的流速波形、吸气时间(Ti)。
吸气峰流速一般情况下以使气流满足患者吸气努力为目标，成人通常设为40—80L／min。
吸气时间通常设为0.8—1.2秒。
流速与送气时间的积分即为潮气量，所以潮气量设定后吸气峰流速与吸气时问只需设定其一。
流速波形通常选用方波和减速波。
减速波因与正常吸气时的正弦波较接近，比较符合生理状态，而较多采用。
2．2 压力控制呼吸机以一个预设的吸气压力(in．spiratory pressure)为目标送气。
呼吸机常用参数、通气模式设置
呼吸机常用参数、通气模式设置一、机械通气的基本模式（一）分类1.“定容”型通气和“定压”型通气①定容型通气：呼吸机以预设通气容量来管理通气，即呼吸机送气达预设容量后停止送气，依靠肺、胸廓的弹性回缩力被动呼气。
常见的定容通气模式有容量控制通气、容量辅助-控制通气、间歇指令通气（IMV）和同步间歇指令通气（SIMV）等，也可将它们统称为容量预设型通气（volume preset ventilation, VPV）。
VPV能够保证潮气量的恒定，从而保障分钟通气量；VPV的吸气流速波形为恒流波形，即方波，不能适应患者的吸气需要，尤其存在自主呼吸的患者，这种人-机的不协调增加镇静剂和肌松剂的需要，并消耗很高的吸气功，从而诱发呼吸肌疲劳和呼吸困难；当肺顺应性较差或气道阻力增加时，使气道压过高。
②定压型通气：呼吸机以预设气道压力来管理通气，即呼吸机送气达预设压力且吸气相维持该压力水平，而潮气量是由气道压力与PEEP之差及吸气时间决定，并受呼吸系统顺应性和气道阻力的影响。
常见的定压型通气模式有压力控制通气（PCV）、压力辅助控制通气（P-ACV）、压力控制-同步间歇指令通气（PC-SIMV）、压力支持通气（PSV）等，统称为压力预设型通气（pressure preset ventilation,PPV）。
PPV时潮气量随肺顺应性和气道阻力而改变；气道压力一般不会超过预置水平，利于限制过高的肺泡压和预防VILI；流速多为减速波，肺泡在吸气早期即充盈，利于肺内气体交换。
2.控制通气和辅助通气①控制通气（Controlled Ventilation,CV）：呼吸机完全代替患者的自主呼吸，呼吸频率、潮气量、吸呼比、吸气流速，呼吸机提供全部的呼吸功。
CV适用于严重呼吸抑制或伴呼吸暂停的患者，如麻醉、中枢神经系统功能障碍、神经肌肉疾病、药物过量等情况。
在CV时可对患者呼吸力学进行监测时，如静态肺顺应性、内源性PEEP、阻力、肺机械参数监测。
哈美顿呼吸机机械通气参数设置
哈美顿呼吸机机械通气参数设置一、常见压力监测参数1.Ppeak气道峰压：在一次机械呼吸中，测量到的气道/管道最高压力。
也称作吸气峰压、吸气正压、最大吸气压、最大气道压和管道峰压。
常见缩写为Ppeak和PIP。
2.Pplateau平台压：流速归零时的吸气末压力。
在该条件下，Pao气道开放压与Palv肺泡压达到平衡。
也称作Ppause吸气暂停压或吸气屏气压、吸气末压等。
临床上认为平台压非常重要，因为它能代表肺充气时的肺泡压力，并用来估算当前呼吸系统的静态顺应性。
平台压只能在被动呼吸的病人上监测。
机械通气时，应尽一切可能降低平台压，避免肺部气压伤。
3.PEEP/CPAP呼气末正压/持续气道正压：为呼气末监测的压力。
必须清楚地区分设置的PEEP值与监测的PEEP值。
正常情况下，两者相等或相近。
如监测的PEEP值明显不同于设置的PEEP值，需要找到原因。
最常见的原因包括明显漏气、人机不同步或呼吸机故障。
4.Pmean平均气道压：用于一次机械呼吸的平均压力。
高平均气道压会引起肺血管阻力增加，心排量下降，甚至降低体循环血管压力。
平均气道压对胸腔内组织，包括心脏、大血管和肺的受压情况，有较好的指导意义。
为避免这种不利情况，平均气道压应尽可能保持在临床能接受的低水平。
