安全饮水工程质量评定表
安全饮水工程管道单元质量评定表
工序质量等级评定为：
（签字，加盖公章）年 月日
监理单 位复检 意见
经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格
率％，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：
（签字，加盖公章）年 月日
率 ％，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：
（签字，加盖公章）年 月日
监理单 位复检 意见
经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合
格率％，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：
（签字，加盖公章）年 月日
管道试验工序质量评定表
单位工程名 称
工序编 号
分部工程名 称
施工单 位
主 控 项 目
1
△地基清理和 处理
符合设计和 规范要求
2
边坡处理
符合规范要 求
-上
般 项 目
1
管沟开挖断面
±20
2
管沟底高程
±20
3
管道轴线位置
±30
施工单 位自评 意见
主控项目检验点100 %合格，一般项目逐项检验点的合格
率 ％，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：
（签字，加盖公章）年 月日
监理单 位复检 意见
经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合
格率％，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：
（签字，加盖公章）年 月日
管道安装工序质量评定表
单位工程名 称
工序编 号
分部工程名 称
施工单 位
单元工程名 称
评定日 期
年 月日
序号
检验项目
安全饮水单元工程评定表
农村饮水安全工程
农村饮水安全工程
土方回填单元工程质量评定表
农村饮水安全工程
砌体单元工程质量评定表
农村饮水安全工程
管道安装单元工程质量评定表
农村饮水安全工程
机电设备（管道）试运行调试联合验收记录
水利水电工程
混凝土单元工程质量评定表
水利水电工程
基础面或混凝土施工缝处理工序质量评定表
水利水电工程
混凝土模板工序质量评定表
水利水电工程
混凝土钢筋工序质量评定表
水利水电工程
混凝土浇筑工序质量评定表
水利水电工程
房屋单元工程质量评定表
水利水电工程
机井单元工程质量评定表
水利水电工程
水泵安装单元工程质量评定表
水利工程联合检查工程项目
施工质量联合检验合格（开工、仓）证
（承包[ ]联检号）
项目名称：合同编号：
保留
意见
联检单位建设单位监理单位施工单位
参检人签
名
日期
五份报监理部，签证后项目法人、监理部各一份，报送单位两份作相应单元工程
支付签证和质量评定资料备查。
饮水安全质量验收评定表格
第一部分
质
量
评
定
通
用
表
格
水利水电工程
表0.1 工程项目施工质量评定表
表0.2 单位工程施工质量评定表
表0.2.1 单位工程施工质量检验与评定资料核查表
续表0.2.1
水利水电工程
续表0.2.2
水利水电工程
表0.3 分部工程施工质量评定表
水利水电工程
表0.4 重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表
第二部分
质
量
评
定
专
用
表
格
水利水电工程
表1.1 土方开挖单元工程施工质量验收评定表
水利水电工程
表1.1.1 表土及土质岸坡清理工序施工质量验收评定表
水利水电工程
表1.1.2 软基或土质岸坡开挖工序施工质量验收评定表
土方回填单元工程施工质量验收评定表
水利水电工程
表2.1 普通混凝土单元工程施工质量验收评定表
水利水电工程
表2.1.1 基础面、施工缝处理工序施工质量验收评定表
水利水电工程
表2.1.2 模板制作及安装工序施工质量验收评定表
表2.1.3 钢筋制作及安装工序施工质量验收评定表
续表2.1.3
