冠心病血运重建治疗
老年稳定型冠心病的治疗决策：血运重建与药物治疗
血运重建与药物 治疗
周 玉 杰 许 晓晗
剧 杰 教 授
冠心病患者提供 了新 的治疗 手段 。近年来 ，随着技术 的不断进步与器械 的 日臻完善 ，目前 临床上已形成了
以Ｐ Ｔ Ｃ Ａ技 术为基础 、 以冠状动 脉支架 技术为主要内
容的综合性经皮冠状动脉介入治疗 （ ｐ ｅ ｒ ｃ ｕ ｔ ａ ｎ ｅ ｏ ｕ ｓ ｃ ｏ ｒ — ｏ ｎ ａ ｒ ｙ ｉ ｎ ｔ ｅ ｒ ｖ ｅ ｎ ｔ ｉ ｏ ｎ ，Ｐ Ｃ Ｉ ｏ以 Ｃ Ａ Ｂ Ｇ与 Ｐ Ｃ Ｉ 技 术为主
临床表现 多不典型 ， 众 多的临床合并症 ，如肺脏 、 胃肠道和骨骼肌 系统疾病等都有可能引起胸 痛等相似
的临床症状 ，使得冠心病 的诊断和治疗更加 困难 。另 方面 ，由于生理变化所造成的肌 肉损耗和失调 、神
一
本质是 心肌 缺血以来 ， 人类通过不懈探索开 发ｍ了一 系列抗心肌缺血 的药 物 ， 在很大程度上改善 了冠心病
分将 大多 数老年 人划归 为中危 人群 。 被划为低危人
首例经皮 腔内冠状动脉球囊成 形术 （ ｐ ｅ ｒ ｃ ｕ ｔ ａ ｎ ｅ ｏ ｕ ｓ
ｔ ｒ ａ ｎ ｓ ｌ ｕ ｍｉ ｎ ａ ｌ ｃ ｏ ｒ ｏ ｎ ａ ｒ ｙ ａ ｎ ｇ ｉ ｏ ｐ ｌ ａ ｓ ｔ ｙ ，Ｐ Ｔ Ｃ Ａ） 的 成功 ， 为
１老年稳定型冠 心病 的特 点 老年冠心病 （ ｃ ｏ ｒ ｏ ｎ ａ ｒ ｙ ａ ｒ ｔ ｅ ｒ ｙ ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ，Ｃ ＡＤ ）的
冠脉血运重建心外科发展历程
冠脉血运重建心外科发展历程近年来，冠脉血运重建心外科手术在心血管疾病治疗中扮演着重要角色。
它是一种通过搭桥手术或介入治疗等方式来恢复冠状动脉血流的方法，以改善心肌缺血症状并预防心肌梗死。
早期，冠脉血运重建心外科手术主要采用的是开放性手术方式，即搭桥手术。
这种手术需要切开胸骨，暴露冠状动脉，并根据病情选择合适的移植血管进行搭桥。
这种手术具有创伤大、术后恢复慢等缺点，但由于技术成熟、效果可靠，长期以来一直是冠脉血运重建的主要方式。
随着技术的发展和进步，冠脉血运重建心外科手术逐渐走向微创化。
介入治疗成为了一种重要的替代方式。
介入治疗是通过导管在血管内进行操作，不需要切开胸骨，减少了手术创伤和术后并发症的风险。
冠脉血运重建介入治疗主要包括冠状动脉扩张术和支架置入术。
冠状动脉扩张术通过导丝和球囊扩张器扩大狭窄的冠状动脉，以恢复血液流动。
而支架置入术则是在扩张术后，将支架通过导丝放置在血管内，以保持冠状动脉的通畅。
随着技术的不断提高，冠脉血运重建心外科手术发展出了新的技术和方法。
其中，心肌梗死急诊介入治疗成为了一项重要的突破。
心肌梗死是冠状动脉阻塞导致心肌灌注不足，最终导致心肌坏死。
急诊介入治疗通过在患者出现心肌梗死症状后尽快进行冠状动脉扩张术和支架置入术，可以快速恢复血流，减少心肌梗死范围，提高患者的生存率和生活质量。
除了介入治疗外，冠脉血运重建心外科手术还发展了一项新技术，即机器人辅助手术。
机器人辅助手术是一种利用机器人系统来进行手术的方法。
通过机器人系统的精确操作，可以减少手术创伤，并提高手术的精密度和准确性。
冠脉血运重建心外科手术的机器人辅助技术在一些发达国家已经得到了广泛应用，并取得了良好的效果。
从传统的开放性手术到微创手术，再到机器人辅助手术，冠脉血运重建心外科手术在不断发展和改进。
这些技术的出现和应用，使得冠脉血运重建手术更加安全、精确和有效。
同时，随着人工智能和机器学习等新技术的发展，冠脉血运重建心外科手术的未来将更加美好。
合并血小板减少的冠心病患者血运重建和抗血小板治疗及随访
合并血小板减少的冠心病患者血运重建和抗血小板治疗及随访摘要：目的分析合并血小板减少的冠心病患者血运重建和抗血小板治疗效果。
方法本研究选取2012年7月至2014年6月26例合并血小板减少的冠心病患者为观察组，选取同期收治的血小板正常的冠心病患者26例作为对照组，均接受经皮冠状动脉成形术血运重建和抗血小板治疗。