二、常见流速监测参数1.Insp Flow吸气峰流速:为一次机械呼吸中监测到的最高吸气流速。
在容量型呼吸中，吸气峰流速和流速波形为预设置值，而在压力型呼吸中，流速是可变的。
在压力型呼吸中，吸气峰流速由以下一些因素决定：设置的吸气压设置的压力上升时间病人当前的气道阻力和呼吸系统顺应性病人自主呼吸努力程度吸气肢或气道阻塞情况呼吸机系统中任何大的漏气插管阻力补偿2.Exp Flow呼气峰流速：为一次机械呼吸中监测到的最低呼气流速（负值最低）。
在被动呼吸的病人，呼气通常为被动过程，由胸廓和肺的弹性回缩力驱动完成。
呼气流速一般会迅速降至负值最低点，然后归零。
在容量型和压力型呼吸，这个过程是相同的。
呼吸机常用的通气模式及参数调整
呼吸机常用的通气模式及参数调整中国医疗器械杂志2009年33卷第1期李文侠王川呼吸机在临床使用时，要根据病人的病情需要，选择适当的通气模式，并正确设置各项参数，以达到合理的使用和最佳的治疗效果。
1 呼吸机场用的通气模式1.1 辅助呼吸和控制呼吸（ACV）是呼吸机最基本的通气模式。
病人无自主呼吸；或虽有自主呼吸，但呼吸的频率、幅度和节律不规律，呼吸的无效动作占优势；以及全身麻醉、吸入麻醉剂蒸汽的病人，在预定的时间内病人无力触发或自主频率低于预设频率，此时必须由呼吸机控制病人的呼吸频率、节律和幅度，称为控制呼吸。
如果病人的自主呼吸仍然存在，咱比较微弱，不能靠自身的调节达到理想的呼吸效果。
此时病人吸气时，呼吸机设置的触发灵敏度会检测到气道压的轻微降低，呼吸机安预设的潮气量、吸气流速、吸气和呼气时间将气体传给病人，以完成正常的通气量，呼吸机是按照自主呼吸的频率工作的。
称为辅助呼吸或同步呼吸。
控制呼吸和辅助呼吸，二者可视病情变化而相互转化。
在辅助呼吸情况下，如病人的自主呼吸突然消失，呼吸即可立即转为控制状态，强制给病人通气，进行人工呼吸。
一旦病人自主呼吸得到恢复，呼吸即便自动转为辅助呼吸状态，给病人同步送气，从而改善而不是干扰、破坏病人的自主呼吸。
1.2 间歇正压通气（IPPV）是病人无自主呼吸时最常用的通气方式。
采用间歇正压通气时，呼吸机仅在吸气时产生正压，升高呼吸道压力，将气体送入肺内。
升高程度与肺顺应性有关，如顺应性正常，吸气压力一般为147～245Pa（15～25cmH2O）。
呼气时，肺内气体靠胸、肺弹性收缩排出气体，呼吸道压力逐渐降低到零（相对大气压而言）。
1.3 间歇正负压呼吸（SPPB/N）是呼吸机在吸气时产生正压，向肺部增加送气；呼气时，呼吸机产生负压，可以加速肺内气体的排出，有利于静脉回流和克服呼吸道阻力。
这种模式适用于心力衰竭的病人。
但长期使用负压会引起病人肺不张，因此临床使用并不多。
呼吸机参数的设置和调整
呼吸机参数的设置和调整原作者：未知医生对机械通气患者进行的呼吸支持和呼吸管理,是通过呼吸机参数的设置和调整来实施的。
因此,呼吸机参数的设置和调整应体现医生为患者制订的通气目标和策略。
而正确制订通气目标和策略,有赖于医生对患者基础疾病的病理生理、呼吸力学改变、病情及各脏器功能、动脉血气检测结果等的全面了解,以及对患者的氧合状态、通气能力和通气需要进行恰当评估。
一、呼吸机参数的设置[1～5]1 潮气量(ＶＴ)和通气频率(ｆ):成人预设的ＶＴ一般为5～15ml/kg,ｆ为15～25次/min,将ＶＴ和ｆ一起考虑是合理的,因ＶＴ×ｆ=Ｖmin(每分钟通气量)。
预设Ｖmin需考虑患者的通气需要和ＰａＣＯ2的目标水平。
ＶＴ过大,可导致气道压过高和肺泡过度扩张,诱发呼吸机相关性肺损伤(ＶＡＬＩ),这在急性呼吸窘迫综合征(ＡＲＤＳ)患者尤易发生。
ＶＴ过小,易引起通气不足。
ｆ过快,易致呼气时间不足而诱发气体陷闭和内源性呼气末正压(ＰＥＥＰｉ)。
此外,在固定Ｖmin的情况下,ｆ过快,必然使ＶＴ减小,有效ＶＴ和有效Ｖmin随之减小而致通气不足。