水利水电工程
表2.1.4 预埋件制作及安装工序施工质量验收评定表
续表2.1.4
水利水电工程
表2.1.5 混凝土浇筑工序施工质量验收评定表
表2.1.6 混凝土外观质量检查工序施工质量验收评定表
水利水电工程
水利水电工程
水利水电工程
闸阀安装单元工程质量检测评定表。
安全饮水安装评定表
埋地 敷沟内或架空
纵向横 向弯曲
铸铁管
直段(25m以上) 起点～终点
±50mm ±30mm
40mm
+3 - +4 +4 9 28 0 5 30 +2 - +2 +2 8 30 5 0 18
钢管、 直段(25m以上) 塑料管、 起点～终点
复合管
30mm 18 23 29 25 28
专业工长（施工员）
施工班组长
室外给水管道安装工程检验批质量验收记录表 GB50242－2002
单位（子单位）工程名 称
分部（子分部）工程名 称
施工单位
050601
登封市2010年农村饮水安全村村通工程第八标段
建筑给水、排水及采暖 郑州恒孚建筑有限公司
验收部位 塔水磨de50塑料管安 装
项目经理
孙中立
分包单位
分包项目经理
施工执行标准名称及编
√ √
目5
管道的水压试验
第9.2.5条
√
6
埋地管道的防腐
第9.2.6条
√
7
管道的冲洗与消毒
第9.2.7条
√
1
管道和支架的涂漆
第9.2.9条
／
2
阀门、水表安装位置
第9.2.10条
√
3 给水与污水管平行铺设的最小间 第9.2.11条
√
距
9.2.12，9.2.13
4
管道连接应符合规范要求 9.2.14，9.2.15
√
9.2.16，9.2.17
埋地
100mm
铸铁管
一
敷设在沟槽内 50mm
坐标
般
钢管、
埋地
农村饮水安全工程项目质量评定表
泸州市农村饮水安全工程质量评定表1、饮水安全工程项目划分表（00）2、饮水安全工程外观质量评定表（01）3、饮水安全工程基础（隐藏）工程验收报告单（02）4、饮水安全工程单位质量评定表（03）5、饮水安全工程土方开挖单元工程质量评定表6、饮水安全工程石方开挖单元工程质量评定表7、饮水安全工程软基开挖单元工程质量评定表8、饮水安全工程坡面清理及开挖单元工程质量评定表9、饮水安全工程填土单元工程质量评定表10、饮水安全工程现浇铪管道单元工程质量评定表11、饮水安全管道支座、支墩单元工程质量评定表12、饮水安全工程混凝土单元工程质量评定表13、饮水安全工程砼基础面或施工缝处理工序质量评定表14、饮水安全工程混凝土浇筑工序质量评定表16、15、饮水安全工程排架（桁架）混凝土浇筑工序质量评定表饮水安全工程混凝土现浇梁浇筑工序质量评定表17、饮水安全工程砌石单元工程质量评定表18、饮水安全工程浆砌石层面处理工序质量评定表19、饮水安全工程浆砌石勾缝工序质量评定表20、饮水安全工程浆砌石基础砌筑工序质量评定表21、饮水安全工程浆砌石表面加工工序质量评定表22、饮水安全工程房屋地面工程质量评定表23、饮水安全工程房屋门窗质量评定表24、饮水安全工程房屋砌砖质量评定表25、饮水安全工程房屋屋面工程质量评定表26、饮水安全工程房屋室内外饰工程质量评定表27、饮水安全工程土建结构净水设备单元工程质量评定表28、饮水安全工程一体化净水器安装单元工程质量评定表29、饮水安全工程塑料管道安装单元工程质量评定表30、饮水安全工程铸铁上水管安装单元工程质量评定表31、饮水安全工程水泵、电机及附属设备安装单元工程质量评定表32、饮水安全工程闸阀、管件安装单元工程质量评定表33、饮水安全工程砼拌和质量评定表34、饮水安全工程砼拌和物质量评定表35、饮水安全工程砼试块质量评定表36、饮水安全工程水泥砂浆质量评定表37、饮水安全工程钢筋工序质量评定表38、饮水安全工程砼模板工序质量评定表泸州市农村饮水安全工程表00 项目划分表注：每处集中供水站为一个单位工程，划分为5个分部工程；每个分部工程依照具体情况划分为若干个单元工程，最少不低于3个泸州市农村饮水安全工程表01 外观质量评定表泸州市农村饮水安全工程续表01 外观质量评定表.检测数量：全面检查后，抽测且各项许多于点;2.检测：由施工单位、建设单位、质监单位分不评分;3.以三组以上的平均分数为准。
