美国CAP诊断及治疗指南
CAP
社区获得性肺炎社区获得性肺炎（Community acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，是威胁人群健康的常见感染性疾病之一。
CAP是临床常见疾病之一。
美国每年约有CAP患者300万～560万例，超过100万人次住院，平均病死率8.8%～15.8%，直接医疗花费在84亿～97亿美元，而重症监护病房（ICU）的重症CAP患者死亡率高达50%，居所有疾病死因的第6位。
社区获得性肺炎Community acquired pneumonia，CAP社区获得性肺炎根据临床表现不同分为典型肺炎和非典型肺炎，两者在病原学和药物选择上也有不同。
典型肺炎（typical pneumonias）通常又称为大叶性肺炎，而非典型肺炎（atypical pneumonias）一般用以描述那些全身症状比呼吸道症状更明显的肺炎，或者是细菌以外病原体引起的肺炎。
两者鉴别要点见表1。
2002年，美国NIH只将由嗜肺军团菌、肺炎支原体和肺炎衣原体引起的肺炎称为非典型肺炎。
国外教科书均把病毒性肺炎单列描述。
表1 典型肺炎和非典型肺炎的主要鉴别点典型肺炎非典型肺炎主要临床表现起病急，发热、咳嗽、脓痰、有时伴有胸痛隐匿性起病（10～20天潜伏期），多为阵发性刺激性干咳肺外表现不常见发热、乏力、头痛、肌痛、腹泻等肺外表现常见X线表现早期见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶模糊。
随病情进展表现为大片炎症浸润阴影或实变影，有时可见支气管充气征，伴有少量胸腔积液影像学表现不典型，肺部多种形态的浸润影，节段性分布，以肺下野多见，有时从肺门附近向外伸展，部分患者出现少量胸腔积液致病微生物常见细菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌等非典型病原体，如肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌治疗药物青霉素类（青霉素、阿莫西林等）或者第一代或第二代头孢菌素；大环内酯类或者呼吸喹诺酮类有效大环内酯类或者呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫西沙星等），β内酰胺类、氨基糖苷类抗生素无效病因和发病机制发病原因1、病原学分类根据引起CAP的致病微生物的种类可分为：（1）细菌性肺炎：常见的病原体包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等。
社区获得性肺炎
诊断
1.临床诊断 门诊CAP经验性治疗前通常只有临床和影像学评估，实验室诊断结果尚未获 得。对于有些门诊病例，快速针对性诊断检测非常重要，如快速诊断流感病 毒感染可以尽快启动抗流感病毒治疗及二级预防。
诊断
1.病原学诊断 肺炎的病原学诊断通常不能仅依据临床表现。除了入住ICU的CAP，没有统计 学证据证明单一针对某个特殊病原体治疗优于经验治疗。
并发症
3.复杂性胸腔积液 胸腔穿刺既可诊断又可治疗，如胸腔积液pH＜７，葡萄糖＜2.2 mmol／L
，乳酸脱氢酶＞1000 U／L，或发现或培养到细菌，则胸腔积液需通过胸腔引 流管彻底引流；对一些疑难病例可能需可视胸腔镜检查和治疗。
随访
无基础疾病的CAP患者发热和白细胞增多通常在２-４日恢复正常，实验室检 查可能会持续稍长时间。胸部影像学恢复最慢（４-12周），时间长短取决于 患者的年龄和肺部基础疾病。一旦患者的临床状况（包括并发症）稳定，可 考虑出院。出院后的居住地点（养老院、与家人共居、独居）是出院时机的 重要考虑因素，尤其是老年患者。对住院患者，建议４-６周后随访影像学。 如反复发生肺炎，尤其是同一部位的肺炎，需考虑肿瘤的可能。
