《2020年欧洲心脏病学会非ST段抬高型急性冠状动脉综合征管理指南》解读
《2020年欧洲心脏病学会非ST段抬高型急性冠状动脉综合征管理指南》解读
四、 对于心房颤动（房颤）合并PCI的抗栓推荐
• 《2020ESCNSTE-ACS指南》对于房颤的抗栓推荐虽然有所更新和细化，但是 与2018年《北美房颤患者PCI术后抗栓治疗共识》固相比，并没有显著的差异， 尤其是对于房颤合并PCI患者的单联、双联和三联抗栓治疗以及不同出血-缺血 风险患者的抗栓疗程的推荐。
• 因此在调整用药方案时，需要综合考虑缺血-出血的平衡、患者对于药物的反应性 （如是否耐受替格瑞洛，是否出现呼吸困难）、经济条件等。因此《2020ESC NSTEACS指南》提高了对于普拉格雷的推荐和认知，但是对于我国的借鉴意义不大，可以 考虑我国NSTE-ACS或者NSTEMI患者PCI术前预处理的研究，明确获益和风险。
六、 《2020 ESC NSTE-ACS指南》存在的不足
• ESC指南之间对于同一问题分界不清，如血管痉挛性心绞痛（变异型心绞痛） 的划分问题，在《2019年ESC慢性冠状动脉综合征（CCS）诊断和管理指南》， 其应该归为CCS的一种类型中，但其与斑块糜烂、栓塞等都是造成MINOCA的 已知原因，因此血管痉挛性心绞痛究竟属于哪一类需要进一步探讨说明。
一、概述
• 《2020年欧洲心脏病学会非ST段抬高型急性冠状动脉综合征管理指南》是对于 2015年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）指南的更新， 该指南对非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（non-STE acute coronary syndrome， NSTE-ACS）的诊断、风险评估、药物治疗、侵入性治疗策略等进行阐述，同 时增加了冠状动脉非阻塞性心肌梗死（myocardial infarction with non-obstructive coronaryarteries，MINOCA）等内容。
非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南(2024)解读(2024版)
01
心肌梗死后的心绞痛
04
临床特点
3个月内的新发心绞痛，表现
02
为自发性心绞痛或劳力型心
绞痛（CCSⅡ或Ⅲ级）
既往有稳定性心绞痛，最近1个月
03
内症状加重，且具有至少床表现
胸痛
胸痛特征
典型胸痛的特征是胸骨后压榨性疼痛，并且向左上 臂（双上臂或右上臂少见）、颈部或下颌部放射， 可以是间歇性（通常持续数分钟）或持续性。可能 伴有出汗、恶心、上腹部疼痛、呼吸困难和晕厥的 症状。
三、诊断方法
4.无创影像学检查
推荐意见
推荐类别
证据水平
对怀疑心原性因素所致血流动力学不稳定的患者，应在心电图检查后立即行超声心动图检查。
Ⅰ
C
对无反复胸痛、心电图和cTn/hs-cTn水平正常但疑似ACS的患者，建议在决定予以有创治疗前进行无创
Ⅰ
B
负荷检查以诱导缺血发作。
对于hs-cTn不高或不确定、心电图无改变且无疼痛复发的疑似ACS患者，应考虑将冠状动脉CT血管成像
Ⅱa
A
（CCTA）或无创负荷试验作为初始检查的一部分。
所有NSTE-ACS患者住院期间建议接受经胸超声心动图检查。
Ⅰ
C
当超声心动图图像不理想或需要额外诊断信息时，可考虑行心脏磁共振成像。
Ⅱb
C
超声心动图有助于识别心肌缺血或坏死所致的异常表现（如节段性室壁运动障碍），以及鉴别导致胸痛的其他疾病（如主动脉夹层、 急性肺栓塞、心包积液等），亦可评估左心室功能、辅助诊断及判断预后。
V5R、V7~V9导联。
推荐类别 Ⅰ Ⅰ
证据水平 B C
Ⅰ
C
三、诊断方法
2.生物标志物
所有疑似NSTE-ACS的患者都必须测定提示心肌细胞损伤的生物标志物，首选hs-cTn。
