2020年医院感染 管理自查表
医院感染月工作自查登记表以及自查自纠汇报
医院感染月工作自查登记表以及自查自纠汇报一、自查项目1. 医院感染管理组织建设情况：（1）是否存在医院感染管理组织，如有，组织名称、负责人及成员是谁？（2）是否定期召开医院感染管理会议，会议频率是多少？（3）医院感染管理组织是否制定相关管理制度及工作职责？2. 医院感染预防与控制措施：（1）是否对医护人员进行感染防控培训，培训频率是多少？（2）是否严格执行手卫生规范，医护人员手卫生执行率是多少？（3）是否对医疗设备进行定期消毒，消毒合格率是多少？（4）是否对感染病例进行监测、分析和反馈，感染病例监测覆盖率是多少？（5）是否开展医院感染暴发调查，最近一次暴发调查是什么时候？3. 医院感染病例管理：（1）是否对医院感染病例进行报告、登记和分析？（2）是否对医院感染病例进行跟踪管理，感染控制措施是否得到落实？（3）是否对医院感染病例进行总结和反馈，改进措施是否实施？4. 医院感染防控知识宣传与培训：（1）是否开展医院感染防控知识宣传，宣传方式有哪些？（2）是否对医护人员进行医院感染防控知识培训，培训内容是什么？（3）医护人员对医院感染防控知识的掌握程度如何？5. 医院感染监测数据：（1）最近一个月感染病例数是多少？（2）感染病例分布情况如何？（3）感染病例主要病原体是什么？（4）感染病例主要感染部位是什么？6. 医院感染管理存在问题及改进措施：（1）是否存在感染管理方面的问题，如有，问题是什么？（2）针对存在问题，采取哪些改进措施？（3）改进措施实施效果如何？二、自查自纠汇报根据医院感染月工作自查登记表的检查情况，我们进行了认真的分析和总结，现将自查自纠汇报如下：1. 医院感染管理组织建设方面：通过自查，我们发现医院感染管理组织建设较为完善，有专门的感染管理科，负责人为XXX，成员包括各临床科室的感控员。
但仍有不足之处，如感染管理会议召开频率较低，仅为每季度一次。
为此，我们将改进措施如下：（1）提高感染管理会议的召开频率，改为每月一次。
院感防控每日自查表
院感防控每日自查表日期：______________________院感防控是医疗机构保障患者和工作人员健康安全的重要措施。
为了及时掌握和监测院内感染病例的情况，制定一份每日自查表是必要的。
本自查表旨在规范医疗机构的院感防控工作，确保预防院内感染的有效性。
请所有工作人员按照以下内容填写并及时上报。
1. 员工信息姓名：______________________工号：______________________部门：______________________2. 体温检测今日晨检体温：______________________℃昨夜体温最高值：______________________℃昨日是否出现发热症状？（是/否）：______________________如发热，请注明具体体温和症状：______________________3. 个人防护佩戴口罩情况（全天佩戴/部分时间佩戴/未佩戴）：______________________佩戴防护手套情况（全天佩戴/部分时间佩戴/未佩戴）：______________________佩戴护目镜情况（全天佩戴/部分时间佩戴/未佩戴）：______________________4. 手卫生洗手次数：______________________洗手时长（平均每次）：______________________秒使用洗手液情况（频繁/偶尔/未使用）：______________________5. 医疗废物管理执行分类投放制度情况：______________________（符合/基本符合/未符合）定期清理废弃物箱情况（符合/基本符合/未符合）：______________________6. 环境卫生定期消毒情况（符合/基本符合/未符合）：______________________消毒剂备货情况（充足/部分充足/不足）：______________________7. 患者管理患者手术前洗手情况（符合/基本符合/未符合）：______________________手术室无菌原则执行情况（符合/基本符合/未符合）：______________________8. 器械消毒与管理器械清洗消毒情况（符合/基本符合/未符合）：______________________定期检测器械消毒效果情况（符合/基本符合/未符合）：______________________以上为每日自查内容，请工作人员保持实事求是原则，如有问题及时上报。
医院感染管理督导检查表(自查表)
是 否。
检查项目 类别
自查内容
重点环节 防控
导管感染 防控
医疗废物 管理
医用积物
手卫生
导尿管 疑为传染 性脏被服 治疗室 注射室 配药室 输液室 治疗车
处置点
床上用品
1、科室建立手卫生管理制度 是 否。
2、科室有开展手卫生知识与技能的培训，并有相关材料 是 否。
3、手卫生设施的数量符合操作需求 是 否。
灭菌 是 否。
4、进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程 是 否。
5、针灸针做到一人一针一用一灭菌 是 否。
6、火罐做到一人一用一消毒
是 否。
7、拔罐、刮痧、中药足浴等操作严格执行无菌技术操作规程，相关器具和物品做到一
人一用一消毒或一人一用一灭菌
是 否。
8、一次性针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用 是 否。
否。
4、确保无菌物品无过期，无菌物品开启后注明开启日期、时间 是 否。 5、耐湿耐高温器械与物品应首选压力蒸汽灭菌 是 否。 6、治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，锐 器合置于车的侧面，进行病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂 是
否。
7、止血带应一人一用一消毒 是 否。 8、各种治疗、护理及换药操作应按先清洁伤口，后感染伤口依次进行 是 否。
是 否。
3、无外带医疗废物 是 否。Leabharlann 4、能及时给予清理 是 否。
5、无使用感染性黄胶袋 是 否。
1、分类清晰无混放，分有生活垃圾桶 锐器合 输液袋放置 感染性垃圾桶，胶袋无
混用 是 否。
2、锐器合带盖使用 是 否。
1、各类物品按存放点放置 是 否。
2、医疗垃圾上锁暂存，称量交接有记录。 是 否。
医疗机构科室医院感染管理自查表
1、院感相关资料齐全，包括：院感信息简报、院七学习记录、耐药菌登记、发放的院蜷资料等.有科室培训资料、考核、课件及华记。
二.院序培训
Ix全员性培训应按院礴科要求安排医务人员参加：新职工必须参加国前培训，在职人员每年不少于6学时。
2、听课人员须签到,禁止多签代签.培训后有听课笔记、考核试卷等.
