惰性淋巴瘤规范化治疗-08年NCCN治疗指南解读
NCCN指南解读前哨淋巴结活检PPT课件
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28
➢多中心病灶： ➢ 不同象限癌灶，彼此间隔2-5cm，发生率约10% ➢ 准确性、假阴性率与单发肿块相仿
➢ 可能引流到不同的SLNs，SLNB的可信度降低，但 有文献报道SLN阳性率较单一病灶高。
➢DCIS： ➢ 有低估的风险，伴微浸润10%左右，部分腋窝淋巴 结宏转移
➢ 怀疑有局部浸润，拟行全乳切除或即刻再造，建议 行SLNB
1960年 Salivary gland tumor 1977年 Carcinoma of penis 1992年 Malignant melanoma 1993年 Breast cancer
SLN is the node most likely to contain metastases. If the sentinel node is negative, then the remainder of the nodal basin can be expected to be negative.
乳腺癌腋窝的处理
传统的腋淋巴结清扫术 前哨淋巴结活检术
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1
腋淋巴结清扫术（ALND）
腋淋巴结清扫 术（ALND）是乳腺癌各种手术治疗的标准组成部分
目的：
了解腋窝状况 分期 指导综合治疗 判断预后
切除受累的淋巴结：
局部控制
远处转移？
传统的腋淋巴结清扫术（术后感觉障碍，淋巴漏，
上肢水肿）
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2
前哨淋巴结 SLN
SLN技术指标： -95%成功（检出）率 -10%假阴性率
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6
SLN阴性 腋窝复发 保乳+放疗
随访 N
腋窝复发
OS
B-32
ALND SLNB
8年 1975 8（0.4%） 91.8% 2011 14（0.7%） 90.3%
恶性淋巴瘤的放射治疗进展 201808 放射治疗学基础
恶性淋巴瘤的放射治疗进展张玉晶中山大学肿瘤医院放疗科2018-08 广州2008年WHO淋巴瘤分类（4th版）2016年WHO淋巴瘤分类（4th版更新）2008年WHO淋巴瘤分类（4th版）2016年WHO淋巴瘤分类（4th版更新）新增：移植后淋巴增殖性疾病（PTLD） 组织细胞及树突状细胞肿瘤放疗是淋巴瘤的重要治疗手段早期的霍奇金淋巴瘤：常用化疗后 IFRT / ISRT / INRT 早期的DLBCL和ENKTL: 短程化疗后巩固 / 根治放疗 隐袭性淋巴瘤或“惰性”淋巴瘤胃或胃外MALToma、早期低分级滤泡淋巴瘤、局限的淋巴结边缘区、孤立性浆细胞瘤、原发皮肤CD30+间变性大细胞淋巴瘤、蕈样霉菌病（MF）、等等套细胞淋巴瘤的早期阶段霍奇金淋巴瘤NLPHL的根治性/巩固放疗预后不良早期（非大肿块） HL的放疗预后不良早期（大肿块）HL的放疗III-IV期HL的放射治疗难治性HL的放射治疗非霍奇金淋巴瘤中国NHL 病理类型分布滤泡淋巴瘤：放疗的作用放疗仍然是低分级（惰性或隐袭性）、早期（非大肿块I-II 期）滤泡性淋巴瘤的标准治疗方式，这些病例约占全部滤泡淋巴瘤的 10-15 %对部分病例视具体情况，也可以选择观察、免疫治疗（利妥昔单抗）或化疗3级的滤泡淋巴瘤属于侵袭性淋巴瘤，治疗方式类似DLBCL可参阅NCCN、ESMO指南滤泡淋巴瘤：忽略放疗导致生存下降 回顾分析DCDB中I-II期、低分级35,961例，使用RT的比例从 37%（1999）降至 24%（2012） (p<0.0001)，同期观察的比例则从34% 升至44% (p<0.0001)Vargo JA, et al. Cancer. 2015;121(18):3325–34.放疗可以使5年OS升高12%10年OS升高14%Vargo JA, et al. Cancer. 2015;121(18):3325–34.对总生存的改善：放疗>化放疗>化疗>观察Vargo JA, et al. Cancer. 2015;121(18):3325–34.2018 CSCO指南：低级别滤泡淋巴瘤（FL）2018 CSCO指南：边缘区淋巴瘤（MZL）对于巨块型或残留病灶的患者，移植前/后给予受累部位放疗，常在移植后1-3个月进行对于巨块型或残留病灶的患者，移植前/后给予受累部位放疗，常在移植后1-3个月进行HL和B细胞NHL放疗标准：侵犯部位放疗（involved site radiotherapy）早年放射治疗HL病例HL全淋巴结照射：斗篷野+倒Y野现代放射治疗射野◆侵犯野（involved field，IF）：指照射野仅包括临床上有肿瘤的淋巴结区域（或结外部位）加或不加邻近的淋巴引流区。