从气体交换的效率考虑,有效Ｖmin比Ｖmin更重要。
预设ＶＴ和ｆ时,还应考虑所用的通气模式,如用辅助控制通气(ＡＣＶ)模式时,预设ｆ与触发的频率不要相差太大,否则可导致呼气时间不足和反比通气。
因为此时预设的ｆ是备用ｆ,而实际上ｆ是由患者触发的。
例如,预设Ｖmin=8Ｌ/min,ｆ=20次/min,吸∶呼(Ｉ∶Ｅ)=1∶2;那么此时ＶＴ=400ml/min,每个呼吸周期是3ｓ,吸气时间(ＴＩ)1ｓ,呼气时间(ＴＥ)2ｓ。
如果患者触发的ｆ是30次/ｍｉｎ,那么实际Ｖｍｉｎ[即每分钟呼出气量(Ｖ·Ｅ)]是ＶＴ×ｆ=0 4×30=12Ｌ,ＴＩ1ｓ,ＴＥ1ｓ,Ｉ∶Ｅ为1∶1。
这不仅导致Ｖ·Ｅ过大,也使Ｉ∶Ｅ近于反比通气。
所以,设置了ＶＴ和ｆ后,还要看监测显示的Ｖ·Ｅ、实际ｆ和ＰＥＥＰｉ结果。
呼吸机基本通气的模式
A/C模式的吸呼比
A/C模式，设置f=12次/分，1：E=1:2 问题1：当病人没有自主呼吸时，实际吸呼比？ 问题2：当病人自主呼吸20次/分钟，实际吸呼比？ 吸呼比是一个指令通气（A或C）有关的参数，目的是为了 确定吸气时间
A/C模式分钟通气量
腹腔手术后患者，V-A/C模式，设置f=12次/分，VT=500ml 问题1：当病人无自主呼吸时，分钟通气量是多少？ 问题2：当病人自主呼吸为24次/分时，分钟通气量是多少？ A/C模式允许患者有自主呼吸，但仅仅是触发呼吸机而已，通气过 程完全按机器的指令进行，当患者触发呼吸频率超过设置的后备 频率时，通气量间发生改变。
呼吸机基本通气模式
临淄区人民医院急诊科 荣凯
目录
一、四种通气方式 二、容量控制通气 三、压力控制通气 四、辅助-控制通气模式
一、四种通气方式
1.控制通气（C） 呼吸机通过一定的机制，按照设定的指令为病人通气，完 全替代病人的自主呼吸，即由呼吸机启动的指令通气。
2.辅助通气（A） 病人吸气触发而启动送气过程，送气过程按照设定的指令 进行，即由病人启动的指令通气。
辅助-控制通气模式
控制通气模式：完全由控制通气模式（C）组成的连续通气过程 辅助通气模式：完全由辅助通气模式（A）组成的连续通气过程 辅助/控制通气模式（A/C）:由A和C两种通气方式按一定的规则组成 的连续通气过程 A/C-Volume Control 定容A/C A/C-Pressure Control 定压A/C
练习
1.VCV模式，方波，Flow=30L/min,Vt=500ml,Ti=1.2S, 吸气末暂停时间是多少？ 2.VCV模式，方波，Flow=36L/min,Vt=480ml，f=15次/ 分，Tplat=0.2s,实际吸呼比1：E=？ 3.VCV模式，方波，设置f=20次/分，1：E=1:2， Tplat=0.2s，若目标MV=8L，如何设置峰流速？
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气道峰压（PIP）=气道阻力压（PRaw）+平台压（Ppla）
平台压（Ppla）近似等于平均肺泡内压（Palv）。
平均气道压（Paw）=[（PIP-PEEP）×Ti/TOT]+PEEP（恒压通气时）
Paw=[0.5×（PIP-PEEP）×Ti/TOT]+PEEP（恒流通气） 食道内压（Pes）近似等于胸膜腔内压（Ppl）。 平均肺泡压（Palv）=Paw+（RE-RI）×（VE/60）
湍流
阻力来源于气体之间以及气体 与气道壁之间的相互摩擦
Raw＝vl*摩擦因子/ 4π2r5
பைடு நூலகம்层流示意图
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湍流示意图
气道阻力的分布
精品课件
影响气道阻力的因素
气流形态
气流速度
气道管径
气气道道长度阻力具有流速与容积依赖性
