2016病历书写质量分析评价总结整改措施
病历质量整改措施
病历质量整改措施一、背景介绍病历是医疗服务的重要组成部份，对于医疗质量和安全具有重要意义。
然而，由于医务人员的繁忙工作和病历记录的复杂性，病历质量不稳定存在一定的问题。
为了提高病历质量，保障医疗服务的安全和有效性，制定病历质量整改措施是必要的。
二、问题分析1. 病历书写不规范：包括字迹潦草、用词不许确、缺乏必要的记录等。
2. 病历内容不完整：缺少必要的病史、体格检查、辅助检查等信息。
3. 病历信息不许确：医生对病情评估、诊断和治疗方案等信息不许确或者不全面。
4. 病历记录不及时：病历记录延迟或者漏写，影响医疗服务的连续性和及时性。
三、整改措施为解决上述问题，制定以下病历质量整改措施：1. 提高医务人员的病历书写规范性：a. 加强医务人员的病历书写规范培训，包括字迹工整、用词准确、避免缩写等方面的要求。
b. 引入电子病历系统，提供书写规范的模板和提示，减少书写错误和遗漏。
2. 完善病历内容的记录：a. 设立病历内容审核机制，由专门的质控人员对病历进行审核，确保内容的完整性和准确性。
b. 强化医生对病历记录的重视，加强对病史、体格检查、辅助检查等信息的记录。
3. 提高病历信息的准确性：a. 加强医生的培训和学习，提高对疾病诊断和治疗方案的准确性。
b. 引入多学科协作的模式，促进医生之间的交流和讨论，减少诊断和治疗方案的错误。
4. 加强病历记录的及时性：a. 设立病历记录时间要求，规定医生在患者接诊后一定时间内完成病历记录。
b. 引入电子病历系统，提供实时的病历记录功能，减少病历记录的延迟和漏写。
四、实施计划1. 制定病历质量整改方案，明确整改目标、责任人和时间节点。
2. 开展病历质量培训，提高医务人员的病历书写规范性和记录完整性。
3. 设立病历内容审核机制，定期对病历进行审核，及时发现和纠正问题。
4. 加强医生的学习和交流，提高疾病诊断和治疗方案的准确性。
5. 引入电子病历系统，提供规范的病历模板和实时记录功能，提高病历记录的准确性和及时性。
2016年上半年病历质量分析总结与改良方法
上半年病历质量分析总结与改良方法为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，必需分析住院病历质量存在的问题,查找阻碍病历书写质量的要紧因素，并提出改良意见及计谋强调病历的重要性，落实病历三级质控，增强医师的法制观念,强化大体功训练。
1 存在的要紧病历缺点（1）首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。
（2）既往史、个人史、家族史、婚育史、输血史有缺项或填写不全。
（3）知情同意方面：缺各类同意书或缺病人（近亲属）签字，由亲属签字的，但无病人的授权委托书。
（4）病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单；缺时期小结、医治性操作等重要记录；运用术语不规范、不准确（如病程记录中常常显现“继观”，未写明观看的重点内容）。
（5）重要辅助检查报告单结果未记入病程中或会诊单2 对病历书写质量检查所反映的问题进行分析，阻碍病历书写质量的要紧因素对病历的重要性缺乏熟悉，自我爱惜的法律意识薄弱病历既是对患者的诊断、医治、预后分析和判定，也是处置的重要依据。
缺点病历反映住院医师对书写病历的重要性还缺乏足够的熟悉，还存在着重医治，轻视病历书写的偏向，未意识到病历作为法律证据的重要作用。
如个别医生在病程记录中，往往只记录病人症状，抄写检查结果，而对诊断、辨别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合判定，对检查结果不进行探讨分析，既看不出辅助检查对诊断的帮忙，又反映不出对医治结果的评判，使辅助检查没有发挥应有的作用；相关记录不够全面从对死亡病例讨论、三级查房、抢救记录、会诊记录、交交班记录及时期小结抽查情形看，只有死亡病例讨论项全数病例均有；抢救记录、会诊记录、时期小结、重要的医疗行为等在病历书写中有空缺或未表现。
责任心不强个别医务人员责任心不够强，表此刻询问病史不够详细，或遗漏要紧病史，查体不认真；在对病人诊治进程中，观看病情不够认真等情形。
医生知识面和体会不足个别医生知识面过于专科化，对判定本系统之外的疾病的症状、体征，往往体会不足，有时不能及时、正确地予以诊断和医治。