T细胞淋巴瘤的治疗
T细胞非霍奇金淋巴瘤诊疗进展山西医学科学院山西大医院张巧花侯淑玲T细胞非霍奇金淋巴瘤（T-NHL）是一种来源于T淋巴细胞的恶性克隆性增殖性疾病。
异质性强，病理诊断类型复杂，2008年WHO病理分20种类型，临床表现与治疗因不同发病部位、不同病理类型以及基因型而差异较大。
T-NHL的发病机制尚不清楚，近年来随着对T淋巴细胞作用机制以及T-NHL的生物学、细胞遗传学以及分子生物学研究的不断深入，T-NHL的诊治取得了瞩目的进展。
一、T-NHL的流行病及诊断与分型1.流行病因。
T-NHL的发病率远低于B-NHL,而且与地域分布有关，亚洲人群发病率高于欧美地区。
T-NHL在我国占非霍奇金淋巴瘤的34%，而在欧美国家仅占所有5%-15%。
亚洲地区以节外病变为主，如EB病毒相关的鼻部自然杀伤细胞（NK）淋巴瘤/T-NHL；在欧美地区主要是淋巴结内型，包括非特指型的外周T细胞淋巴瘤（PTCL-NOS）、间变型大B细胞淋巴瘤、血管免疫母细胞性T-NHL。
2.诊断WHO于2008年更新的NHL疾病分类中，在2001年基础上进行了更精细的分类，将T-NHL分为20种独立的疾病，每种独立的类型都有其各自的定义及相应的病理形态、免疫表型和遗传特点。
按照发病部位可分为：播散型、节内型、节外型和皮肤型。
原发性全身型ALCL中有分为ALK+和ALK-两个独立的亚型。
将皮肤脂膜炎样T-NHL仅限于表型为αβ。
原表型为γδ的皮肤脂膜炎样T-NHL由于预后较差，另外归类于原发性皮肤型PTCL。
原发皮肤侵袭性嗜表皮性CD8+细胞毒性T-NHL和原发性皮肤小/中CD4+T-NHL也归类在原发性皮肤型PTCL中。
蕈样霉菌病(MF)和sezary综合征分为不同两型。
增加了EB病毒相关的克隆性淋巴组织增殖性疾病（儿童）。
NCCN2009年制定的NHL分类中，T-NHL按照细胞形态分为间变性和非间变性两种。
非间变性又可分为：节内型、节外型和皮肤型。
B细胞惰性淋巴瘤治疗
惰性淋巴瘤的治疗选择
I-II期
• “观察等待” • 放射治疗 • • • • • • •
14
III-IV 期
“观察等待” 烷化剂 嘌呤类似物 联合化疗 单克隆抗体 化疗+单抗 增强化疗+HSCT
利妥昔单抗+化疗一线治疗FL:OS延长
Overall survival (%) Study Regimen M3902 CVP ± MabThera 11 GLSG CHOP ± 2,3 MabThera M3902 MCP ± 34,5 MabThera FL200 CHVP + IFN ± 06 MabThera Follow-up Control MabThera p-value
Oncogene, 2004, 23, 6524–6534
广义NHL流行病学
• 发病率：美国（2002～2006）
NHL(100,000) 男 23.1 女 16.3
• 2010年预计发病情况
总计 男 新发病例 死亡 65,980 20,210
Jemal, A. et al. CA Cancer J Clin 2010;0:caac.20073v1
4 years 5 years 4 years 5 years
77 84 74 79
83 90 87 84
0.029 0.0493 0.0205 0.025 (high-risk pts)
1. Marcus R, et al. J Clin Oncol 2008; 26:4579–4586. 2. Hiddemann W, et al. Blood 2005; 106:3725–3732. 3. Buske C, et al. Blood 2008; 112:Abstract 2599. 4. Herold M, et al. J Clin Oncol 2007; 25:1986–1992. 5. Herold M, et al. Ann Oncol 2008; 19(Suppl 4):Abstract 329. 6. Salles G, et al. Blood 2008; 112:4824–4831.
