各种常见导管护理

（一）导管滑脱预防制度
• 6、当事人要立即向护士长汇报，并将发生 经过、患者状况及后果按规定填写报护理 部。 • 7、护士长要组织科室工作人员认真讨论， 提高认识，不断改进工作 • 8、发生管路滑脱的单位或个人，有意隐瞒 不报，一经发现将严肃处理 • 9、护理部及护理安全指导小组定期组织有 关人员进行分析，制定防范措施，不断完 善护理管理制度
• 目的：确保管道护理安全，快速识别各种管道， 为患者提供高效、安全的护理措施，为观察病情 和治疗以及判断预后提供依据。 • • • • （一）导管滑脱预防制度 （二）预防措施 （三）导管风险评估、监控 （四）防止导管滑脱管理流程
（一）导管滑脱预防制度
• 1、应本着预防为主的原则，认真评估是否存在管路滑脱 危险因素。 • 2、如存在危险因素，要及时制定防范计划与措施，并做 好交接班 • 3、对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防管路 滑脱的重要意义 • 4、加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录，对存 在管路滑脱危险因素的患者，根据情况安排家属陪伴并告 知。 • 5、护士要熟练掌握导管滑脱的紧急处理预案，当发生患 者管路滑脱时，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补 救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至 最低。
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导尿管的分型
• 1.普通导尿管 临床最常见.双腔气囊导尿管具有 双腔，其中一腔引流尿液，另一腔终端为一球囊 距离导尿管前端约3.5～4cm，此球囊内可注入无 菌生理盐水，使其卡在尿道内口达到固定的作用。 • 2.福赖式导尿管 常用于需长时间留置导尿者。
• 3.菌状导尿管 常用于膀胱耻骨上造瘘、肾造 瘘等手术，也可用于其他空腔脏器造瘘。 • 4.伞型导尿管 常用于肾造瘘、肠造瘘可以起 支架作用。
上报人： 住院号： 床号：
护理安全问题（名称 ） ：
发现时间：
发现人： 责任/当班人：
职称： 职称：
问题后果：
处理措施：
护理安全指导小组意见:
护理部意见:
病人转归： 日期：
注：本表应于发现问题 24 小时内报送护理部。
防止导管滑脱管理流程
评估导管风险分值及导管分级
二类导管
一类导管 一类导管
风险评分＞5分
• 7 标识清晰 有两根或以上引流管应标志清 晰,摆放整齐. • 8 掌握好拔管时间及指征. • 9做好拔管后护理 拔管后要严密观察病情 变化,并做好引流管口周围皮肤及伤口的护 理. • 10 根据病情及引流管,引流装置的性质,定 期更换引流管或装置. • 11妥善处理用过的引流管和装置.
导尿管
（三）导管风险评估与监控
• • • • • 有脱/拔管史 意识:谵妄、烦躁、氧合障碍昏迷 不配合且说服无效 其它：幼儿、不配合 护理措施: ①双固定， 保持引流通畅有效 ②定时巡视，做好交接班 ③使用保护具、约束带 ④各导管标识鲜明 ⑤患者、陪护安全教育告知 ⑥患者导管保护重要性 • 护士长跟踪检查 :导管固定、在位情况措施落实情况
（二）预防措施
• 1、确定导管风险性分类及标识 • 2、风险评估项目 • 导管风险性分类、病人拔管史、病人意识、病人配合程度 及接受教育后效果、病人年龄。 • 3、评估时间： • 按风险项目评分，分值超过5分（高危值）者即采取护理 防范措施，并启用导管风险评估、监控表，采取护理措施 并每天进行跟踪检查监控至安全值，有情况随时评估。 • 4、记录要求：评估内容应按要求记录；发生导管滑脱、 拔除各类导管必须及时记录，填写护理安全报表2，按要 求上报护理部。 • 5、上报要求：高危、中危导管发生滑脱者，24－48小时 内上报护理部
1、检查、 处理患者 2、必要 时通知医 生，并配 合医生进 行处理和 记录
科室内部处理
进行要因分析
提出预防、整 改措施
通过信息系统上报 护理部
进行要因分析 责任认定，护理部备案
留置引流管的护理原则
• 1 遵循无菌技术,标准预防原则. • 2 告知放置引流的目的,放置位置,需停留的 时间,引流期间的注意事项及自我观察技巧, 取得患者配合. • 3 妥善固定,防止脱出.妥善固定引流管,保持 适宜的长度,翻身活动时避免脱出,对躁动不 安的应专人守护适当约束,一旦脱出及时通 知医生做相应的处理.