农村饮水工程质量评定表格模板格
附表1:水池（修复、加盖）单元工程质量评定表单位工程名称单兀工程量分部工程名称施工单位单元工程部位施工日期项次1 项目名称质量标准检验结果评定主控项目1 水泥砂浆按设计配合比制作，强度和抗渗等级符合设计要求按设计配合比制作，强度和抗渗等级符合设计要求合格2 抹面厚度厚度均匀一致，符合设计厚度厚度均匀一致，符合设计厚度合格3 防渗效果无渗漏无渗漏合格4 裂缝无大裂纹，不允许有贯穿性裂缝无大裂纹，不允许有贯穿性裂缝合格5盖板模板稳定性、刚度、强度盖板模板稳定性、刚度和强度符合施工技术规范要求盖板模板稳定性、刚度和强度符合施工技术规范要求合格6 钢筋钢筋的规格、数量、品种、尺寸、安装位置符合设计图纸要求钢筋的规格、数量、品种、尺寸、安装位置符合设计图纸要求合格7 盖板混凝土振捣优良：有次序，无漏振合格：无架空漏振无架空漏振合格8 盖板混凝土优良：任一组抗压强度最低不得低于设计强度的90%合格：任一组抗压强度最低不低于设计强度的85%任一组抗压强度最低不低于设计强度的85%合格般项目1 抹面保护、养护保护、养护良好，无破损保护、养护良好，无破损合格2 抹面缺陷无漏抹、空鼓、脱壳、无挂浆、大面平整无漏抹、空鼓、脱壳、无挂浆、大面平整合格3 盖板模板表面表面光洁，无污物表面光洁，无污物合格4 钢筋绑扎接头，在构件受拉区中不超过25%,在受压区不超过5%绑扎接头，在构件受拉区中不超过25%在受压区不超过5%合格5 盖板混凝土养护优良：混凝土表面保持湿润，无时干时湿的现象，有保温保湿措施合格：混凝土表面保持湿润，但局部有时干时湿的现象混凝土表面保持湿润，但局部有时干时湿的现象合格施工单位质量自评意见主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格。
单元质量等级评定为：合格（签字，加盖公章）年月日监理单位复核意见经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格。
单元质量等级评定为：合格（签字，加盖公章）年月日年月日〜年月日附表2:水池（防渗）单元工程质量评定表单位工程名称分部工程名称单元工程部位单元工程量施工单位施工日期项次项目名称质量标准检验结果评定主控项目12水泥砂浆按设计配合比制作，强度和抗渗等级符合设计要求按设计配合比制作，强度和抗渗等级符合设计要求合格抹面厚度厚度均匀一致，符合设计厚度厚度均匀一致，符合设计厚度合格3 防渗效果无渗漏无渗漏合格4 裂缝无大裂纹，不允许有贯穿性裂缝无大裂纹，不允许有贯穿性裂缝合格5盖板模板稳定性、刚度、强度盖板模板稳定性、刚度和强度符合施工技术规范要求盖板模板稳定性、刚度和强度符合施工技术规范要求合格6 钢筋钢筋的规格、数量、品种、尺寸、安装位置符合设计图纸要求钢筋的规格、数量、品种、尺寸、安装位置符合设计图纸要求合格7 盖板混凝土振捣优良：有次序，无漏振合格：无架空漏振无架空漏振合格8 盖板混凝土优良：任一组抗压强度最低不得低于设计强度的90%合格：任一组抗压强度最低不低于设计强度的85%任一组抗压强度最低不低于设计强度的85%合格9 闸阀优良：开启灵活合格：开启灵活，不漏水开启灵活，不漏水合格般项目1 抹面保护、养护保护、养护良好，无破损保护、养护良好，无破损合格2 抹面缺陷无漏抹、空鼓、脱壳、无挂浆、大面平整无漏抹、空鼓、脱壳、无挂浆、大面平整合格3 盖板模板表面表面光洁，无污物表面光洁，无污物合格4 钢筋绑扎接头，在构件受拉区中不超过25%,在受压区不超过5%绑扎接头，在构件受拉区中不超过25%在受压区不超过5%合格5 盖板混凝土养护优良：混凝土表面保持湿润，无时干时湿的现象，有保温保湿措施合格：混凝土表面保持湿润，但局部有时干时湿的现象混凝土表面保持湿润，但局部有时干时湿的现象合格施工单位质量自评意见主控项目结果合格，一般项目逐项检验合格。
农村饮水类工程质量评定表
单元工程质量等级施工单位年月曰水利水电工程闸阀安装单元工程质量检测评定表I三」主要检查项目全部符合质量标准.一般检查项目质量标准。