《2020年欧洲心脏病学会非ST段抬高型急性冠状动脉综合征管理指南》解读——从欧洲指南看中国实践
· 指南解读 ·DOI ： 10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2020. 09. 001作者单位： 518020 广东深圳，国家心血管病中心 中国医学科学院阜外医院深圳医院冠心病中心（左辉华、胡伟、周鹏、颜红兵）；国家心血管病中心 北京协和医学院 中国医学科学院阜外医院冠心病中心（周鹏、 颜红兵）通信作者：颜红兵，Email ： hbyanfuwai@ 《2020年欧洲心脏病学会非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征管理指南》解读——从欧洲指南看中国实践左辉华 胡伟 周鹏 颜红兵【关键词】 非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征； 欧洲心脏病学会； 指南解读【中图分类号】 R541大多数缺血性心脏病患者存在非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征（non-ST-segment elevation acute coronary syndrome ， NSTE-ACS ）。
NSTE-ACS 的处理始于正确的诊断、适时启动正确的药物治疗、合理实施冠状动脉造影和介入治疗以及开始二级预防。
因此，高质量的指南对指导临床实践具有重要意义。
每年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology ，ESC ）大会上的一个主要亮点是出版ESC 临床实践指南。
今年公布了包括《2020年ESC NSTE-ACS 管理指南》（以下简称为《2020 ESC NSTE-ACS 指南》）［1-2］在内的4个指南。
自从《2015年ESC NSTE-ACS 管理指南》（以下简称为《2015 ESC NSTE-ACS 指南》）［3］发布后5年，NSTE-ACS 的诊断、风险分层、抗栓治疗和有创治疗策略等方面的临床研究取得了许多重大进展，集中体现在《2020 ESC NSTE-ACS 指南》中，势必将多方面影响今后的临床实践。
1 《2020 ESC NSTE-ACS 指南》的变化《2020 ESC NSTE-ACS 指南》的变化包括引入相关重要主题的新章节、新增或修订一些概念、调整相关推荐级别和新提出相关的重要建议。
最新非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南
2024非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南要点解读（全文）一、指南背景自《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）》发布以来，该疾病领域积累了众多临床证据，本指南参考国际最新指南，结合我国国情及临床实践经验编写，以推进我国NSTE - ACS的规范化管理。
二、定义NSTE - ACS包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛，两者发病机制和临床表现相似，区别主要在于缺血导致心肌损伤的程度及心肌损伤生物标志物检测是否阳性。
其病理生理基础主要为冠状动脉严重狭窄和（或）易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，少数由非动脉粥样硬化性疾病所致，非冠状动脉原因也可引发。
三、诊断临床表现：以CCS心绞痛分级为判断标准，包括长时间静息性心绞痛、新发心绞痛、恶化性心绞痛、心肌梗死后的心绞痛等。
典型胸痛为胸骨后压榨性疼痛，可向左上臂等部位放射，可伴有出汗、恶心等症状，不典型表现包括上腹痛、呼吸困难等。
