顶管施工单元工程质量评定表
给水排水管道工程施工及验收规范单元工程质量评定表
水利水电工程给水排水管道工程施工及验收规范单元工程质量评定表目录J1沟槽开挖与地基处理单元工程质量评定表 (4)J2刚性管道沟槽回填单元工程质量评定表 (8)J3柔性管道沟槽回填单元工程质量评定表 (11)J4管道沟槽回填单元工程质量评定表 (12)J5管道沟槽回填(球墨铸铁管)单元工程质量评定表 (13)J6管道沟槽回填(钢筋混凝土管)单元工程质量评定表 (15)J7管道沟槽回填(钢管)单元工程质量评定表 (16)J8管道基础单元工程质量评定表 (18)J9钢管内防腐层(水泥砂浆)单元工程质量评定表 (20)J10钢管内防腐层(液体环氧涂料)单元工程质量评定表 (21)J11钢管接口连接单元工程质量评定表 (22)J12钢管外防腐层单元工程质量评定表 (24)J13钢管阴极保护单元工程质量评定表 (25)J14球墨铸铁管接口连接单元工程质量评定表 (28)J15钢筋混凝土管、预（自）应力混凝土管、预应力钢筒混凝土管 (29)J16接口连接单元工程质量评定表 (29)J17钢筋混凝土管接口单元工程质量评定表 (31)J18钢筋混凝土管接口连接单元工程质量评定表 (32)J19化学建材管接口连接单元工程质量评定表 (34)J20管道铺设单元工程质量评定表 (36)J21管道铺设（钢管）单元工程质量评定表 (37)J22管道铺设（球墨铸铁管）单元工程质量评定表 (38)J23管道铺设（钢筋混凝土管）单元工程质量评定表 (40)J24工作井单元工程质量评定表 (42)J25直线顶管管道单元工程质量评定表 (45)J26曲线顶管管道单元工程质量评定表 (47)J27垂直顶升管道单元工程质量评定表 (50)J28盾构管片制作单元工程质量评定表 (52)J29盾构掘进和管片拼装单元工程质量评定表 (55)J30盾构施工管道的钢筋混凝土二次衬砌单元工程质量评定表 (57)J31浅埋暗挖管道的土层开挖单元工程质量评定表 (59)J32浅埋暗挖管道的初期衬砌单元工程质量评定表 (61)J33浅埋暗挖管道的防水层单元工程质量评定表 (63)J34浅埋暗挖管道的二次衬砌单元工程质量评定表 (65)J35定向钻施工管道单元工程质量评定表 (67)J36夯管施工管道单元工程质量评定表 (69)J37沉管基槽浚挖及管基处理单元工程质量评定表 (70)J38组对拼装管道(段)的沉放单元工程质量评定表 (72)J39沉放的预制钢筋混凝土管节制作单元工程质量评定表 (74)J40沉放的预制钢筋混凝土管节接口预制加工单元工程质量评定表 (75)J41预制钢筋棍凝土管的沉放单元工程质量评定表 (78)J42沉管的稳管及回填单元工程质量评定表 (80)J43桥管管道单元工程质量评定表 (81)J44井室单元工程质量评定表 (84)J45雨水口及支、连管单元工程质量评定表 (86)J46支墩单元工程质量评定表 (89)J47铸铁管（承插口）安装单元工程质量评定表 (90)水利水电工程J1沟槽开挖与地基处理单元工程质量评定表表注:本表验收标准引用GB50268-2008《给排水管道工程施工及验收规范》。
顶管管道施工检验批
第6.7.3.3条 第6.7.3.4条 第6.7.3.5条 第6.7.3.6条 第6.7.3.7条 第6.7.3.8条 第6.7.3.9条 50 100 L/10 +30，-40 +40，-50 +60，-80 +80，-100
直线顶 管内底 高程
300m≤顶进长度＜1000m 顶进长度≥1000m 水平曲线 竖曲线 R≤150Di
顶管管道 王建民
蒙城县污水处理二厂配套管网延伸工程
分部工程名 称 专业工长
不开槽施工管道 分项工程名称 主体结构 项目经理
河北建设集团股份有限公司
中心街之间污水顶管管道施工 分包项目经 施工班组长 理 监理（建设） 施工单位检查评定记录 单位验收记录 第6.7.3.1条
2
第6.7.3.2条
3 4 1 2 3 4 5
一 般 项 目 6
150 150 曲线顶 复合曲线 200 管水平 水平曲线 150 轴线 R＞150Di 竖曲线 150 复合曲线 150 水平曲线 +100，-150 R≤150Di 竖曲线 +150，-200 曲线顶 复合曲线 ±200 管内底 水平曲线 +100，-150 高程 R＞150Di 竖曲线 +100，-150 复合曲线 ±200 钢管、玻璃钢管 ≤2 相邻管间错口 15%壁厚，且 钢筋混凝土管 ≤20 钢筋混凝土管曲线顶管相邻管间接口的最大间隙与最小间 ≤Δ S
