(1)胡雯-《标准化临床营养诊疗流程》
四川大学华西医院临床营养科主任胡雯：“肌”不可失,“食”可再来
四川大学华西医院临床营养科主任胡雯：“肌”不可失，“食”可再来作者：来源：《科学导报》2018年第29期胡雯中国老年医学学会副会长，中国老年医学学会营养与食品安全分会会长，教授，硕士生导师，四川大学华西医院临床营养科主任。
老年性骨骼肌减少症又称肌少症，是因持续骨骼肌量流失、强度和功能下降而引起的综合症。
肌少症会导致人体平衡功能下降、肌肉功能减退、肌肉数量减少以及活动能力下降。
肌少症一般表现为畏寒、步态不稳、易疲倦、食欲减退以及乏力。
随着年龄的增长，肌肉蛋白的合成和分解不平衡，激素内分泌改变，老年人饮食不均衡和身体缺乏运动，以及慢性病和药物的影响，都会加剧肌肉的丢失。
评判肌肉丢失可以从体型、臂围、臀围、握力、饮食摄入情况来分析。
体型是营养状况最直观的反映，低于推荐体重的80%定义为低体重，体质指数BMI=体重（kg）/身高的平方（m2），或者通过定期筛查记录体型数据，如小腿围≥31cm，上臀围≥22cm，平时不方便测量时可以看看自己的裤腰是不是松了，右手卡左手手腕，手腕是否变细了。
还可以看握力，握力体重指数=握力（kg）÷体重（kg）×100，握力体重指数应≥35，平时不方便测量时可以看看提同样东西时有没有更困难。
若想要长肌肉，多吃瘦肉是不行的，需要均衡膳食加优质蛋白质。
均衡膳食，不仅是吃肉，还要保证每日膳食食物种类丰富，主食要粗细搭配。
其次要增加户外运动，延缓肌肉减少，每天户外锻炼1～2次，每次1小时左右，以轻微出汗为宜，要多参加集体活动，多与家人一起进餐。
北京协和医院临床营养科副主任于康：“三高”患者应该怎么吃于康北京协和医院临床营养科副主任，博士生导师，主任医师。
营养是健康生活方式以及健康管理的基础，人类要敬畏食物，讲究营养，要从我们自身做起，饮食和运动控制好，体重才能控制好，在控制脂肪份额的同时要保护好肌肉。
人们每日应快走6000～10000步，每周运动150～300分钟，对于盐的食用，健康人总量每日应控制在6g，糖尿病且非高血压人群总量每日控制在4g，高血压人群每日控制在2～3g，肾脏病每日控制在2g。
临床营养科的业务流程
临床营养科的业务流程（一）住院患者营养评价工作流程1.临床营养科组织实施，由营养（技）师、营养护士或各病区经过临床营养专业培训的医务人员对新入院患者、定期对住院患者进行营养筛查和评价。
2.对于其中存在营养风险且有营养治疗适应症的患者，由主管床位医师开具营养会诊单，24小时内主治以上或有会诊资质的营养医师进行会诊（填会诊单），包括营养诊断、营养治疗。
3.对长期住院患者应定期进行营养筛查和评价。
有条件的应对患者进行营养治疗效果评价或出院前营养状况评估。
（二）营养查房工作流程1.经管营养医师应每天对所负责病区接受营养治疗的患者进行营养查房，了解病情变化，查看相关检查结果，检查医嘱执行情况，并与临床医师进行必要的讨论，提出进一步检查和营养治疗意见。
对疑难复杂情况应向上一级营养医师或科主任汇报。
2.经管营养医师根据查房结果和上一级营养医师或科主任查房意见，经主管医师委托书写治疗医嘱和病程记录。
3.科主任（或副主任）、主任营养医师（或副主任营养医师）或主治营养医师应按三级查房制度进行查房。
4.病房护士/营养护士汇总营养治疗医嘱，将当日患者所用药品和医用营养品录入医院收费系统。
营养护士将营养治疗医嘱分发至营养治疗各制备部门。
（三）营养门诊工作流程1.营养医师按时出诊，相关人员准备营养检测设备和仪器。
2.营养医师书写营养门诊病历，按诊疗规范对患者进行营养检测和评价、营养诊断、营养治疗方案的制定和营养指导。
