住院病历书写质量评价表.doc
医院院住院病历质量评价表
死亡病历缺死亡前的抢救记录
乙级
缺交（接）班记录
3/次
交（接）班记录有缺陷
1/次
未在规定时间内完成交（接）班记录
2/次
缺转出（入）记录
3/次
转出（入）记录有缺陷
1/次
未在规定时间内完成转出（入）记录
2/次
缺阶段小结
3/次
阶段小结有缺陷
2/次
缺会诊记录单
1/次
会诊记录有缺陷
1/次
病程记录未反映会诊意见及执行情况
住 院 病 历 质 量 评 价 表
项目 分值
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
病
案
首
页
10
分
准确填写首页各项不能空项
缺科主任或副主任以上人员签名
3
缺主治医师签名
2
缺住院医师签名
2
门（急）诊诊断未填写
1
门（急）诊诊断填写有缺陷
0.5
入院诊断未填写
2
入院诊断填写有缺陷
0.5
出院诊断未填写
2
出院诊断填写有缺陷
0.5/项
1/次
缺特殊检查（治疗）操作记录
5/次
特殊检查（治疗）操作记录有缺陷
2/次
缺出院当天病程记录
1
缺死亡讨论记录
3
死亡讨论记录有缺陷
3
上级查房：缺上级医师首次查房记录
5
上级医师首次查房记录未在48小时内完成
2
时内完成；术后连续记录3天病
首次查房记录有缺陷
1/处
程记录，此3天内要有手术者或 主治医师的查房记录。
2
缺麻醉记录单
5
麻醉记录有缺陷
住院病历评分表(国家标准版)
★影响诊断与治疗的阳性结果，无相 应处理和记录
★择期手术缺术前小结
★病情较重或难度较大的手术缺术 前讨论记录
11、会诊记录内容齐全，包括会诊时间及医师签字。 缺术前手术者查看病人的记录
12、术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录，有手 术前一天的病程记录，有术前小结，患者病情较重或
缺麻醉医师术前访视病人记录
丙级 1/个
2
2
评分
目
病 程 记 录
出院 记录 辅助 检查
标准 分值
40 分
10 分 5分
基本要求Biblioteka 缺 陷 内项容首次病程记录未在 8 小时内完成
首次病程记录中缺病例特点、拟诊讨
论或诊疗计划
首次病程记录内容不规范
未按规定时间书写病程记录
病程记录内容不全面(包括其他特殊
记录)
★抢救病历无抢救记录
1、首次病程记录应在患者入院后 8 小时内完成，内 抢救记录内容有缺陷
★缺出院(死亡)记录 出院(死亡)记录 24 小时内未完成
名。
出院(死亡)记录有缺陷
2、死亡记录在患者死亡后 24 小时内完成。
出院(死亡)记录缺上级医师签名
按广东省常见病基本诊疗规范的要求，完善各项检查 ★缺与主要诊断相关的辅助检查报 告单 缺应有的检查报告单
报告单、检验单粘贴不规范、不整齐 或缺标记
（1）≥90 为甲级病案；（2）75-89.9 分为乙级病案；（3）＜75 分为丙级病案；
（4）单项缺陷如有两项为乙级，则定为丙级病案。
乙级
丙级
1/处 2
0.5/项
5 2/处 乙级 2/项 乙级
乙级
2/项
2
4
粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
住院病历书写质量评价表
2分/处
辅助检查报告单项目不全或内容不规范
2分/处
已做病理检查的无病理报告单
2分/处
书写基本要求
病历内容前后有矛盾
1分/项
影响诊断或治疗的重要矛盾
5分/处
危重病历医疗和护理记录不一致
2分/处
缺本院执业医师手写签字或签字潦草不能辨认
2分/处
修改不规范或记录不符合要求
1分/处
1分/项
现病史、既往史、个人史、月经史、婚育史、家庭史记录有缺陷
1分/项
体格检查缺任何一项检查记录、描述顺序颠倒或记录有缺陷
1分/项
与本次住院相关的查体项目不充分，应有的鉴别体征记录不全，专科查体不全
2分/项
表格病历体格检查填写有漏项
1分/项
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1分
缺少与诊断相关的检查结果
1分/项
手术清点记录错误
1分/项
出院（死亡记录）、死亡病例讨论记录缺主治医师以上职称医师的签名
1分/项
死亡时间不具体，与医嘱、体温单时间不相符
1分/项
出院（死亡记录）、死亡病例讨论记录诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范
1分/项