气体的粘性与密度
肺容积 身材与年龄
气道阻力与肺容积的关系
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弹性阻力的倒数 静态顺应性：气流阻断后所测得的顺应性 动态顺应性：未阻断气流所测得的顺应性
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静态和动态顺应性
Volume
静态顺应性曲线
TV
Pressure
Plateau Pr. 精品课件
动态顺应性曲线
气道阻力的影响
Peak Pr.
影响顺应性的因素
肺水肿，实变，纤维化，肺不张 气胸、胸腔积液 脊柱侧弯或其他胸壁畸形 肥胖、腹胀 动态肺充气
压力（pressure，Ｐ）
气道开口压，食道压，隆突压
流速（flow，Ｆ） 容积（volume）
计算流量对时间的积分
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气道压力的计算公式和意义
跨肺压（ΔPL）=气道开口压（Pao）-胸膜腔内压（Ppl）
跨肺泡压（ΔPalv）=肺泡内压（Palv）-胸膜腔内压（Ppl）
跨气道压（Δpaw）=气道开口压（Pao）-肺泡内压（Palv）
气管插管时气道阻力相当于中度哮喘发作
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主要内容
呼吸生理 机械通气时的呼吸力学监测 通气模式的分类及发展趋势 常见通气模式的特点及选择策略 呼吸力学导向的通气设置
ARDS 、 COPD
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呼吸力学的概念
——以物理力学的观点和方法对呼吸
运动进行研究的一门学科 ——以压力、容积和流速的相互关系 解释呼吸运动现象
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呼吸系统的顺应性
新生儿 婴儿 儿童 成人
3 - 5 ml/mmHg 10 - 20 ml/mmHg 20 - 40 ml/mmHg 70 - 100 ml/mmHg
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气道阻力
气体分子之间、气体分子与气道壁之间的摩擦力
层流
阻力来源于气体之间的相互摩 擦
Raw＝8ηl/(πr4)
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肺通气的阻力
弹性阻力
静态阻力，2/3
肺弹性阻力
肺
胸廓弹性阻力
通
肺力通气气阻力总阻力=肺弹性阻力+黏性胸阻廓力 弹性肺 气胸阻黏道廓性黏黏力阻性性力阻阻+力力 气道阻
非弹性阻力
动态阻力，1/3
肺惯性阻力
惯性阻力
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气道惯性阻力 胸廓惯性阻力
顺应性
物体的易扩张性，指单位压力改变所引起的容积改变 计算公式 C＝ΔV/ΔP
MV时影响气道阻力的因素
人工气道
管腔狭小，扭曲，贴壁，痰痂形成
自身气道
气道痉挛，分泌物增加
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气道阻力
大气道以湍流为主，占总阻力的80% 小气道以层流为主，占总阻力的20% 正常人气道阻力为1cmH2O/L/S 哮喘和COPD患者气道阻力为5-10cmH2O/L/S 7号气管插管阻力为8 cmH2O/L/S
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MV时顺应性计算公式
总静态顺应性（Cst） =VT/(Pplat-PEEP-PEEPi)
