美国NCCN淋巴瘤治疗指南
T细胞淋巴瘤的治疗
T细胞非霍奇金淋巴瘤诊疗进展山西医学科学院山西大医院张巧花侯淑玲T细胞非霍奇金淋巴瘤（T-NHL）是一种来源于T淋巴细胞的恶性克隆性增殖性疾病。
异质性强，病理诊断类型复杂，2008年WHO病理分20种类型，临床表现与治疗因不同发病部位、不同病理类型以及基因型而差异较大。
T-NHL的发病机制尚不清楚，近年来随着对T淋巴细胞作用机制以及T-NHL的生物学、细胞遗传学以及分子生物学研究的不断深入，T-NHL的诊治取得了瞩目的进展。
一、T-NHL的流行病及诊断与分型1.流行病因。
T-NHL的发病率远低于B-NHL,而且与地域分布有关，亚洲人群发病率高于欧美地区。
T-NHL在我国占非霍奇金淋巴瘤的34%，而在欧美国家仅占所有5%-15%。
亚洲地区以节外病变为主，如EB病毒相关的鼻部自然杀伤细胞（NK）淋巴瘤/T-NHL；在欧美地区主要是淋巴结内型，包括非特指型的外周T细胞淋巴瘤（PTCL-NOS）、间变型大B细胞淋巴瘤、血管免疫母细胞性T-NHL。
2.诊断WHO于2008年更新的NHL疾病分类中，在2001年基础上进行了更精细的分类，将T-NHL分为20种独立的疾病，每种独立的类型都有其各自的定义及相应的病理形态、免疫表型和遗传特点。
按照发病部位可分为：播散型、节内型、节外型和皮肤型。
原发性全身型ALCL中有分为ALK+和ALK-两个独立的亚型。
将皮肤脂膜炎样T-NHL仅限于表型为αβ。
原表型为γδ的皮肤脂膜炎样T-NHL由于预后较差，另外归类于原发性皮肤型PTCL。
原发皮肤侵袭性嗜表皮性CD8+细胞毒性T-NHL和原发性皮肤小/中CD4+T-NHL也归类在原发性皮肤型PTCL中。
蕈样霉菌病(MF)和sezary综合征分为不同两型。
增加了EB病毒相关的克隆性淋巴组织增殖性疾病（儿童）。
NCCN2009年制定的NHL分类中，T-NHL按照细胞形态分为间变性和非间变性两种。
非间变性又可分为：节内型、节外型和皮肤型。
肿瘤诊疗治疗指南
T（原发灶）
Tx: 原发灶情况无法评定
T0: 无原发灶肿瘤证据
Tis: 原位癌，上皮内癌或粘膜内癌未穿透粘膜肌层而达粘膜下
T1: 癌侵达粘膜下层
T2: 癌侵达肠壁固有肌层
T3: 癌已侵入固有肌层而达浆膜下；或原发灶位于无浆膜层结肠、直肠时， 癌侵达结肠旁或直肠旁组织
T4: 癌已穿透脏层腹膜或直接侵入其它器官、结构（穿透浆膜后累计其它 段大肠时也为T4，比如盲肠癌侵及乙状结肠时）
5-FU 500mg/m2 1h weekly*6 Capecitabine: 1250mg/m2 bid d1-14 every3wks*24wks FOLFOX4: CF 200mg/m2 2h
5-FU 400mg/m2 bolus then 600mg/m2 22h d1-2 every 14days*12 cycles Oxaliplatin 85mg/m2 2h d1 Chemotherapy for Advanced or Metastatic Disease FOLFIRI: Irinotecan 180mg/m2 2h d1 CF 200mg/m2 2h 5-FU 400mg/m2 bolus then 600mg/m2 22h d1-2 every 14days*12 cycles IFL: Irinotecan 125mg/m2 1.5h d1,8,15,22 CF 20mg/m2 2h d1,8,15,22 5-FU 500mg/m2 1h d1,8,15,22 repeat every 6 wks. Irinotecan: 125mg/m2 1.5h d1,8,15,22 repeat every 6 wks. Protracted IV 5-U: 300mg/m2/d CIV