鉴别未能预料的病原体可以使初始经验治疗更窄谱，因而降低抗生素选择压 力和减少耐药；有些可发现影响公共卫生安全的重要病原体，如结核分枝杆 菌和流感病毒；最后，如果没有培养和疑似的信息，不能准确追踪耐药趋势， 恰当的经验治疗很难实施。
诊断
1.病原学诊断 （1）革兰染色和痰培养
适合培养的痰标本及合格痰标本中性粒细胞应＞25／单个低倍视野，鳞状上 皮细胞＜10／单个低倍视野。痰标本革兰染色和培养的敏感性及特异性差异 很大，即使在已证实的肺炎链球菌肺炎，痰培养的阳性率仍≤50％。
CAP指南解读
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27
我国指南初始经验性抗感染治疗的建议
建议抗菌药物疗程≥2周 • 对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的
建议疗程为l0—14 d，军团菌属感染的疗程建议为10—21 d
静脉/口服序贯治疗
• 血流动力学稳定 • 临床症状改善 • 能口服药物及胃肠道功能正常 • 口服药最好与静脉药同类
卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸入导痰） 3、2小时内送检 4、合格标本：鳞状上皮细胞< 10 个/ 低倍视野、多核白
细胞> 25 个/ 低倍视野，戒二者比例< 1 :2. 5
CAP病原学诊断
• 有意义： 1、合格痰标本培养优势菌中度以上生长( ≥+ + + ) 。 2、合格痰标本少量生长,但与涂片镜检结果一致 。 3、入院3 天内多次培养到相同细菌。 4、血清肺炎衣原体抗体滴度≥1 :32。 5、血清军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高 达1 :320 戒间接荧光试验≥1 :256 戒4 倍增高。
– 轻症CAP最常见的病原为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体呾 流感嗜血杆菌
– 老年患者以及合并有基础疾病的人群中，最常见的致病菌为肺炎 链球菌
– 在年龄＜50岁且没有合并症戒异常生命体征的人群中，肺炎支原 体感染最常见
• 住院及ICU重症CAP患者中，军团菌感染不容忽视
• CAP抗菌药物使用
CAP抗菌药物治疗策略
CAP指南及其评述
COPD 和(或)支气管扩张 近期住院 近期内抗感染治疗 隐性吸入 大量吸入 流感 家畜接触史 鸟类接触史
病原体
流感嗜血杆菌；革兰阴性肠杆菌：铜绿假单胞菌 革兰阴性肠杆菌；铜绿假单胞菌 革兰阴性肠杆菌；铜绿假单胞菌 混合感染；厌氧菌感染 革兰阴性肠杆菌；铜绿假单胞菌；厌氧菌感染 金黄色葡萄球菌；肺炎链球菌；流感嗜血杆菌 柯克斯体属 鹦鹉热衣原体
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UAT为尿抗原试验，NA表示不适用；＃如果已气管插管则气管内吸引，尽可能进行支气管镜下或非支气管镜 下支气管肺泡灌洗；¶ 真菌和结核杆菌培养；+详见CAP指南全文；f军团菌特殊培养基；§胸穿和胸水培养
CAP指南及其评述
目 录
主要CAP指南简介
CAP患者的诊断和病情严重度评估 细菌学评估的价值 初始抗菌治疗的推荐 抗生素治疗的疗程及出院标准
目前的CAP指南简介
中国指南
美国指南
目前的CAP指南简介
欧洲指南
英国指南
日本指南
……
目 录
主要CAP指南简介
CAP患者的诊断和病情严重度评估 细菌学评估的价值 初始抗菌治疗的推荐 抗生素治疗的疗程及出院标准
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27
CURB-65 评分系统
意识障碍Confusion (对人、地点、时间的认知障碍)
社区获得性肺炎诊断和治疗指南
3
CAP的定义和诊断
一、定义
