最新《低钠血症诊疗》ppt课件
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
急性<48H 慢性>48H
否
慢性>48H 可能性大
3%高张钠 至症状缓解
和/或
血[Na+]> 125mmol/L
3%高张钠 至症状缓解
↓ 慢下来
24H内血钠升高 10-12mmol/L
↓
判断ECW+病因
↓
相应治疗
急性 & 慢性
急性（<48H） 极易发生脑水肿 可导致神经损伤及死亡
慢性（>48H） 几乎无脑疝死亡患者 临床症状最轻
➢ 中枢神经系统病变 —肿块性病变（肿瘤、脓肿、硬 膜下出血） —炎症性疾病（脑炎、脑膜炎、 系统性红斑狼疮、多发性硬化） —退行性/脱髓鞘病变（格林巴 利综合症、脊髓损伤） —混合性因素（蛛网膜下腔出血、 头部外伤、急性精神病、震颤性 谵妄、脑积水、经蝶骨肿瘤切除 术、垂体柄切除）
➢ 药物诱导 —刺激AVP释放（尼古丁、三环
➢ 其它 — AIDS及其相关并发症 —持续长时间强度运动 —特发性
低钠血症诊断流程（3）
低容量
等容量
高容量
尿【Na+】
肾外丢失
<20mmol/L
肾性丢失
>20mmol/L
甲减 糖皮质激素
不足 震颤性谵妄 抗利尿激素
分泌异常综 合征
(SIADH)
摄水过多
原发性烦渴、溺水、 腔镜手术大量 灌注蒸馏水、 水灌肠
排水障碍
心力衰竭、肝硬化、 肾病综合征、 肾功能衰竭、 妊娠
血[Na+] < 135mmol/L
血渗透压
275-290mOsm/kgH2O
降低 （低渗性）
评估 ECW
正常 （等渗性）
升高 （高渗性）
低容量
等容量
高容量
低钠血症 血[Na+]< 125mmol/L
是否症状性？ （尤其抽搐、昏迷）
是
低渗透压→细胞内释放有机溶解物→趋向细 胞内外渗透压平衡→减轻脑水肿
补钠原则
3% 高张钠是目前推荐的高张溶液 100ml bolus 升高血钠2mmol/L
急性低钠升高血钠2-4mmol/L →明显减轻脑细胞水肿
慢性低钠→迅速快纠正 神经 + 精神症状很快纠正 1至数天后发生：神经脱髓鞘 诊断标准：MRI
(SIADH)
摄水过多
原发性烦渴、溺水、 腔镜手术大量 灌注蒸馏水、 水灌肠
排水障碍
心力衰竭、肝硬化、 肾病综合征、 肾功能衰竭、 妊娠
低渗性等容量低钠血症（SIADH）
➢ 肿瘤 —纵隔及肺肿瘤（支气管肺癌、 间皮瘤、胸腺瘤） —肺外肿瘤（十二指肠癌、胰腺 癌、输尿管癌、前列腺癌、子宫 癌、鼻咽癌、白血病）
《低钠血症诊疗》ppt课件
细胞内液
组织间隙
总体液
细胞外液
血液中
正常渗透压
275-290mOsm/kgH2O
OSMECF=2（[Na+]+[K+])+BUN+GLU
晶体渗透压 细胞内外水平衡
成人每日需要多少钠？ 1100-3300mg
血浆钠浓度
住院135患-1者45低mm钠o血l/L症 发生率15-30%！
类抑郁药、吩噻嗪类） —增强AVP作用或直接作用于肾
脏受体（[DDAVP、缩宫素） —混合因素或其它未知途径
（ACEI、氯氮平、环磷酰胺、 奥美拉唑、5-HT再摄取抑制 剂）
➢ 肺部疾病 —感染（结核病、急性病毒及细
菌性肺炎、曲霉菌、肺脓肿） —通气障碍或机械通气（急性呼
吸衰竭、COPD、机械性通 气）
一些证据表示： 24H内纠正血钠3-4mmol/L 可能导致急性低钠患者死亡率↑
慢性低钠伴严重神经症状，尤其是抽搐， 2-4H内升高钠2-4mmol/L可能获益 无证据表示这是“过快”或“有害”
计算需要的钠量
补钠量（mmol）=（目标血钠）× 总体液 量
总体液量=TBW=体重×指数
成年男性 0.6 老年男性 0.5 成年女性 0.5 老年女性 0.45
每L 0.9% 生理盐水 含钠 154mmol 每L 3% 高张盐水 含钠 514mmol
排水障碍
心力衰竭、肝硬化、 肾病综合征、 肾功能衰竭、 妊娠
低渗性低容量低钠血症
肾性失钠
➢ 利尿剂 ➢ 脑性耗盐综合征 ➢ 失盐性肾病 ➢ 酮尿、糖尿、碳酸氢盐尿