观察两组患者随访1年期间心血管不良事件发生率、出血并发症发生率、死亡率的差异。
结果采用卡方检验分析进行数据统计，观察组患者随访1年期间心血管不良事件发生率、出血并发症发生率、死亡率均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论合并血小板减少的冠心病患者病情更加复杂，接受血运重建治疗的效果较差，术后更易发生心血管不良事件和出血并发症，在今后的临床工作中应予以重视。
关键词：血小板减少；冠心病；血运重建；抗血小板；治疗效果抗血小板治疗是冠心病治疗的重点，代表药物是阿司匹林、氯吡格雷等，在血运重建后接受抗血小板治疗可降低术后心绞痛、心肌梗死等心血管不良事件的风险，改善患者预后。
但合并血小板减少的冠心病患者病情更加复杂，在接受血运重建后抗血小板治疗的安全性仍不明确[1]。
本研究分析了合并血小板减少的冠心病患者血运重建和抗血小板治疗效果，现将结果报告如下。
1.资料和方法1.1一般资料本研究选取2012年7月至2014年6月26例合并血小板减少的冠心病患者为观察组，经冠脉造影证实冠脉狭窄程度＞70%。
其中男性14例，女性12例；年龄47岁～76岁，平均年龄（59.24±10.37）岁；体重50kg～82kg，平均体重（63.58±11.43）kg；冠心病病程3年～15年，平均病程（7.83±1.82）年；冠脉综合征类型包括急性心肌梗死5例、急性非ST段抬高型心肌梗死8例、不稳定型心绞痛13例；血小板计数52×109/L～88×109/L，平均血小板计数（74.35±10.36）×109/L。
冠脉介入治疗后的再次血运重建_王伟民
再狭窄的发生率
金属裸支架的再狭窄率20％－35％ 药物涂层支架的再狭窄率约8％－10％
BMS:支架再狭窄的特点
BMS支架内再狭窄发生率较高 BMS后再狭窄多为弥漫性（恶性）
DES :支架再狭窄的特点
DES使支架内再狭窄发生率降低 DES后再狭窄多为局灶性（良性）
再次支架置入（药物洗脱支架） 球囊扩张（包括切割球囊）
CABG 斑块旋磨术 斑块旋切术 准分子激光冠状动脉成形术 冠脉内放疗
BMS再狭窄治疗的特点
再狭窄多为弥漫性(难治性、恶性) 再次PCI（BMS）再狭窄仍然较高 多次PCI？ 选择DES(2009 中国PCI指南)
PCI方法的选择-DES
病情稳定的原位病变，参考血管直径2.25~4.00 mm I
病变长度<30 mm
能够长期依从双联抗血小板治疗
IC
慢性完全闭塞
IB
BMS置入后再狭窄病变 分叉病变的主支血管置入DES、侧支球囊扩张 有选择的无保护左主干病变 长病变（病变长度＞30 mm） 急性心肌梗死
Ⅱa B Ⅱa B Ⅱa B Ⅱa B Ⅱa B
研究表明，DES用于治疗支架内再狭窄 的结果是有效的、安全的
DES治疗ISR
DES再狭窄的治疗特点
再狭窄多为局限性(良性)囊扩张(包括切
割球囊) ✓ 对局限的支架内再狭窄病变，再次置入DES仍为重
要的治疗 ✓ 选择再次置入DES时多采用同种或不同药物的DES
5 mm
Within 5 mm from Stent Margin
支架再狭窄病变
再狭窄的分型
I型（局限性）：长度≤10mm，在支架内或在支架 边缘的局部
II型（弥漫性支架内狭窄）：长度>10mm，不超 出支架的边缘
血运重建术
血运重建术血运重建术是一种常见的心血管手术，用于改善和恢复狭窄或阻塞的血管的血液流动。
它可以显著改善患者的血液循环，减轻疾病症状，并提高生活质量。
本文将对血运重建术进行详细介绍。
血运重建术主要用于治疗冠心病等心血管疾病。
冠心病是由冠状动脉狭窄或阻塞引起的一种心血管疾病，严重影响心脏供血。
通过血运重建术，医生可以选择多种方法来恢复正常的血液流动，包括冠状动脉搭桥手术和血管成形术。
冠状动脉搭桥手术是一种常见的血运重建术。
在这种手术中，医生会从患者的主要血管中取出一段健康的血管，如内胸动脉或桡动脉，并将其搭接到冠状动脉之上，以绕过狭窄或阻塞的血管段。
这样，血液就可以顺畅地流向心脏，恢复正常的供血功能。
血管成形术是另一种常见的血运重建术。
在这种手术中，医生会通过一根细长的导管将一个膨胀性球囊插入到狭窄的血管中。
