唇腭裂的分期护理_龚彩霞

唇腭裂是人类发病率最高的先天性畸形之一， 可导致患者不同程度的面部形态、结构及功能障 碍，给患者及其家属带来精神和心理上的巨大创 伤。目前对唇腭裂最有效的治疗就是以外科手术 为中心的多学科共同参与的序列治疗［１］。护理工作 是唇腭裂序列治疗的重要组成部分。随着唇腭裂 序列治疗内容的不断充实和发展，唇腭裂的护理 也相应拓展。本文以四川大学华西口腔医院唇腭 裂外科长期实施的唇腭裂序列治疗和护理的经验 积累为基础，对唇腭裂患者所处的不同时期、不 同情况下的“因势施护”进行了总结。
Ｎｕｒ ｓｉｎｇ ｂｙ ｓｔａｇｅｓ ｏｆ ｃｌｅｆｔ ｌｉｐ ａｎｄ ｐａｌａｔｅ ＧＯＮＧ Ｃａｉ－ ｘｉａ， ＳＨＩ Ｂｉｎｇ．（Ｄｅｐｔ． ｏｆ Ｃｌｅｆｔ ａｎｄ Ｐａｌａｔｅ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｗｅｓｔ Ｃｈｉｎａ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｓｔｏｍａｔｏｌｏｇｙ，Ｓｉｃｈｕａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｃｈｅｎｇｄｕ ６１００４１，Ｃｈｉｎａ） ［Ａｂｓｔｒ ａｃｔ］ Ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｏｆ ｔｒｅａｔｍｅｎｔｓ ｏｆ ｃｌｅｆｔ ｌｉｐ ａｎｄ ｐａｌａｔｅ， ｎｕｒｓｉｎｇ ｏｆ ｃｌｅｆｔ ｌｉｐ ａｎｄ ｐａｌａｔｅ ｉｓ ａｌｓｏ ｄｅ－ ｖｅｌｏｐｉｎｇ， ｎｏｔ ｏｎｌｙ ｉｎ ｔｈｅ ｗａｒｄ ｏｆ ａ ｈｏｓｐｉｔａｌ， ｎｕｒｓｉｎｇ ｂｕｔ ａｌｓｏ ｂｅｙｏｎｄ ｔｈｅ ｈｏｓｐｉｔａｌ． Ｉｔｓ ｃｏｎｔｅｎｔ ｉｎｃｌｕｄｅｓ ｐｓｙｃｈｏｌｏｇｉ－ ｃａｌ ａｎｄ ｃｏｎｓｕｌｔａｔｉｖｅ ｎｕｒｓｉｎｇ ａｓ ｗｅｌｌ ａｓ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｎｕｒｓｉｎｇ． Ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｔｈｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｓｔａｇｅ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ， ｔｈｅ ｐａｐｅｒ ｆｏｃｕｓｅｓ ｏｎ ｔｈｅ ｎｕｒｓｉｎｇ ｏｆ ｃｌｅｆｔ ｌｉｐ ａｎｄ ｐａｌａｔｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｂｙ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｓｔａｇｅｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｍｅｔｈｏｄｓ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒ ｄｓ］ ｃｌｅｆｔ ｌｉｐ ａｎｄ ｐａｌａｔｅ； ｎｕｒｓｉｎｇ； ｂｙ ｓｔａｇｅｓ
１ 唇腭裂患者的早期护理— ——院前期护理
现代诊断技术的进步，使唇腭裂可以在妊娠 ５ 个月时就能被发现。从确诊到入院手术的这段 时间即为院前期。此期常常是护理工作的空白， 但是这个时期正是患者家庭最需要帮助的时期， 因此护理工作理所当然地应该包括这个时期。院 前期又可以分为两个阶段，即患者出生前和出生 后两个阶段。