社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）指在 医院外罹患的感染性肺实质炎症（含肺泡壁，即广义上的肺间 质），包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后平均潜伏 期内发病的肺炎。
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CAP的定义和诊断
二、成人CAP的发病率及病死率
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02 Part Two CAP病情严重程度评价、住 院标准及重症CAP诊断标准
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CAP病情严重程度评价、住院标准及重症 CAP诊断标准
一、CAP病情严重程度评价
严重程度评分表 • CURB-65(C:意识障碍，U:尿素氮，R:呼吸，B:血压，
65：年龄) • CRB-65 • 肺炎严重指数（pneumonia severity Index ,PSI） • CURXO评分 • SMART-COP评分
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07 Part seven 特殊类的CAP
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特殊类型CAP
一、特殊病原体
病毒性肺炎 • 常见病毒：流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病
毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒 • 2009以来 H1N1与季节性病毒株H3N2共同流行。 • 近年人感染禽流感（H5N1、H7N9、H10N8）肺炎和输
入性中东冠状病毒肺炎（MERS）出现。 • 结合流行病学和临床特征早期诊断、早期抗病毒及
合理的支持对症治疗是降低死亡率的关键手段。
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特殊类型CAP
一、特殊病原体
军团菌肺炎 • 易感人群：老年、男性及吸烟者、伴有慢性心肺基础
社区获得性肺炎管理指南
社区获得性肺炎管理指南一、概述社区获得性肺炎（Community-acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
CAP是常见的呼吸系统疾病，全球每年发病约250万例，美国每年有约110万人罹患CAP，住院率占所有住院病人的5%～10%，死亡率为5%～15%。
随着我国人口老龄化、城市化和工业化的进程加快，以及抗菌药物广泛应用、酗酒者增加、糖尿病和肿瘤等慢性疾病发病率升高，CAP的发病率也有所增加。
因此，及时诊断、合理治疗对改善CAP的预后具有重要意义。
二、诊断（一）临床表现CAP通常起病急，主要表现为发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，部分患者可有呼吸困难、呼吸急促等症状。
体征主要包括肺部叩诊浊音，语颤增强，闻及支气管呼吸音等。
部分患者可伴有肺实变体征，如肺实变范围较大时可有相对性呼吸困难。
少数患者可伴有鼻翼煽动、口唇紫绀等缺氧体征。
（二）实验室检查1、血常规：白细胞计数增多，一般＞10×109/L。
2、C反应蛋白：血清C反应蛋白水平增高，有助于判断感染程度和炎症活动度。
3、血沉：血沉增快提示病情严重或出现并发症。
4、降钙素原（PCT）：降钙素原是鉴别细菌感染与其他病原学感染的重要指标之一。
5、痰液检查：痰液检查是诊断肺炎链球菌感染的重要方法之一，痰液检查可发现大量中性粒细胞、脓细胞及细菌等。
6、胸部X线检查：胸部X线检查可显示肺炎影像学表现，如肺部实变影、小叶浸润影、胸腔积液等。
7、细菌培养：细菌培养是诊断肺炎链球菌感染的金标准方法。