胸痛发作时伴低血压或心功能不全常提示预后不良。
体格检查：往往没有特殊发现，但心脏听诊可发现与不良预后相关的体征，应注意与非冠心病引起的胸痛相鉴别。
诊断方法：心电图：首次医疗接触后10min内应进行12导联心电图检查，诊断不明确或症状反复时应复查，怀疑有进行性心肌缺血时应增加导联。
NSTE - ACS特征性心电图异常包括ST段压低、一过性ST段抬高和T波改变，连续复查可提高诊断准确率。
生物标志物：所有疑似患者都必须测定提示心肌细胞损伤的生物标志物，首选hs - cTn，其是最敏感、最特异的心肌损伤标志物，有助于快速、准确诊断心肌梗死，但cTn升高也见于其他疾病，应注意鉴别。
诊断与排除诊断流程：推荐采用0h/1h方案检测hs - cTn以排除或确立诊断，应尽量在采血后1h内提供结果，根据变化值进行判断，临床情况仍提示ACS的患者应在2h后复查，生物标志物检测应与临床评估和心电图相结合。
非ST段抬高型冠脉综合征诊断和治疗解读PPT精选课件
后以1．75mg·kg一·h。1术后维持3～4 h) I
A
可作为普通肝素联合GPI的替代治疗。
16
急性期后的抗凝治疗
17
调脂稳定斑块
适应症
推荐
如无禁忌证，应尽早启动强化他汀治疗，并长 I
期维持。
论证
A
对已接受中等剂量他汀治疗但低密度脂蛋白胆
他汀类药物治疗 固醇(LDL-C)仍≥1．8 mmol／L的患者，可增 11 a
C
效二氢吡啶类CCB。
13
尼可地尔 用于对硝酸酯类不能耐受的NSTE-
I
C
ACS患者。
所有LVEF<40％的患者，以及高血压
ACEI
病、糖尿病或稳定的慢性肾脏病患者， I
A
如无禁忌证，应开始并长期持续使用
ACEI。
ARB
对ACEI不耐受的LVEF<40％的心力衰
I
A
竭或心肌梗死患者，推荐使用ARB。
脉解剖条件不适合PCI，建议行紧急CABG。
19
适应症
推荐 论证
建议对具有至少1条极高危标准的患者选 I
C
择紧急侵入治疗策略(<2 h)
侵入性治疗 建议对具有至少1条中危标准(或无创检
I
A
策略及条件
查提示症状或缺血反复发作)的患者选择 侵人治疗策略(<72 h)。
无表1中任何一条危险标准和症状无反复 I
替格瑞洛(180 mg负荷剂量，90 mg、2
次／d维持)或氯吡格雷(负荷剂量300～
600 mg，75 mg／d维持),并维持至少12
个月。
推荐
I
I
论证
A
A
15
急性非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南医学课件
抗
关。（I，A）
血
•（2）如果没有如重度的出血风险之类的禁忌症，建议在阿司匹林的基础上
小
添加 P2Y12 抑制剂，维持治疗 12 个月。（I，A）
板 药
•对于所有中高缺血风险（如心肌钙蛋白升高）的患者，无论初始治疗如何， 即使前期已使用了氯匹格雷进行预治疗，若无禁忌症，建议停用氯匹格雷， 换用替格瑞洛（180 mg 符合剂量，90 mg，bid）。（I，B）
管 建议使用 IV 因子凝血酶原复合物快速逆转抗凝药物的作
理 用，而不是选用新鲜冰冻血浆或者重组激活因子 VII。另
和 外，若需要反复静脉注射维生素 K（10 mg），建议缓
输 慢注射给药。（IIa，C）
血 •2. 对于因 NOAC （新型抗凝药）相关持续出血事件而
的 面临生命危险的患者，可以考虑使用凝血酶原复合物或者
建
将剂量调整为 50-70 IU/Kg）。（I，B）
议
•5. 对于正在服用璜达肝癸钠且预行 PCI 的患者，建议单独使用普通
肝素，静脉注射（如果同时使用 GPIIb/IIIa 抑制剂，则将剂量调整
为 50-60 IU/Kg 或者 70-80 IU/Kg）。（I，B）
S
患
者
•6. 如果璜达肝癸钠的效果不佳，建议换成低分子肝素（1 mg/Kg，
物