惰性淋巴瘤怎么办？这些方法很管用!
惰性淋巴瘤怎么办？这些方法很管用！大家都知道淋巴瘤这种疾病，其实淋巴瘤有不同的分类，其中一种叫惰性淋巴瘤，一旦患上该疾病，患者会非常痛苦，因为这种疾病危害非常大，严重的会直接危及到人的生命，不过患者不用太担心，现在有很多先进方法来治疗该疾病，比如以下这些。
★第一、放射治疗某些类型的惰性淋巴瘤早期可以单纯放疗，放疗可以在惰性淋巴瘤患者接受了手术治疗之后，用作辅助治疗的方法。
但是使用放射治疗，可能无法达到一个根治的治疗效果。
★第二、化学药物治疗惰性淋巴瘤患者化疗多采用联合化疗，可以结合靶向治疗药物和生物制剂来治疗惰性淋巴瘤。
近年来，惰性淋巴瘤的化疗方案得到了很大改进，很多类型惰性淋巴瘤的长生存都得到了很大提高。
惰性淋巴瘤能活多久？得了惰性淋巴瘤这种疾病之后，广大的惰性淋巴瘤患者朋友要尽快去医院治疗。
另外治疗方法要选对，如果选错了治疗惰性淋巴瘤的方法，再怎么去及时的治疗，也很难有效的治好。
惰性淋巴瘤患者在康复之后，要防止这种疾病出现复发。
★第三、惰性淋巴癌一般要过多久才发作其实淋巴癌还是有分为四期的，一期，二期，三期和四期，在每个时期段的话，所表现出来的一些症状都是不一样的。
在一期的时候的话，身体可能会出现发烧或者是咳嗽的情况，在二期的时候情况就会变得严重，要是等到四期还没有去治疗的话，那么这个疾病已经四达到了晚期了。
那么惰性淋巴癌一般要过多久才发作？1、患上淋巴癌的时候身体可能并不会出现很多的情况表面也是非常的，光滑的，但是一旦严重的话就会出现发热或者是瘙痒的情况。
随着体内的血小板增多，血液存桌也是非常的快的。
2、给患者诊断的时候可能会问很多一系列关于皮肤的问题，所以患者在面对这样的时候一定要及时的回答一声就这样，医生才能及时的了解患者的情况才能更有效的进行治疗。
所以患者一定要如实的回答。
3、要过于担心自己的疾病会质量不好的情况，要是体内的血液，不是非常的标准，或者是出现贫血的情况的话，那么就要及时的告诉医生，在自己饮食上面的话要多加的注意，因为淋巴瘤是有高度的一致性的，所以在质量上面的话，所以治疗的差别并不是很大。
美国NCCN 神经系统肿瘤治疗指南
美国NCCN 神经系统肿瘤治疗指南（2008）的介绍及解读发表时间：2009-08-02发表者：马文斌 (访问人次：650)美国NCCN神经系统肿瘤治疗指南（2008）的介绍及解读作者：北京协和医院神经外科马文斌，郭旭, 王任直美国国家综合肿瘤网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）公布的肿瘤治疗指南，系由美国著名的肿瘤学家依照临床循证医学的资料制定；指南对常见的肿瘤治疗方案每年均进行更新，是国际上最权威的指南之一，且已被全球的肿瘤工作者广泛采用并作为恶性肿瘤治疗的重要参考依据。
结合我国目前神经系统恶性肿瘤治疗的实际认真解读NCCN指南，将会推动我国神经系统恶性肿瘤规范化及个体化综合治疗的开展。
1.指南所涉及的神经系统肿瘤及其概述2008版指南所涉及主要是CNS恶性肿瘤，包括低级别浸润性星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤；高级别星形细胞瘤包括胶质母细胞瘤；颅内转移瘤、癌性/淋巴瘤性脑膜炎；原发性中枢神经系统淋巴瘤以及椎管内转移瘤。
1.1虽经过神经肿瘤学工作者30多年不懈的努力，但恶性胶质瘤病人的预后仍不满意。
197 8年Walker MD报道，仅进行支持治疗，多形性胶母细胞瘤（GBM）平均生存不足3个月，9 7%在1年内死亡；经历30年后，美国2002年脑肿瘤登记调查结果表明诊断GBM后，患者平均生存期仍少于1年，5年生存率低于3%。
因此恶性胶质瘤仍是神经外科目前治疗难点之一。
1.2 中枢神经淋巴瘤（PCNSL）发病率和患病率在过去的40年呈增长趋势，由原来占CNS 肿瘤的1%～2% 上升到5%～7%，且由于AIDS 的流行和心肺肾等器官移植后免疫抑制剂使用的增加，本病还有上升的趋势；另外随着以CD20为靶标的嵌合型抗体药物美罗华的问世，中枢神经系统淋巴瘤的治疗策略有了很大改变，以化疗为主的治疗效果有了很大提高。
1.3 随着新的细胞毒药物和分子靶向药物的应用，很多原发肿瘤患者的生存期有了很大提高；但由于血脑屏障这一主要原因，加之影像学进步和老龄化到来，脑转移瘤的发病率亦有升高。
原发性胃淋巴瘤的诊断和治疗进展
Zhang J, et al. Leukemia & Lymphoma, November 2012; 53(11): 2175–2181
65例胃进展期DLBCL 回顾性研究： 受累野放疗的影响
EFS
OS
对应用美罗华的患者，受累野放疗不改善EFS和 OS
Zhang J, et al. Leukemia & Lymphoma, November 2012; 53(11): 2175–2181