6.7.3 顶管管道分项工程质量验收记录表
编号：
工程名称 施工单位 验收批名称、部位 分包单位 质量验收规范规定的检查项目及验收标准 1 主 控 项 目
管节及附件等工程材料的产品质量应符合国家有关标准规 定和设计要求 接口橡胶圈安装位置正确，无位移、脱落现象；钢管的接 口焊接质量应符合本规范第5章的相关规定，焊缝无损探 伤检验符合设计要求 无压管道的管底坡度无明显倒落水现象；曲线顶管的实际 曲率半径符合设计要求 管道接口端部应无破损、顶裂现象，接口处无滴漏 管道内应线形平顺、无突变、变形现象；一般缺陷部位， 应修补密实、表面光洁；管道无明显渗水和水珠现象 管道与工作井出、进洞口的间隙连接牢固，洞口无渗漏水 钢管防腐层及焊缝处的外防腐层及内防腐层质量验收合格 有内防腐层的钢筋混凝土管道，防腐层应完整、附着紧密 管道内应清洁，无杂物、油污 直线顶 管水平 轴线 顶进长度＜300m 300m≤顶进长度＜1000m 顶进长度≥1000m 顶进长度＜ 300m Di＜1500 Di≥1500
6.13 顶管法管道安装单元工程施工质量验收评定表
表6.13顶管法管道安装单元工程施工质量验收评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位施工日期年月日～年月日项次工序名称工序质量验收评定等级1工作井2△管道顶进施工单位自评意见各工序施工质量全部合格，其中优良工序占%，且主要工序达到等级，各项报验资料符合SL 688-2013等相关技术标准的要求。
单元工程质量等级自评为：。
质量责任人：年月日监理单位复核意见经抽检并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部，其中优良工序占%，且主要工序达到等级，各项报验资料SL 688-2013等相关技术标准的要求。
单元工程质量等级复核为：。
表6.13.1管道顶进工作井工序施工质量验收评定表单位工程名称工序名称分部工程名称施工单位单元工程名称、部位施工日期年月日～年月日项次检验项目质量要求（允许偏差）检查（测）记录合格数合格率%主控项目1原材料、中间产品质量符合国家相关标准和设计要求2工作井结构的强度和刚度符合设计要求一般项目1工作井尺寸不小于设计要求，且满足工程施工需要2工作井后背墙设置与强度工作井后背墙应坚实、平整；后座与井壁后背墙联系紧密3导轨安装应顺直、平行、两导轨等高。
导轨与基座连接牢固可靠，不得在使用中产生位移4导轨轴线位置 ±1cm0,0,0,0,-1,1.1,0,0,0,-1990.0% 5导轨顶面高程±1cm设计值：6后背墙垂直度≯0.1%墙高设计墙高：7后背墙水平扭转度≯0.1%墙长设计墙长：施工单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于%，且不合格点不集中分布，各项报验资料符合SL 688-2013等相关技术标准的要求。
工序质量等级自评为：。
质量责任人：年月日监理单位复核意见经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于%，且不合格点不集中分布，各项报验资料SL 688-2013等相关技术标准的要求。
顶管质量检验评定表
顶管质量检验评定表
工程名称： 部位名称
主要工程数量
承包单位：
序号
检查项目
质量要求
1
CJJ3-90 第3.5.1条 接口必须密实、平顺、不脱落
2
第3.5.2条 内涨圈中心应对正管缝，填料密实
3
第3.5.3条 管内不得有泥土、石子、砂浆、砖块、木块等杂物
序号 1
质保资料 实测项目 中线位移
必须符合相关管理法规和质量标准的要求
规定值或 允许偏差
实 测 值 或 实 测 偏 差 值 (mm)
(mm)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
50
2 管内底高程
3
相邻管间 错口
=
4
对顶时管子错口
＋30，－40
＋40，－50 15%管壁厚，
且≯20 50
承包 单位 自评 意见
项目负责人：
技术负责人:
监理 意见
年月日 质检员：
监理工程师：
填表人：
表
市政质检-60 共 页第 页 桩号、位置
质量情况
偏 差 值 (mm7
应检查 合格 18 点数 点数
合格 率 (﹪)
平均合格率 (﹪)
年月日
评定等级 年月日
水利水电工程顶管单元工程质量评定表
坚硬、新鲜、无剥落层
排水管
齐全，放水试验无渗漏
2
支架
外观检查及规格