启动 试运行建设（监理）单位年月曰表33单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称检验日期年月曰项次检查项目质量标准检验记录结论1 一般规定 油箱及所有的附件应齐全，无锈蚀或机械损伤，无渗漏现象。
各连接部位螺栓应齐全，固定良好。
套管表面无裂缝、伤痕，充油套管无渗油现象，油位指示正常2 器身检查△2。
1铁芯 应无变形和多点接地。
铁轭与夹件，夹件与螺杆等处的绝缘应完好，连接部位应紧固△2.2线圈绝缘层应完好无损，各组线圈排列应整齐，间隙均匀，油路畅通•压钉应紧固，绝缘良好,防松螺母锁紧2.3引出线△绝缘包扎应紧固，无破损、拧弯现象•固定牢固，校核绝缘距离符合设计要求•引出线裸露部分应无毛刺或尖角，焊接良好。
△引出线与套管的接线应正确，连接牢固3 △变压器油应符合《规范》GB50150—91第6.0.12条的要求4 变压器与母线或电缆的连接 应符合GBJ149-90第2。
1.8条、第2。
2。
2条、第2.3.2条的有关规定5 △变压器整体密封检杳 符合GB50150—91，表19。
0.1的要求6 △相位检查必须与电网相位一致7额定电压下的冲击合闸试验 试验5次，应无异常现象检验结果共检验项，合格项，其中优良项，优良率%评定意见铅丝石笼砌筑单元工程质量评定表填表时应遵守“填表基本规定”，并符合以下要求。
（1）单位工程名称、分部工程名称、单元工程名称填写与《水利水电工程质量评定表填写说明与示例》相同。
（2）适用于农田配套工程。
（3）工序工程量：填写本单元安装量（km）.（4）检验记录:填写实际测量检查结果。
（5）检验结果合格项数，指达到合格及以上质量标准的项目个数.（6）工序工程质量标准。
1）合格：主要项目达到质量评定标准，一般检查项目基本符合质量标准要求。
在交接验收过程中发现的缺陷，经处理已消除，达到质量标准要求。
安全饮水工程质量评定表
xxx 市 2022 年农村饮水安全工程单元工程质量评定表目录序号12345678910111213141516单元工程质量评定表格名称土方挖填单元工程质量评定表(村内)土方问题单元工程质量评定表(村外)大口井单元工程质量评定表机井房单元工程质量评定表管道单元工程质量评定表(村内)管道单元工程质量评定表(村外)阀门井单元工程质量评定表扬水站单元工程质量评定表清水池单元工程质量评定表(混凝土)清水池单元工程质量评定表(砖砌筑)备注xxx2022 年农村饮水安全工程土石方挖填单元工程质量评定表(村外)单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次 检 测 项 目1 △深度2 宽度3 长度项次 检 查 项 目1 管道埋深度2 回填土3 管道底部沙土铺设4 穿越公路套管检测结果质 量 标 准≥100cm符合设计值符合设计值标准≥80cm符合设计要求不少于 10cm符合设计要求共检测评 定 意 见单元工程量施工单位检验日期实 测 值 (单位:mm)点，其中合格 点,合格率年 月 日量测值合格率 (％)％单元工程质量等级主要检查项目全部符合质量标准。
普通检查项目 符合 质量标准。
检测项目实 测点合格率 ％建设施工单位 2022 年 月 日 (监理) 年 月 日单位xxx2022 年农村饮水安全工程合格数 (点)土石方挖填单元工程质量评定表(村内)单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次 检 测 项 目1 △深度2 宽度3 长度项次 检 查 项 目1 管道埋深度2 回填土3 管道底部沙土铺设单元工程量施工单位检验日期实 测 值 (单位： mm)年 月量测值合格数 (点)日合格率 (％)检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 ％评 定 意 见单元工程质量等级主要检查项目全部符合质量标准。
普通检查项目 符合 质量标准。
