惰性淋巴瘤规范化治疗-NCCN治疗指南解读
B细胞惰性淋巴瘤治疗
惰性淋巴瘤的治疗选择
I-II期
• “观察等待” • 放射治疗 • • • • • • •
14
III-IV 期
“观察等待” 烷化剂 嘌呤类似物 联合化疗 单克隆抗体 化疗+单抗 增强化疗+HSCT
利妥昔单抗+化疗一线治疗FL:OS延长
Overall survival (%) Study Regimen M3902 CVP ± MabThera 11 GLSG CHOP ± 2,3 MabThera M3902 MCP ± 34,5 MabThera FL200 CHVP + IFN ± 06 MabThera Follow-up Control MabThera p-value
Oncogene, 2004, 23, 6524–6534
广义NHL流行病学
• 发病率：美国（2002～2006）
NHL(100,000) 男 23.1 女 16.3
• 2010年预计发病情况
总计 男 新发病例 死亡 65,980 20,210
Jemal, A. et al. CA Cancer J Clin 2010;0:caac.20073v1
4 years 5 years 4 years 5 years
77 84 74 79
83 90 87 84
0.029 0.0493 0.0205 0.025 (high-risk pts)
1. Marcus R, et al. J Clin Oncol 2008; 26:4579–4586. 2. Hiddemann W, et al. Blood 2005; 106:3725–3732. 3. Buske C, et al. Blood 2008; 112:Abstract 2599. 4. Herold M, et al. J Clin Oncol 2007; 25:1986–1992. 5. Herold M, et al. Ann Oncol 2008; 19(Suppl 4):Abstract 329. 6. Salles G, et al. Blood 2008; 112:4824–4831.
NCCN姑息治疗指南解读
● 周-日
Ø 评估患者/家人对死亡过程的 理解
Ø 死亡教育 Ø 为患者死亡做准备 Ø 做好预感性悲伤处理 Ø 提供连续照护，推荐恰当的照
护方式
Ø 不让患者孤独的离开 Ø 精神支持 Ø 鼓励患者根据自己信仰文化习
俗安排葬礼或追掉会
六、会诊与转介的标准评估
● 患者方面
➢ 有限的治疗选择
➢ 高风险的疼痛控制或对常 规措施无效：神经性、爆 发性疼痛、心理和家庭压 力、鸦片剂量快速增加、 药物或酒精滥用认知功能 损伤
➢ 精神疾病史
➢ 难控性非疼痛症状
➢ 副反应多
Ø 突发的危急状态：多种复杂 的合并症及需长期机械通气
Ø 悲伤评分＞4分 Ø 认知损伤 Ø 严重合并症 Ø 沟通障碍：语言、文字、肢
体语言 Ø 反复要求加快死亡
六、会诊与转介的标准评估
● 社会环境及预感性居丧事件
Ø 缺乏照护 Ø 社会支持不到位 Ø 过分依赖 Ø 经济差 Ø 照护可及性差
➢ 评估患者/家人的疾病预期 Ø 为家庭提供信息帮助决策
➢ 评估决策能力和对代理人的 需求
➢ 确认患者/家人拥有的信息和
需求程度：信息需求随着死亡
临近会发生变化；提供疾病进程 和照护需求信息、指导建立合理 的死亡过程预期
Ø 了解患者/家人的决策模式和
优先选择：促进患者与家人目标
一致；随着时间推移家人决策可变
对筛查后符合姑息治疗患者的管理
● 循证支持的观点：需要由医生、护士、社 会工作者、其他精神卫生专业人员、牧师 组成的多学科合作团队制定照护计划
● 肿瘤专科医生应将姑息治疗作为肿瘤综合 治疗的一部分，对有严重的、复杂问题的 患者应请姑息治疗专家或小组会诊
二、姑息治疗标准
NCCN2011版肿瘤姑息治疗指南
居丧照护 对家属和 照护人员： 死后即时 照护 居丧支持 肿瘤风险 评估和修正 对治疗组 成员： 常规支持 死后支持
肿瘤诊断或治 疗过程中： 难以控制的症 状或中-重度 不适 合并的躯体和 心理状况 生命预期小于 12个月 患者/家人担 心疾病病程及 难以做出决定 患者/家人要 求姑息治疗