（四）营养治疗医嘱执行工作流程1.营养医师开具营养治疗医嘱。
2.营养护士对营养治疗医嘱进行汇总、录入后，分发至营养治疗各制备部门。
3.营养（技）师根据营养治疗医嘱编制治疗膳食的食谱。
4.相关人员在各功能区完成营养液配制和治疗膳食制作。
5.配制好的肠内、肠外营养液和治疗膳食经核对后按医嘱要求分发至患者。
（五）肠外营养配制室工作流程1.清洁消毒配制室，物品准备。
2.配制肠外营养制剂。
3.经核对后发放。
4.做好房间、物品清洁、消毒工作。
术后营养支持操作流程及其评分标准
术后营养支持操作流程及其评分标准术后营养支持是为了满足手术后患者身体的营养需求，促进康复和恢复健康而设计的一项重要护理措施。
本文将介绍术后营养支持的操作流程，并详细说明该流程所采用的评分标准。
一、术后营养支持操作流程1. 评估患者的情况：在进行术后营养支持之前，首先需要对患者的身体状况进行评估。
这包括患者的体重、身高、年龄、手术类型、并发症风险等。
通过评估患者的情况，可以制定出最适合患者的营养支持方案。
2. 制定营养支持方案：根据患者的评估结果，结合营养学知识，制定适合患者的术后营养支持方案。
这包括确定能量摄入量、蛋白质摄入量、维生素和矿物质的摄入量等。
3. 确定途径和方法：根据患者的病情和自身条件，确定合适的营养支持途径和方法。
常见的途径包括口服、肠内营养和静脉营养。
同时，选择合适的方法进行营养给予，如饮食调整、肠内营养配方或静脉营养输注。
4. 监测与调整：在营养支持的过程中，需要不断监测患者的营养状况和临床表现，并根据监测结果进行调整。
这包括测量体重、观察症状、进行实验室检查等，以确保患者得到充分的营养支持。
5. 教育与指导：对患者及其家属提供相应的营养知识和操作指导，以便他们能够更好地参与术后营养支持的过程。
这可以使患者在出院后继续正确地进行营养补充，促进康复。
二、术后营养支持评分标准术后营养支持评分标准是指根据患者在营养支持过程中的表现，按照一定的标准进行评分，以评估患者的营养状况和对营养支持的反应。
1. 营养评估指标：包括患者的体重、身高、BMI（体重指数）、血红蛋白水平、白蛋白水平等。
这些指标可以反映患者的营养状况和代谢情况，为评估提供重要依据。
2. 营养干预指标：包括患者的饮食摄入量、营养制剂的摄入量、肠内营养的耐受性、静脉营养的安全性等。
这些指标可以评估患者对于不同营养干预方式的反应，以指导后续的营养支持措施。
3. 营养支持效果评估指标：包括患者的体重变化、病情恢复情况、并发症发生率等。
三甲复审营养科资料：常见疾病营养治疗流程规范
（一）糖尿病营养治疗流程1、询问病史（1）症状：有无“三多一少”，有无并发症（心脑血管、肾脏、眼、植物神经）的表现。
（2）用药情况：是否用降糖药。
（3）饮食情况：摄入食物频度调查（近2~3个月）。
2、测算体型（1）测身高、体重、腰围，计算标准体重。
标准体重（kg）=身高（cm）－105或标准体重（kg）=[身高（cm）－100]×0.9（2）计算体质量指数，根据附表1（BMI）判断体型：体质量指数（BMI）=体重（kg）/[身高（m）]2附表1 中国成人超重和肥胖症预防控制指南（2003年）项目体重过轻体重正常超重肥胖体质量指数（kg/㎡）＜18.5 18.5~23.9 24~27.9 ≥28腰围（cm）男性≥85女性≥803、查看化验单及相应检查（1）空腹血糖（FBS），餐后2h血糖（PBS），糖化血红蛋白（HbA1C），75g葡萄糖耐量试验：血糖/胰岛素/C肽（0分钟、30分钟、60分钟、120分钟）。
（2）血脂：胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）。
（3）肝功能全套。