护理措施
• 预防要点: a 了解患者有无尿道畸形狭窄， 导尿管难以插入 时不要勉强。 b 若有溢尿不要盲目更换粗导尿管。 c 插管时须见尿后再插入4cm～6cm将气囊完全送 入膀胱，再注液；充盈气囊时注意压力的变化及患 者的主诉. 一般气囊注液不超过20ml, d 选择合适导尿管，必须检查气囊质量. e 保留尿管期间，患者翻身不要牵拉过紧；昏迷、 躁动明显的患者，防止患者强行拉拖导尿管。
护理措施
• 2.保持导尿管通畅 • ⑴ 操作前一定要向病人解释目的和注意事项，导 尿的意义，取得配合。 • ⑵ 防止尿液潴留、逆流，及早发现导尿管扭曲阻 塞等异常情况。放置储尿袋应低于耻骨联合水平。 搬动病人时应夹住导尿管。 • (3) 定期更换导尿管，观察尿液情况。 • (4)经尿道持续导尿引流管不畅的处理：可冲洗导 尿管，抽吸时不能用力过大，否则可将膀胱粘膜 吸在导尿管上引起阻塞，适合的吸引负压是-15～ 20cmH2O。
留置引流管的护理原则
• 4 保持有效引流.引流管不可受压,扭曲,折叠, 经常予离心方向挤捏, 按引流目的,位置予不 同体位,保持引流通畅有效,负压引流者,要保 持适宜负压. • 5 做好病情观察及记录.观察及记录引流液的 量,色,性质,流速,切口敷料渗血渗液情况,患者 的生命征.判断有无并发症(感染,出血,吻合口 瘘等)发生,有无引流造成水电解质,酸碱平衡 紊乱的表现,引流效果等.
• ③三类导管：导尿管、普通氧气管、 普通胃管、输液管。 • 用黄色不干胶标上导管名称、长度、 时间标记。
非计划拔管
• 定义：是病人自行拔管或在护理过 程和搬运
病人及其非病人因素的意外脱管。
有效的沟通、宣教 妥善固定 定时检查 合理约束 交班记录
• 非计划拔管的对策：
• • • • •
导管安全管理措施
备注： 项目合计评分超过 5 分（高危值）者应采取护理防范措施，并启用此表进行跟踪检查监控至安全值。导管分 类评分取最高值，不累加。
2
5 4 2 4 2
护理安全问题报表 2
（病人坠床/跌倒/自杀/脱管等）
科别： 病 人 一 般 资 料 姓名： 入院时间： 病情：
上报日期： 性别： 年龄： 入院诊断：
护理措施
• • • • ④拔管困难 常见原因 a 导尿前未认真检查尿管气囊的注、排气情况。 b 昏迷患者留置尿管时间过长，尿垢积在膀胱、橡 胶老化造成气囊腔的阻塞或尿道黏膜炎症刺激。 • c 气囊内注入了生理盐水等晶体溶液，留置时间较 长时可析出结晶导致排空的气囊凹凸不平，造成拔 管时气囊内液体抽不出、气囊回缩不良、体积增大 而形成拔管困难。 •
护理小技巧
• 3 常见并发症及预防措施 ① 尿路感染 常见原因 a 导尿操作是尿路感染的直接因素. b 留置尿管是尿路感染的危险因素. c 集尿袋和尿管连接不严、更换频繁。
护理措施
预防要点 a 选择尿管要合适，以减少对尿道口的刺激。 b一般情况下每1-2周更换1次。进行导尿时要严格 执行无菌操作，每天用0.05％碘伏消毒外阴及尿 道口周围2次. c 尽量避免膀胱冲洗，必须膀胱冲洗时，要严格 遵守无菌操作规程. d 根据病情尽量缩短留置尿管时间，各种衔接要 紧密,保持引流通畅。
导尿管脱落防护措施
1．妥善固定：防移位和滑出，集尿袋的位置 必需低于膀胱位置，防过长扭曲、打折， 或过度牵拉引起尿道损伤。 • 2．做好交接：每班交接引流效果，发现异 常，应及时查找原因并做好交接。 • 3．病人管理：集尿袋的位置低于膀胱位， 勿牵拉管道，不配合者，双上肢予必要约 束。
留置引流管的护理原则
• 6 及时发现及预防处理与引流有关的并发症. • (1) 感染 预防处理:防止引流液发生逆流, 定期在无菌操作下更换引流装置. • (2) 引流不畅 预防处理:引流管不可受压, 扭曲,折叠,定期以离心方向挤捏,若有阻力可 用注射器适当回抽,但禁止擅自冲洗. • (3) 水电解质,酸碱平衡紊乱 预防处理:准 确记录出入量,观察患者神志,皮肤黏膜,尿量 等.