病历书写整改措施
病历书写整改措施1. 背景简介在临床医学中，病历是记录患者信息、诊断和治疗过程的重要文档。
准确、规范的病历书写对于医疗质量的提升和医疗事故的预防具有重要意义。
然而，目前存在着部分医生在书写病历时存在一些不规范的问题，例如信息不完整、用词不准确、缺乏逻辑性等。
为了改善这一现状，本文提出了病历书写整改的措施。
2. 整改措施2.1 提高规范意识医生应加强专业知识学习，了解病历书写的规范要求，清楚每个字段的含义和填写方法。
应定期组织规范培训，加强对医生的规范意识教育。
2.2 强化病历书写流程建立规范的病历书写流程，明确每个环节的责任和要求。
在病历书写的过程中，应确保各个环节的衔接，避免信息遗漏或重复。
2.3 加强病历审核工作医院应设立病历审核专职人员或小组，对每份病历进行审核。
审核内容包括书写规范性、信息完整性、逻辑连贯性等。
审核结果应及时反馈给医生，帮助其及时纠正问题。
2.4 提供病历书写模板和规范医院应统一制定病历书写模板，明确每个字段的要求和填写方法。
医生在书写病历时，可以根据模板填写，确保信息完整、准确。
2.5 建立病历质量考核制度医院应建立病历质量考核制度，对医生的病历书写进行定期考核。
考核结果作为医生的绩效评价依据之一，对于病历书写不规范的医生，应采取相应的纠正措施。
2.6 加强信息化建设和技术支持医院应加强信息化建设，提供便捷的电子病历书写平台。
同时，提供技术支持，为医生解决在病历书写过程中遇到的问题。
2.7 加强团队合作和交流医院应鼓励医生之间的团队合作和交流，促进经验共享和相互学习。
医生可以通过交流分享书写经验和技巧，提高病历书写的质量和效率。
2.8 定期开展病历书写培训和讲座医院可以定期组织病历书写培训和讲座，邀请专家学者分享病历书写经验和技巧。
通过培训和讲座，提高医生的病历书写水平和意识。
3. 效果评估为了评估上述整改措施的效果，医院可以采取以下方法：•定期抽查病历并进行审核，评估病历书写的规范程度；•对医生进行匿名问卷调查，了解他们对整改措施的认可度和满意度；•结合医疗质量数据，比较整改前后的指标变化。
病历质量整改措施
病历质量整改措施病历质量是医疗工作中非常重要的一环，它直接关系到医疗质量和患者安全。
为了提高病历质量，我们需要采取一系列的整改措施，以确保病历的准确性、完整性和规范性。
以下是针对病历质量的整改措施的详细描述：1. 完善病历书写规范：- 医务人员应遵循医疗机构的病历书写规范，包括书写格式、内容要求等，确保病历的规范性和一致性。
- 病历应使用规范的医学术语和缩写，避免使用模糊、不准确或不规范的表达方式。
- 医务人员应注重书写的清晰度和可读性，避免出现潦草、模糊或难以辨认的字迹。
2. 强化病历审核和质控：- 医疗机构应建立健全的病历审核制度，确保每份病历都经过专业人员的审核和质控。
- 病历审核人员应具备专业的医学知识和丰富的临床经验，能够对病历中的医学内容进行准确评估。
- 审核人员应对病历中的问题和不规范之处提出明确的指导和建议，并及时与医务人员沟通和交流，以促进病历质量的不断改进。
3. 加强病历培训和教育：- 医疗机构应定期开展病历书写培训和教育，提高医务人员对病历质量重要性的认识和理解。
- 培训内容应涵盖病历书写规范、常见错误和问题、医学术语使用等方面，以帮助医务人员提高病历书写的技能和水平。
- 培训形式可以包括讲座、研讨会、案例分析等，以满足不同医务人员的学习需求。
4. 引入电子病历系统：- 医疗机构可以考虑引入电子病历系统，以提高病历的准确性和完整性。
- 电子病历系统可以自动化记录患者信息、医学数据和诊疗过程，减少手写错误和遗漏。
- 电子病历系统还可以提供丰富的辅助功能，如自动计算药物剂量、提醒医务人员注意事项等，有助于提高医疗质量和工作效率。
5. 加强病历质量监测和评估：- 医疗机构应建立病历质量监测和评估机制，定期对病历进行抽查和评估。
- 监测和评估的指标可以包括病历的准确性、完整性、规范性、逻辑性等方面，以及医学内容的科学性和合理性。
- 监测结果应及时反馈给医务人员，并与他们共同探讨改进病历质量的措施和方法。
病历书写检查原因分析整改措施
病历书写检查原因分析整改措施病历书写是医疗质量和病案管理的重要组成部分，它不仅关系到患者的治疗效果和医疗安全，也关系到医院的声誉和医生的职业素养。