美国NCCN 神经系统肿瘤治疗指南
美国NCCN 神经系统肿瘤治疗指南（2008）的介绍及解读发表时间：2009-08-02发表者：马文斌 (访问人次：650)美国NCCN神经系统肿瘤治疗指南（2008）的介绍及解读作者：北京协和医院神经外科马文斌，郭旭, 王任直美国国家综合肿瘤网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）公布的肿瘤治疗指南，系由美国著名的肿瘤学家依照临床循证医学的资料制定；指南对常见的肿瘤治疗方案每年均进行更新，是国际上最权威的指南之一，且已被全球的肿瘤工作者广泛采用并作为恶性肿瘤治疗的重要参考依据。
结合我国目前神经系统恶性肿瘤治疗的实际认真解读NCCN指南，将会推动我国神经系统恶性肿瘤规范化及个体化综合治疗的开展。
1.指南所涉及的神经系统肿瘤及其概述2008版指南所涉及主要是CNS恶性肿瘤，包括低级别浸润性星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤；高级别星形细胞瘤包括胶质母细胞瘤；颅内转移瘤、癌性/淋巴瘤性脑膜炎；原发性中枢神经系统淋巴瘤以及椎管内转移瘤。
1.1虽经过神经肿瘤学工作者30多年不懈的努力，但恶性胶质瘤病人的预后仍不满意。
197 8年Walker MD报道，仅进行支持治疗，多形性胶母细胞瘤（GBM）平均生存不足3个月，9 7%在1年内死亡；经历30年后，美国2002年脑肿瘤登记调查结果表明诊断GBM后，患者平均生存期仍少于1年，5年生存率低于3%。
因此恶性胶质瘤仍是神经外科目前治疗难点之一。
1.2 中枢神经淋巴瘤（PCNSL）发病率和患病率在过去的40年呈增长趋势，由原来占CNS 肿瘤的1%～2% 上升到5%～7%，且由于AIDS 的流行和心肺肾等器官移植后免疫抑制剂使用的增加，本病还有上升的趋势；另外随着以CD20为靶标的嵌合型抗体药物美罗华的问世，中枢神经系统淋巴瘤的治疗策略有了很大改变，以化疗为主的治疗效果有了很大提高。
1.3 随着新的细胞毒药物和分子靶向药物的应用，很多原发肿瘤患者的生存期有了很大提高；但由于血脑屏障这一主要原因，加之影像学进步和老龄化到来，脑转移瘤的发病率亦有升高。
非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南
高危险度患者预后不良，诊疗时通常就已经需要治疗。
非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南
第13页
检验
必做：B组症状、体格检验、全血细胞计数及 分类、LDH、综合代谢评价
重复感染患者——多项免疫球蛋白测定 不是必做检验——骨髓活检 提醒预后 ——β2微球蛋白 随访和监测淋巴结病变——CT检验或超声 对有贫血患者，排除溶血——网织红细胞计数、
因，与胃MALT淋巴瘤抗生素耐药相关。 脾MZL——丙肝病毒检测
非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南
第24页
检验
必做：体格检验、全血细胞计数及分类、综合 代谢评价、LDH、胸部X线/胸部CT、腹部/盆 腔CT
胃MALT淋巴瘤——胃肠道内镜、幽门螺旋杆 菌