•对于接下来准备做 PCI 的患者，建议使用普拉格雷（60 mg 符合剂量，10
的
mg/ 天）。（I，B）
建
•对于无法服用替格瑞洛或普拉格雷或者同时需要口服抗凝药物的患者，建议
议
使用氯匹格雷（300-600 mg 负荷剂量，75 mg，qd）。（I，B） •（3）对于疑似有高出血风险且行 DES 植入的患者，建议在植入手术后行
ESC 2020｜非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南抗栓治疗解读
ESC 2020｜非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南抗栓治疗解读、由于非ST段抬高型急性冠脉综合征的始动因素是冠脉内血小板的黏附聚集导致血流突然减少，所以治疗的重点是包括抗血小板和抗凝治疗在内的抗栓治疗。
2020 ESC《非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南》（以下称为“2020 ESC NSTE-ACS指南”）对抗栓治疗进行了阐述，以下将对2020 ESC NSTE-ACS指南中的抗栓治疗部分进行解读。
一．关于NSTE-ACS接受经皮冠状动脉介入治疗的患者抗栓治疗的推荐1.关于抗血小板药物治疗及预处理的推荐2020 ESC NSTE-ACS指南推荐阿司匹林和强效P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛或普拉格雷）的DAPT策略仍是NSTE-ACS患者的标准治疗方法。
所有无禁忌症的患者口服起始负荷剂量150-300 mg的阿司匹林，随后维持75- 100 mg o.d.的长期治疗，并且联合P2Y12受体拮抗剂治疗至少12个月。
新指南优先推荐普拉格雷用于计划接受PCI的NSTE-ACS 患者，但未曾服用过P2Y12受体拮抗剂的患者PCI术前应考虑应用坎格瑞洛。
此外，新指南推荐在无复流或血栓并发症时，应考虑应用GP IIb / IIIa 受体拮抗剂，但不推荐对冠脉解剖结构未知的患者应用GP IIb / IIIa受体拮抗剂。
预处理是指在冠状动脉造影前和冠状动脉解剖结构未知时，给予抗血小板药物（通常为P2Y12受体拮抗剂）的一种策略。
新指南不推荐在冠状动脉解剖结构未知并且计划行早期介入治疗的NSTE-ACS患者进行P2Y12受体抑制剂常规预处理，但对于延迟侵入性治疗的NSTE-ACS患者，根据出血风险可以考虑使用P2Y12受体拮抗剂进行预处理。
新指南提出了P2Y12受体拮抗剂降阶治疗（如从普拉格雷或替格瑞洛换为氯吡格雷)可以考虑作为一种替代性双联抗血小板治疗策略。
根据患者的风险参数和各自检测方法的可用性，降阶治疗可以基于临床判断，或由血小板功能测定或CYP2C19基因分型来指导。
非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南
非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南◆概述非ST段抬高急性冠状动脉（冠脉）综合征（non-ST-segment elevation acute coronary syndrome, NSTE-ACS）包括不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），是临床上最常见的冠心病类型之一，其并发症多、病死率高。
◆定义根据胸痛时的心电图表现，将急性冠脉综合征（ACS）分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和NSTE-ACS。
尽管两者的病理机制均包括冠脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成，但STEMI时，冠脉常常急性完全阻塞，因此需直接行冠脉介入治疗（PCI）或静脉溶栓，以早期、充分和持续开通血管，使心肌充分再灌注。