2、体温计、弯盘、止血带：用后用含有有效氯500mχ∕1.消毒液浸泡30分,清水冲净,擦干备用.
3、抹布:使用后用含有250mκ∕1.消毒液浸泡30分，清洗干净，干燥备用。
1.重复使用的器械、器具、物品.
使用后去除污物,放盥于专门存器中，由消毒供应中心统一回收处理，
九.一次性医疗器械消毒药械使用管理
3、医疗废物不徨放于无人看管的楼道内，任何科室和个人禁止转让、买卖医疗废物，
十二.呼吸机相
关性肺炎、导管
相关血流感染、
导尿管相关尿路
感染监
1.使用呼吸机病人无禁忌症床头抬高30-45°.
2、口腔、呼吸道、呼吸机管道清洁.
3、好11评估是否撤机和拔管。
1、首选锁什下静脓，呆大限度无曲屏障.
2、定期更换无菌敷料,保持通消沽，污染立即更换，
科室医院感染管理自查表
项目
标准内容
存在同JB
组织管理制度落实
1、建立科室医院出染管理小组，小组成员包括：科主任、护士长、监控医生、监控护士：小加成员1个月不在岗的史换人员.科军上报院感科.
2、科室院携小组成员履行工作职我，检好院感科反馈问超整改，针对本科室专业特点.开展医院感染防控工作.对本科室存在问题进行讨论、分析及持续改iM，并有记录，
3、抽出的药液、开启的静的输入用无菌液体须注明开启时间,超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
医院感染管理质量控制自查表(重症病室)
3.地面：每天可用清水或清洁剂湿式拖擦。有多重耐药菌流行或有医院感染暴发时，必须采用消毒剂消毒地面，每日至少一次（2000mg/L含氯消毒剂）。地面被呕吐物、分泌物或粪便所污染，可用2000mg/L含氯消毒剂擦拭。不同房间使用的清洁工具，Βιβλιοθήκη 分开放置，每天至少消毒1次。3
4.禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。
医院感染管理质量控制评价标准自查表（重症病室）
科室：科室自查人员签字：自查日期：年月日
一、组织制度建设监测文档管理（10分）
分值
扣分
得分
存在问题
1.成立科室医院感染管理小组。
1
2.有科室医院感染管理小组职责。
1
3.有科室医院感染管理制度。
1
4.参加医院感染监控管理知识培训人数＞2/3。
1
5.掌握医院感染监控管理基本知识（手卫生、多重耐药菌、医院感染暴发、消毒隔离等知识）。
5
注：1.本表仅供有重症病室的科室自查专用，并于当月30日前对本科室院感质量进行自查（总分：100分）。
2.本表满分为100分，采取倒扣分制，不符合一项，扣1分，并提出整改措施（填写持续改进记录表）。
3.将自查表和整改措施以电子版形式通过OA发至医院感染管理科吕庆排，科室留存自查表和整改措施，并对整改情况进行追踪评价
5.无菌包、无菌槽有开启时间，＞24小时不得使用。
2
6.无菌持物钳干保存每4h更换，同时灭菌容器。
2
7.碘伏消毒棉签/消毒棉球/注射用的碘伏酒精与瓶一周更换2次。
2
8.病人出院应对床单位进行终末消毒处理；遇严重或特殊感染病人转科/出院时、病人死亡的，必须进行终末消毒（空气用紫外线照射，地面与物表用消毒液擦拭，床单位严格消毒）。
医院感染管理自查表
附件医院感染管理情况自查表市（直辖市）县（区县）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：“是、有”在方框内填1；“否、无”在方框内填0。
检查项目类别检查内容存在问题1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质公立□非公立□1.2在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。
1.3床位设置编制床位数：张实院开放床位数：张2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织2.1.1医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门□由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□专职人员持有安徽省医院感染专职人员培训上岗证□专职人员每年接受市级以上感染知识培训至少16学时□其他□2.1.2 