检测项目实 测点合格率 %建设施工单位 2022 年 月 日 (监理) 年 月 日单位xxx2022 年农村饮水安全工程质 量 标 准≥90cm符合设计值符合设计值标准≥70cm符合设计要求不少于 10cm大口井单元工程质量评定表单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项 次 1 2 3项次 1234检查项目△砂浆强度砖的品种、强度井壁面检测项目井顶高程大口井深度大口井直径出水量检测结果评主要检查项目全部符合质量标准， 实测点合格率 %质 量 标符合设计及规范要求符合设计及规范要求应平整垂直,粘结坚固， 裂缝现象单元工程量施工单位检验日期准不得有空鼓、允许偏差 (mm)±101010实 测 值合格数 (点)合格率(%)共检测 点，其中合格 点,合格率 ％单元工程质量等级质量标准。
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安全饮水工程质量评定表
————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：
2
xxx市2012年农村饮水安全工程
单元工程质量评定表目录
序号单元工程质量评定表格名称备注
1 土方挖填单元工程质量评定表（村内）
2 土方问题单元工程质量评定表（村外）
3 大口井单元工程质量评定表
4 机井房单元工程质量评定表
5 PVC 管道单元工程质量评定表（村内）
6 PVC 管道单元工程质量评定表（村外）
7 阀门井单元工程质量评定表
8 扬水站单元工程质量评定表
9 清水池单元工程质量评定表（混凝土）
10 清水池单元工程质量评定表（砖砌筑）
11
12
13
14
15
16
xxx2012年农村饮水安全工程
土石方挖填单元工程质量评定表（村外）
单位工程名称单元工程量
分部工程名称施工单位
单元工程名称、部位检验日期年月日项次检测项目质量标准量测值
1 △深度≥100cm
2 宽度符合设计值
3 长度符合设计值
项次检查项目标准实测值
（单位：mm）
合格数
（点）
合格率
（%）
1 管道埋深度≥80cm
2 回填土符合设计要求
3 管道底部沙土铺设不少于10cm
4 穿越公路套管符合设计要求
检测结果共检测点，其中合格点，合格率 %
评定意见单元工程质量等级
主要检查项目全部符合质量标准。
一般检查项目符合质量标准。
检测项目实
测点合格率%
施工单位
2012年月日
建设
（监理）
单位
年月日
xxx2012年农村饮水安全工程
土石方挖填单元工程质量评定表（村内）
单位工程名称单元工程量
分部工程名称施工单位
单元工程名称、部位检验日期年月日项次检测项目质量标准量测值
1 △深度≥90cm
2 宽度符合设计值
3 长度符合设计值
项次检查项目标准实测值
（单位：mm）
合格数
（点）
合格率
（%）
1 管道埋深度≥70cm
2 回填土符合设计要求
3 管道底部沙土铺设不少于10cm
检测结果共检测点，其中合格点，合格率 %
评定意见单元工程质量等级
主要检查项目全部符合质量标准。
一般检查项目符合质量标准。
检测项目实
测点合格率%
施工单位
2012年月日
建设
（监理）
单位
年月日
xxx2012年农村饮水安全工程
大口井单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量
分部工程名称施工单位
单元工程名称、部位检验日期年月日项
次
检查项目质量标准检验记录
1 △砂浆强度符合设计及规范要求
2 砖的品种、强度符合设计及规范要求
3 井壁面应平整垂直，粘结牢固，不得有空鼓、裂缝现象
项次检测项目
设
计
值
允许偏差
(mm)
实测值
合格数
（点）
合格率
（%）
1 井顶高程±10
2 大口井深度10
3 大口井直径10
4 出水量50m3/h
检测结果共检测点，其中合格点，合格率%
评定意见单元工程质量等级
主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目质量标准。
检测项目
实测点合格率 %
施工单位
年月日
建设
（监理）
单位
年月日
xxx2012年农村饮水安全工程
机井房单元工程施工质量评定表
单元工程名称
及部位
施工单位
单元工程
量
评定日期年月日
项次检查验收项目
验收结果
检测工具检查个数合格个数
1 基础土方开挖及回填
