基本公共卫生服务项目65岁以上老人健康管理服务规范
国家基本公共卫生老年人健康管理服务规范
（三）健康指导
健康管理案例一
女 66岁
体重 60kg 身高155cm BMI25.9 kg/m2 腰围 90cm 血压 150 / 90 mmHg 体格检查 (-) 平时无规律运动习惯 血糖 5.9 mmole/l 胆固醇 6.2 mmole/l 甘油三酯 2.1 mmole/l
发现问题
（2）有无功能障碍 心肺 肝肾 认知 运动 造血 听视口腔 心理 营养 生活全部自理 （3）有无疾病 既往疾病（-）
程度等级 评估事项、内容与评分 可自理 独立完成 轻度依赖 — 中度依赖 需要协助，如切 碎、搅拌食物等 3 不能自理 完全需要帮 助 5 完全需要帮 助 判断 评分
老年人生活自理能力评估表 根据下表中5个方面进行评估 将各方面判断评分汇总填入体检 表
（1）进餐：使用餐具将 饭菜送入口、咀嚼、吞 咽等活动 评分
评估是健康指导依据
健康评估
体检信息 体重 血压 视力 听力 辅助检查信息 血常规 尿常规 血生化 心电图 血色素 白血球 血小板 蛋白 糖 酮体 肝肾功能 糖脂代谢 B超 运动
（二）健康评估
（三）健康指导工作内容
1、慢病管理病种 —— 高血压 糖尿病进行管理 2、体检辅助检查发现异常 —— 定期复查或转院诊疗 3、健康风险 —— 健康生活方式、跌倒伤害 心理指导 4、预约下次管理服务时间
评分 （5）活动：站立、室内 行走、上下楼梯、户外 活动
评分
0
10
健康体检工作要求
全 准 实
1、全面 健康档案项目 不遗漏 2、准确 3、真实 数据准确 数据真实
健康管理的基础 做好服务的第一步
（二）健康评估工作内容
问诊可获得信息
基本健康状况 生活方式 慢病常见症状 既往病史 目前用药 生活自理能力 —— —— —— —— —— —— 健康自评 锻炼 饮食 吸烟 饮酒 24种症状+其他 6大类疾病+其他 近一年主要用药 按评估表打分
山东省卫生厅关于规范基本公共卫生服务项目实施有关问题的意见-鲁卫规财发[2010]3号
![山东省卫生厅关于规范基本公共卫生服务项目实施有关问题的意见-鲁卫规财发[2010]3号](https://img.taocdn.com/s3/m/f48768df5ebfc77da26925c52cc58bd6318693d3.png)
山东省卫生厅关于规范基本公共卫生服务项目实施有关问题的意见正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 山东省卫生厅关于规范基本公共卫生服务项目实施有关问题的意见（鲁卫规财发〔2010〕3号）各市卫生局、财政局：为进一步规范基本公共卫生服务项目实施，提高资金使用效益，保证城乡居民公平享有基本公共卫生服务，经调研分析和征求基层意见，现就基本公共卫生服务项目实施和资金管理使用等问题提出以下意见：一、国家基本公共卫生服务项目，包括建立居民健康档案、健康教育、预防接种、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病管理和重性精神疾病管理等9项。
基本公共卫生服务项目主要通过城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室等城乡基层医疗机构免费向全体居民提供。
2009年基本公共卫生项目资金按我省当年服务人口人均15元标准进行补助，具体项目资金参考构成比例为：建立居民健康档案20%、健康教育8.2%、预防接种11.9%、传染病防治3%、儿童保健14.2%、孕产妇保健9.25%、老年人保健8%、慢性病管理22.6%、重性精神疾病管理2.85%。
今后，随着服务项目的改变以及补助标准的提高，基本公共卫生服务项目资金构成比例将进一步调整。
各地可根据当地实际情况，在不减少资金总额的前提下，适当调整项目补助比例。
二、基本公共卫生服务补助经费根据基层医疗卫生机构完成的项目数量、质量以及单位服务综合成本等因素核定。
在全面考核的基础上，按照政府购买服务的方式予以拨付。
项目经费只能用于基层医疗卫生机构开展9项基本公共卫生服务支出，要根据公共卫生服务工作开展情况及时将补助经费直接拨付到承担具体任务的基层单位。
老年人健康管理服务规范
健康生活方式
健康生活方式是当代人主要生活方式，什么叫健康？ 很多人说首先是没有病，这是对的。但是我们如何规 避不良嗜好，就必须和社会相适应，人也要和环境相 和谐，要有健康的人生观与世界观，一分为二地看待 世界上的事，摆正自己在社会生活中的位臵，这是心 理健康的基础。须知先有“我为人人”，才有“人人 为我”，对人宽、责己严，自然达到了情绪健康，规 律饮食，遵守作息时间，坚持运动等等，这也是健康 生活方式。
骨质疏松症
骨质疏松的治疗目前尚无特殊方法，发病之后很难使骨 组织微细结构完全修复。因此，治疗的最好方法是加强 预防。 预防的三要素是： 鼓励运动：运动是增加骨密度、降低骨丢失的重要措施， 尤其是户外活动和日光浴。老年人要坚持每周3~4次 的锻炼，每次不少于30~60min。 合理营养：指导老年人多食含钙高的食物，每日至少需 要钙800mg。含钙高的食物有奶制品、海产品、深绿 色蔬菜、核桃、花生、大豆制品等。由于中国人肠道 缺乏乳酸酶者较多，喝牛奶后可有产气、腹胀、腹泻 等不适。这类老年人可饮用酸奶。此外要鼓励老年人 多吃鱼类，因其含有丰富的钙和维生素D，有利于钙的 吸收。同时注意食物搭配，如豆腐不予菠菜同时烹饪， 避免钙与草酸结合形成不溶的草酸钙。