骨髓活检±骨髓涂片
超声内镜
丙肝病毒
第5页
各组织学类型百分比
国际淋巴瘤分类计划：对1403例淋巴瘤分类研究
弥漫大B细胞
31%
滤泡性
22%
小淋巴细胞（CLL型） 6%
套细胞型
6%
外周T细胞
6%
边缘区B细胞MALT型 5%
余下各亚型均<2%
非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴Cotswold调整后Ann Arbor分期
观察
临床试验 或
单药或联合化疗 或
放射免疫治疗 或
局部放疗
非霍奇金淋巴瘤美国NCCN淋巴瘤治疗指南
第21页
组织学向弥漫大B细胞淋巴瘤转化治疗
屡次既 往治疗
组织学转化
临床试验 或
放射免疫治疗 或
化疗±利妥昔单抗 或
受累野放疗 或
最好支持治疗
治疗敏感 完全缓解
2020版淋巴瘤治疗指南出炉！全面用药方案详解来了
2020版淋巴瘤治疗指南出炉！全面用药方案详解来了淋巴细胞是免疫系统的一部分，帮助身体抵抗外部感染，维持机体正常运转。
淋巴细胞主要有两种类型：T细胞和B细胞。
当淋巴细胞不受控制地无限增殖时，就会发展为癌症。
淋巴瘤是一种常见的血液癌症。
包括霍奇金淋巴瘤（约占10%）和非霍奇金淋巴瘤（约占90%）两种。
霍奇金淋巴瘤是一种可以高度治愈的淋巴瘤，而非霍奇金淋巴瘤患者就没那么幸运了！特别是较为常见的弥漫性大B细胞淋巴瘤（简称，DLBCL），这是一种快速增长的淋巴瘤（恶性程度高）。
DLBCL活检的细胞显示：癌细胞大、呈弥散状（图片来自：lymphoma-action）之所以称为弥漫性大B细胞淋巴瘤，是因为：它从异常的B细胞发育而来；癌细胞比正常健康的B细胞大；在显微镜下检查时，癌细胞呈弥散状态，而不是聚集在一起。
弥漫性大B细胞淋巴瘤如何治疗？化疗是DLBCL常用的治疗手段。
近年来，随着单克隆抗体药物的快速进展，通常采用二者联合治疗的手段。
单克隆抗体导致癌细胞对化疗更敏感，从而使化疗效果更好。
通常选择多药联合方案治疗方案选择取决于淋巴瘤的分期以及所出现的体征和症状。
I期或II期 DLBCL被称为“早期”淋巴瘤。
III期或IV期 DLBCL被称为“晚期”淋巴瘤。
大多数患者确诊时已经为晚期。
①早期DLBCL的治疗大多数患有早期DLBCL（1期或2期）采用短期化疗或化学联合单抗免疫疗法，有时后续需要接受放疗。
常用的化疗方案是CHOP，即环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、和泼尼松。
通常，会联合使用单克隆抗体rituximab（利妥昔单抗）进行治疗。
该组合称为“ R-CHOP”。
通过静脉滴注获得大部分药物。
而泼尼松为片剂。
每3周为一个疗程，可以在医院接受门诊治疗，当天回家，也可以住院整理。
早期患者一般进行3-4个周期的R-CHOP方案，特殊情况如肿块较大、或者不适合放疗的患者可以进行6个周期。
②晚期DLBCL的治疗晚期DLBCL（III期和IV期）也通常采用化学-免疫疗法进行治疗，但是可能需要更多的治疗周期。
nccn指南是什么意思
NCCN指南是什么意思
NCCN指南全称为National Comprehensive Cancer Network，是一个国际知名的癌症治疗指南组织。
NCCN成立于1995年，总部位于美国宾夕法尼亚州。
该组织由21个美国知名的癌症中心共同组成，旨在提供最新、最全面的癌症诊断和治疗指南，以帮助临床医生和患者做出科学、权威的治疗决策。
NCCN指南以专家共识为基础，更新周期较短，通常每年更新一次。