（肾小管酸中毒） ➢ 盐皮质激素不足 —自身免疫性因素 ◇仅肾上腺受累 ◇累及多内分泌腺 —肾上腺出血 ◇脑膜炎球菌血症 ◇特发性 —感染 ◇结核菌 ◇真菌 ◇巨细胞病毒感染 —肾上腺酶缺失 ◇先天性肾上腺增生症
临床表现
无任何表现 乏力、恶心 头晕、头痛 共济失调 淡漠、嗜睡 烦躁、烦躁 谵妄、抽搐 昏迷 ……
无症状
全身性非特异 性症状
任何精神或神 经系统异常
低钠血症诊断流程（1）
血[Na+] < 135mmol/L
血渗透压
275-290mOsm/kgH2O
降低 （低渗性）
正常 （等渗性）
肾外失钠
➢ 胃肠丢失 —呕吐 —腹泻 ➢ 第三间隙丢失 —肠梗阻 —胰腺炎 —肌肉损伤 —烧伤 ➢ 汗液丢失 —耐力运动
低钠血症诊断流程（3）
低容量
等Hale Waihona Puke Baidu量
高容量
尿【Na+】
肾外丢失
<20mmol/L
肾性丢失
>20mmol/L
甲减 糖皮质激素
不足
嗜啤酒综合 征
抗利尿激素 分泌异常综 合征
血【Na+】↑ 等容量 → 血【Na+】↓或不变
尿【Na+】↑
低钠血症诊断流程（3）
低容量
等容量
高容量
尿【Na+】
肾外丢失
<20mmol/L
肾性丢失
>20mmol/L
甲减 糖皮质激素
不足 震颤性谵妄 抗利尿激素
分泌异常综 合征
(SIADH)
摄水过多
原发性烦渴、溺水、 腔镜手术大量 灌注蒸馏水、 水灌肠
升高 （高渗性）
低钠血症诊断流程（2）
降低 （低渗性）
正常 （等渗性）
升高 （高渗性）
评估ECW (细胞外液体)
高蛋白血症
医源性输注 巨球蛋白血症 多发性骨髓瘤
乳糜血
膀胱灌注
高血糖 高渗液体输注
造影剂 甘露醇
低渗性低钠 评估ECW
补液试验
Equivocal 静脉输注 0.5 至 1.0L的 0.9% 生理盐水 低容量 → 无容量负荷过载表现
脱髓鞘病变
重症营养不良、酗酒、肝病 为脱髓鞘综合征高危人群
补钠原则
建议24H内限制在<10-12mmol/L 或 48H内限制在<18mmol/L
推荐每日最佳的补钠目标8mmol/L 尸检证据：48H的渗透压改变极少
发生脱髓鞘综合征
补钠原则
无证据表示： 24H内纠正血钠>10mmol/L 或 48H内纠正血钠>18mmol/L 改善预后
否
慢性>48H 可能性大
3%高张钠 至症状缓解
和/或
血[Na+]> 125mmol/L
3%高张钠 至症状缓解
↓ 慢下来
24H内血钠升高 10-12mmol/L
↓
判断ECW+病因
↓
相应治疗
急性 & 慢性
急性（<48H） 极易发生脑水肿 可导致神经损伤及死亡
慢性（>48H） 几乎无脑疝死亡患者 临床症状最轻
➢ 中枢神经系统病变 —肿块性病变（肿瘤、脓肿、硬 膜下出血） —炎症性疾病（脑炎、脑膜炎、 系统性红斑狼疮、多发性硬化） —退行性/脱髓鞘病变（格林巴 利综合症、脊髓损伤） —混合性因素（蛛网膜下腔出血、 头部外伤、急性精神病、震颤性 谵妄、脑积水、经蝶骨肿瘤切除 术、垂体柄切除）
➢ 药物诱导 —刺激AVP释放（尼古丁、三环
➢ 其它 — AIDS及其相关并发症 —持续长时间强度运动 —特发性
低钠血症诊断流程（3）
低容量
等容量
高容量
尿【Na+】
肾外丢失
<20mmol/L
肾性丢失
>20mmol/L
甲减 糖皮质激素
不足 震颤性谵妄 抗利尿激素
分泌异常综 合征
(SIADH)
摄水过多
原发性烦渴、溺水、 腔镜手术大量 灌注蒸馏水、 水灌肠
排水障碍
心力衰竭、肝硬化、 肾病综合征、 肾功能衰竭、 妊娠
血[Na+] < 135mmol/L
血渗透压
275-290mOsm/kgH2O
降低 （低渗性）
评估 ECW
正常 （等渗性）
升高 （高渗性）
低容量
等容量
高容量
低钠血症 血[Na+]< 125mmol/L
是否症状性？ （尤其抽搐、昏迷）
是
低渗透压→细胞内释放有机溶解物→趋向细 胞内外渗透压平衡→减轻脑水肿
补钠原则
3% 高张钠是目前推荐的高张溶液 100ml bolus 升高血钠2mmol/L
急性低钠升高血钠2-4mmol/L →明显减轻脑细胞水肿
慢性低钠→迅速快纠正 神经 + 精神症状很快纠正 1至数天后发生：神经脱髓鞘 诊断标准：MRI
(SIADH)
摄水过多