（三）诊断标准1、典型症状：发热、咳嗽、咳痰、胸痛等。
2、肺部体征：叩诊浊音，语颤增强，闻及支气管呼吸音等。
3、X线检查：肺部实变影、小叶浸润影、胸腔积液等。
4、实验室检查：白细胞计数增多，C反应蛋白水平增高，血沉增快等。
5、痰液检查：痰液检查发现大量中性粒细胞、脓细胞及细菌等。
CAP指南解读
目录
目录
1 CAP流行病学及诊断 2 CAP病原学特点
3 CAP抗菌药物选用
4 小结
2
指南适用范围
适用范围：年龄18周岁及以上的非免疫缺陷的CAP患者 不适用或仅作参考：HIV感染，粒细胞缺乏，血液系统肿瘤，肿瘤放化疗， 器官移植，激素治疗的患者的肺炎
3
1 CAP流行病学及诊断
4
22
CAP初始经验性抗感染药物选择
病人类别
无基础疾病青壮年
肺炎链球菌，流感嗜
需入院治 疗、但不
血杆菌，金黄色葡萄 球菌，肺炎支原体，
必收住ICU 肺炎衣原体老年人
（≥65岁），肺炎克
雷白杆菌，肺炎链球
菌，流感病毒，厌氧
菌，军团菌。
用药推荐
（1）青霉素G、青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）二代、三代头孢菌素、 头霉素类、氧头孢烯类；（3）上述药物联合四环素类/大环内酯类；（4） 呼吸喹诺酮类；（5）四环素类；（6）大环内酯类
17
2.Phin N, et al. Lancet Infect Dis, 2014, 14(10) 1011-1021
我国肺炎链球菌耐药情况
• 2003-2005年两项全国多中心成人CAP调查研究显示：我国肺炎链球菌对 大环内酯类药物的耐药率为63.2%-75.4%
2004年6月至2005年8月，在我国(16个省份、22个城市、36个中 心)进行的一项前瞻性监测研究，共纳入593例CAP患者，分析成 人CAP患者病原体分布和耐药性1
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CAP流行病学
• CAP病死率随患者年龄增加而升高
− 日本报道15-44岁、45-64岁、65-74岁和≥75岁住院CAP患者的病死率分别为1.4%、3.3%、 6.9%和9.3%
儿童CAP指南
肺炎链球菌、大肠埃氏菌、沙眼衣原体、 病毒、（百日咳杆菌、金黄色葡萄球菌） 肺炎链球菌、 b型流感嗜血杆菌、 肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒 肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体
肺炎临床诊断
发热 如有高热（腋温≥38.5℃）伴胸壁吸气性凹陷和呼 吸增快（除外因哭吵、发热等所致者）应视为病情严重
吸气性凹陷和/或呼吸频率（RR）增快 呼吸增快对放射学已诊断肺炎的患儿有最高的敏感性 （74%）与特异性(67%） 1岁以下肺炎，RR>70次/分与低氧血症的相关敏感性 63%、特异性89% 1≤2m ≥60 次/min； 2~12m ≥50 次/min 1~5y ≥40 次/min
可常规检测外周血白细胞计数、分类以及CRP，也可检测 ESR、PCT等，但使用这些指标明确区分细菌与非细菌病 原的敏感性和特异性均低，关键是难以得出一个判断的 折点标准，腺病毒、流感病毒能引起侵袭性感染，也可 导致CRP升高。故要结合临床征象和特点以及其他实验室 检查结果去分析判断
ESR升高可作为病情进展的参考
天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者； 胸片等影像学证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期
内病变进展者； 拒食或并有脱水征 ； 家庭不能提供恰当充分的观察和监护。或2个月龄以下CAP患儿。
收住或转至ICU的指征，具备下列1项者：
吸入氧浓度(FiO2)≥0.6， SaO2 ≤0.92(海平 面)或0.90(高原)；