然而，NSTE-ACS时，冠脉虽严重狭但常常存在富含血小板的血栓性不完全阻塞。
患者常有一过性或短暂ST段压低或T波倒置、低平或“伪正常化”，也可无心电图改变。
根据心肌损伤血清生物标志物（CK-MB 或cTn)测定结果，将NSTE-ACS分为NSTEMI和不稳定性心绞痛。
◆病理生理学NSTE-ACS的病理生理基础主要为冠脉严重狭窄和（或）易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管检塞，引起冠脉血流减低和心肌缺血。
NSTE-ACS患者通常存在多部位斑块破裂，因此多种炎症、血栓形成及凝血系统激活的标志物增高。
高胆固醇血症、吸烟及纤维蛋白原水平升高等因素也与NSTE-ACS患者的斑块不稳定、血栓症状的发生有关。
斑块糜烂多见于女性、糖尿病和高血压患者，易发生于轻度狭窄和右冠脉病变时，此时血栓附着于斑块表面。
少数NSTE-ACS由非动脉粥样硬化性疾病所致。
◆诊断与鉴别诊断一、诊断1. 临床表现：典型心绞痛是NSTE-ACS的主要症状。
NSTE-ACS的不典型表现有：牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难。
这些常见于老年、女性、糖尿病、慢性肾功能不全或痴呆症患者。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
六、 《2020 ESC NSTE-ACS指南》存在的不足
• ESC指南之间对于同一问题分界不清，如血管痉挛性心绞痛（变异型心绞痛） 的划分问题，在《2019年ESC慢性冠状动脉综合征（CCS）诊断和管理指南》， 其应该归为CCS的一种类型中，但其与斑块糜烂、栓塞等都是造成MINOCA的 已知原因，因此血管痉挛性心绞痛究竟属于哪一类需要进一步探讨说明。
• 我国近期发布的《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》四更加细 化了NSTE-ACS和（或）PCI合并房颤患者NOAC的给药方案，明确了联合抗血 小板治疗时NOAC的使用剂量、减低剂量及临床情况，同时建议停用抗血小板 治疗后继续予以率中预防剂量的抗凝药物。《2020 ESC NSTE-ACS指南》中双 联和三联抗栓推荐使用的NOAC剂量仍为卒中预防剂量，对于高危出血者主要 是进行疗程时间上的调整。
• 因此在调整用药方案时，需要综合考虑缺血-出血的平衡、患者对于药物的反应性 （如是否耐受替格瑞洛，是否出现呼吸困难）、经济条件等。因此《2020ESC NSTEACS指南》提高了对于普拉格雷的推荐和认知，但是对于我国的借鉴意义不大，可以 考虑我国NSTE-ACS或者NSTEMI患者PCI术前预处理的研究，明确获益和风险。
四、 对于心房颤动（房颤）合并PCI的抗栓推荐
• 《2020ESCNSTE-ACS指南》对于房颤的抗栓推荐虽然有所更新和细化，但是 与2018年《北美房颤患者PCI术后抗栓治疗共识》固相比，并没有显著的差异， 尤其是对于房颤合并PCI患者的单联、双联和三联抗栓治疗以及不同出血-缺血 风险患者的抗栓疗程的推荐。
二、 关于高敏心肌肌钙蛋白的推荐
• 《2020ESCNSTE-ACS指南》对于hs-cTn算法的使用提出了警示： • （1）不可以忽略胸痛患者的临床特征以及心电图，需要结合上述信息； • （2）无论胸痛症状是否继续存在，都可以继续采用ESC 0h/1h算法或者0h/2h算
法，但是hs-cTn释放存在时间依赖性，此时考虑3h重复测高度怀疑NSTE-
五、 关于侵入性治疗策略的推荐
