医师麻醉权限申请审批表
麻醉医师资格分级授权申请表
麻醉医师资格分级授权申请表
注：开展情况及级别说明见附件，此表一式二份，医务科及本科室各留一份。
附件一
各级医师麻醉权限说明
Ⅰ级麻醉权限:在上级医师指导下实施ASAⅠ～Ⅱ级择期及急诊普外科、骨科、妇产科、泌尿科、耳鼻喉科等普通手术的麻醉(适用于3年以下住院医师)。
Ⅱ级麻醉权限:在上级医师指导下实施ASA I～Ⅲ级择期普外科、妇产科、骨科、泌尿科、耳鼻喉科等普通手术病人的麻醉及ASAⅠ～Ⅳ级各科急诊病人的麻醉(适用于3年及以上住院医师)。
Ⅲ级麻醉权限:可独立实施择期ASA≥Ⅲ级病人的麻醉、小儿麻醉、脑瘤手术的麻醉、显微颅脑外科手术的麻醉胸科手术的麻醉。
在上级医师指导下完成特殊病人的麻醉如:控制性降温麻醉，嗜铬细胞瘤的麻醉，重症肌无力病人的麻醉，合并重要脏器功能衰竭或严重系统功能障碍病人的麻醉等。
参加疼痛治疗的工作(适用于主治医师)。
IV级以上麻醉权限:独立实施特殊病人的麻醉，如:控制性降温麻醉，嗜铬细胞瘤的麻醉，重症肌无力病人的麻醉心血管手术麻醉，新生儿麻醉，合并重要脏器功能衰竭或严重系统功能障碍病人的麻醉等。
熟练掌握各项麻醉操作和穿刺技术，着重急、危、重、疑难病例的抢救处理工作，根据具体情况侧重临床专科麻醉、疼痛治疗、ICU的工作(适用于副主任及以上医师)。
麻醉科麻醉医师处方权审批表
申请医师填写
姓名
性别
年龄
工作年限
来院日期
受聘职称
工作科室
个人电话
取得执业资格日期
申请处方权日期
签字样
正楷
草楷
科室授权小组填写
是否同意申请处方权意见：
是否限制处方权
是
是否取消处方权
是
是否恢复
处方权
是
否ห้องสมุดไป่ตู้
否
否
限制、取消处方权原因
业务能力（科室对该医师独立值班、书写病历、开医嘱及操作等综合能力的评价）：
限制、取消处方权后恢复处方权科室考核意见：
科主任签名：
医疗授权管理委员会填写
同意授予
处方权
同意限制
处方权
同意取消
处方权
同意恢复
处方权
审核意见：
盖章：
年 月 日
麻醉医师资格准入、权限申报申请表、麻醉医师申请授权表
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术难度的手术；
是口
否口
三（乙）级手术：风险较高、过程 较复杂、难度较大的手术；
是口
四（甲）级手术：风险高、过 程复杂、难度大的重大手术。
是口
否口
否口
新开展的项目、科研手术：
说明：根据《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》（卫医发〔2001〕169号）文件第五条规定：“对病
人实施紧急医疗救护的不属于超范围执业”。故遇到紧急救治情况下，具有医师资格并在我院注册的麻醉医师 实施麻醉时可不受以上分级管理限制。
年
月
日
医院麻醉医师资格准入申请表
姓名：
专业：
职称:
取得职称年限：
年
麻醉病人的（ASA病情分级
麻醉病人病情分类
可否独
立完成
例数
麻醉病人病情分类
可否独
立完成
例数
I级：心、肺、肝、肾、脑、内分 泌等重要器官无器质性病变的病 人；
是口
否口
W级：有严重系统性疾病，丧失日 常活动能力，经常面临生命威胁， 功用处于失代偿阶段的患者；
是口
否口
n级：除外科疾病外，有轻度系统 性疾病，但处于功用代偿阶段的患 者；
是口
否口
V级：无论手术与否，生命均难以 维持24小时的濒死病人。
是口
否口
皿级：并存病情严重，体力活动受 限，尚能应付日常活动，功用处于 早期失代偿阶段的患者；
是口
否口
W级：确证为脑死亡，其器官拟用 于器官移植手术的患者。
是口
麻醉权限申报申请表
姓名
年龄
麻醉医师资质申请表
申请时间：
科室质量与安全管理小组审核意见：