抗生素疗程
儿童CAP抗生素一般用至热退、全身症状明显改善、 呼吸道症状部分改善后3～5天 肺炎链球菌：7～10天 流感嗜血杆菌：14天 葡萄球菌、铜绿假单胞：21～28天 支原体、衣原体：14～21天 军团菌：21～28天
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美国成人社区获得性肺炎诊断治疗指南（2007）解读字号: 小中大 | 打印发布: 2008-10-31 15:20 作者: webmaster 来源: 本站原创查看: 296次美国感染病学会/美国胸科学会Clinical Infectious Diseases 2007;44:S27-S72实施概要成人社区获得性肺炎（CAP）与流感一直是美国的第七大死亡原因。
据估计，美国≥65岁的成人中每年有915,900人发生CAP。
肺炎的死亡率并没有随着抗生素的发展、青霉素成为常规治疗而下降。
因此，如何改善CAP患者的治疗已经成为众多组织机构关注的焦点。
目前已有相当多的CAP管理指南并做了更新，在美国，应用最广泛的是美国胸科学会(ATS)和美国感染病协会(IDSA)签发的指南，考虑到因它们各自指南的不同而造成的混乱，IDSA和ATS组成了一个联合委员会来制定一个统一的CAP指南。
编委会成员由感染科、呼吸科、擅长于呼吸重症监护等的三类医师组成。
虽然本指南总的来说适用于全世界的任何地区，但由于抗生素耐药模式、可用药物及卫生保健系统的差异，在美国和加拿大外的地区使用本指南应谨慎。
由于大部分CAP患者求诊于初级医护人员、住院医师、急诊医师，因此，本指南主要面向此类人群。
然而，经过分析多方面的文献，我们建议他们在开始时可以请专科医生会诊。
本指南提到的病人和最近发表的健康护理相关肺炎(HCAP)的部分病人可能出现重叠，居住于护理之家不能行动的病人和其他需要长期护理机构照顾的病人所患的肺炎，其流行病学和医院获得性肺炎（HAP）相似，都应该按照HCAP的指南进行治疗。
然而，如果有些病人患有特殊的病原体，尽管他们的情况符合HCAP的标准，但最好还是按CAP的指南来管理他们，使他们获得更好的治疗指南推荐实施1.应因地制宜地使用CAP指南，以改善医疗和相关临床结局。
（强烈推荐，Ⅰ级证据。
）以前的CAP指南使相关的临床结果得到改善，这是我们改进这些指南热情的主要来源。
临床预后结果的参数（表3）都应一直遵循CAP管理指南的各个部分（表2），这可以增加已发表指南的适应性。
2.在医疗过程中应综合分析、灵活使用CAP指南。
（强烈推荐，Ⅲ级证据。
）应用CAP指南使临床结果改善，是上述研究均综合运用了CAP指南推荐的治疗方案，而不是仅考虑CAP管理的某一方面。
没有一项研究表明，某单一指标（如距首次抗生素剂量时间）与死亡率下降有关。
CAP指南的重要元素见表2，其中快速、合理的经验性抗生素治疗与结局改善相关。
3.地方CAP指南应旨在改善特异的临床相关结局。
（中度推荐，Ⅲ级证据）CAP的临床预后参数（见表3）可用于评估CAP指南的实施效果。
与不能集中于治疗的某一方面一样，也不能只研究结局的某一点，因为一个指标的改善可能伴随另一相关指标的恶化，例如，降低危重病人住院率，可能增加再次急诊或再住院的人数。
治疗场所的选择几乎所有CAP管理相关的决定，包括诊断与治疗，都由对病情的最初评估决定。
治疗场所的选择的决策（如住院Vs门诊，ICU vs 普通病区）是CAP治疗进展的重要方面。
住院收入标准4.疾病严重程度评分[如CURB-65标准（意识模糊、呼吸频率、低血压、≥65岁）]，或预后模型(如PSI)可用于确定哪些CAP患者可进行门诊治疗。
（强烈推荐，Ⅰ级证据。
）5. 客观标准或评分应与医生根据主观因素(患者安全、可靠地进行口服治疗的能力，及有无可利用的门诊支持资源等)所作的决定相结合。
（强烈推荐，Ⅱ级证据。
）虽然评分有助于住院决策，但仅靠评分就作出决定是不安全的。
动态地长时间观察比某一个时间点的评分有助于更准确地作出决择。