原发性烦渴、溺水、 腔镜手术大量 灌注蒸馏水、 水灌肠
排水障碍
心力衰竭、肝硬化、 肾病综合征、 肾功能衰竭、 妊娠
低渗性等容量低钠血症（SIADH）
➢ 肿瘤 —纵隔及肺肿瘤（支气管肺癌、 间皮瘤、胸腺瘤） —肺外肿瘤（十二指肠癌、胰腺 癌、输尿管癌、前列腺癌、子宫 癌、鼻咽癌、白血病）
《低钠血症诊疗》ppt课件
细胞内液
组织间隙
总体液
细胞外液
血液中
正常渗透压
275-290mOsm/kgH2O
OSMECF=2（[Na+]+[K+])+BUN+GLU
晶体渗透压 细胞内外水平衡
成人每日需要多少钠？ 1100-3300mg
血浆钠浓度
住院135患-1者45低mm钠o血l/L症 发生率15-30%！
类抑郁药、吩噻嗪类） —增强AVP作用或直接作用于肾
脏受体（[DDAVP、缩宫素） —混合因素或其它未知途径
（ACEI、氯氮平、环磷酰胺、 奥美拉唑、5-HT再摄取抑制 剂）
➢ 肺部疾病 —感染（结核病、急性病毒及细
菌性肺炎、曲霉菌、肺脓肿） —通气障碍或机械通气（急性呼
吸衰竭、COPD、机械性通 气）
一些证据表示： 24H内纠正血钠3-4mmol/L 可能导致急性低钠患者死亡率↑
慢性低钠伴严重神经症状，尤其是抽搐， 2-4H内升高钠2-4mmol/L可能获益 无证据表示这是“过快”或“有害”
计算需要的钠量
补钠量（mmol）=（目标血钠）× 总体液 量
总体液量=TBW=体重×指数
成年男性 0.6 老年男性 0.5 成年女性 0.5 老年女性 0.45
每L 0.9% 生理盐水 含钠 154mmol 每L 3% 高张盐水 含钠 514mmol
排水障碍
心力衰竭、肝硬化、 肾病综合征、 肾功能衰竭、 妊娠
低渗性低容量低钠血症
肾性失钠
➢ 利尿剂 ➢ 脑性耗盐综合征 ➢ 失盐性肾病 ➢ 酮尿、糖尿、碳酸氢盐尿
（肾小管酸中毒） ➢ 盐皮质激素不足 —自身免疫性因素 ◇仅肾上腺受累 ◇累及多内分泌腺 —肾上腺出血 ◇脑膜炎球菌血症 ◇特发性 —感染 ◇结核菌 ◇真菌 ◇巨细胞病毒感染 —肾上腺酶缺失 ◇先天性肾上腺增生症
临床表现
无任何表现 乏力、恶心 头晕、头痛 共济失调 淡漠、嗜睡 烦躁、烦躁 谵妄、抽搐 昏迷 ……
无症状
全身性非特异 性症状
任何精神或神 经系统异常
低钠血症诊断流程（1）
血[Na+] < 135mmol/L
血渗透压
275-290mOsm/kgH2O
降低 （低渗性）
正常 （等渗性）
肾外失钠
➢ 胃肠丢失 —呕吐 —腹泻 ➢ 第三间隙丢失 —肠梗阻 —胰腺炎 —肌肉损伤 —烧伤 ➢ 汗液丢失 —耐力运动
低钠血症诊断流程（3）
低容量
等Hale Waihona Puke Baidu量
高容量
尿【Na+】
肾外丢失
<20mmol/L
肾性丢失
>20mmol/L
甲减 糖皮质激素
不足
嗜啤酒综合 征
抗利尿激素 分泌异常综 合征
血【Na+】↑ 等容量 → 血【Na+】↓或不变
尿【Na+】↑
低钠血症诊断流程（3）
低容量
等容量
高容量
尿【Na+】
肾外丢失
<20mmol/L
肾性丢失
>20mmol/L
甲减 糖皮质激素
不足 震颤性谵妄 抗利尿激素
分泌异常综 合征
(SIADH)
摄水过多
原发性烦渴、溺水、 腔镜手术大量 灌注蒸馏水、 水灌肠
升高 （高渗性）
低钠血症诊断流程（2）
降低 （低渗性）
正常 （等渗性）
升高 （高渗性）
评估ECW (细胞外液体)
高蛋白血症
医源性输注 巨球蛋白血症 多发性骨髓瘤
乳糜血
膀胱灌注
高血糖 高渗液体输注
造影剂 甘露醇
低渗性低钠 评估ECW
补液试验
Equivocal 静脉输注 0.5 至 1.0L的 0.9% 生理盐水 低容量 → 无容量负荷过载表现
脱髓鞘病变
重症营养不良、酗酒、肝病 为脱髓鞘综合征高危人群
补钠原则
建议24H内限制在<10-12mmol/L 或 48H内限制在<18mmol/L
推荐每日最佳的补钠目标8mmol/L 尸检证据：48H的渗透压改变极少
发生脱髓鞘综合征
补钠原则
无证据表示： 24H内纠正血钠>10mmol/L 或 48H内纠正血钠>18mmol/L 改善预后