科主任签名：
年 月 日
医务科审核意见：
医务科（盖章）：
年 月 日
医疗质量与安全管理委员会审核意见：
签名（盖章）:
年 月 日
XX医院
麻醉医师资Байду номын сангаас授权申请表
姓名
性别
年龄
职称
联系电话
工作年限
目前所在科室
麻醉科
类别
医师
取得执业证时间
执业证编号
执业类别
临床
取得职称时间
证书编号
执业类别
麻醉
申请资格理由及相关技术培训和进修（注明时间和获得证书证明）：
本人于 年 月取得医师资格证，根据《郑州市第二人民医院麻醉科麻醉医师分级授权管理制度》：四级 主任医师，巡回指导科室业务工作，亲自完成复杂疑难手术的麻醉剂特殊手术麻醉，指导解决工作中的疑难问题，主持新开展的新技术新业务，具体工作安排视具体情况统筹安排。符合相关制度规定要求，特申请资质授权。
麻醉科相关资质授权表格
年月日
科室资质授权委员会意见：
委员会组长签名：
年月日
医务科意见：
科长签名：
年月日
麻醉科麻醉资质授权评价表
姓名
授权资质
项目
合格
不合格
医德医风
工作责任心
医学基础知识
麻醉学理论
临床技能
临床应变能力
独立值班能力
临床教学能力
临床科研能力
人际关系
总体评价
注：麻醉资质授权委员会成员组成为：
麻醉资质授权委员会签名：
科主任签名：
年月日
医务科审核意见：
科长签名：
年月日
医疗技术授权专家委员会意见：
年月日
备注：
麻醉科医学装备操作资质申请表科室Fra bibliotek麻醉科姓名
学位
职称
专业时间
申请项目：
□呼吸机、麻醉机□麻醉深度监测仪
□血气分析仪□ 可视喉镜
□自体血回输机□神经刺激仪
□纤维支气管镜□
□除颤仪□
申请人签名：
年月日
相关培训考核结果：
名称
独立完成例数
上级医生指导完成例数
全身麻醉
椎管内麻醉
局麻及其他麻醉
麻醉授权小组意见
科主任签字
年月日
医务科意见
年月日
医疗技术授权委员会意见
年月日
疼痛诊疗医师资质授权申请表
科室：
姓名
学位
职称
专业时间
申请疼痛诊疗的理由：
申请人签名：
申请日期：年月日
相关培训或进修（如麻醉药品及精神药品使用考试成绩）
考试成绩：
麻醉医师资格准入申请表
姓名：性别：年龄：
麻醉医师资格准入、权限申报申请表、麻醉医师申请授权
麻醉权限申报申请表麻醉医师申请授权表姓名：专业：职称：取得职称年限：年科主任审批: 年月日知情同意制度知情同意制度•、切实保护患者•知情同意的权利，根据《医疗机构管理条例》、卫生部《病历书写垂本规范（试行）》等的相关规定，特制定木制度。
二、医务人员应当充分尊重患者的知情同意权，在进行诊疗活动前应当向患者告知，収絆患者同意方口J进行.三、当需采用患者资料竹写论文或进行公益性宣传、做广告等时，应注意避免能透漏患者信息的资料, 如姓名、面部等特征的出现；盅显露患者的特征时必须征得患者书而同意方可进行。
四、在进行手术、麻醉、输血、特殊检査、特殊治疗、临床试验、药品试验、医疗器械试验、新开展技术及恵方采取不利于患者病情发展等情况时，还应当获得恵者的书面知情同意，并将此R面材料放入病历中保存。
五、知情同意的主要内容：羞务人员情况、患方应遵循的医院有关规章制度、疾病诊断、病因、病情程度及发展转归情况、需要采取的诊疗措施及相应后果等。
对手术患者还需要告知手术目的、方法、成功率、预期效果以及术中、术后可能出现的意外情况。
六、知情同意的告知对彖：（•）具备完全民事行为能力的患者入院时要填写“知情同意竹”，或由其自愿指定授权委托人签署，此时的告知对彖为患者本人或其委托代理人。
（二）患者不具备完全尺事行为能力时，吿知的对彖为法定代理人，同时经治医生应将此情况在病历中做以记求，并由其法定代理人签字确认。