H.P感染加快了MALT型胃淋巴瘤 的进展
H.P根治可以降低早期肿瘤的恶性 程度
80%的行H.P根治的早期患者可以 得到长期完全缓解。
H.P检测方法
胃镜
组织切片
细菌培养
尿素酶实验
C14呼气实验 血清抗体
中华全国HP会议(2007-2011年)
标准三联疗法的根除率
➢Hp耐药率上升
➢标准三联疗法（PPI+克拉霉素+阿莫西林或
一些分子标记物对胃淋巴瘤的预后价值
Alevizos L Can J Surg. 2012 ;55(2):117-24.
IL-32表达 58.1 26.3% P=0.029
结果2： 原发胃淋巴瘤患者中，COX-2表达、IL-32
表达与幽门螺杆菌感染密切相关（P值分 别为0.01 和0.003 )
结果3： 1.COX-2高表达与侵袭性肿瘤类型、 Ki-67 高表达、频繁的淋巴结转移、进展期密切相 关(P<0.05) 。 2.IL-32高表达与频繁的淋巴结转移、进展 期密切相关(P<0.05)
t(11:18)(q21:q21)染 色体易位导致API2MALT1融合癌蛋白形成
NK-κB 通路激活
癌性疼痛及其规范化治疗(NCCN癌痛指南解读与注意事项)
癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、 软组织的浸润和转移
躯体因素
手术后：手术切口疤痕，神经损伤
癌症治疗有关 化疗后：栓塞性静脉炎、中毒 性周围神经病变
8.2%
放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化
癌
痛 的
与癌症有关
衰弱、不动、便秘、褥疮、骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛
7.2%
癌痛属于慢性疼痛，是一种疾病
对慢性疼痛应及早治疗，以防止疼痛慢性化过程进展和形成疼痛 记忆，造成不必要的伤害
长期的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，导致疼痛 进展和愈加难以控制
对于患者而言，慢性疼痛可以严重影响躯体和社会功能，使患者 无法参加正常的生活和社交活动，QOL严重受损
重度疼痛是急诊，NCCN指南要求：争取在24小时处理好
癌性疼痛及其规范化治疗 （NCCN癌痛指南解读和注意事项）
癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛 指南解读和注意事项）
内容
癌痛概述 癌性疼痛治疗现状 癌性镇痛治疗指南和原则 特殊类型癌痛的处理 阿片类药物的不良反应鉴别处理
癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛 指南解读和注意事项）
疼痛定义
pain relief is a basic human right
2002年第十届世界疼痛大会 ： 疼痛是人体第五大生命体征
癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛 指南解读和注意事项）
癌痛的评估
原则 相信患者主诉 常规评估 量化评估 全面评估 动态评估
内容 n 疼痛部位及范围 n 疼痛性质 n 疼痛程度 n 疼痛发作的相关因素 n 疼痛对生活质量的影响 n 疼痛治疗史
癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛 指南解读和注意事项）
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R + Leukeran > Leukeran
2020/12/8
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Indolent NHL: induction and Maintenance
2020/12/8
Rituximab before and after ASCT for relapsed aggressive B-NHL
ASCT
Overall survival Disease-free survival
1.0
Rituximab (n = 67)
1.0
0.8
0.8
Rituximab (n = 67)
0.6
0.6
0.4
No rituximab (n = 30)
0.4
No rituximab (n = 30)
0.2
p = 0.004 0.0
Rituximab 1 g/m2
d8 after ASCT
2020/12/8
Khouri IF, et al. J Clin Oncol 2005; 23:2240–2247.