一旦球囊到达狭窄处，医生会将其充气，以扩大狭窄的血管段。
随后，医生会将一个支架放入血管中，以保持血管的开放状态。
这种方法可以迅速恢复血液流动，并有效减轻冠心病引起的症状。
血运重建术在治疗和管理冠心病等心血管疾病方面具有显著的效果。
首先，它可以帮助恢复血液流动，保证心脏正常供血。
这对于缓解疾病症状尤为重要，如心绞痛和心肌梗死。
其次，血运重建术可以降低心脏病发作的风险。
通过扩大和搭接狭窄的血管，它可以减少血栓的形成，并减少心脏病发作的可能性。
最后，血运重建术可以显著改善患者的生活质量。
许多冠心病患者由于疾病引起的活动受限，而丧失了一定的生活能力。
经过血运重建术后，患者可以恢复正常的体力活动水平，提高生活质量。
然而，血运重建术也存在一些风险和并发症。
手术本身可能会引起一些并发症，如感染、出血和组织损伤。
此外，血运重建术后，患者需要长期服用药物来预防血栓形成和控制冠心病的进展。
这些药物可能产生一些副作用，并对患者的生活产生一定的影响。
在血运重建术后，患者需要密切注意自己的健康，进行定期的体检和随访。
他们应该遵守医生的建议，采取健康的生活方式，包括戒烟、控制血压和血脂、合理饮食和适量锻炼。
冠心病的一般疗法
冠心病的一般疗法近年来，冠心病的发病率呈逐年上升的趋势，正确的治疗方式是预防心血管事件、缓解减轻症状、恢复保护心脏功能，提高患者生活质量的关键。
冠心病可以分为两大类，即稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征。
急性冠状动脉综合征主要是不稳定性心绞痛、急性ST段抬高性心肌梗死、非ST段抬高性心肌梗死的统称，属于冠心病急症，严重威胁着冠心病患者的生命安全，在全世界范围内都是第一位导致患者死亡的因素。
稳定性心绞痛是既往已经明确是冠脉病，但是经过治疗症状消失，需要定期随访状态稳定的患者。
冠心病的治疗方式主要有三种即药物治疗、介入治疗、外科手术治疗。
根据冠心病的类型不同，临床症状以及危险层次的不同，其治疗方案亦不同。
在临床工作中，医生主要根据冠心病治疗指南建立的诊断方针和治疗策略并结合患者自身情况制定最佳治疗方案。
急性冠状动脉综合征是心脏冠状动脉内不稳定的斑块出现破裂，在破裂基础上形成的严重后果，会导致心肌梗死、心律失常以及猝死、心源性休克等严重不良事件。
这些患者主要在医院内住院治疗，绝大多数急性冠状动脉综合征患者能够行血管再通收获良好的效果，尤其是对于ST段抬高的心肌梗死，需要尽早，争分夺秒的开通闭塞冠状动脉，这样可以为患者赢得更多的生存机会。
对于慢性稳定性冠心病患者，治疗指南为：有效抑制冠心病进展，预防心肌梗死，延长患者的寿命；缓解和控制心肌缺血、心绞痛以及发作频率，提高患者的生活质量。
稳定性冠心病患者的治疗策略主要包括药物治疗和血运重建，具体使用何种手术需要根据冠状动脉造影以及发病频率、严重程度来决定。
不论是否需要进行手术治疗，药物治疗都是稳定性心脏病治疗的基础方法。
1药物治疗1.1Aspirin-阿司匹林+ACEI类药物+Anti-anginals药物。
阿司匹林：临床大量的实验和实践证明，该药物对于冠心病高危患者预防控制血管件事、再发心梗、脑血栓等均有明显的效果。
若冠心病患者无禁忌，均可以长期小剂量使用阿司匹林，一般的推荐每日用量为75～150mg。
冠状动脉搭桥术
冠状动脉搭桥术据世界卫生组织报告，每3个死亡者中就有一人是死于心血管疾病。
在我国患有冠心病的病人大约200万人，而且呈逐年上升趋势。
冠心病已经成为名副其实的危害人类健康的第一杀手。
冠状动脉搭桥术是当今国际上公认的治疗冠心病最有效的方法之一，近年来国内医院广泛开展了冠脉搭桥手术，已经成为一种常规手术。
美国前总统克林顿、俄罗斯前总统叶利钦都曾接受冠状动脉搭桥手术，并取得了很好的效果。
除去麻醉、体外循环等术前准备时间，医生搭一个“桥”只需要6～7分钟时间。
许多患者在接受冠状动脉搭桥术后几天便能上下楼梯。
若恢复良好，一周后便能逛街。
60%～70%的患者术后能保持10年的血管畅通。
当然，他们同时更要注意合理饮食和适量运动。
历史：冠脉搭桥，从最初16年总手术量不到300例，到技术与世界同步开展，水平世界一流，走过了34年历程。