在实际的医疗工作中，病历书写存在一些问题和不足，需要我们进行原因分析和整改措施的制定。
一、原因分析1. 医生对病历书写的重要性认识不够。
有些医生认为，病历书写只是医疗工作的一部分，不是最重要的部分，因此对病历书写的重视程度不够。
2. 医生工作压力大，时间紧张。
在实际工作中，医生需要面对大量的患者，工作压力大，时间紧张，导致病历书写不够细致和规范。
3. 病历书写规范和标准不明确。
在实际的医疗工作中，病历书写的规范和标准不够明确，导致医生在病历书写过程中，无法做到有法可依。
4. 医院病历书写管理机制不健全。
有些医院的病历书写管理机制不够健全，缺乏有效的监督和管理，导致病历书写存在问题。
5. 医生病历书写能力不足。
有些医生由于自身素质和能力的限制，无法做到准确、规范、清晰地书写病历。
二、整改措施1. 提高医生对病历书写重要性的认识。
医院应该加强医生对病历书写重要性的宣传教育，让医生认识到病历书写对于医疗质量和病案管理的重要性。
2. 增加医生工作时间和人员配备。
医院应该合理调整医生工作时间，减轻医生工作压力，同时增加人员配备，保证医生有足够的时间和精力进行病历书写。
3. 明确病历书写规范和标准。
医院应该制定明确的病历书写规范和标准，让医生在病历书写过程中，有法可依，有规可循。
4. 建立健全医院病历书写管理机制。
医院应该建立健全病历书写管理机制，加强对病历书写的监督和管理，保证病历书写的质量和规范。
5. 提高医生病历书写能力。
医院应该加强医生病历书写能力的培训和提高，通过定期的培训和学习，提高医生的病历书写能力。
6. 建立病历书写质量评价体系。
医院应该建立病历书写质量评价体系，定期对医生的病历书写质量进行评价和反馈，促进医生提高病历书写质量。
总之，病历书写是医疗质量和病案管理的重要组成部分，医院应该加强对病历书写的管理和监督，提高医生的病历书写能力和质量，保证患者的治疗效果和医疗安全。
关于病历书写常见缺陷及整改措施
关于病历书写常见缺陷及整改措施关于病历书写常见缺陷及整改措施各临床科室：近期质控办对医院病历书写情况进行了总结，现将2016年一季度病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。
一、病历书写基本要求方面：1、个别医师签字难辨，医学术语使用不当。
2、病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意意书中的谈话医师签字和患患者签字漏签，手术记录的的主刀医师漏签字或者他人人代签。
3、查运行病历历时发现个别科室病历书写写不及时。
4、标点符号号不点或者使用标点错误，，该用顿号的用逗号，该用用逗号的用句号。
5、、语句表述顺序颠倒，比如如说：描述胃脘部症状，中中间突然又插入了呼吸症状状，紧接着又回到了胃脘部部。
病历顺序整理不合乎规规定。
二、首页：1、、项目有空白不填现象，如如身份证、联系电话等。
2、联系人关系填写错误误，地址不能详细到门牌号号或者村。
3、门诊诊断断与住院证不符，确诊日期期与病程不符，出院诊断填填写不全。
4、病历首页页与住院记录填写的住院地地址、出生地、出生时间不不一致。
5、手术名称、、手术方式不填写。
思想想汇报/sixian g g huibao/三、、出院记录；1、诊疗经经过内容简单，如：“完善善入院检查，明确诊断，予予活血化瘀治疗”。
2、、出院诊断有漏填现象。
3、出院医嘱内容太简单单，未写明出院带药药名、、用量、用法、疗程、总量量及用药过程中需注意事项项。
4、对需要复诊的病病人不写随诊期限等。
对一一些特殊病种没有明确复诊诊的精确时间。
四、入院院记录：1、主诉不规范范：冗长不精练；与最主要要诊断衔接不够紧密；有明明确主要症状的患者仍然用用用病史作为主诉。
发病的的时限使用“多年”这样的的模糊字眼。
2、有些病病历书写病史过于简单，逻逻辑性不强，起病及诊治时时间顺序不连贯，不能详细细描述发病后诊疗经过及结结果，有的不描述与鉴别诊诊断有关的阳性或阴性资料料3、既往史、个人史、、婚育史、家族史书写不全全，或者前后矛盾，如个人人史中描述常驻地：宁夏回回族自治区。
病历质量整改措施
病历质量整改措施病历质量是医疗机构评价和提升医疗服务质量的重要指标之一。
为了保障病历质量，医疗机构需要制定相应的整改措施，以确保病历的准确性、完整性和规范性。