型钢无显著扭曲，切口无卷边、毛刺，焊接牢，镀层完好，符合设计规定
支架尺寸
符合设计要求
预埋件
布置合理，符合设计要求，强度牢固
3
砂浆
水泥、砂
符合国家标准
砂浆标号、配合比
符合设计要求
4
砌筑
铺浆
均匀，无裸露砌块
砌缝灌浆
饱满密实，无架空
单元工程质量等级
主要检测项目全部符合质量标准，一般检查项目符合合格质量标准。检测项目实测点合格率%
施工单位
年月日
建设（监理）单位
年月日
安全饮水工程
管道过河(沟)(塑钢管)单元工程质量评定表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
承包单位
单元工程名称、部位
检验日期
年月日
项次
检查项目
质量标准
或设计值
检查记录
或实测值
评 定 意 见
工序质量等级
主要检查项目全部符合质量标准。一般检查项目 质量标准。
施工
单位
年 月 日
建设
(监理)
单位
年 月 日
评定意见
质量等级
施工
单位
年月日
建设
（监理）
单位
年月日
后再加一个试压评定表
安全饮水工程
水盆安装工序质量评定表
单 位 工 程 名 称
单元工程量
分 部 工 程 名 称
施工单位
单元工程名称、部位
评定日期
年月日
项次
检 查 项 目
质 量 标 准
顶管工程接收工作坑土方开挖单元质量评定(全套)(1)
CB18 接收工作坑土方开挖□工序/☑单元工程施工质量报验单
（高速公路专项[2018]质报号）
合同名称：郑州市牛口峪引黄工程涉铁工程等专项施工总承包项目三标
合同编号：ZZNKY-STZX-03
说明：本表一式份，由承包人填写。
监理机构签收后，随同审批意见，发包人份、设代机构份、监理机构份、承包人份。
郑州市牛口峪引黄工程
CB18 接收工作坑土方开挖表土及土质岸坡清理工序/单元工程
施工质量报验单
（高速公路专项[2018]质报号）
合同名称：郑州市牛口峪引黄工程涉铁工程等专项施工总承包项目三标
说明：本表一式份，由承包人填写。
监理机构复核后，监理机构份、返承包人份。
郑州市牛口峪引黄工程
表土及土质岸坡清理施工质量验收三检表
郑州市牛口峪引黄工程
CB18 接收工作坑土方开挖软基或土质岸坡开挖工序/单元工程施工质量报验单
（高速公路专项[2018]质报号）
合同名称：郑州市牛口峪引黄工程涉铁工程等专项施工总承包项目三标
合同编号：ZZNKY-STZX-03
说明：本表一式份，由承包人填写。
监理机构复核后，监理机构份、返承包人份。
郑州市牛口峪引黄工程
软基或土质岸坡开挖施工质量验收三检表表1.1.2
郑州市牛口峪引黄工程。
水平定向钻进管道穿越单元工程施工质量验收评定表.doc
附件工程水平定向钻进管道穿越单元工程施工质量验收评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、施工日期年月日～年月日部位项检测项目质量标准检查（测）记录合合次格数格率1 钻孔入土点符合设计要求2 入土角、出土角符合设计及规范要求3 定向钻穿越曲率半径符合设计及规范要求4 导向孔轨迹与设计轨迹允许偏差（ m）：≤ 1%L, 偏移量纵向偏差且≤±主 5 导向孔轨迹与设计轨迹允许偏差（ m）：≤ 1%L, 偏移量横向偏差且≤±控项 6 泥浆配制符合设计及规范要求目7 钻孔最终扩孔直径符合设计及规范要求管道运输、管道组对焊接与检验、外观检查、8 管道制作管道试压、管道组对焊接处防腐等符合设计及规范要求9 管道回拖符合设计及规范要求1 出入土点位置纵向偏差允许偏差（ m）：≤ 2一般 2 出入土点位置横向偏差允许偏差（ m）：≤ 1 项泥泥浆比重符合设计及规范要求目3 浆泥浆 PH值性符合设计及规范要求能失水量符合设计及规范要求续上表导向阶段泥浆符合设计及规范要求粘度泥浆扩孔阶段泥浆符合设计及规范要求4粘粘度度回拖阶段泥浆符合设计及规范要求粘度钻单根钻杆符合规范和设计要求杆5折角四根钻杆累加符合规范和设计要求6 穿越段两端封堵符合规范和设计要求7 施工记录齐全、准确、清晰主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于% ，且不合格点不集中分布；施各项报验资料验收评定标准的要求。
工单位单元工程质量等级评定为：。
自评意见（签字，加盖公章）年月日经复核，主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于% ，且不合格点不集中分布；各项报验资料验收评定标准的要求。
监单元工程质量等级评定为：。