再评估 满意： 呼吸困难控制 满意 患者/家属痛 苦减少 控制感可接受 照护负担减轻 情感关系加强 生活质量提高 Personal growth and enhanced meaning
数年 数月至 1年 数周至 数月
患者特点
干预措施 （见PAL-7)
社会环境 或居丧期 间面对的 问题
家属/照护人员短缺 社会支持不足 依赖性强 经济状况差 治疗条件不足 家庭不和睦 患者担心从属人员的照顾 精神或存在的危象 尚未解决的创伤
注：交流障碍包括语言，读写能力，躯体障 碍。
PAL-6
及早咨询姑息治疗专科医生的标准 Nhomakorabea不满意
回想患者关于抗 肿瘤的意义和期 望
加强姑息治疗力 度
向姑息治疗或临 终关怀机构咨询 或转诊患者
PAL-8
疼痛 生存预期 干预措施 再评估
数年 数月至 1年 数周至 数月
根据NCCN成人癌痛指南给与 恰当的治疗 根据NCCN成人癌痛指南给与恰当的 治疗 此外： 不要仅因为血压、呼吸、镇静等原 因而减少阿片的用量 保持镇痛治疗；滴定至舒适的程度 充分认识阿片诱导的神经毒性，包 括痛觉过敏 如果阿片剂量需要减少，24小时内 减少不能超过50%，以避免阿片撤离 危象或爆发痛。避免使用阿片拮抗 剂 根据患者的意愿平衡镇痛和清醒水 平 根据等量换算调整阿片药物的使用 方式（PO,IV,PR,皮下、经皮、舌下、 经粘膜）等 咨询疼痛/姑息治疗专家 对顽固性疼痛可以考虑镇静 治疗（见PAL-30)
FL指南
100
80
累积生存率 (%)
观察组 (n=151) 苯丁酸氮芥组(n=158)
60
40
20
0 0 4 8 12 16 20 24
时间（年）
Ardeshna KM, et al. Lancet 2003; 362:516–2
观察等待 vs. 美罗华立即治疗: 试验设计
2008 WHO分类
根据中心母细胞的数量将FL分为三级
滤泡1级: 中心母细胞0-5个/HP
滤泡2级: 中心母细胞6-15个/HP 滤泡3级: 中心母细胞>15个/HP –3a级：仍保留少量中心细胞 –3b级：无中心细胞
滤泡1级、2级FL临床表现为惰性过程，3级FL为侵袭性
Harris NL et al. International Agency for Research on Cancer, Lyon, 2008
FL的治疗推荐
治疗前评估 (必须)
病史 体格检查：注意淋巴结累及区域，包括韦氏环和肝脾 体能状态 B症状：不能解释的发热；盗汗；体重下降>10% 实验室检查：全血细胞计数，生化常规 颈、胸、腹、盆腔CT 骨髓活检+穿刺 乙肝相关检查 常规心电图检查
特殊情况下需要进行的检查
超声心动图 PET/CT 对FL的分期、疗效判断等方面的价值不如侵袭性 淋巴瘤，可不作为初始治疗前评估的常规检查 当怀疑FL向DLBCL转化时，PET-CT有一定价值 丙型肝炎相关检查 β2-微球蛋白 尿酸 血清蛋白电泳/免疫球蛋白定量
IV期
滤泡性淋巴瘤的预后判断(1)
淋巴瘤国际预后指数(FLIPI)是应用最广泛的预后判断标准
FLIPI是从4167例FL患者的诊断特征分析得出5个不良预后指征： •年龄≥60岁 •Ann Arbor III-IV期 •Hb<120 g/L •LDH>正常上限 •受累淋巴结≥5枚
恶性淋巴瘤常用化疗方案
恶性淋巴瘤常用化疗方案发表者:秦铀63９2人已访问(一)霍奇金淋巴瘤1、MＯＰP(最早得方案,已经很少用)Nｉtrogeｎmusｔaｒｄ氮芥HN2 ６mg/ｍ2 i。
v. d1Vincｒiｓtinｅ长春新碱ＶCR 1。
4mg/ｍ2(max2ｍg) i.v、 d1 Ｐrocaｒbaｚｉne 甲基苄肼１０0ｍｇ/m２ p。
o. ｄ１—14 Prednisone 强得松4０mｇ/m2 ｐ。
ｏ、ｄ1－14 ４周重复适于老年患者与不适于用含蒽环类方案者。
2、ABVＤDｏｘorubｉcｉn 阿霉素AＤM25mg/ｍ2 i、v、ｄ1,1５Bleomycｉn 博来霉素BLＭ10mｇ／m2 ｉ、v。
ｄ1,15 Vinblastine 长春花碱ＶLＢ6mg/m2 i、ｖ. d1,15Ｄacａｒbazine 氮烯唑胺3７5ｍｇ／m2 ｉ、ｖ、 d１,154周重复3、stａｎfｏｒd VＤoxｏruｂicin 阿霉素AＤＭ25mg/m２ i。