以下是针对病历质量问题的整改措施建议：1. 完善病历书写规范：医疗机构应制定明确的病历书写规范，包括书写格式、内容要求和术语使用等。
医生和护士应接受相关培训，提高病历书写的准确性和规范性。
2. 强化病历审核：医疗机构应建立病历审核制度，设立专门的病历审核岗位，由专业人员对病历进行审核，确保病历的准确性和完整性。
同时，医疗机构应加强对病历审核人员的培训，提高他们的审核水平。
3. 加强医患沟通：医生应与患者进行充分的沟通，了解患者的病史、症状和诊断情况，确保病历记录准确无误。
医生还应向患者解释诊断结果和治疗方案，以减少患者对病历的误解和纠正。
4. 提高信息化水平：医疗机构应推进电子病历的应用，提高信息化水平。
电子病历能够减少人为因素的干扰，提高病历的准确性和完整性。
医疗机构还应加强对电子病历系统的管理和维护，确保系统的稳定性和安全性。
5. 加强培训和教育：医疗机构应定期组织病历质量培训和教育活动，提高医务人员对病历质量的重视程度。
培训内容包括病历书写规范、病历审核技巧和病历质量管理等方面的知识和技能。
6. 建立病历质量监测机制：医疗机构应建立病历质量监测机制，定期对病历进行质量评估和监测。
通过对病历质量的监测，及时发现和纠正问题，提高病历质量水平。
7. 加强医疗质量管理：医疗机构应加强医疗质量管理，建立健全的质量管理体系。
医疗机构应定期组织质量评审，对病历质量进行全面评估，发现问题并制定改进措施。
8. 强化责任追究：医疗机构应建立健全的病历质量责任追究机制，对病历质量问题进行严肃处理。
对于故意篡改病历或者严重影响病历质量的行为，医疗机构应依法追究责任，并及时向相关部门报告。
总结起来，病历质量整改措施包括完善病历书写规范、强化病历审核、加强医患沟通、提高信息化水平、加强培训和教育、建立病历质量监测机制、加强医疗质量管理和强化责任追究。
病历问题反馈及整改措施
病历问题反馈及整改措施一、问题反馈近期我们收到了一些病历质量方面的反馈，经过子细分析和总结，我们发现存在以下几个问题：1. 病历信息不完整：部份病历中的患者个人信息、病史、诊断、治疗方案等关键信息不完整，影响了医生对患者的全面了解和正确诊疗。
2. 病历书写不规范：部份病历存在书写潦草、字迹含糊、用词不许确等问题，影响了病历的可读性和专业性。
3. 病历记录不规范：部份病历中的记录方式不规范，如缺乏时间顺序、未按照规定格式填写等，导致病历内容难以理解和追溯。
4. 病历内容不许确：部份病历中的诊断、治疗方案等内容存在错误或者不许确的情况，给患者带来了不必要的困扰和风险。
二、整改措施为了解决以上问题，我们制定了以下整改措施：1. 完善病历信息录入流程：加强对医务人员的培训，确保病历信息的录入准确、完整。
同时，优化信息录入系统，提供必要的输入提示和校验机制，防止信息遗漏。
2. 规范病历书写要求：制定明确的病历书写规范，包括字迹清晰、用词准确、格式规范等要求。
加强对医务人员的书写培训，提高书写质量和可读性。
3. 强化病历记录管理：建立健全的病历记录管理制度，明确记录方式和要求。
加强对医务人员的监督检查，及时发现和纠正不规范记录行为。
同时，引入电子病历系统，提高记录的准确性和可追溯性。
4. 加强病历审核与质控：建立病历审核机制，设立专门的病历审核人员，对病历内容进行审核和质量评估。
及时发现和纠正病历中的错误和不许确之处，确保病历内容的准确性和可靠性。
5. 定期开展病历质量评估：制定病历质量评估标准和方法，定期对病历进行质量评估。
通过评估结果，发现问题，总结经验，不断完善病历质量管理体系，提高病历质量水平。
6. 加强患者教育和沟通：加强对患者的教育，提高患者对病历重要性的认识。
加强医患沟通，确保患者对病历中的诊断、治疗方案等内容的理解和配合，减少误解和风险。
三、预期效果通过以上整改措施的实施，我们预期将达到以下效果：1. 提高病历信息的完整性和准确性，确保医生对患者的全面了解和正确诊疗。
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病历书写质量分析、评价、总结、整改措施
病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。
病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
一、病历书写的意义