理单位复核意见（签字，加盖公章）年月日备注：表中 L 为穿越曲线长度（ m）；- 横向为左，纵向为下；+横向为右，纵向为上；R为钻杆曲率半径， D 为钻杆外径。
定向钻进单元工程施工质量验收评定表填表要求填表是必须遵守“填表基本规定”，并应符合下列要求：1、单元工程划分：宜按设计的一处水平定向钻进顶管施工检查验收范围划分，每一处水平定向钻进顶管施工检查验收范围为一单元工程。
顶管工程左侧DN3000套管与DN2600钢管间自密实混凝土单元质量评定(全套)(1)
CB18 左侧DN3000套管与DN2600钢管间自密实混凝土□工序/☑单元工程
施工质量报验单
（高速公路专项[2018]质报号）
合同名称：郑州市牛口峪引黄工程涉铁工程等专项施工总承包项目三标
说明：本表一式份，由承包人填写。
监理机构签收后，随同审批意见，发包人份、设代机构份、监理机构份、承包人份。
CB17混凝土浇筑开仓报审表
（高速公路专项[2018]开仓号）
合同名称：郑州市牛口峪引黄工程涉铁工程等专项施工总承包项目三标
说明：本表一式份，由承包人填写。
监理机构审批后，发包人份、设代机构份监理机构份、承包人份。
郑州市牛口峪引黄工程
CB18 普通混凝土基础面处理工序/单元工程施工质量报验单
（高速公路专项[2018]质报号）
合同名称：郑州市牛口峪引黄工程涉铁工程等专项施工总承包项目三标
说明：本表一式份，由承包人填写。
监理机构复核后，监理机构份、返承包人份。
郑州市牛口峪引黄工程
普通混凝土基础面处理施工质量验收三检表
郑州市牛口峪引黄工程
CB18 普通混凝土浇筑工序/单元工程施工质量报验单
（高速公路专项[2018]质报号）
合同名称：郑州市牛口峪引黄工程涉铁工程等专项施工总承包项目三标
合同编号：ZZNKY-STZX-03
说明：本表一式份，由承包人填写。
监理机构复核后，监理机构份、返承包人份。
郑州市牛口峪引黄工程
普通混凝土浇筑工序施工质量验收三检表
郑州市牛口峪引黄工程。
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钢管焊接
钢管焊缝质量、管材防腐层质量符合设计及规范要求；
4
管道接口
接口端部应无破损、无顶裂，接口处无滴漏
一般项目
检测项目
允许偏差（mm）
检测记录
合格率
（%）
1
直线顶管管内底高程（顶进长度<300m）
DN＜1500
+30，-40
DN≥1500
+40，-50
2
直线顶管水平轴线
（顶进长度<300m）
50
CB18单元工程施工质量报验单
(承包[ ]质报号)
合同名称：合同编号：
致：（监理机构）
□工序/□单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。
附：□工序施工质量评定表
□工序施工质量检查、检测记录
□单元工程施工质量评定表
□单元工程施工质量检查、检测记录
承包人：（现场机构名称及盖章）
质检负责人：（签名）
3
相邻管间错口
钢管
≤2
钢筋砼管
15%壁厚，且≤20
施工单位
自评意见
主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检测点的合格率均不小于%，且不合格点不集中分布，各项报验资料SL631-2012的要求。
单元工程质量等级评定为：
专业质量检查员：年月日
监理单位
复核意见
经复核，主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检测点的合格率均不小于%，且不合格点不集中分布，各项报验资料SL631-2012的要求。
日期：年月日
监理机构意见
复核结果：
□同意进入下一工序□不同意进入下一工序
□同意进入下一单元工程□不同意进入下一单元工程
附件：监理复核支持材料。
监理机构：（全称及盖章）
监理工程师：（签名）
日期：年月日
说明：本表一式份，由承包人填写。监理机构复核后，监理机构份，返承包人份。
水利水电工程
顶管施工单元工程质量评定表
单位工程名称
单元
工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
施工日期
年月日至
年பைடு நூலகம்日
项次
检验项目
质量标准
检验记录
评定
主控项目
1
顶坑制作
基底无扰动，降排水良好；后背墙应坚实、平整，后座与井壁后背墙联系紧密；导轨安装应顺直、平行、等高，导轨与基座连接应牢固可靠；
2
△管材
规格型号、外观质量符合国家有关标准的规定和设计要求；
单元工程质量等级评定为：
专业监理工程师：年月日
注：DN为管道内径（mm）