v.ｗeek1,3Ｂleｏmｙcin 博来霉素ＢLM 5u/m2 ｉ。
ｖ。
week２Nitrｏgeｎmｕｓtaｒd 氮芥ＨＮ2 6ｍｇ/m2 i。
v、 wｅek1 Vincristiｎe 长春新碱ＶＣR 1。
4mg/m2(max 2ｍg) i、v、weｅk2Ｖiｎblastiｎe 长春花碱VLB 1.４mｇ/m2(max 2ｍg) i。
v. week１,3Predniｓone 强得松40mg/m２ p.o. 隔日一次4周重复ＮCCＮ推荐一线化疗方案为ＡＢVD ４-8周期或stａｎｆord V方案2-3周期。
4、BＥＡCOPP方案与BＥAＣOＰＰ方案(增加剂量)Ｂleoｍｙcin 博来霉素BＬM10mｇ/ｍ2 i.v. d8Eｔopｏｓiｄｅ鬼臼乙叉甙VＰ-１６10０(2０0＊)ｍｇ/m２ i.v。
d１－３Doｘoruｂicｉn 阿霉素ADM25(35＊)mg/ｍ２ｉ、v. ｄ1 Cyclophospｈamｉdｅ环磷酰胺ＣTＸ６50(1250*)mg/m2 ｉ、v。
惰性淋巴瘤怎么办？这些方法很管用!
惰性淋巴瘤怎么办？这些方法很管用！大家都知道淋巴瘤这种疾病，其实淋巴瘤有不同的分类，其中一种叫惰性淋巴瘤，一旦患上该疾病，患者会非常痛苦，因为这种疾病危害非常大，严重的会直接危及到人的生命，不过患者不用太担心，现在有很多先进方法来治疗该疾病，比如以下这些。
★第一、放射治疗某些类型的惰性淋巴瘤早期可以单纯放疗，放疗可以在惰性淋巴瘤患者接受了手术治疗之后，用作辅助治疗的方法。
但是使用放射治疗，可能无法达到一个根治的治疗效果。
★第二、化学药物治疗惰性淋巴瘤患者化疗多采用联合化疗，可以结合靶向治疗药物和生物制剂来治疗惰性淋巴瘤。
近年来，惰性淋巴瘤的化疗方案得到了很大改进，很多类型惰性淋巴瘤的长生存都得到了很大提高。
惰性淋巴瘤能活多久？得了惰性淋巴瘤这种疾病之后，广大的惰性淋巴瘤患者朋友要尽快去医院治疗。
另外治疗方法要选对，如果选错了治疗惰性淋巴瘤的方法，再怎么去及时的治疗，也很难有效的治好。
惰性淋巴瘤患者在康复之后，要防止这种疾病出现复发。
★第三、惰性淋巴癌一般要过多久才发作其实淋巴癌还是有分为四期的，一期，二期，三期和四期，在每个时期段的话，所表现出来的一些症状都是不一样的。
在一期的时候的话，身体可能会出现发烧或者是咳嗽的情况，在二期的时候情况就会变得严重，要是等到四期还没有去治疗的话，那么这个疾病已经四达到了晚期了。
那么惰性淋巴癌一般要过多久才发作？1、患上淋巴癌的时候身体可能并不会出现很多的情况表面也是非常的，光滑的，但是一旦严重的话就会出现发热或者是瘙痒的情况。
随着体内的血小板增多，血液存桌也是非常的快的。
2、给患者诊断的时候可能会问很多一系列关于皮肤的问题，所以患者在面对这样的时候一定要及时的回答一声就这样，医生才能及时的了解患者的情况才能更有效的进行治疗。
所以患者一定要如实的回答。
3、要过于担心自己的疾病会质量不好的情况，要是体内的血液，不是非常的标准，或者是出现贫血的情况的话，那么就要及时的告诉医生，在自己饮食上面的话要多加的注意，因为淋巴瘤是有高度的一致性的，所以在质量上面的话，所以治疗的差别并不是很大。
常用化疗方案【范本模板】
常用化疗方案一）霍奇金淋巴瘤1、MOPP(最早的方案，已经很少用）Nitrogen mustard 氮芥HN2 6mg/m2 i。
v. d1Vincristine 长春新碱VCR 1。
4mg/m2(max 2mg） i.v. d1Procarbazine 甲基苄肼100mg/m2 p。
o。
d1—14Prednisone 强的松40mg/m2 p。
o. d1-14 4周重复适于老年患者和不适于用含蒽环类方案者。
2、ABVDDoxorubicin 阿霉素ADM 25mg/m2 i.v. d1,15Bleomycin 博来霉素BLM 10mg/m2 i。
v。
d1，15Vinblastine 长春花碱VLB 6mg/m2 i.v。
d1,15Dacarbazine 氮烯唑胺375mg/m2 i.v. d1，15 4周重复3、stanford VDoxorubicin 阿霉素ADM 25mg/m2 i。
v。