出院（死亡记录）、死亡病例记录讨论记录分析讨论不够
1分/项
出院（死亡记录）、死亡病例讨论记录不规范或缺项
1分/项
有创诊疗操作记录不全面
1分/项
无会诊记录单、无会诊意见或未在规定时间内完成记录
1分/项
会诊记录书写有漏项或有缺陷或未记录会诊意见执行情况
1分/项
发现非本科疾病且处理有困难的疾病，未请相关专科医师会诊及记录
1分/项
申请会诊记录单缺主治以上职称的医师签字、会诊医师不具备主治以上医生职称
住院病历书写质量评估表
《住院病历书写质量评估标准》说明在中国医院协会病案专业委员会的主持下，邀请了多个学科的专家（包括临床医学专家、医院管理专家、病案信息管理专家、医学统计专家及计算机管理专家）的共同参与，历经多年的实践、交流、沟通和探讨，编写了《住院病案书写质量评估标准》（以下简称《评估标准》）在编写过程中，广泛征求了全国各地、不同等级医院的病历书写质量监控医师的意见，并做了多次的补充和修改，使本《评估标准》具有一定的科学性、代表性和权威性。
它将用于医院评审及各类检查中病历书写质量的评估、病历环节质量的评审及终末质量检查等。
现将本《评估标准》简要介绍如下：一、《评估标准》的制定原则：1、严格执行法律法规2、遵循医学伦理3、培养临床医师的临床思维二、《评估标准》的特点1、突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。
2、适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。
3、符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。
三、《评估标准》的设计：1、评估规则：（1）单项否决将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中对病历书写明确提出的项目为单项否决的容，使各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不可以被忽视的，对于已经出现的违法、违规事实，应加大行业管理力度。
单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理，仅限于对行业部的管理。
（2）重要项目有些项目的缺陷直接影响了临床医学记录的完整，不能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、治疗的过程。
会对病人的医疗或费用造成某些方面、不同程度的影响，有碍于医院的名誉，不利于医师的培养，甚至对社会带来不良后果，可能由此承担法律、法规及卫生行政管理部门规定中所涉及的责任。
在出现这些缺陷时，将在处罚中占有相当的权重。
以此使各级医师警觉，约束自己的医疗行为，对重要的评估项目应给以重视。
（3）非规化书写这一部分是指不规的书写或书写中存在缺陷及空项/漏项等。
附属医院住院病历书写质量督查表
扣分
无麻醉记录
丙级
麻醉记录有缺陷
3
三、病 程记录
无手术记录或未在术后24小时内完、 手术记录有缺项 麻醉实施前无手术安全核查记录 手术开始前无手术安全核查记录 病人离开手术室前无手术安全核查记录 手术安全核查记录有缺项 无术后首次病程录 术后三天无连续病程记录（至少有一天病程录可体现上级医师或术者查房内容，术后三天不包括手术日） 病理结果与术后诊断不一致时，未进行病例讨论。 大型手术无“深静脉栓塞”预防的医嘱 40 无术后麻醉访视 麻醉术后访视记录有缺项 缺死亡讨论记录或未在一周内完成 死亡讨论记录有缺项 危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上职称人员查房记录 危重病例（副）主任查房记录未反应“两点” 病程记录中未记录医生选择使用该类药物的理由和对药物治疗效果、病情变化的分析、讨论和评估。 患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，未经具有中级以上专业技术任职资格的医师同意，并签名。 患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，未经具有高级专业技术职务任职资格医师会诊同意，并签名。 病程记录中未体现抗生素合理使用的相关内容 开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，未在病历中记录 植入体内的人工材料条形码未粘帖在病历中 输血患者未记录输血指征、输血品种、输血量及输血过程有无反应 患者入院不足24小时出院的，未按要求书写24小时内出入院记录