• 《2020 ESC NSTE-ACS指南》推荐低风险患者在合适的缺血检测后开展选择性 侵入治疗或者采用冠状动脉CT血管造影（CCTA）检测阻塞性冠状动脉疾病 （CAD）。同时《2020ESCNSTE-ACS指南》认为，对于院外出现心搏骤停且 无ST段抬高、成功复苏后血流动力学稳定的患者，应该延迟血管造影而非即刻 血管造影（lla类推荐）。此项建议是根据COACT研究结果得出的。该研究显示 对于心搏骤停且无ST段抬高的患者，延迟造影和即刻造影的90d存活率比较， 差异无统计学意义（67.2%比645%，P=0.51）。但是该研究仅是短期的随访， 并无长期证据显示延迟造影可以获益。
三、 关于P2Y12抑制药的推荐
• 《2020ESC NSTE-ACS指南》对于预处理的建议主要来自于ACCOAST研究，该 研究是在NSTE-ACS合并hs-cTn阳性者中进行的随机对照试验，结果显示PCI术 前采用普拉格雷预处理不降低栓塞事件，反而增加了心肌梗死溶栓治疗试验 （TIMI）大出血事件。因此对于我国临床研究者来说，需要谨慎考虑预处理问 题，要基于中国患者的特点以及国内研究者的证据来评估预处理的获益和风险， 尤其是我国并未批准普拉格雷进入市场。但是《2020ESC NSTE-ACS指南》认 为，当无法进行侵入性操作时，根据出血风险可以考虑进行预处理（Ilb类推 荐），这仅是可以考虑的建议，因为与上述观点一样，都是在冠状动脉病变未 明确的基础上进行预处理。
ACS或者再发胸痛患者。同时，在使用hs-cTn要注意年龄、肾功能、胸痛持续 的时间和性别等干扰因素。
三、 关于P2Y12抑制药的推荐
• 在《2020ESCNSTE-ACS指南》中，当怀疑NSTE-ACS，且冠状动脉解剖结构不 明确，早期计划侵入性策略时，不建议对其常规给予P2Y12抑制药进行预处理 （III类推荐）。预处理是在冠状动脉病变未明确的情况下给予患者抗血小板药 物（主要是P2Y12抑制药）的一种策略，回顾《中国经皮冠状动脉介入治疗指 南（2016）》，对于未知冠状动脉病变患者不推荐血小板糖蛋白llb/lla受体拮抗 药预处理，但是推荐早期经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）时优选替格瑞洛进行预处理，给予负荷剂量。
六、 《2020 ESC NSTE-ACS指南》存在的不足
• 《2020ESCNSTE-ACS指南》整体不像NSTE-ACS指南，更像NSTEMI指南，大 量篇幅对于NSTEMI进行描述，忽略了对不稳定型心绞痛（unstable angina，UA） 的推荐，虽然该指南提出了由于hs-cTn的出现，NSTE-ACS中相对约20%既往认 为是UA的应该诊断为NSTEMI。同时该指南也存在某些问题，如在指南原文中， 疑诊NSTE-ACS采用hs-cTn 0h/1h进行“rule-in"和“rule-out”也是不准确的，因 为即使hs-cTnOh/1h结果无异常，根据症状、体征、心电图等UA的可能性还是 存在的。
五、 关于侵入性治疗策略的推荐
• 24h内早期侵入性治疗策略推荐在以下高风险人群中实行（I类推荐）：（1）确 诊为NSTEM；2）动态或连续的ST-T段改变，提示持续缺血；（3）一过性ST段 抬高；（4）GRACE风险评分>140分。
• 院外心搏骤停后昏迷患者的治疗涉及复杂多学科治疗，包括靶向温度管理、积 极的血流动力学管理、脑电图监测和考虑冠状动脉造影等策略。然而，尽管采 取了这些干预措施，这些患者中仍有30%~50%院内死亡，而且一部分患者存在 神经和心脏后遗症。
三、 关于P2Y12抑制药的推荐
• 《2020ESCNSTE-ACS指南》提出了P2Y12抑制药的降级治疗，即将普拉格雷或替格 瑞洛改为氯吡格雷，尤其是对于某些应用普拉格雷或替格瑞洛后血小板抑制作用显著 的急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者。按照目前的研究，根 据基因型或者血小板功能检测调整NSTE-ACS的抗血小板策略，获益不明确，尤其使 用氯吡格雷后血小板抑制率下降不理想，或者CYP2C19基因型显示对于氯吡格雷反 应弱的人群，至少所谓的P2Y12抑制药升级治疗未取得理想结果。