冠状动脉搭桥术简称冠脉搭桥术，是目前世界上公认的冠状动脉血运重建的金标准。
1974年11月8日，中国医科院阜外心血管病医院郭加强教授为一位50多岁的冠心病患者成功施行了冠状动脉搭桥手术，开创了我国冠脉搭桥术的先河。
冠心病分型1、隐匿型：亦称无症状冠心病：病人无症状，但静息或心脏负荷试验后心电图有ST段压低，T波减低、变平或倒置等心肌缺血的改变。
2、心绞痛型：有发作性胸骨后疼痛，为一时性心肌缺血所致。
3、心肌梗塞型：症状严重，由于冠状动脉闭塞引起心肌缺血坏死所致。
4、心力衰竭和心律失常型：表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常，为长期慢性心肌缺血导致心肌纤维化心脏扩大所致。
5、猝死型：由原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱引起严重心律失常(如室性心动过速、室颤等)所致。
轻度的冠心病,可以采用药物治疗的方法控制症状。
对于比较严重的单支血管病变,病变范围比较局限,适宜采用血管内支架的方法治疗。
而对于多支血管病变、左主干病变、合并瓣膜关闭不全、心室室壁瘤、心室间隔穿孔等严重病变者,只能采用冠状动脉搭桥的方法治疗。
冠心病的常规治疗方法
冠心病的常规治疗方法冠心病，是指冠状动脉供血不足引起的一系列心脏病症，是目前全球范围内最为常见的心血管疾病之一。
随着现代社会生活节奏的加快和生活方式的改变，冠心病的发病率也在不断上升。
为了更好地控制和治疗冠心病，我们有必要了解冠心病的常规治疗方法。
1. 药物治疗药物治疗是冠心病管理中的基础，可以分为缓解症状和降低风险两个方面。
常用的药物包括抗血小板药物、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、硝酸酯类药物等。
抗血小板药物如阿司匹林可以减少血小板聚集，预防血栓形成；β受体阻滞剂可以降低心脏负荷，减少心肌耗氧量；钙离子拮抗剂可以扩张冠状动脉，改善心肌血供；硝酸酯类药物可以舒张血管，减轻心绞痛。
2. 血运重建对于冠心病比较严重的患者，药物治疗可能无法达到理想效果，这时需要进行血运重建。
血运重建的方法一般包括冠状动脉支架植入术（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）。
PCI是通过冠状动脉内植入支架来扩张狭窄的血管，恢复心肌血供；CABG则是将冠状动脉旁路移植到狭窄的血管之上，以绕过狭窄段，恢复心肌血供。
3. 生活方式干预改变不良的生活方式对于冠心病的治疗和预防至关重要。
首先，戒烟是最有效的预防冠心病的方法之一，烟草中的有害物质会损害血管内皮细胞，导致血管炎症和收缩，增加冠状动脉痉挛的风险。
其次，合理饮食是预防冠心病必不可少的一部分，建议减少饱和脂肪酸摄入，增加膳食纤维和不饱和脂肪酸的摄入。
此外，适量的体育锻炼也是预防冠心病的重要手段，可以提高心脏的耐受力，增强心肌供血能力。
最后，控制体重、降低血压和血糖，并定期进行体检和监测，也是冠心病管理的重要环节。
4. 康复治疗冠心病的康复治疗是一个系统性、综合性的治疗过程，有助于改善患者的身体状况和生活质量。
康复治疗包括心脏康复、饮食康复和心理康复。
心脏康复主要通过对心脏功能的评估和监测，开展有氧运动、力量训练等项目，帮助患者恢复身体功能，控制冠心病的进展。
饮食康复则通过营养师的指导，制定合理的饮食方案，帮助患者控制体重、血压和血脂，改善血糖控制。
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One-step Hybrid
Hu SS, et al. Coronary Artery Disease 2014
Hybrid Coronary Revascularization
分次“杂交”手术：先CABG vs.先PCI？ 一站式“杂交”手术 对于高危的多支血管病变显示一定优势
冠心病血运重建治疗
? Biodegradable DES vs. CABG
14
IVUS、OCT、FFR优化PCI结果
15
几个支架以上应行CABG?