（4）肾功能：尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）。
（5）尿微量白蛋白/尿肌酐（UmA1b/Cr）（6）血压。
（7）眼底检查。
（8）心电图、超声心动图。
（9）X片、CT等。
附表2 血糖代谢异常的诊断静脉血糖（mmol/L）项目空腹餐后2小时（口服葡萄糖75g）正常人＜6.1 ＜7.8糖尿病≥7.0 ≥11.1（或随机血糖）糖耐量减退（IGT）＜7.0 7.8~11.1空腹血糖调节受损（IFG） 6.1~7.0 ＜7.84、计算热能及营养素摄入，制订营养处方。
附表3 糖尿病患者体型、劳动强度与热能摄入热能供给[kcal/(kg·d)]劳动强度消瘦正常超重卧床20~25 15~20 15轻35 30 20~25中40 35 30重45~50 40 35（1）根据患者体型，劳动强度，计算热能（附表1、附表3）。
临床营养的诊疗流程
临床营养的诊疗流程
临床营养的诊疗流程包括以下几个步骤：
1. 评估：医生或营养师会首先对患者进行评估，了解其病史、体格指标、饮食习惯、营养摄入等情况。
评估可以包括体重测量、身体成分分析、营养调查问卷等。
2. 分析：根据评估结果，医生或营养师会分析患者的营养状况，确定是否存在营养不良或营养相关问题，并进一步确定可能的病因。
3. 制定治疗计划：根据分析结果，医生或营养师会制定相应的治疗计划。
治疗计划包括营养干预措施，如饮食调整、营养补充剂、营养治疗等。
4. 实施治疗：根据治疗计划，患者需要积极参与治疗，按照医嘱进行饮食调整、营养补充等措施。
如果需要，患者还需要进行定期的复查和调整治疗计划。
5. 评估疗效：在进行一段时间的治疗后，医生或营养师会对患者的营养状况进行再评估，判断治疗效果，如果需要，调整治疗计划。
6. 维持与追踪：患者在治疗结束后，为了维持良好的营养状况，需要继续保持良好的饮食习惯，定期进行复查，并根据需要进行追踪随访。
需要注意的是，临床营养的诊疗流程可能会因患者的具体情况而有所不同，也会受到疾病类型、病情严重程度等因素的影响。
因此，具体的流程可能会有所调整。
标准的临床营养诊疗流程图
标准的临床营养诊疗流程
成立EN专项小组， 定期人员培训
根据医嘱实施肠内营养 置管途径 管路连接
肠内营养泵管 可增加鼻胃管深度（胃部手术除外，胃部手术胃管定为一类管，三重固定）
标示清楚、分开悬挂、妥善固定 泵专人定时维护、袋24h更换
床头抬高至与床档上缘平齐
反流误吸
腹泻
1.严格执行EN“六度”原则 2.每次倾倒4h量，每4h暂停、冲洗 一次，夹闭半小时、负压吸引半小 时，并确保口服药执行时间与EN间 隔一小时，给药前后冲洗。3.吸痰
及呛咳反应明显时暂停EN
导 碳酸 液体 食 丝 氢钠 石蜡 醋
停止 吸 确定 气囊
EN
引 位置 压力
评
益 记 做好皮
估 生菌 录 肤护理
医院营养科工作流程及表格使用说明
.临床营养科工作流程（基本诊疗路径）一、住院病人临床营养科应组织实施对入院患者进行营养风险筛查与评估（筛查结果记录放入大病历），对无营养风险的患者定期复查；对存在营养风险、且有营养治疗适应症的患者在接到会诊单后24h进行营养会诊。
（条件不足的可针对医院相关重点专科，如外科、慢性疾病、危重症、肿瘤、消化、老年及干部保健的住院患者进行营养筛查，为制定营养支持计划提供依据。
）通过必要的营养检测、评估和诊断，给予患者个体化营养支持/治疗方案。
对于需要连续营养治疗5天及以上的患者，营养医师应建立营养病历，并书写专门的营养治疗医嘱单放入大病历或直接在大病历上开具营养治疗医嘱。
对建立营养病历的患者进行三级营养查房、书写病程记录。