2 基础砖砌体工程质量验收
3 砖砌体砂浆饱满度
4 砖砌体平整度质量验收
5 钢窗安装工序质量验收
施工单位自评质量等级建设（监理）单位复核质量等
级
施工单位
质检员签字：
（公章）
年月日
建设
（监理）
单位
复核人签字：
（公章）
年月日
xxx2012年农村饮水安全工程
PVC管道安装单元工程质量评定表（村内）单位工程名称
分部工程名称施工单位名称
单元工程名称及部位单元工程完工日期年月日单元工程量质量评定日期年月日项次质量检验项目质量标准检验记录备注1 管沟开挖深度深度≥90cm
2 搭接长度大于2.5倍管外径，管口要平，
壁厚一致
3 管中心线应平直，管底与槽底贴和好
4 覆土除接头外覆土20～30cm
5 立管垂直度＜3mm
6 管道穿村路时应加套管保护
7
8
9
评定意见
施工
单位自检自评意见质检员签字：
年月日
监理
机构
复核
意见
复核人签字：
年月日
此表由施工单位填写三份，监理机构复核签字后、施工、监理、建设单位各存一份
xxx沙河市2012年农村饮水安全工程
PVC管道安装单元工程质量评定表（村外）单位工程名称
分部工程名称施工单位名称
单元工程名称及部位单元工程完工日期年月日单元工程量质量评定日期年月日项次质量检验项目质量标准检验记录备注1 管沟开挖深度深度≥100cm
2 搭接长度大于2.5倍管外径,管口要平，
壁厚一致
3 管中心线应平直，管底与槽底贴和好
4 覆土除接头外覆土20～30cm
5 管道穿公路时应加套管保护
6 压力试验应达到设计压力1.5倍，持续1h观测压力变化。
7
8
9
评定意见施工
单位自检自评意见质检员签字：
年月日
监理
机构
复核
意见
复核人签字：
年月日
此表由施工单位填写三份，监理机构复核签字后、施工、监理、建设单位各存一份
xxx2012年农村饮水安全工程
阀门井单元工程施工质量评定表
单位工程名称单元工程量
分部工程名称施工单位
单元工程
名称及部
位
评定日期年月日
项次检查验收项目
验收结果
检测工具检查个数合格个数
1 阀门井土方开挖及回填
2 砖砌体工程质量验收
3 砖砌体砂浆饱满度
4 井表及阀门、管道安装
施工单位自评质量等级建设（监理）单位复核质量等
级
施工单位
质检员签字：
（公章）
年月日
建设
（监理）
单位
复核人签字：
（公章）
年月日
xxx2012年农村饮水安全工程
扬水站单元工程质量评定表单位工程名称施工单位
分部工程名称施工日期自年月日至
年月日
单元工程名称及
部位
评定日期年月日
项次检测项目名称
项目质量
备注合格不合格
1 基础开挖土
2 砖砌筑
3 管道安装
4 水泵设备安装
5 水泵出水量
6 电器安装
7
8
9
10
11
合计
评定意见单元工程质量达到标准，检测项目质量达到标准。
质检员签字：
年月日监理
机构
复核
意见
复核人签字：
（项目经理部章）
年月日
此表由施工单位填写三份，监理机构复核签字后、施工
xxx2012年农村饮水安全工程
清水池单元工程质量评定表（混凝土清水池）单位工程名称施工单位
分部工程名称施工日期自年月日至
年月日
单元工程名称及
部位
评定日期年月日
项次检测项目名称
项目质量
备注合格不合格
1 基础开挖土
2 钢筋绑扎
3 模板支护
4 混凝土浇筑
5 管道安装
6 外观检查7
8
9
10
11
合计
评定意见单元工程质量达到标准，检测项目质量达到标准。
质检员签字：
年月日监理
机构
复核
意见
复核人签字：
（项目经理部章）
年月日
此表由施工单位填写三份，监理机构复核签字后、施工
xxxx2012年农村饮水安全工程
清水池单元工程质量评定表（砖砌筑清水池）单位工程名称施工单位
分部工程名称施工日期自年月日至
年月日
单元工程名称及
部位
评定日期年月日
项次检测项目名称
项目质量
备注合格不合格
1 基础开挖土
2 砖砌筑
3 混凝土顶盖
4 内壁抹灰
5 外壁抹灰
6 管道安装
7 外观检查
8
9
10
11
合计
评定意见单元工程质量达到标准，检测项目质量达到标准。
质检员签字：
年月日监理
机构
复核
意见
复核人签字：
（项目经理部章）
年月日
此表由施工单位填写三份，监理机构复核签字后、施工。