6.对CURB-65评分≥2的患者，应采取更有力的治疗，即住院或有合适可行和有力的家庭卫生保健服务需要保证。
（中等推荐，Ⅲ级证据。
）医生常把能在门诊就得到很好治疗的病人和更希望接受门诊治疗的病人收住入院。
客观评分，如CURB-65评分或PSI，能帮助确定病人可能更适于门诊治疗。
但是对这些评分系统的应用必须结合医生对其他临界因素的判定，包括安全、可靠口服药物的能力和门诊支持资源的可获得性。
ICU收入标准7.有感染性休克需用血管升压类药物、或急性呼吸功能衰竭须插管进行机械通气的患者应直接收入ICU。
（强烈推荐，Ⅱ级证据。
）8.有表4中严重CAP次要标准中3项的患者应直接收入ICU或者高水平监控的病房。
（中度推荐，证据等级Ⅱ级）一些研究表明，相当部分的ＣＡＰ患者在住院２４－４８小时后被转入ICU。
这些病人的死亡率和发病率似乎比直接收住ICU的病人高。
相反，在很多部门，ICU资源常被过度使用，而进入ICU的CAP病人不能从直接从重症监护获益也是问题。
遗憾的是，尚无公开发表的重症CAP标准以便能足够地把这些必须收入ICU的患者和其他病人区分开来。
这份的指南里，新的基于各危险因素的标准已经建立标准，尽管之前美国胸科协会（ATS）标准继续保留。
除了两条主要标准以外（需机械通气和感染性休克），又提出了扩充的次要标准（呼吸频率＞30次／分；氧合指数（PaO2/FiO2）＜250；多叶段浸润；意识障碍；血尿素氮（BUN）＞20 mg/dL；感染引起的白细胞减少；血小板减少；体温过低；或者需要积极液体灌注的低血压（表4）。
出现3条次要标准建议进入ICu，但需要更多前瞻性的研究证实。
表4 严重社区获得性肺炎的标准－－－－－－－－－－－－－－－－－－次要标准呼吸频率≥30次/minPaO2/FiO2 b ≤250多肺段浸润意识模糊/定向障碍尿毒血症（BUN≥20 mg/dL）白细胞减少c（白细胞计数＜4000个/mm3）血小板减少（血小板计数＜100 000个/mm3）低体温（深部体温＜36℃）低血压，须进行积极的液体复苏主要标准有创性机械通气感染性休克，须使用血管升压类药物－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－诊断性试验9.除了出现多项提示性的临床特征，通过胸片或其他影像技术证明肺内出现浸润阴影是诊断肺炎必须的，不论有或没有微生物的数据。
(中度推荐: III 级证据)推荐的针对病因学的诊断试验10.社区获得性肺炎患者应该进行有针对性的病原学检测，其重要意义在于当按照临床和流行病学资料推测的病原体被怀疑时，可以改变标准(经验性)的治疗方案。
(强烈推荐II级证据)推荐的诊断性试验存在较多的争议。
传统的血及痰培养因为总体上阳性率低及对临床的帮助效率低下而受到人们的反对。
然而，这些培养结果对于某个具体患者的临床治疗来说还是有重要作用，同时从流行病学角度来说也是非常重要的，包括基于阳性患者的抗生素的敏感性数据用于制定指南。
因此，一个更加广泛的供各种临床情况推荐的诊断性试验(表5)被制定出来,主要基于两个标准：①当检验结果有可能改变个体的抗生素治疗；②该试验方法有很高的得益。
11. CAP门诊患者可以选或不选常规的诊断方法诊断病原体。
(中等推荐，Ⅲ级证据)12.对于具有表5中列出的临床适应症的住院患者，需要在治疗前做血培养和咳痰标本的涂片染色和培养（有咳痰的患者）。
对于没有临床适应症的患者，这些检查是选择性的。
（中等推荐，Ⅰ级证据）13.如果需要做治疗之前的痰涂片革兰染色和痰培养检查，则必须要是合格的痰标本，同时对于标本的收集、传运、处理也要符合要求。
（中等推荐，Ⅱ级证据）14.对于重症CAP患者，至少要做血培养、肺炎军团菌和肺炎链球菌的尿抗原检查、咳痰标本培养。
对于气管插管病人，需要留取将气管内吸出物做病原学检查。
（中等推荐，Ⅱ级证据）在CAP危重患者，是许多诊断性检查的明确指征。
这些患者至少要做血培养和气管插管患者的气管内吸出物培养。