反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求。
二、病历书写的作用
是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。
是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。
2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。
书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。
医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
三、病历书写质控的现状
1、目前过分强调：
（1）付费的凭证；
（2）自我保护的工具；
（3）法庭上的证据；
2、造成后果：
（1）重视形式，忽视内涵；
（2）重视签字，忽视沟通；
（3）重视计费，忽视记录；
（4）重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式；
3、病历质量有不同的认识：
（1）病人眼中的病历质量；
（2）医生眼中的病历质量；
（3）医保眼中的病历质量；
（4）律师眼中的病历质量；
（5）质量管理者眼中的病历质量；
4、目前病历质控工作中存在的问题：
（1）评价标准不统一，格式不规范；
（2）医院、科室领导重视不够；
（3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差；
（4）培训教育方法单一；
（5）医务人员对病历书写要求掌握不够；
（6）病历监控流程不规范；
（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想；
四、病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变
1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，
体现医患双方权益。
2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防。
3、提供医疗评价数据--质量评价、服务评价。
五、病历书写质控理念的转变
1、终末质控向环节质控转变。
2、事后控制向预先控制转变。
3、单一病历评价向类别/组病例评价转变。
4、由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”。
六、病历书写质控小组职能的转变
1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变。
病历中存在容易造成医疗纠纷的错误：
（1）及时性：未按规定时限完成；
（2）病历资料不完整；
（3）记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确；
（4）知情同意书缺失或不规范；
2、病案质控小组进行原因分析。
（1）缺乏认识；
（2）病历书写能力不够；
（3）犯错误成本低；
（4）科室重视不够；
（5）质控措施不到位；
3、解决问题的质控关键点
（1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室
的诊断治疗等。
（2）加大培训力度，针对不同科室、不同人群，制订不同的培训计划，改进培训方式，建立病历书写人员、科室的相关档案。
（3）完善院科两级病历质控管理体系。
（4）改变奖惩机制。
4、制定实施方案
（1）检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性。
（2）检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果公示、奖惩措施、结果反馈、持续改进措施及病历质控工作的阶段总结和计划等。
（3）将病历书写质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标。
5、落实方案，加强监控
（1）征求意见和建议，现场进行调查分析。
（2）进行整改，包括质控方案的修正、科室自我纠正。
（3）实施和持续改进。
山东良庄矿业有限公司医院
2016年1月。