week1，3Bleomycin 博来霉素BLM 5u/m2 i。
v。
week2Nitrogen mustard 氮芥HN2 6mg/m2 i.v。
week1Vincristine 长春新碱VCR 1.4mg/m2（max 2mg） i。
v。
week2Vinblastine 长春花碱VLB 1.4mg/m2（max 2mg） i。
v。
week1，3Prednisone 强的松40mg/m2 p。
o。
隔日一次4周重复NCCN推荐一线化疗方案为ABVD 4—8周期或stanford V方案2-3周期。
4、BEACOPP方案和BEACOPP方案（增加剂量）Bleomycin 博来霉素BLM 10mg/m2 i。
v. d8Etoposide 鬼臼乙叉甙VP—16 100（200＊）mg/m2 i。
v。
d1—3Doxorubicin 阿霉素ADM 25（35＊)mg/m2 i.v。
d1Cyclophosphamide 环磷酰胺CTX 650(1250＊)mg/m2 i。
2023版CSCO淋巴瘤诊疗指南的重要更新解读全文
2023版CSCO淋巴瘤诊疗指南的重要更新解读（全文）我国在淋巴瘤领域的诊治水平与国外发达地区相比差距非常大。
在近三十年中，通过加强与国外的交流与学习，我国在淋巴瘤领域取得了明显的进步，逐渐赶上国外的〃步伐〃。
另外，中国淋巴瘤的发病率越来越高，淋巴瘤患者的数量越来越多，在此背景下，全国同行在淋巴瘤领域更加努力地探索，把淋巴瘤作为一个专科来推进，来提高全国淋巴瘤规范化诊疗水平。
近年来，中国在淋巴瘤新药的研发方面也迈出了坚实的步伐，新药不断涌现。
希望越来越多的淋巴瘤新药能够顺利上市，为淋巴瘤患者带来新选择和新希望。
随着淋巴瘤新药越来越多、治愈率不断提高和治疗效果越来越好，更加应该重视淋巴瘤的规范化诊治。
应以延长中国淋巴瘤患者存活时间、提高患者生活质量和提升淋巴瘤治愈率作为目标，为健康中国贡献一份力量。
中国临床肿瘤学会（CSCO）诊疗指南每年的更新都广受临床好评和关注。
能否请您谈谈CSCO淋巴瘤诊疗指南每年更新一次的意义是什么？以及《CSC0淋巴瘤诊疗指南（2023版）》的更新相比去年有何亮点？在CSCO的指导下淋巴瘤专家委员会对淋巴瘤指南每年都进行更新。
该指南的发布和更新受到了全国医生，特别是基层医生的欢迎。
淋巴瘤指南作为手边书或口袋书受到了全国同行的广泛应用。
从淋巴瘤指南的印刷和发行来看，淋巴瘤指南在全国的使用效果很好，说明淋巴瘤指南结合了中国临床的实际情况，即中国大型医疗中心的发展创新需求、中国基层医疗的实际情况、新药的创新发展、医保的更新，国内外研究数据的更新。
淋巴瘤指南对于基层医生，甚至全国的医生是可操可用的。
2023年≪CSCO淋巴瘤诊疗指南（2023版）》（下面简称2023版指南）的重要更新如下：01中国淋巴瘤流行病学及变化淋巴瘤是我国常见的恶性肿瘤，每年发病人数约为10.15万，发病率为5.56/10万，死亡人数为4.70万，死亡率为2.47/10万,而且地域之间、城乡之间的差异明显。
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T cell
• Mycosis fungoides
• Peripheral T cell lymphoma, unspecified
• Angioimmunoblastic T cell lymphoma
• Extranodal NK/T cell lymphoma
惰性淋巴瘤规范化治疗
－08年NCCN治疗指南解读
黄慧强
中山大学附属肿瘤医院 淋巴瘤治疗研究中心
Hungary ,Budapest 2008
2008 Lugano ICML,International Conference Maglinant Lympphoma
WHO Lymphoma Classification
Other
ALBCL
12%
PMLBCL 2% Burkitt’s lymphoma 2%
3%
MCL 6%
CLL/SLL 7%
Mature T-cell 8%
lymphoma
8%
MALT lymphoma
31% DLBCL
22%
FL
过去25年惰性淋巴瘤的生存是否有改善?