该指南覆盖了多种癌症类型，包括但不限于乳腺癌、肺癌、结直肠癌、前列腺癌等。
指南内容主要包括疾病诊断、分期、治疗方案、药物选择和副作用管理等方面。
在临床实践中，NCCN指南被广泛认可和采用。
医生可以根据患者的具体情况和病情，参考NCCN指南的建议，制定个性化的治疗方案。
患者和家属也可以通过查阅指南，了解最新的治疗进展、疗效和不良反应，有助于提高治疗的效果和质量。
总的来说，NCCN指南是一个权威且实用的癌症治疗指南，旨在为癌症患者提供最佳的治疗选择。
通过及时更新的临床实践指南，NCCN致力于改善癌症患者的生存质量和长期生存率，为医务人员提供科学的治疗方案，为癌症防治工作做出积极的贡献。
NCCN淋巴瘤治疗指南【42页】
TdT+（除非它们是BL或ALL-L3 ）
• 细胞遗传学: Burkitt淋巴瘤8号异常t(8;22)
R R
t(2;8)，t整(8理课;1件4)
38
Burkitt 淋巴瘤
低 正常LDH
危险判断
完全切除腹部病灶
或单个腹部外病灶
高
注意预防肿瘤溶解综合症
R
R
整理课件
39
诱导治疗c
随访
复发
低危
临床试验或 CR—每2个月×1年
R
整理课件
12
最初措施
否
治疗指征 ⅠⅡ期复发 Ⅱ期巨大腹
部病变
是
Ⅲ 、 Ⅳ期
R R
观察
每3m体检一次×1年
以后3-6m一次
基于临床表现—形象学
临床试验
或
CR
局部RT
PR 进展
或
单因子或联合化疗±干扰素
或
无反应
抗体为基础的治疗±化疗
进展
整理课件
13
疾病进展
疾病进展应排除转化（组织学证据）
尤在下列情况：LDH
或选择病例继观 考虑其他抗生素治疗
HP(+)淋巴瘤(+) 局部RT（若既往未治 ）
考虑其他抗生素
R
R
整理课件
25
随访内窥镜
• 最佳时间不清楚
• 结果——CR——观察——内镜随访
RT后复发——参阅滤泡性淋巴瘤
治疗指征
抗生素治疗后复发：系统性：同上
局灶性：RT
R
R
整理课件
26
套细胞淋巴瘤
• 免疫表型：CD5+ CD10± CD20+ CD23-
陆道培医院报道：美国国家综合癌症网络(NCCN)2016年第1版”双打击或三打击淋巴瘤的定义”及其解读
陆道培医院报道：美国国家综合癌症网络(NCCN)2016年第1版”双打击或三打击淋巴瘤的定义”及其解读弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)采用美罗华联合环磷酰胺、长春新碱、阿霉素、强的松（R-CHOP）方案治疗治愈率可达50-70%。
但是少部分DLBCL或间于DLBCL和博基特淋巴瘤之间的淋巴瘤为双打击(doublehit)或三打击(triplehit)型，用R-CHOP疗效不好。
双打击型是指淋巴瘤细胞具有C-MYC基因扩增或易位，同时伴BCL-2基因扩增或易位和/或BCL6基因扩增或易位其中两种基因异常；三打击型是指淋巴瘤细胞同时具有C-MYC基因、BCL-2基因及BCL6基因三种异常。
既往在诊断双打击或三打击DLBCL时有争论，一些专家认为除了通过染色体或荧光原位杂交(FISH)技术来诊断外，免疫组织化学染色显示C-MYC、BCL2、BCL6高表达者也可以诊断。
在最新NCCN 指南（2016年第1版）中，定义双打击或三打击型淋巴瘤为：由染色体或FISH技术检测淋巴瘤细胞有C-MYC基因易位，同时伴BCL-2基因易位或/和BCL6基因易位。
解读：1．在最新NCCN 指南（2016年第1版）中明确了诊断双打击或三打击淋巴瘤的技术是染色体和FISH技术。