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馨，增强其对医院及医务人员的信任。 ２．１．２ 规范护理流程，适应幼儿体质 婴幼儿各 大系统、脏器的发育及功能尚不尽完善，对于外 界各种刺激耐受性也不及成年人，因此，护士对 患儿的护理除唇腭裂的专科护理外，更要注意针 对婴幼儿的不同体质特点进行“因势施护”：１）小 儿颈短、呼吸道狭小致呼吸道阻力增加；呼吸肌 发育不成熟；小儿有效肺泡面积仅为成人的 １／３，但其耗氧量为成人的 ２ 倍，故小儿的换气量 不佳、呼吸储备差、容易缺氧和不耐低氧。术后 需加强对唇腭裂患儿呼吸的管理：如保持正确的 卧位以确保呼吸道通畅；及时吸出呼吸道分泌物； 适时有效的氧气吸入；着重观察呼吸的频率、节 律、动度、对称性、听呼吸音；观察意识状况及 皮肤、口唇颜色情况，判断是否缺氧。２）小儿的 心率较快、血压较低；血容量按千克体重计，比 成人大；其体内有效循环血容量的绝对值小，故 手术中稍有出血，血容量则明显降低，并出现相 应的症状。小儿的细胞外液在体重中所占比例为 ３０％，其机体对水的转换率比成人大，容易出现 脱水。小儿新陈代谢率高，耗氧量也高，对禁食 及液体限制的耐受较差。肝脏发育不成熟，药物 代谢速度慢。故手术后应加强对小儿循环系统的 监护，发现异常及时报告医生处理。３）小儿体温 调节机制发育不全、皮下脂肪少，容易受体内、 外环境因素的影响。体温过低可引起小儿呼吸、 循环抑制；体温过高新陈代谢、耗氧量又相应增 加，小儿极易出现惊厥，因此应特别注意体温的 监测。术前每日常规测体温 ４ 次；手术当天 １￣２ ｈ 测体温 １ 次；对体温升高的患者，每 ３０ ｍｉｎ 测体 温 １ 次，发现异常及时处理：３８．５ °Ｃ 时物理降温； ３９ °Ｃ 以上须药物降温；注意保持环境温度适宜。 尽量避免高热、惊厥的发生。４）小儿心、肺功能 尚不完善，故静脉补液速度不能过快，否则易导 致急性肺水肿。输液应严格按儿科补液速度标准： 每小时 ３￣５ ｍＬ／ｋｇ。输液过程中要加强巡视，同 时严格履行告知制度，详细告知家属输液过快的 危害性，防止家属擅自调节输液滴速。５）此外， 对小儿合作程度低，术后哭闹等也应采取相应措 施：如安排最亲近的人员陪伴，给予其喜欢的玩 具、播放其喜爱的音乐等［１］。 ２．２ 不同手术的“因势施护”
唇腭裂患儿术前检查心电图、听力等项目需 要患儿安静、合作以保证其准确性，但是抽血化 验等可引起患儿因疼痛而致哭闹剧烈。因此术前 检查应将抽血项目放在最后，必要时可适当口服 水合氯醛等镇静药。 ２．２．２ 术后观察及护理 唇腭裂患者的术后护理 除常规观察生命体征、呼吸及意识情况外，尚需 根 据不同的手术而有侧重 。 １）作唇粘连术 者 由 于 年龄较小，应着重于喂养指导及术后监护；由于 手术为部分修补，应着重于术后伤口局部减张， 避免过度哭闹，必要时喂服水合氯醛镇静并注意 保持唇弓固位有效。２）中耳鼓室置管术后当日可 头侧卧于患耳侧利于引流；避免患儿过度哭闹及 剧烈运动，以免增大中耳腔内压力；术后 ２ 周内， 应用糜蛋白酶加抗菌素滴眼液滴耳，每日 ２￣３ 次， 保持外耳道及通气管湿润，应避免通气管堵塞，
２ 唇腭裂患者的住院期护理
２．１ 针对婴幼儿特点的“因势施护” ２．１．１ 加强环境营造，体现人文关怀 唇腭裂患 者多在婴幼儿期接受手术，而婴幼儿尚不具备独 立的认知及行为能力，所以住院管理多是针对患 儿亲属进行的。病房的环境营造及健康宣教是十 分重要的。应在病房设置唇腭裂相关知识的健康 教育宣传栏；悬挂色彩鲜艳明快的卡通、动物图 画；放置绿色植物和花草；饲养金鱼等以适应患 儿的特殊需求，同时让患儿亲属感受到病房的温