主要是填写老年人生活自理能力评估表
慢性病危险因素
高血压、糖尿病、血脂异常、超重和肥 胖、不健康膳食、缺乏身体活动、吸烟、精神 压力过大、过量饮酒等都是慢性病的危险因素。
二、服务内容
（二）体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血 压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、 心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、 视力、听力和活动能力等进行粗测判断。补助 标准8元/人.次
骨质疏松症
危险因素
年龄、性别、遗传：女性绝经期后多见，男性65岁后发 病多见。遗传因素决定个人的峰值骨量和骨骼大小， 峰值骨量越高，骨骼越重，到老年发生骨质疏松的危 险性就越小。体形瘦小的人，峰值骨量也低于正常人， 发生骨质疏松的危险性就明显高于其他体形的人。不 同人种发病率也不同，白种人高于黄种人，黑人最少。 家族中患本病较多者，本人患病的危险性增高。 内分泌影响：老年人由于性功能下降，抑制骨吸收和促 进骨形成的性激素水平明显降低，尤其是绝经后的女 性。
基本公共卫生服务老人健康管理项目实施办法
xxxx年基本公共卫生服务老年人健康管理项目实施方案根据国家基本公共卫生服务规范：老年人健康管理服务规范的要求,结合我镇实际情况,制定本实施方案.一、服务对象辖区内65岁及以上常住老年人.二、服务目标1、通过实施老年人健康管理服务项目,对全镇老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查,提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导,减少主要健康危险因素,有效预防和控制慢性病和伤害,逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务.2、掌握辖区内老年人基本情况,并登记管理.Xxxx年老年人健康管理率达90％以上.3、每年为老年人免费进行一次体格检查,体检率达90%以上.发现慢病患者纳入慢性病管理.三、服务内容对全镇老年人进行登记管理,进行健康危险因素调查和一般体格检查,提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导.1、每年进行1次老年人健康管理,掌握新情况并认真、仔细登记.包括健康体检、健康咨询指导和干预等.2、生活方式和健康状况评估：包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况.3、体格检查：包括血压、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心脏、肺部、腹部、四肢肌肉关节等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查.4、辅助检查：血常规、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能、心电图检查以及认知功能和情感状态的初筛检查.5、告知居民健康体检结果并进行相应干预.1对发现已确诊的高血压患者和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者管理；2对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的老年人建议定期复查；6、对所有老年人进行慢性病危险因素、疫苗接种知识、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康教育.7、服务流程：四、服务方式及要求1、公卫科要加强与村村卫生室的联系,掌握辖区内老年人口信息变化,建立辖区内老年人管理花名册并及时更新.2、加强宣传,制作宣传资料,告知服务内容,使更多的老年居民愿意接受服务.3、预约老年人到乡镇卫生院、村卫生室接受健康管理,对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查.4、每次健康检查后及时将老年人健康体检年检表归入个人健康档案夹,未建立个人健康档案的,为其建立,并将资料归入个人健康档案夹.5、做好老年人健康管理服务方案、工作计划、总结及相关资料.6、做好管理人员培训记录、课件等资料,认真落实上级培训和自身培训工作.五、项目执行时间xxxx年3月至xxxx年7月底.六、监督指导与考核评价根据每月一次督导,对本项目进行考核.xxxx镇卫生院xxxx年xx月xx日。
国家基本公共卫生服务项目第三版 (1)
具体服务内容
孕产妇健康管理服务规范