A Heart With 67 Stents
Iron man
J. Am. Coll. Cardiol. 2010;56;1605
Hybrid revascularization
杂交手术 目前流程
Hu SS, et al. Coronary Artery Disease 2014
PCI before CABG
Hu SS, et al. Coronary Artery Disease 2014
CABG before PCI
Hu SS, et al. Coronary Artery Disease 2014
7
1st PTCA：Andreas Gruentzig 1977
BMS：始于1990s
➢ 优点：减少了单纯PTCA导致的血管急性闭塞，降低了 PTCA的再狭窄率（由40%降至20%左右）
➢ 缺点：再狭窄率依然较高
DES：始于2000s
➢ 优点：进一步降低支架再狭窄率（10%以下） ➢ 缺点：支架内血栓、内皮延迟修复、动脉瘤
PCI的优点和缺点
优点
➢ 微创（经股动脉或者桡动脉入径） ➢ 卧床时间短
缺陷
➢ 再狭窄率：PTCA40%；BMS20%；DES5-10% ➢ 支架内血栓 ➢ 动脉瘤
12
CABG的优点和缺点
优点
➢ 完全血运重建 ➢ LIMA10年通畅率>90%；RIMA和桡动脉桥10年通畅率
80%左右
缺点
9
第二代DES
➢ 优点：将支架再狭窄率降低至5%以下；聚合物可完全 降解
➢ 缺点：金属异物的永久性存在
完全可降解的DES（BVS）
➢ 优点：3年左右支架可完全降解，血管内不残留金属异 物；理论上可以多次介入治疗血管同一部位
➢ 缺点：支撑力差；血栓－－哪个更好？如何选择？
➢ 创伤大（开胸）；微创手术 ➢ SVG10年通畅率<50% ➢ 桥血管狭窄后的处理比较棘手
13
PTCA vs. CABG BMS vs. CABG DES vs. CABG
死亡率没有区别，介入治疗的劣势 主要是再次血运重建治疗比率高于 外科搭桥手术
死亡率没有区别，两组再次血运重 建治疗比率类似
降低死亡率
➢ 急性心肌梗死急诊PCI ➢ 左主干病变 ➢ 前降支近端的严重狭窄 ➢ 三支血管病变合并心功能降低 ➢ 心肌缺血面积/左室质量的比例10%
PCI/CABG
5
心脏外科搭桥手术（CABG）
1964，Debakey，LIMA or SVG
6
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA或者POBA） 金属裸支架（BMS） 药物洗脱支架（DES） 完全可降解的药物洗脱支架
药物治疗是基石，无论是否手术，均需 要终生服药。
PCI/CABG能够降低死亡率，提高生活质 量。
PCI和CABG各有优缺点，应该个体化选 择。
24
谢 谢！
25
冠心病血运重建治疗
1
什么是冠心病？
冠心病的治疗方法
药物治疗 介入治疗（PCI）
➢ PTCA ➢ BMS ➢ DES ➢ 完全可吸收的DES
外科搭桥手术（CABG）
➢ 动脉桥（LIMA、RIMA、RA） ➢ 大阴静脉桥（SVG）
内外科杂交技术
血运重建治疗
4
为什么做血运重建治疗？
缓解心肌缺血、心绞痛的发作，提高生 活质量