C-MYC、BCL2、BCL6三种基因在正常细胞上都有表达，所以免疫组织化学检查细胞为C-MYC、BCL2、BCL6阳性不能据此诊断为淋巴瘤，更不能诊断为双打击或三打击淋巴瘤。
淋巴瘤细胞上BCL2、BCL6蛋白高表达者预后也不太好，但不如双打击或三打击淋巴瘤差。
基因易位是指基因从原来的染色体位置转移到染色体其它位置。
2.我们既往的检测发现一些患者淋巴瘤细胞的增殖活性间于DLBCL与博基特淋巴瘤之间，为此医生之间对诊断常会发生争论。
双打击或三打击DLBCL及DLBCL中间型的生物学特性及治疗策略均相同。
在最新NCCN 指南（2016年第1版）中，将以上两型统称为双打击或三打击淋巴瘤。
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治疗
单因子治疗 • 嘌呤类似物 • 烷化剂 或 联合化疗±抗体为基础治疗 （非蒽环类药物为基础） 如CVP-CTX、VCR、Pred CF±R（CTX、Flud、美罗华）
R R
治疗随访
CR PR 观察或 临床试验 是 临床试验 二线治疗 耐药 烷化剂类联合化疗 疾病进展
进展
治疗指征 否 局部RT 观察
组织学分类
国际淋巴瘤分类研究组：对1403例分类研究 DLBCL 31% 滤泡性 22% 小淋巴细胞（CLL型） 6% 套细胞型 6% 周围T细胞 6% 边缘区B细胞MALT型 5% 余下各亚型均<2%
R R
淋巴瘤反应标准
体检 CR CRu 正常 正常 淋巴结 正常 正常 淋巴结团块 正常 正常 BM 正常 不确定
单一病灶不成比例增大
结外病灶发展
镓摄入超过原有基线
新的B症状出现
发生转化——以蒽环类药物为基础的治疗
R R
疾病进展 无指症
治疗指症 有指症
R
观察 进展 临床试验 HDCT+SCT 或 CR 或 单因子或联合化疗 PR 临床试验 进展 或 或 抗体为基础的治疗 观察 ±放疗±化疗 或 无反应 HDCT 局部RT 进展 或 临床试验 进展 或 个体化治疗
Flud敏感
R
嘌呤类似物
R
CLL/SLL分类（Rai系统）
分期 0 Ⅰ 特征 淋巴细胞增多，外周血L>15000/l 预后 好
RM：L >40%
0期伴淋巴结肿大 中危
Ⅱ
Ⅲ Ⅳ
0-Ⅰ期伴脾/肝或二者均肿大
0-Ⅱ期伴Hb<11.0g/d1或血压积<33% 0-Ⅲ期伴血小板<100000/l
R R
中危
CD43±，周期素D1-，bcl-2滤泡• HP(+)，活检为非诊断性不典型淋巴样浸润
—— HP治疗前，再次活检，以证实或排除胃MALT淋巴瘤
R R
非胃部MALT淋巴瘤
• NCCN放弃高度MALT淋巴瘤术语，认为即DLBCL • 并不存在明确的感染相关，抗生素治疗无效 （除某些皮肤MALT淋巴瘤——疏螺旋体） • 病变局限——RT——且可被治愈 • 某些部位——肺、皮肤、甲状腺、结肠、乳腺 ——首选外科手术 • 晚期患者——治疗方法与滤泡性淋巴瘤似 （Ⅲ、Ⅳ） • 组织学为侵袭性：MALT淋巴瘤与大细胞淋巴瘤共 存——治疗同DLBCL
横隔同侧多个淋巴结组
横隔二侧多个淋巴结组 多个结外病灶或淋巴结与结外病灶 包块>10cm 结外扩展或单个孤立性结外病灶 B症状：体重丢失>10%，发热，夜间盗汗
R
R
CLL/SLL
• 典型的免疫表型 CD5+ CD19+ CD20较模糊CD23+ CD10-，周期素D1(-) 需与套细胞淋巴瘤鉴别，因都是CD5+B细胞 有白血病细胞负荷——流式（包括/）明确 肿瘤克隆性 • Ann Arbor分期作用有限常用改良Rai分期 • 低危患者存活基本上同年龄相配对照者 • 中危存活较短 • 目前各种标准治疗是不能治愈