生存
Regimen
opulation ~ 60m), there are 8,450 new NHL cases/year1
• Across the EU (population ~ 490m) this equates to an incidence of 69,000 new NHL cases/year
R + Leukeran > Leukeran
一线 - 滤泡性淋巴瘤治疗: Randomized
Hiddemann et al. 可评估患者 反应率
TTF OS (estimated 2-y OS) Marcus et al. 可评估患者 反应率
PFS OS ( 随访 53 m) Herold et al. 可评估患者 反应率
• Adult T cell leukemia/lymphoma (HTLV1+)
• Anaplastic large cell lymphoma, primary systemic
• Precursor T cell lymphoblastic leukemia/lymphoma
Distribution of NHL subtypes
单药治疗结论
单药：复发和难治的低度恶性NHL (RR 48%)
单药：初发的低度恶性NHL
( RR 73%)
联合化疗结论 (Ⅲ期临床研究) R-CVP 疗效明显优于CVP 方案 R-CHOP明显优于CHOP方案(TTF PFS OS)
CVP 后 + R维持治疗进一步增加疗效(PFS) FCM+R 明显优于FCM 方案(RR CR PFS OS)
B cell • B cell chronic lymphocytic • Mantle cell • Follicular lymphoma • Marginal B cell lymphoma,
MALT type • Plasma cell
myeloma/plasmocytoma • Diffuse large B cell lymphoma • Burkitt’s lymphoma • Precursor B lymphoblastic
CHOP – Bleo
1977 – 1982
CHOP – Bleo->IFN
1982 – 1988
ATT->IFN
1988 – 1992
ATT->IFN vs. FND->IFN 1992 – 1997
FND-R vs. FND->R(+IFN) 1997 – 2002
No. of Patients
96 131 136 142 200
5 yr 10 yr 15 yr (%) (%) (%)
64 37 29
75 52 42
82 60
--
82
--
--
90
--
--
IFN: interferon; ATT: alternating triple therapy with CHOD-B/ESHAP/NOPP; FND: fludarabine, mitoxantrone, and dexamethasone; Bleo: bleomycin; CHOP: cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisone
Liu Q, et al. Blood. 2003;102. Abstract 1446.
Yes, Survival Has Improved!
100
80
60 % 存活率
40
IV期滤泡性淋巴瘤: 不同治疗方案的OS 1972-2002
R-FND+IFN vs FNDR+IFN ATTIFN vs FNDIFN ATTIFN CHOP-Bleo+IFN CHOP-Bleo
P < .0001
20
0
0
5
10
15
20
25
Years
Liu et al, JCO 2006; 24: 1582-1589
惰性淋巴瘤治疗效果提高
• 常规化疗的改进 • Rituximab，CD 20 • RIT, Radio-immuno-therapy • AHSCT/ Allo-HSCT
Rituximab:惰性 NHL(FL)
P < .0001
20
0
0
5
10
15
20
25
Years
Liu et al, JCO 2006; 24: 1582-1589
100
80
60 % Alive
40
IV期滤泡性淋巴瘤: 不同治疗方案的生存, FLIPI评分3
R-FND+IFN vs FNDR+IFN ATTIFN vs FNDIFN ATTIFN CHOP-Bleo+IFN CHOP-Bleo
P < .01
20
0
0
5
10
15
20
25
Years
Liu et al, JCO 2006; 24: 1582-1589
IV期滤泡性淋巴瘤: 不同治疗方案的FFS 1972-2002
100
80
60 % FailureFree 40
R-FND+IFN vs FNDR+IFN ATTIFN vs FNDIFN ATTIFN CHOP-Bleo+IFN CHOP-Bleo