（四）产后访视 乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）在收到分娩医院转来的产妇分娩信息后，应于3～7天内到 产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。 1.通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、乳房、子宫、恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。 2.对产妇进行产褥期保健指导，对母乳喂养困难、产后便秘、痔疮、会阴或腹部伤口等问题进行处理。 3.发现有产褥感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗卫生机构进一步检查、诊断 和治疗。 4.通过观察、询问和检查了解新生儿的基本情况。 （五）产后42天健康检查 1.乡镇卫生院、社区卫生服务中心为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗卫生机构检查。 2.通过询问、观察、一般体检和妇科检查，必要时进行辅助检查对产妇恢复情况进行评估。 3.对产妇应进行性保健、避孕、预防生殖道感染、纯母乳喂养6个月、婴幼营养等方面的指导。具体服内容老年人健康管理服务规范
一、服务对象 辖区内65岁及以上常住居民。 二、服务内容 每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。 （一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往 所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。 （二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、 听力和运动功能等进行粗测判断。 （三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、 血脂和心电图检测。 （四）健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。 1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。 2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。 3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。 4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。
基本公共卫生服务-老年人健康管理
健康生活方式指导
饮食指导：
三高（即血压高、血糖高、血脂高）是影响 老年人健康的最主要因素。应积极提倡以预防为 主的饮食。一般以少油少盐少糖的清淡饮食为宜， 限制动物脂肪，适量的鱼、虾等蛋白质，充足的 蔬菜水果，达到营养均衡。禁忌烟酒。
另：老年人认知功能、老年人情感状态可不 做要求
老年人健康
2
状态自 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意
我评估*
老年人生活
自理能 1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）
1
力自我 3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分）
评估*
以上两项为2011版规范新增内容。
老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项 ， 详见《老年人生活自理能力评估表》 （见规范54页）
①症状 ②身高、体重 ③血压 ④一般状况检查 ⑤生活方式
⑥视力、听力和运动能力 ⑦心、肺、腹部检查
⑧空腹血糖
⑨现存主要健康问题 ⑩主要用药情况 ⑾健康评价 ⑿健康指导
3.4
老年人健康体检记录是否合格
①合格 ②不合格
项目实施中存在的问题
➢ 政策宣传不到位： 反映在电话随访时居民没听说过基本公共卫
生服务，或者只知道给自己做了体检，不清楚 给自己建了健康档案。 ➢ 资料不完整
视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩 戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。
听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名” （注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外）， 判断被检查者听力状况。
运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后 部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步， 转身，坐下。”判断被检查者运动功能。
国家基本公共卫生老年人健康管理服务规范
引言：随着人口老龄化趋势的加剧，老年人健康管理已成为国家基本公共卫生的重要内容。
为了提升老年人的身体健康水平，预防和控制慢性病的发生，国家制定了基本公共卫生老年人健康管理服务规范，旨在为老年人提供全面、科学、人性化的健康管理服务。