（三）患者由于病情无法履行签字程序时，告知的对彖为其r［系亲屈或近亲屈，没有近亲屈的为其关系人，同时经治医生应将此情况在病历中做以记求，并请其近亲屈或关系人签字确认：经过治疗，当患者恢复签字能力时，经治医师应及时、如实按第1条中规定执行。
（四）当抢救黑者，在法定代理人或近亲屈、关系人无法及时签字的情况卜•，血由经治氏師聊岀医疗处曽方案，经科主任签署意见后，报医务处或院领导，由医院负责人或被授权的负责人签字。
同时经治医师应将此悄况在病历中做以记求，当患者或其代理人等能签字时，经治医师应及时、如实的按前三条执行。
麻醉医师授权申请表
2级
申请具体项目：
3级
4级 5级
能否开展下一级 申请理由： 手术麻醉
申请者签名：
科室讨论意见： 经过认真考察，认为_______ 同志符合 _______年资___________医师申请条件，同意其开 展____ 级手术麻醉的权限。
科主任签名（盖章）： 年月日
医务部审核意见： 同意授予_____ 同志开展 _____ 级手术麻醉的权限。
医务部主任签名（盖章）： 年月日
手术、麻醉医师资质管理委员会意见： 经过认真考察，认为 _______ 同志符合 ______ 年资 __________ 医师申请条件，同意授予 其开展 级手术麻醉的权限。
பைடு நூலகம்
手术、麻醉医师资质管理委员会 年月日
麻醉医师权限申请审批表
姓名
性别
年龄
科室 现从事专业 获现职称时间 获现职称后从事
专业时间
最高学历
年月 自 年 月至今
资格证号 执业证号
联系电话
职称
低年资住院医师 申请麻醉医师级别
（√）
低年资主治医师
低年资副主任医师
主任医师
高年资住院医师 高年资主治医师 高年资副主任医师
申请手术麻醉级别 1 级 （√）
县医院麻醉资格授权申请表
医院麻醉医师资格授权申请表
科室：麻醉科申请日期：年月日
姓名学历
职称履职年限
现任麻醉医师等级及名称：级麻醉医师
拟申请麻醉医师等级及名称：级麻醉医师
申请资格理由（个人能力、麻醉例数）：经过上级医师及省级专家带教，经科室考核合格，本人已具备完成级麻醉能力，完成列数达到要求，执业期间无违规、违纪及严重医疗差错及事故。
本人申明上述信息准确、真实。
申请人签字：日期
科室医师资格分级授权小组意见：
科主任签字：
医教科意见：
医教科签章：
医疗技术管理委员会意见：
主持人签名：。
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年 月 日
医务科审核意见：
决定授予同志开展级手术麻醉的权限。
医务科签章：
年 月 日
注:1.请附专业技术职务聘书意申请的麻醉医师级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术麻醉的须附注具体手术名称。３．开展新手术麻醉职称必须为副主任医师以上。
附件：
鄂尔多斯市第二人民医院医师麻醉权限申请审批表
姓 名
性 别
年 龄
科 室
最高学历
职 称
现从事专业
资格证号
获现职称时间
年 月
执业证号
获现职称后从事专业时间
自 年 月至今
获现职称后完成麻醉例数
例
申请麻醉医师级别（√）
低年资住院医师□ 高年资住院医师□
低年资主治医师□ 高年资主治医师□
低年资副主任医师□ 高年资副主任医师□
主 任 医 师 □
申请手术级别ＡＳA分级（√)
Ⅰ级手术□ Ⅱ级手术□ Ⅲ级手术□ Ⅳ级手术□ Ⅴ级手术□
能否开展特殊手术麻醉及操作（√）
能□ 否□
科室讨论意见:
经过认真考察,认为同志符合年资医师申请条件，同意其申请开展级手术麻醉的权限。
科主任签名(盖章)：
年 月 日
医疗质量管理委员会意见:
经过认真研究,认为同志符合年资医师申请条件，同意授予其开展级手术麻醉的权限。