居民健康档案填表基本要求
城乡居民健康档案管理服务规范
城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范一、服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。
以0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。
二、服务内容（一）居民健康档案的内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。
1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。
2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。
3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。
4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。
5.农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况,及家庭成员主要健康问题,社会经济状况,农村家庭厨房、厕所使用,禽畜栏设置等信息。
（二）居民健康档案的建立1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。
同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。
2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。
3.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。
农村地区可以家庭为单位集中存放保管。
有条件的地区录入计算机，建立电子化健康档案。
（三）居民健康档案的使用1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。
2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。
居民健康档案表格的填写要求概述
必填
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
填表说明： “日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”
。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤 酒1瓶、果酒4两。
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
健康体检表（3）
必填
必填
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
必填
必填 必填
填表说明： 视力：填写采用对数视力表测量后的具
体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用 眼镜测量矫正视力。
每一种病填一行
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
填表说明: 健康评价：是指以此次体检结果情况为
主，而不以既往史为主。
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
健康体检表（12）
正常人群必填34，如果吃烟喝酒必填1234
65岁老年人没有疾病不选择，高 血压、糖尿病、精神病必填12，如 血压、血糖控制不满意要选择3
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
个人基本信息表（1）
XXX必填
必填 必填
必填
必填
必填
必填
必填 必填
必填 必填 必填
必填 必填
必填
必填 必填
填表说明： 1.工作单位：应填写目前所在工作单位的全
称。离退休者填写最后工作单位的全称； 下岗待业或无工作经历者须具体注明。 2.联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的 亲友姓名。
必填
必填 必填
必填 必填 65岁老年人必填
65岁老年人必填 65岁老年人必填 65岁老年人必填
老年人生活自理能力评估表（1 ）
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
必填 必填
老年人生活自理能力评估表（2 ）
必填
居民健康档案管理规范
家庭健康档案
家庭基本资料:家庭成员基本信 息、经济、居住条件与卫生设 施、家庭特征
家庭主要问题：用药、遗传、 慢性病、传染病、残疾、生活 方式
家 健康档案
家系图
家庭卫生服务
家庭主要 问题目录
家庭评 估资料
居民健康档案的用途
1、居民自我保健的基础资料 3、是临床决策
（六）健康档案管理要具有必需的档案保管设施设 备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防 尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专 （兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档 案完整、安全。电子健康档案应有专（兼）职人员 维护。
服务要求
（七）积极应用中医药方法为城乡居民提供中医 健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。
修改“健康档案使用率”指标，强调了医疗记录和健康档案记录 的互联互通
➢表单与填写说明：《个人基本信息表》中民族、职业等的
编码顺序进行修改，填写说明进一步明确完善
二、居民健康档案管理服务规范
服务对象
辖区内常住居民（指居住半年以上的户 籍及非户籍居民）
以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性 病患者、严重精神障碍患者和肺结核患 者等人群为重点。
4.7 中医药健康管理服务记录表 4.7.1 老年人中医药健康管理服务记录表 4.7.2 儿童中医药健康管理服务记录表
5.其他医疗卫生服务记录表 5.1 接诊记录表 5.2 会诊记录表
6.居民健康信息卡
县以及
附件
县以上 的行政
区划
4）编码：17位
乡镇(街道)级行 政区划
村(居)民委员会
居民个人序号 由建档机构根据 建档顺序编制
若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录
0-6岁儿童无须填写该表
城乡居民健康档案管理服务规范
城乡居民健康档案管理服务规范一、服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。
以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。
二、服务内容（一）居民健康档案的内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。
1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。
2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。
3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。
4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。
（二）居民健康档案的建立1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。
同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。
2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。
3.已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡。
4.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。
农村地区可以家庭为单位集中存放保管。
居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。
（三）居民健康档案的使用1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡（或医疗保健卡），在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。
2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。
亭湖区居民健康档案填表说明
6．查体
如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结
部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。 建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血 压或糖尿病患者。
眼底：如果有异常，具体描述异常结果。
足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。
乳腺：检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。
3 4 5 5 5 5 5 5 5 5
亭湖区 五星街道 东闸新村社区居委会 雅和社区居委会 印汽社区居委会 新河社区居委会 新唐社区居委会 城东社区居委会 东闸村委会 五星村委会
2、姓名：按身份证上的姓名填写。
3、现住址：镇按镇、村（居）、组（小区）、
门牌号填写，市区内按小区、门牌号填写。
（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填 写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。 如有，应填写具体外伤名称和发生时间。 （4）输血 填写曾经接受过的输血情况。如有，应填 写具体输血原因和发生时间。
14、家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教 育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。 9．职业：系建档时居民实际从事的职业，已退休的 填写原从事职业。 10、婚姻状况:1未婚
2 已婚 3丧偶 4离婚 5 未说明的婚姻状况 无 配偶、同居等