如果设置医院感染管理委员会定期召开会议□如是：每年次会议记录□2.1.3成立临床科室医院感染领导小组□2.1.4医院感染管理部门人2.1.5按床位比配备人数符合要求□2.2工作制度与岗位职责2.2.1消毒隔离□2.2.2医院感染监测□2.2.3无菌操作□2.2.4安全注射□2.2.5手卫生□2.2.6医院感染暴发报告□;..2.2.7职业安全防护□2.2.8一次性医疗用品使用□2.2.9医疗废物□2.2.10医院感染管理委员会职责□2.2.11医院感染管理科及科主任职责□2.2.12临床科室医院感染管理小组职责□2.2.13专（兼）职医院感染监控医师、护师职责□2.3医院感染督导检查2.3.1按照制度和流程实施监督检查、有检查记录□2.3.2督导检查整改措施□2.4医院感染培训2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划□如是，一年次2.4.2培训相关材料齐全□3.医院感染监测3.1医院感染病例监测3.1.1每年至少开展一次医院感染现患率调查□3.1.2开展目标性监测（手术部位、ICU导管、新生儿）□3.1.3发病率监测□3.2消毒灭菌和环境卫生学监测3.2.1紫外线灯管照射强度每半年监测一次□3.2.2每季度开展重点部门环境卫生学(空气、物面、医务人员手)监测□4.医院感染重点部门 4.1手术室4.1.1分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生□4.1.2手术器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定□4.1.3耐湿、耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌□4.1.4物品灭菌后存放于清洁干燥的存放柜内。
感染管理自查评价表
检查项目/标准
手卫生设施、用品 配备干手纸、洗手液，治疗车设置效期内快速手消液 被服、床单、枕套更换1/周，污染及时更换，湿式清扫，一床一巾；忌病房及走 道堆放清点 疑诊传染病或多重耐药菌落实隔离、标识、用药等措施 病房通风 定时或持续通风，必要时消毒
自查情况（合格打√），描述存 在问题及整改措施 月 月 月
氯制剂
消毒液 管理Βιβλιοθήκη 戊二醛 酒精 安尔碘 酒精棉球
无菌持物钳、容器 湿化瓶、雾 消毒用 化器、呼吸 品管理 机管道、吸 痰管、血压 计、听诊器 温度计、止血带
各类仪器物表、地面 湿式清扫，清洁消毒2次/日，洁具标识清楚、悬挂 无菌观念 紫外灯 现场无菌操作、手卫生、防护 灯管清洁、登记完整 强度监测（半年1次，∠1000H每月1次） 配置方法、每日更换、加盖 每日监测（卡保存、记录）、现场监测浓度达标 标识（名称、浓度、效期、责任人） 监测（登记本：监测浓度、卡保存、记录） 标识（名称、浓度、效期、责任人） 容器每周消毒2次 启用时间、无续加 酒精棉球罐每周高压灭菌两次，酒精棉球当日配用 标识（名称、浓度、效期、责任人） 更换符合要求（干保存4H) 每日更换、处理流程符合要求 清洁度 用毕终末消毒、干燥放置 一人一用一消毒（氯500MG/L30分钟）、干燥保存 无菌柜保持清洁，按灭菌日期依次放入（左放、右取） 放置标识，与待消、污染、清洁等物品分开 无菌柜、无菌物品 清洁度（开包检查干燥、无不洁、锈迹、陈旧器械） 清洗处理流程（水洗-酶洗-水洗-干燥） 标识、效期符合要求，开启后24H有效期，硬质容器完全闭锁 指示物（包内、包外）、外包装、大小符合要求 无菌溶液、药品 注明开启时间及保存时间（无菌液体2H,溶媒24H） 分类、包装、标记（血袋保存24H后处理） 医疗废物 利器盒标记、利器处置符合要求 交接记录完整 布局合理、清洁区、污染区分区清晰、标志清楚 清洁无尘、通风良好、登记本记录完善 治疗室、换药室 室内及冰箱无私人物品，物品摆放整齐 一次性用品无重复使用，去除外包装分类专柜摆放（不得混放） 治疗车整洁，清洁区、污染区分区明确
医院感染管理质量控制自查表(手术室)
医院感染管理质量控制自查表（手术室）
医院感染管理质量控制评价标准自查表（手术室）科室：科室自查人员签字：自查日期：年月日
应先做无菌手术再做污染手术，两次手术之间清洁消
注：1.本表供手术室自查专用，并于当月30日前对本科室院感质量进行自查（总分：100分）。
2.本表满分为100分，采取倒扣分制，不符合一项，扣1分，并提出整改措施（填写持续改进记录表）。
3.将自查表和整改措施以电子版形式通过0A发至医院感染管理科吕庆排，科室留存自查表和整改措施，并对整改情况进行追踪评价。
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附件
医院感染管理情况自查表