1.导尿管的用途 2 导尿管的分型 3 留置导尿管的时间 4 护理 5 健康教育 6脱管的预防及处理
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导尿管的用途
• 1.适用施行盆腔器官手术时，留置尿管使膀 胱空虚，以免手术时误伤膀胱。 • 2.抢救某些危重或休克病人时留置尿管，以 利准确记录尿量。 • 3.解除和防止尿潴留或昏迷,尿失禁,外阴伤 口要保持局部干燥清洁，需留置尿管有利 伤口愈合。 • 4.还可用于泌尿系疾患的协助诊断。
各种常见导管护理
各种常见导管风险性分类及标识
• ①一类导管：（口/鼻）气管插管、气管切 开套管、脑室外引流管、胸腔引流管、动 脉留置针、跨越吻合口的管道。 • 用大红色不干胶标上导管名称、长度、时 间标记。
• ②二类导管：T管、三腔二囊管、 各类造漏、引流管、前列腺及尿道 术后的导尿管。 • 属胃肠营养用管于绿色、其他用橙 色不干胶标上导管名称、长度、时 间标记。
护理措施
• 预防要点 • a 插管前先用注射器检查气囊有无漏气及 抽吸不畅等问题，遇气囊不通或阻力大时 要及时更换。 • b 采用小剂量气囊固定，短时间留置尿管， 可避免气囊回缩不良及液体抽不出。 • c 避免使用晶体液注入气囊内。
健康教育
• 1 长期留置导尿管可使膀胱收缩机能下降，引发膀 胱功能性萎缩及容量减少。应及早指导患者进行膀 胱肌恢复性训练,定时放尿. • 2 在病情允许情况下，适当多饮水，以稀释尿液。 • 3 做好个人卫生，注意会阴部清洁，若有污染要及 时清洗. • 4 每次放尿不超过1000ml,以免引起虚脱,膀胱充血 发生血尿. • 5 床上翻身时，注意导管勿受压、扭曲、牵拉，妥 善固定引流袋于床沿边。离床活动时，放出袋内尿 液，引流袋用别针固定于患服上，位置低于耻骨联 合水平。
1、标识 2、重点防范、加强巡视 3、对患者进行宣教 4、按要求记录评估内容
1、启用导管风险评估、监控 表 2、重点防范、加强巡视 3、对患者进行宣教 4、按要求记录评估内容、记 录
发生滑脱者，按导管滑脱管理流程
导管滑脱处理流程
发生导管滑脱 三类导管 一类导管
通知医生，并配合医生 进行处理和记录
二类导管 通知护士长
护理措施
② 拔管后尿潴留 常见原因 a 留置尿管持续引流 b 尿潴留不及时处理 预防要点 a早期采取护理措施，尽量缩短留置尿管时间. b留置尿管期间使用个体化放尿方法，保护或训练 膀胱的贮尿功能和排尿反射. c掌握拔管时机:一般主张行膀胱冲洗后或膀胱充盈 尿道口有漏尿时拔除尿管。
护理措施
• ③ 尿道损伤 • 常见原因 • a 留置尿管时，按普通尿管的插入深度予 气囊内注入生理盐水，造成气囊破裂致尿道 黏膜损伤，出现血尿； • b 拔除气囊导管时，因不了解其结构和性 能，未抽出气囊内的生理盐水而强行拔管， 造成尿道黏膜损伤而出现血尿。 • c 烦躁明显的患者，因护理不当造成自行拔 管。
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导管风险评估、监控表
科别 姓名
日期： 时间： 总评分： 项目 内 容 选项 分值
年龄
床号
住院号
气管导管 气管插管 Ⅰ类 导管 动静脉插管 脑室引流管 胸管
跨越吻合口的管道
5
T管 双套管 Ⅱ类 导管 深静脉导管 三腔管
各类造漏、引流管 前 腺 尿 术 的 列 及 道 后 导 尿管
3
导尿管 Ⅲ类 导管 输液管 普通胃管 氧气管 有脱/拔管史 谵妄、烦躁 氧合障碍 不配合且说服无效 其它 护理 措施 （请 打 √） 幼儿 不配合 双固定，保持引流通畅有效 定时巡视，做好交接班 使用保护具、约束带 各导管标识鲜明 患者、陪护安全教育 告知患者导管保护重要性 护士签名： 跟踪 检查 导管固定、在位情况 措施落实情况 护士长签名
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留置导尿管的时间
每1-2周更换导尿管 每日更换引流袋
护理措施
• 1.严格执行无菌操作，防止医源性感染 • ⑴更换导尿管必须按无菌操作进行。插管 技术要熟练，动作要轻柔，切忌反复拔插。 • ⑵每天清洗外阴及消毒尿道口，更换引流 袋. • ⑶尽可能减少导尿管与储尿袋接口的安装 次数。
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