二、关于高敏心肌肌钙蛋白的推荐
• 在《2020ESCNSTE-ACS指南》中，hs-cTn的地位更加突出，并且不推荐在常规 hs-cTn基础上进行额外标志物的检测，这些额外标志物包括肌酸激酶、肌酸激 酶同工酶（CK-MB）、心型脂肪酸结合蛋白等。
• 但是，目前还是不可以忽略CK-MB在心肌梗死中的应用价值，除作为急性ST段 抬高型心肌梗死中溶栓再通间接判断指标外，按照美国心血管造影和介入学会 的相关要求诊断“血运重建后有临床意义的心肌梗死”时，也应以冠状动脉血 运重建术后48h内CK-MB水平升高≥正常值上限的10倍或若无法获得基线CKMB数值，则采用肌钙蛋白Itroponinl，Tnl）或肌钙蛋白T（troponinT，TnT）水 平升高≥正常值上限的70倍作为诊断标准。
《2020 年欧洲心脏病学会非ST 段抬高 型急性冠状动脉综合征管理指南》解读
医学小菜 2020年12月
目录
一、概述 二、关于高敏心肌肌钙蛋白的推荐 三、关于P2Y12抑制药的推荐 四、对于心房颤动（房颤）合并PCI的抗栓推荐 五、关于侵入性治疗策略的推荐 六、《2020 ESC NSTE-ACS指南》存在的不足
五、关于侵入性治疗策略的推荐
• 从STEMI相关指南 0m看，对于心搏骤停，甚至血流不稳定的患者，早期造影行 PCI是存在获益的，而且应尽可能早明确冠状动脉病变，而心搏骤停后复苏成功、 血流动力学稳定的NSTMI可能与STEMI类似，早期开通梗死相关动脉存在一定 的获益。目前正在进行的研究将进一步评价NSTEMl早期侵入治疗的获益。对 于昏迷的生存者，应立即进行超声心动图以进一步鉴别诊断。如果怀疑主动脉 夹层或肺动脉栓塞，推荐行CCTA进行鉴别。
HIV感染并发症-进行性脑 白质病变
• 常规情况下，发病1周（院内，北美专家共识称为“围PCI期”）采用三联抗栓 方案，出院后即开始双联抗栓方案推荐新型口服抗凝药（NOAC）和P2Y1抑制 药组合，12个月后开始仅使用抗凝药。对于高出血风险或高缺血风险患者适当 减少或延长相应阶段。
四、 对于心房颤动（房颤）合并PCI的抗栓推荐
• 《2020ESCNSTE-ACS指南》中认为可以考虑对中、高支架内血栓形成风险的 房颤患者，采用双联抗栓（抗凝药+普拉格雷/替格瑞洛）代替三联抗栓（抗凝 药+阿司匹林+氯吡格雷）。
六、 《2020 ESC NSTE-ACS指南》存在的不足
• 在危险分层中，脑钠肽（BNP）/N末端B型脑钠肽前体检测可以为远期预后 （包括死亡、急性心力衰竭等）提供依据（Ila类推荐），但《2020ESCNSTEACS指南》中仅是提及其可以用于危险分层，没有提供相关截断值，而且既往 研究已经证实在心力衰竭中，BNP水平局的患省患心刀竭风险局”，即便 NSTE-ACS患者并未出现心脏结构和功能的改变，但BNP水平高的患者，长期 心力衰竭发病风险仍增加。在心力衰竭相关指南和共识[140中，BNP的监测可 降低左心室收缩/舒张功能不全和心力衰竭的发生率。但是，是否需要对NSTEACS进行长期的BNP监测，该指南中也未提及。
二、 关于高敏心肌肌钙蛋白的推荐
• MINOCA中非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）占大部分。对这类心肌梗死的 诊断如果高度依赖于hs-cTn则容易将某些非血管因素造成的hs-cTn升高判断为心 肌梗死，而在《第4版心肌梗死通用定义》田中，MINOCA并不包括非缺血因素， 如Takotsubo综合征等，即使其可以造成hscTn升高。因此正确看待hs-cTn的重要 性，可能还是要结合症状、体征以及其他缺血证据，乃至需要CK-MB的辅助， 尤其是对再次心肌梗死的诊断。