市(直辖市) 县(区县) 医疗机构名称: 检查时间: 年月日检查人:
注:检查结果填写说明:“就是、有"在方框内填1;“否、无"在方框内填。
检查项目
类别
检查内容
存在问题
１.医疗机构基本情况
１、1医疗机构性质
公立□非公立□
1。
2在岗人数
共计人,其中医生人,护士人,其她人、
1。
3床位设置
编制床位数: 张实院开放床位数: 张
医院感染管理工作情况
２.1医院感染管理组织
２.1。
1医院感染管理部门
设置独立得医院感染管理部门□
由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□
由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□
专职人员持有安徽省医院感染专职人员培训上岗证□
专职人员每年接受市级以上感染知识培训至少16学时□其她□
１、2 如果设置医院感染管理委员会
定期召开会议□如就是:每年次
会议记录□
２、１。
3成立临床科室医院感染领导小组□
2。
１、４医院感染管理部门人
２。
1、５按床位比配备人数符合要求□
２.2工作制度与岗位职责
2。
２。
１消毒隔离□
２。
2、2医院感染监测□
2、2、3无菌操作□
２.４安全注射□
2。
2、5手卫生□
2。
6医院感染暴发报告□
2。
2。
７职业安全防护□
２。
2。
8一次性医疗用品使用□
2、2。
９医疗废物□
２.2、1医院感染管理委员会职责□
2。
２、11医院感染管理科及科主任职责□
２。
2。
12临床科室医院感染管理小组职责□
2、1３专(兼)职医院感染监控医师、护师职责□
2、3医院感染督导检查
2、3。
1按照制度与流程实施监督检查、有检查记录□
2。
３.２督导检查整改措施□
2、4医院感染培训
2、4。
１开展医院感染知识全员培训,并且制定培训计划□
如就是,一年次
2。
４、２培训相关材料齐全□
３。
医院感染监测
３.１医院感染病例监测
３.1、1每年至少开展一次医院感染现患率调查□
3、1。
2开展目标性监测(手术部位、ＩCＵ导管、新生儿) □
3、1、3发病率监测□
3、2消毒灭菌与环境卫生学监测
３.２、1紫外线灯管照射强度每半年监测一次□
３、2。
2每季度开展重点部门环境卫生学(空气、物面、医务人员手)监测□４。
医院感染重点部门
4。
1手术室
4、1分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生□
１.２手术器械必须一用一灭菌,清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定□
３耐湿、耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌□
4、4物品灭菌后存放于清洁干燥得存放柜内。
无菌物品无过期□
4、1。
5连台手术之间、当天手术全部完毕后,应及时进行清洁消毒处理□
4。
1。
6 清洁消毒用品应选择不易掉纤维得织物,不同区域宜有明确标识、分开使用,用后清洗消毒并干燥存放□
4。
7麻醉用具应定期清洁消毒,可复用器械、器具与物品应“一人一用一消毒”,清洁、干燥、密闭保存□
4。
１、8感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术,再安排感染手术□
4、２产房、人流室
１。
9外来器械管理制度完善并符合要求□
4、1洁净手术间每年进行洁净度等相关指标检测□
4。
2。
1区域相对独立、分区明确、标识清楚、使用面积不少于2m2 □
2物品严格定位放置,标识明确;无菌物品无过期□
4。
２.3盛装消毒液、无菌物品得容器应无菌□
４。
２.4无菌物品开启后注明开启日期与时间□
4。
2、５严格无菌技术操作,接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”□
4。
2。
６产床上得所有织物均应一人一换□
４.7对传染病或疑似传染病得产妇及未进行经血传播疾病筛查得产妇,应采取隔离待产、隔离分娩,所用物品做好标识单独处理□
4。
8对传染病或疑似传染病得产妇,分娩结束后应严格进行终末消毒□
4、2。
9分娩后胎盘按相关规定处理,并做好处置登记,严禁买卖胎盘□
４、３口腔科
４、３。
１布局合理,诊疗室与器械清洗消毒室应分开设置□
４、3。
２技工室独立设置,配备一个洗手池与一个专用清洗托盘
与模型修整得清洗池,且两水池分开□
3开展拔牙、口腔外科缝合等项目得应设置口腔外科诊室□。