Rituximab significantly improves outcomes when combined with HDT and
P < .0001
20
0
0
5
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10
15
Years
20
25
Liu et al, JCO 2006; 24: 1582-1589
100
80
60 % Alive
40
IV期滤泡性淋巴瘤: 不同治疗方案的生存, FLIPI评分3
R-FND+IFN vs FNDR+IFN ATTIFN vs FNDIFN ATTIFN CHOP-Bleo+IFN CHOP-Bleo
惰性淋巴瘤规范化治疗－08年NCCN 治疗指南解读
Hungary ,Budapest 2008
2008 Lugano ICML,International Conference Maglinant Lympphoma
2020/12/8
2020/12/8
2020/12/8
过去25年惰性淋巴瘤的生存是否有改善?
生存
Regimen
Treatment Period
CHOP – Bleo
1977 – 1982
CHOP – Bleo->IFN
1982 – 1988
ATT->IFN
1988 – 1992
ATT->IFN vs. FND->IFN 1992 – 1997
FND-R vs. FND->R(+IFN) 1997 – 2002
No. of Patients
96 131 136 142 200
5 yr 10 yr 15 yr (%) (%) (%)
64 37 29
75 52 42
82 60
--
82
--
--
90
--
--
IFN: interferon; ATT: alternating triple therapy with CHOD-B/ESHAP/NOPP; FND: fludarabine, mitoxantrone, and dexamethasone; Bleo: bleomycin; CHOP: cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisone
P < .01
20
0
0
5
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10
15
Years
20
25
Liu et al, JCO 2006; 24: 1582-1589
IV期滤泡性淋巴瘤: 不同治疗方案的FFS 1972-2002
100
80
60 % FailureFree 40
R-FND+IFN vs FNDR+IFN ATTIFN vs FNDIFN ATTIFN CHOP-Bleo+IFN CHOP-Bleo
Cyclophosphamide 4–7 g/m2 G-CSF 10 μg/kg/d
BEAM / ASCT
Historical comparison N = 67
Rituximab 375 mg/m2
d–1
Rituximab 1 g/m2
dter ASCT
2020/12/8
Liu Q, et al. Blood. 2003;102. Abstract 1446.
Yes, Survival Has Improved!
100
80
60 % 存活率
40
IV期滤泡性淋巴瘤: 不同治疗方案的OS 1972-2002
R-FND+IFN vs FNDR+IFN ATTIFN vs FNDIFN ATTIFN CHOP-Bleo+IFN CHOP-Bleo
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Radio-Immuno-Therapy 单用
有效率： RIT 单用治疗复发耐药NHL
2020/12/8
Response Duration: RIT on relapsed or refractory NHL
CD20 -I 131:FL and Transformed NHL: Long term outcome
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
Months post-transplant
0.2
p = 0.002 0.0
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
Months post-transplant
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Khouri IF, et al. J Clin Oncol 2005; 23:2240–2247.
P < .0001
20
0
0
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Years
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Liu et al, JCO 2006; 24: 1582-1589
惰性淋巴瘤治疗效果提高
• 常规化疗的改进 • Rituximab，CD 20 • RIT, Radio-immuno-therapy • AHSCT/ Allo-HSCT
2020/12/8
Rituximab:惰性 NHL(FL)
单药治疗结论
单药：复发和难治的低度恶性NHL (RR 48%)
单药：初发的低度恶性NHL
( RR 73%)
联合化疗结论 (Ⅲ期临床研究) R-CVP 疗效明显优于CVP 方案 R-CHOP明显优于CHOP方案(TTF PFS OS) CVP 后 + R维持治疗进一步增加疗效(PFS) FCM+R 明显优于FCM 方案(RR CR PFS OS)