当然，还需要考虑更多的检测，如肺炎军团菌和肺炎链球菌的尿抗原检测，非插管病人则选用咳痰标本革兰染色和培养。
而对于不具备表5中列出的临床指征患者，这些诊断性检测是选择性的（但不能认为是错误的）。
抗菌药物治疗急性肺炎可由多种病原菌所致（见表6）。
表6.社区获得性肺炎常见病原体－－－－－－－－－－－－－－门诊肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体呼吸道病毒住院（非ICU）肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌军团菌误吸呼吸道病毒住院（ICU）肺炎链球菌金黄色葡萄球菌军团菌革兰阴性杆菌流感嗜血杆菌－－－－－－－－－－－－－－－经验性抗菌药物治疗。
经验性抗菌药物治疗推荐药物与上一版指南相比没有太大改变，对重症CAP经验性抗菌治疗时应联合用药的证据越来越多。
在新的建议表中仅增加了一种新上市抗菌药物：厄他培南，作为β-内酰胺类替代治疗药物，适用于除铜绿假单孢菌以外革兰阴性菌感染危险因素的住院患者。
关于泰利霉素，委员会在形成最终建议前，尚在等待美国食品和药品管理局对其安全性进行进一步评价。
建议中通常推荐某类抗菌药物而不具体推荐某种抗菌药物，除非有临床研究结果表明该药更为优越。
尽管大多数抗菌药物的总体疗效仍不错，但强效药物似乎更受偏爱，因为其可降低抗菌药物筛选耐药的危险。
门诊治疗15.既往健康、无耐药肺炎链球菌感染危险因素：A.大环内酯类（阿齐霉素，克拉霉素或者红霉素）（强烈推荐；Ⅰ级证据）B.多西环素（一般推荐；Ⅲ级证据）16.存在合并症，如慢性心肺肝肾疾病；糖尿病；酒精中毒；恶性肿瘤；脾切除；免疫抑制状态或使用免疫抑制剂；过去3个月内使用了抗菌药物（此种情需要改变原来的抗菌药物类型）或具有其他耐药肺炎链球菌感染危险A.呼吸喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星[750mg]）（强烈推荐；Ⅰ级证据）；B.β-内酰胺类联合大环内酯类（强力推荐；一级证据）（高剂量阿莫西林[如1g tid]或者首选阿莫西林/克拉维酸钾[2g Bid]；其他可选药物包括头孢曲松、头孢泊肟和头孢呋新[500mg Bid]；多西环素可替换大环内酯类[Ⅱ级证据]）17.高水平（MIC≥16ug/ml）耐大环内酯类肺炎链球菌高发地区(>25%) ，对任何病人，包括没有合并症患者，考虑使用16所推荐的方案。
（中等推荐；Ⅲ级证据）非ICU治疗住院患者18.呼吸喹诺酮类（强烈推荐；Ⅰ级证据）19.β-内酰胺类联合大环内酯类药物（强烈推荐；一级证据）（首选β-内酰胺类药物包括头孢噻肟，头孢曲松和氨苄西林；厄他培南用于选择性的病人；多西环素可替代大环内酯类选择（三级证据），呼吸喹诺酮类可以用于青霉素过敏患者）越来越高的耐药率表明使用单一大环内酯类药物经验性治疗只能用于病情不严重、没有耐药菌感染危险因素的选择性住院病人。
但是，这种单一疗法不常规推荐。
ICU住院病人20.β-内酰胺类药物（头孢噻肟，头孢曲松或氨比西林/舒巴坦）联合阿奇霉素（二级证据）或氟喹诺酮类药物（一级证据）（强烈推荐）（对青霉素过敏患者，推荐呼吸氟喹诺酮类药物和安曲南）21.对假单胞菌属感染，使用抗肺炎链球菌，抗假单胞菌活性的β-内酰胺类药物（哌拉西林/三唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，或者美罗培南）联合环丙沙星或左氧氟沙星（750mg剂量）或者上述β-内酰胺类药物同时联合氨基糖甙类和阿奇霉素或者上述β-内酰胺类药物同时联合氨基糖甙类和抗肺炎球菌的氟喹诺酮类（对青霉素过敏患者，用氨曲南替代上述β-内酰胺类药物）（中等推荐，Ⅲ级证据）22.对社区获得性耐甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌（MRSA）感染，加用万古霉素或利奈唑胺。