R R
Ⅰ、Ⅱ期
(Ann Arbor)
诱导治疗 局部RT 或观察 SLL
进展
否 观察 进度 是否治疗 取决治疗 指症 是 治疗指症
Ⅲ期
Rai分期 (Ann Arbor)
CLL（低危） CLL（中危） CLL（高危）
治疗
R
R
治疗指症
• • • • • • • • 希望治疗 自身免疫性血细胞减少（AIHA、ITP、纯红AA） 反复发生感染 有症状 累及脏器功能 细胞减少 就诊时肿瘤高负荷 至少6个月疾病稳定进展
高危 高危
滤泡性淋巴瘤
• 免疫表型：
CD20+，CD10±，CD23±，bcl-2(+)(~90%) CD43(-)，CD5(-)，周期素D1 (-)
• 细胞遗传学
特征性 t（14;18)-90%有bcl-2基因伴Ig重链位点的并列
• 现有的标准治疗是不可能治愈
• 滤泡性大细胞淋巴瘤（国际工作分类法） 滤泡性淋巴瘤（3度）（WHO/REAL）
R R
最初措施
否 观察 每3m体检一次×1年 以后 PR
治疗指征 ⅠⅡ期复发 Ⅱ期巨大腹 部病变 Ⅲ 、 Ⅳ期
是
临床试验 或 局部RT 或 单因子或联合化疗±干扰素 或 抗体为基础的治疗±化疗
进展
R
无反应 进展
R
疾病进展
疾病进展应排除转化（组织学证据） 尤在下列情况：LDH
R R
HDCT伴SCT CR 或 临床试验 或 观察 HDCT伴SCT 或 临床试验 临床试验 或 放免 或 姑息支持
PR
无反应 或进展
R R
胃MALT淋巴瘤
• 表现：胃脘疼痛、消化不良、非特异性上消化道症状 • 内窥镜：溃疡、胃炎、弥漫性胃增厚 • 2/3患者当伴随HP感染被成功治疗后，局限的胃MALT淋巴 瘤得到CR • 典型免疫表型：CD5-，CD10-，CD20+，CD23±，
正常
PR 正常 正常
正常
正常
≥50%减少
>75%减少
正常
≥50%减少 ≥50%减少
正常或不确定
阳性 不相干
≥50%减少
肝脾缩小 ≥50%减少 复发/进展
R R
肝/脾肿大
新病灶
新病灶
重新出现
新病灶
或增加
或增加
Ann Arbor分期
Cotswolds改良法
分期 累及部位 单一淋巴结组
Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
X E A/B
R R
胃MALT治疗
• 共存DLBCL应排除 若DLBCL与胃MALT共存——治疗同DLBCL • 分期治疗
IE期 Hp(+)
IE或Ⅱ Hp(-)
R R
常给予HP抗生素治疗
3个月再内镜检查 再次分期/HP活检 若有症状可提前检查
可考虑抗H.P.治疗 或 RT（30-36Gy）
均应以DLBCL治疗
R
R
滤泡性淋巴瘤（1-2度）
（小和混合细胞淋巴瘤）
Ⅰ、Ⅱ 期 局部RT±化疗 或扩大部位RT 或观察 继续反应—观察 CR PR
复发
a. 决定早期治疗时，要考虑今后ABMT需避免使用骨髓 毒性方案 b. 累及野RT（30-40Gy） c. 放疗可改善FFS（无失败存活），但总存活未改善
R
治疗指征
• • • • • • • 入选临床试验 症状 危及各脏器功能 继发于淋巴瘤的血细胞减少 就诊时巨大病灶 在6个月期间病患稳定进展 患者偏爱
R R
组织学转化
弥漫性B细胞淋巴瘤
既往治疗 多种多样 临床试验 或 广泛转化 放免治疗 或 姑息或支持治疗 局部转化 以蒽环类为基础 化疗±RT
既往未治 或很少治疗