一、服务范围：基本公共卫生老年人健康管理服务的对象为65岁及以上的老年人。
服务范围包括健康评估、健康促进、疾病筛查、慢性病管理和危险因素干预等。
二、健康评估：针对老年人的特殊需求，应定期进行健康评估，包括基本生命体征监测、营养状况评估、口腔卫生评估、认知功能评估、情感状态评估等。
通过评估结果，确定老年人的健康状况和存在的风险，为后续服务提供依据。
三、健康促进：通过开展健康教育、康复训练等活动，提升老年人的健康意识和健康行为水平。
健康促进也包括合理饮食指导、体育锻炼指导、心理健康指导等，帮助老年人养成良好的生活习惯，增强身体素质，提高生活质量。
四、疾病筛查：根据老年人常见疾病的特点，通过筛查技术和工具，如身高、体重测量、血压、血糖、心电图等检测方法，及时发现老年人存在的疾病或潜在的健康风险。
根据筛查结果，进行进一步的评估和干预。
五、慢性病管理：针对老年人慢性病的特点，制定个体化的管理计划，包括用药指导、血压、血糖控制、合理饮食、定期体检等方面的具体措施。
通过定期随访和健康教育，增强老年人对慢性疾病的合理认知和自我管理能力。
六、危险因素干预：针对老年人健康的危险因素，如吸烟、酗酒、不合理饮食、缺乏锻炼等，开展相应的干预措施。
通过健康教育、康复训练等活动，帮助老年人改变不良生活习惯，减少危险因素的暴露，降低慢性病的风险。
七、服务机构和人员：基本公共卫生老年人健康管理服务应由具备相关资质和技术的医疗机构和医务人员提供。
服务机构应具备完善的设施设备和信息管理系统，保证老年人健康管理的安全和有效。
结语：国家基本公共卫生老年人健康管理服务规范的制定，目的是为了提供全面且有效的老年人健康管理服务。
老年健康与医养结合服务管理工作规范
老年健康与医养结合服务管理工作规范一、服务对象（一）辖区65岁及以上的常住居民。
（二）辖区65岁及以上失能老年人。
二、服务目标为65岁及以上老年人提供医养结合服务，提高老年人生活质量和健康水平。
为65岁及以上失能老年人开展健康评估与健康服务，改善失能老年人的生活质量。
三、服务内容（一）为65岁及以上老年人提供医养结合服务每年为辖区居家养老的老年人签订家庭医生签约协议并提供2次医养结合服务，可以包括1次老年人健康管理服务和1次健康指导服务。
老年人健康管理服务内容即原国家基本公共服务中的老年人健康管理服务；健康指导服务内容应根据居家老年人的健康状况，开展血压测量、末梢血血糖检测、康复指导、护理技能指导、保健咨询、营养改善指导等方面的健康指导。
对高龄、失能、行动不便的老年人上门进行服务。
1.康复指导。
通过一般评估，开展康复评定、康复治疗与训练、康复护理和相关健康教育等。
2.护理技能指导。
根据老年人情况提供压疮预防护理指导、跌倒预防及居家照料指导、烫伤预防指导、坠床预防护理指导、创伤护理指导等健康指导服务。
3.保健咨询。
根据老年人的健康及疾病状况针对老年人罹患共病、老年综合征、衰老、失能等健康问题，提供有针对性的健康指导建议，开展个体化的咨询指导。
4.营养改善指导。
通过营养评估，使用个体化的营养膳食处方进行健康指导。
（二）为65岁及以上失能老年人提供健康评估与健康服务每年对辖区内主动提出失能老年人上门健康评估申请（详见附录1）的65岁及以上老年人和接受老年人健康管理服务“老年人生活自理能力评估表”（详见附录1附表）评分≥4分的老年人，全部纳入健康评估范围，其中评分≥19分者开展上门健康评估。
针对评估结果对符合条件的失能老年人及照护者年内提供至少1次的健康服务工作，健康服务的具体内容包括康复护理指导、心理支持等。
1.健康评估。
按照要求开展规范评估，出具综合评估结果报告，本次评估结果可作为辖区开展医养结合服务的参考依据。
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基本公共卫生服务项目65岁以上老人健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内65岁及以上常住居民。
二、服务内容和要求
每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。
（一）生活方式和健康状况评估。
通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。
（二）体格检查。
包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
（三）辅助检查。
包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。
（四）健康指导。
告知健康体检结果并进行相应健康指导。
1、及时将老年人健康体检结果录入居民健康档案软件管理系统，实施计算机动态管理。
2、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。
3、对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。
4、进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。
三、实施部门
南障城镇中心卫生院辖区各村卫生所
联系电话：82326017。