总动态顺应性（Cdyn） =VT/(Ppeak-PEEP-PEEPi)
肺静态顺应性（Clst） = VT/(Pplat-Ppl-PEEP-PEEPi)
胸壁顺应性 ＝总顺应性－精肺品课顺件 应性
呼吸力学监测的三要素
阻力
吸气阻力 呼气阻力 弹性阻力
静态顺应性 动态顺应性
呼吸系统顺应性
测定方法
呼吸机自动显示 吸气末阻断法 呼吸机显示或计算 测定食道内压 呼气末阻断法
指标 容量
吸气潮气量 呼气潮气量 呼气末肺容积 流速
呼吸机显示 呼吸机显示
最大吸气压力 呼吸功
计算得出
吸气末阻断法测定
压力-容积曲线
呼吸机显示或测定 精品课件
精品课件
呼吸力学的内容
动态呼吸力学 研究压力与流速的相互关系
静态呼吸力学 研究压力与容积的相互关系
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机械通气的灵魂---运动方程
P=P +P 摩擦阻力
弹性阻力
Paw
Flow
Resistance
Volume Compliance
PEEiP
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呼吸力学参数
指标 压力
气道峰压 平台压 平均气道压 胸膜腔内压 autoPEEP
呼吸机显示或测定
P0.1
测定方法
呼吸机显示 呼吸机显示 通过计算得出 呼吸机显示或计算
呼吸机显示 呼吸机显示或计算
呼吸机显示或描绘
呼吸机显示
阻力和顺应性的监测
吸气末阻断法
患者：充分镇静 模式：容量控制 参数：方波、PEEPe “吸气末屏气”
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气道阻力的计算方法
非MV时的气道阻力 Raw=Pao-Pal/v
呼吸力学导向的通气设置
福建省立医院MICU 杨火保
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主要内容
呼吸生理 机械通气的呼吸力学监测 通气模式的分类及发展趋势 常见通气模式的特点及选择策略 呼吸力学导向的通气设置
ARDS 、 COPD
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肺通气的动力
动力：
中枢驱动力 机械驱动力
与之相关的压力：
胸腔压力 肺泡内压 气道压 跨肺压：肺收缩/扩张的直接动力 跨胸壁压 跨胸压：机械通气时的总驱动压 跨气道压
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自主呼吸
手风琴似的负压吸气
胸膜腔负压
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机械通气
打气筒似的充气
吸气管路
正压通气
呼气管路
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肺泡内压的变化
Pressure
机械通气
Time
吸气 精品课件
自主呼吸
气体在肺内分布特点
自主呼吸时气体主要进入肺的下垂区域和肺周 边胸膜下部位 机械通气时气体主要分布在肺非下垂区和大气 道内
MV时的气道阻力 Raw=Ppeak-Pinit/v
呼吸机监测的为总黏性阻 力 Raw=Ppeak-Pplat/v
吸气阻力（RI）=（PIP-Ppla）/吸气末流速 呼气阻力（RE）=（Ppla-PEEP）/最大呼气流速
Cst=VT/(P plat-PEEP-PEEPi)
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注意事项
消除自主呼吸的影响 足够的平衡时间 流速与容积依赖性 PEEP PEEPi