11、药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、 磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其 他栏中写明名称，可以多选。
符合上述全部三项即可视为戒酒
职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化
学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写 具体化学品、毒物、射线名或填不详。
居民健康档案封面
居民健康档案封面填表基本要求一、基本要求（一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔，不得用铅笔或红色笔书写。
字迹要清楚，书写要工整。
数字或代码一律用阿拉伯数字书写。
数字和编码不要填出格外，如果数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。
（二）在居民健康档案的各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字；如性别为男，应在性别栏“□”内填写与“1男”对应的数字1。
对于选择备选答案中“其他”或者是“异常”这一选项者，应在该选项留出空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写。
与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字，如填写“个人基本信息表”中的既往疾病史时，若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”，则在该项目中应选择“其他”，既要在“其他”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“□”内填写数字12。
对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。
（三）在为居民提供诊疗服务过程中，涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD-10填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循《中医病证分类与代码》（GB/T15657—1995，TCD）。
二、居民健康档案编码统一为居民健康档案进行编码，采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇（街道）为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。
同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。
第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》（CB2260）；第二段为3位数字，表示乡镇（街道），按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》（GB/T10114-2003编制）；第三段为2位数字，表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
居民健康档案填写模板
居民健康档案填写规范模板月山中心卫生院吴登华2018年度病例分析吴登华，男，出生于1927年1月4日，身份证43032219270104xx11 ，退休前是月山中心卫生院医生，老伴健在。
2017年1月确诊为原发性高血压，2018年1月确诊为2型糖尿病，1959年1月1日因小肠换气，行腹股沟斜疝修补术，平素遵医嘱口服硝苯地平片Ⅱ每日2次，每次20mg；口服二甲双胍片每日2次，每次500mg；2017年6月4日在月山中心卫生院建立居民健康管档案，同日参加了65岁及以上老年人年度免费体检，并纳入慢性病管理，接受了第一次随访，病情基本平稳。
2018年4月5日，因琐事与家人发生争执，出现头痛、头晕症状，电话约家庭医生入户服务，测量血压180/110mmhg，心率68次/分，血糖11.7mmol，家庭医生建议其立即转诊并给与紧急处理，予硝苯地平片10mg舌下含服，待平稳后测得血压160/100mmhg，头痛头晕症状减轻，家人拒绝转诊。
在转诊单上签字以留佐证。
嘱其卧床休息，调整心态；次日，家中矛盾再次升级，头痛、头晕症状加重，家庭医生再次入户服务，测量血压200/110mmhg，心律90次/分，血糖16.7mmol，立即给与转诊至上级医疗机构，2周内随访转诊情况。
居民健康档案封面编号□2□3□0□4□2□1□5□0□6□4□0□2□2□3□8□4□9居民健康档案姓名：吴登华现住址：湖南省湘乡市月山镇新桥村2组户籍地址：湖南省湘乡市月山镇新桥村2组联系电话：1397---8563乡镇（街道）名称：月山镇新桥村村（居）委会名称：新桥村居民委员会建档单位：月山中心卫生院建档人：周为知责任医生：周为知建档日期： 2018 年 07 月 04 日填表说明：1、居民健康档案封面：居民健康档案封面的居民个人信息内容与居民个人信息表内容一致，封面上必须填写完整的17位居民健康档案编码。
知识链接：17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以村(居)委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。
关于居民健康档案规章制度范文
关于居民健康档案规章制度范文一、引言居民健康档案是指对居民个人的健康情况、疾病诊断、治疗及康复情况等相关信息进行全面记录、整理和保存的档案。
居民健康档案对于居民个人健康管理、医疗服务提供者诊疗决策、公共卫生管理以及医学科研具有重要的作用。
二、居民健康档案的基本要求（一）信息素质要求：居民个人应具备一定的健康知识，了解自身健康状况，并主动参与到自身健康档案的建立和管理中。
（二）医疗机构要求：医疗机构应建立与居民健康档案相关的制度、规章，明确居民健康档案的建立、管理和使用程序。
医疗机构应为居民提供健康档案的建立、管理和使用的必要服务，并保护居民的隐私权。
（三）医务人员要求：医务人员应遵守医疗伦理规范，严格保护居民个人隐私，真实记录相关医疗信息，并为居民提供相关健康咨询。
三、居民健康档案的建立和管理（一）居民健康档案建立的程序：居民个人在就诊时，医务人员应向其提供相关健康档案建立的信息，并征得居民同意后进行记录。
居民可以选择将自己的健康档案分享给其他医疗机构或个人。
（二）居民健康档案的内容：居民健康档案应包含个人基本信息、疾病诊断信息、治疗方案、康复情况、用药记录等相关信息。
居民可以根据自身需要，补充其他健康相关信息。
（三）居民健康档案的管理：医疗机构应建立健全居民健康档案管理制度，确保居民健康档案的安全、完整和可行性。
医务人员应按照制度要求进行健康档案的录入、整理和存储，并遵守相关隐私保护法律法规。
四、居民健康档案的使用（一）医疗服务提供者的使用：医疗服务提供者可以通过居民健康档案了解居民个人的健康情况和历史疾病信息，以便更好地进行诊疗决策和治疗方案的确定。
（二）公共卫生管理的使用：公共卫生部门可以借助居民健康档案进行流行病监测、健康政策制定和健康教育等相关工作。
（三）医学科研的使用：医学科研人员可以通过居民健康档案进行相关科研工作，提高医学科研的质量和效果。
五、居民健康档案的隐私保护（一）隐私权保护：医疗机构应严格保护居民个人隐私，确保居民个人信息不被泄露。
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填表基本要求
一、基本要求
（一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。
字迹要清楚,书写要工整。
数字或代码一律用阿拉伯数字书写。
数字和编码不要填出格外，如果数字填错, 用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。
（二）在居民健康档案的各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男，应在性别栏“□”内填写与“1男”对应的数字1。
对于选择备选答案中“其他”或者是“异常”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字，如填写“个人基本信息表”中的既往疾病史时，若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”，则在该项目中应选择“其他”，既要在“其他”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“□”内填写数字13。
对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。
（三）在为居民提供诊疗服务过程中，涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD-10填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循《中医病证分类与代码》(GB/T15657－1995，TCD)。
二、居民健康档案编码
统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。
同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。
第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》（GB2260）；
第二段为3位数字，表示乡镇(街道)级行政区划，按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》（GB/T10114-2003）编制；
第三段为3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；
第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后8位编码。
三、各类检查报告单据及转诊记录粘贴
服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。
可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面。
双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位置上与本人健康档案一并归档。
四、其他
各类表单中涉及的日期类项目，如体检日期、访视日期、会诊日期等，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写。