［收稿日期］ ２００７－ ０２－ ２１； ［修回日期］ ２００７－ ０５－ １８ ［作者简介］ 龚彩霞（１９７３－），女，四川人，主管护师，学士 ［通讯作者］ 龚彩霞，Ｔｅｌ：０２８－ ８５５０１４６２
１．１ 出生前的护理 由于唇腭裂的畸形部位在颌面部，因此极易
受到患者及家属的关注。患者出生前的护理工作 主要是回答咨询，多通过网络和电话开展。四川 大学华西口腔医院唇腭裂外科专门开设了唇腭裂 医学网和全天专线咨询电话。此外疾病相关知识的介绍。此外， 还为患儿家庭提供心理援助，帮助其克服心理压 力及消极情绪，以健康积极的心态迎接新生命的 到来。 １．２ 出生初期的护理
随着序列治疗的发展，唇腭裂的手术范畴不 断扩展，除初期的唇裂腭裂修复术外，为达到最
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佳治疗效果而开展的早期唇粘连术、唇裂继发鼻 畸形的初期整复、唇鼻畸形的二期整复以及为改 善语音而进行的腭咽闭合不全矫正术、为改善听 力而进行的中耳鼓室置管术、后期的牙槽突裂植 骨、正颌外科手术等均已在临床广泛开展。在临 床护理工作中，除常规的术前准备及术后护理外， 还应根据不同的手术实施针对性的护理措施及相 关健康教育。 ２．２．１ 术前护理及健康教育 唇腭裂的术前护理 除常规的喂养指导、防感冒宣教、协助常规检查 等以外，更强调针对不同的手术要求进行护理。 如唇粘连及初期唇裂手术患儿，手术年龄普遍较 小，必须考虑患儿营养、发育及其承受麻醉的能 力。因为小儿的大脑及重要脏器的发育速度较快， 年龄增加 １ 月其体质状况则明显不同，且四川大 学华西口腔医院唇腭裂外科行初期唇裂术时往往 同时行前鼻孔、鼻翼成形术及硬腭犁骨瓣修复术， 因而手术时间相对单纯唇裂修复术长，需要全身 麻醉的时间亦相对较长，故手术年龄多在５￣６个月 （不一味强调低龄化），且对其体重、体质状况等 要求亦较严格。若患儿体重不达标、发育较差或 有上呼吸道感染、腹泻等情况时则不能实施手术， 因为炎症期的气管及支气管分泌物增加，易堵塞 呼吸道，且呼吸道敏感性较强，易由于外界刺激 或插管等原因导致喉痉挛而致命；或者可能导致 术后感染加重或脱水严重。因此术前对家属的健 康宣教尤为重要，以避免家属隐瞒病情，导致严 重后果。
唇腭裂特殊的解剖结构，如唇部或腭部的肌
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肉裂开致口鼻腔相通，口腔不能形成完整的密闭 结构而无法产生有效吸吮所需的负压；软腭缩短 或不能抬升致软腭功能不完善以及舌的运动功能 障碍等而影响吸吮、吞咽，导致唇腭裂患儿喂养 困难，对此应采取有针对性的喂养指导。喂养时 取坐位或 ４５°角抱位，忌平躺，以免呛咳；采用 面对面喂哺方式，以利观察；每次喂食后将患儿 竖抱，轻拍背部让其打嗝排气；少食多餐以免患 儿因吸食费力而过度劳累；或采用挤喂的方式， 即购买可以挤压的奶瓶或注射器、滴管喂食；选 用十字开口的塑胶奶瓶，因为十字型的开口在受 到压迫时才会打开，患儿不会被呛到［２］。对喂食 十分困难者，建议家属带患儿到医院配戴 Ｈｏｔｚ 矫 治器，覆盖全部牙槽嵴和硬软腭，使口腔内形成 负压并改善舌的运动，有效改善喂哺。
院前期的护理还应让家属了解唇腭裂的治疗 时机及治疗程序，对畸形程度严重者，应建议接 受相应的术前矫形治疗如配戴鼻模、腭护板以及 相应的术前治疗；接受早期的唇粘连手术等。告 知家属治疗的程序：出生后 １ 月内开始行术前正 畸治疗、１ 月左右行唇粘连术、至 ５～６ 月龄行唇 裂一期手术；１８ 个月左右行腭裂手术。
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