项目 分值
缺陷内容
1 0.5 1 1 1 1 1 1 1 0.5 0.5 0.5 0.5 1 1 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 1 1 0.5 0.5 1 扣分 标准
扣分
首次病程未在患者入院8小时内完成
乙级
首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划（药物名称、作用；手术治疗要具体到手术术式）
医院住院病历书写质量评估标准表
医院住院病历书写质量评估标准（100分）91.未按规定使用蓝黑墨水或碳素笔书写 292.非标准化书写1/项说明（一）住院病历质量设百分制进行评价。
（二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。
（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。
4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级病历； 89～70分为乙级病历； 69分以下为丙级病历。
处方点评细则及评分标准项目点评内容备注扣分及原因处方规格处方规格正确、各类处方区分明确（5分）内容完整规范1、处方楣栏填写齐全（10分）患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一项不完整扣2分）。
2、临床诊断（5分）无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。
3、药名正规，字迹清楚（5分）处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等代替）。
4、药物剂型清楚（5分）中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。
5、药物剂量、数量准确、清楚（5分）剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)。
6、用法正确，必要时向患者交待清楚（10分）书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。
处方字迹清楚，不得涂改。
住院病历质量评定表
缺初步诊断扣5分，诊断不规范扣1分
修正补充诊断未记录扣1分
诊断未签名扣1分，诊断错误扣5分
病程记录
基本要求
入院、手术后前三天，至少每日记录一次；急危重患者随时记录，每天至少一次；病重者，至少两天记录一次；病情稳定者，至少三天记录一次
40
未按时间要求书写，缺一项扣2分，上级医师无冠签一处扣1分，重要病情变化和治疗措施未记录一处扣2分。
3、出院记录要求本院经治医师签名
4、此记录要求出院前（或死亡后）24小时完成，若因患者因素不能在出院前24小时内完成的，在出院后24小时内完成
10
1、缺出院记录扣10分，未按时完成出院记录扣5分
2、缺主要诊疗过程记录扣5分，缺治疗效果及病情转归扣5分
3、出院记录中的诊断与首页的诊断书写不一致扣5分
4、缺出院医嘱或住院医嘱用法、用量等书写不具体、不清楚扣5分
主诉
1、规范正确，重点突出，简明扼要，部位＋症状＋持续时间，与第一诊断相符，症状不用诊断名词
2、反映疾病特征，并导出第一诊断
不规范扣2分，不精炼扣1分，症状、部位、时间缺一项扣1分，不能导出第一诊断不得分（主诉一般不超过20字）
现病史
围绕主诉，记录患者本次疾病的发生、演变，诊疗的详细情况，要求内容准确具体，语言符合医学用于规范。
记录不全或不规范一处扣0.5分
缺既往史扣5分
个人史
个人史、婚育史、月经史、家族史等
缺一项扣5分，记录不全或不规范一处扣0.5分
病史确认
病史记录要求陈述者签字确认及注明签字时间
无陈述者签字扣10分，无签字时间扣5分
体格检查
记录系统，条理清楚。无遗漏主要体征。无遗漏与鉴别诊断有关的阳性体征
住院病历书写质量评价表
否决
D17
自动出院或放弃治疗无患者或家属签字
10
D18
缺有创操作记录/有创操作记录缺陷
10/1
D19
对病情稳定者未按规定时间记录病程
2
D20
缺阶段小结/阶段小结有缺陷
2/0.5
D21
重要治疗或变更药物、治疗方式未记录或记录有缺陷者
2/0.5
D22
无上级医师常规查房记录或上级医师查房未签名/内容缺陷
1/处
A8
不规范书写（指内容和形式书写有欠缺、缺项、漏项，包括病案首页、完整病历或入院记录、病程记录、出院记录、各种告知同意书、护理用药记录、护理记录、辅助检查及医嘱等）。
1/处
A9
病历及病程记录缺修改日期或修改人签名
1/处
B
病
案
首
页
1．填写必须断的应以病理诊断为主。
10
D8
有抢救医嘱缺抢救记录∕抢救记录中五参加者的姓名及上级医师意见
10∕5
D9
缺手术、输血、特殊检查、特殊治疗及有床操作及自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等）知情同意书；缺死亡、病危中通知书；急危重症、高龄、入院3天内、病情变化或更改重要治疗缺病情告知记录；或以上告知无患者∕家属签字（患者有行为能力，由家属签字须有委托书）
4．书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5．项目填写齐全。
6．本项扣分不限于5分内，最多可扣26分。
A1
病历（包括医技检查、检查申请报告单、会诊单）中模仿或代签名
10
A2
缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整
10
A3
涂改、拷贝病历造成原则错误、伪造病历中的任一部分
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住院病历书写质量评价表
中国医院协会住院病历专业委员会《住院病历书写质量评估标准》《病历书写质量评价标准》受检科室及负责人:检查时间: 检查人:
评分缺陷内容分标准病历首页10分医疗信息未填写(指空白首页)单否决传染病漏报单否决血型或乙肝表面抗原、丙肝病毒检查时间: 检查人:
评分缺陷内容评分标准病历首页10分医疗信息未填写(见空白页)单排异传染病漏报单排异血型或乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎病毒:入院时无主要症状；
缺乏入院诊断；
缺乏辅助检查结果；
治疗过程不详细(无药物名称、剂量、给药途径、给药时间等。
)；
出院时，病人的症状和体征记录有缺陷。
缺乏出院(死亡)诊断；
未完成出院(死亡)诊断；
出院用药不详细(无药物名称、剂量、给药途径、给药时间)；
出院记录缺少医生签名；
出院(死亡)记录缺失或不完整；
排放记录中的其他项目写得不好，例如:
患者的一般情况是空的或缺失的，以及上面没有提到的一些缺陷
等。
死亡记录中抢救和治疗的内容简单、不具体等不足。
死亡讨论记录的内容简单，缺少项目或讨论没有重点等不足之处。
死亡讨论项目不完整，如缺少记录日期等。
[辅助检查和医生建议]
医生建议(护理水平)与患者病情不一致意味着长期医生建议中的护理水平与实际情况不一致，例如，患者已治愈出院，而长期医生建议为一流或优质护理，且患者病情严重且病情危重。
另一个例子是，当病人死亡时，医生的建议是，普通护理仍然不是危重症或重病。
如检查报告与医嘱或病程不符，患者应根据医嘱进行各种检查，并记录当日病程中检查项目的名称、时间、方法和结果。
因此，病人的检查报告必须符合医生的建议和病程记录。
不规范书写是指检查报告和医嘱中除上述问题外，某些内容书写不规范、空白、缺失、不完整。
每项扣1分。
例如:
住院48小时以上缺血性尿常规检测结果；
病历记录了某项实验室检测的结果，但缺少实验室检测结果的报告；
报告表格和实验室测试未按要求正确粘贴、整洁或标记；
未填写检验单；
辅助检查报告写错了。
[基本写作要求]
不干净的病历(严重污渍和损坏的页面)病历纸沾有血迹、污渍或破损、起皱和损坏的页面，这会影响清洁度。
各级医生的病历书写或签名应整洁、清晰、易读。
如未按规定用蓝黑墨水书写病历，应使用蓝黑墨水，可使用蓝黑油水圆珠笔复印病历。
不规范、空项、漏项、填写不全每项扣1分。
非标准书写本项指病历书写中的其他(以上未涉及的)问题、不足和非标准语言。
例如:
病历上潦草的字迹可以辨认出来。
病历中有错误的字符；
病历延续页缺少姓名、住院号和页码；
医生的签名不完整；
医学术语不规范；
药物剂量单位书写不正确；
医嘱书写漏项(手术、手术、治疗、检查等。
)；
缺少各种辅助检查结果的记录。
Word数据。