对于实施个体化营养支持/治疗的住院患者，定期进行营养治疗效果评价或出院前营养状况评估，对于出院时仍存在营养风险/营养不良的患者，应继续通过营养门诊随访。
患者出院后营养病历暂放临床营养科保存。
二、门诊病人临床营养科挂号问询病史能量代测定人体营养评价人体成分分析实验室/生化检测膳食营养评价个体化营养支持/治疗方案临床营养科的业务流程（一）住院患者营养评价工作流程1.临床营养科组织实施，由营养（技）师、营养护士或各病区经过临床营养专业培训的医务人员对新入院患者、定期对住院患者进行营养筛查和评价。
2.对于其中存在营养风险且有营养治疗适应症的患者，由主管床位医师开具营养会诊单，24小时主治以上或有会诊资质的营养医师进行会诊（填会诊单），包括营养诊断、营养治疗。
3.对长期住院患者应定期进行营养筛查和评价。
有条件的应对患者进行营养治疗效果评价或出院前营养状况评估。
（二）营养查房工作流程1.经管营养医师应每天对所负责病区接受营养治疗的患者进行营养查房，了解病情变化，查看相关检查结果，检查医嘱执行情况，并与临床医师进行必要的讨论，提出进一步检查和营养治疗意见。
对疑难复杂情况应向上一级营养医师或科主任汇报。
临床营养科工作流程（基本诊疗路径）
临床营养科工作流程（基本诊疗路径）
临床营养科工作流程（基本诊疗路径）一、住院病人
临床营养科应组织实施对入院患者进行营养风险筛查与评估（筛查结果记录放入大病历），对无营养风险的患者定期复查；对存在营养风险、且有营养治疗适应症的患者在接到会诊单后24h内进行营养会诊。
（条件不足的可针对医院相关重点专科，如外科、慢性疾病、危重症、肿瘤、消化、老年及干部保健的住院患者进行营养筛查，为制定营养支持计划提供依据。
）
通过必要的营养检测、评估和诊断，给予患者个体化营养支持/治疗方案。
对于需要连续营养治疗5天及以上的患者，营养医师应建立营养病历，并书写专门的营养治疗医嘱单放入大病历或直接在大病历上开具营养治疗医嘱。
对建立营养病历的患者进行三级营养查房、书写病程记录。
对于实施个体化营养支持/治疗的住院患者，定期进行营养治疗效果评价或出院前营养状况评估，对于出院时仍存在营养风险/营养不良的患者，应继续通过营养门诊随访。
患者出院后营养病历暂放临床营养科保存。
二、门诊病人
临床营养科挂号
问询病史
能量代谢测定
人体营养评价人体成分分析
实验室/生化检测
膳食营养评价
个体化营养支持/治疗方案。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
达到预
期目标
制定营 养治疗 方案
营养治 疗方案 的实施
终止营 养治疗
Russell MK, Andrews MR. Nutr Clin Pract, 2002, 17(6):384-391.
再评价 更新营养 治疗方案
4
营养风险筛查
• NRS 2002
– 入院24h内筛查—首诊医师筛查 – <3分——系统提醒管床医师7天后 再筛查，如此反复
标准化临床营养诊疗流程
四川大学华西医院 胡雯
1
临床营养内涵
• 营养风险筛查 • 营养状况评价
– – – – –
• 营养治疗
– 医疗膳食
膳食调查 • 普通膳食 体格检查和人体测量 • 特殊营养成分调整膳食 能量需要评估（IC和公式） – 肠内营养（ONS和TF） 人体成分分析 实验室检查（营养代谢） – 肠外营养
2
Russell MK, Andrews MR. Nutr Clin Pract, 2002, 17(6):384-391. ASPEN 的指南中 3
营养治疗流程
入院 紧 急 情 况
评估医疗 环境
不再需 要治疗
放弃营 养治疗
向目标迈进
病人监 测 病 情 变 化
营养风险 筛查 有 风 险 营养状况 评价
环节信息化
• 各个流程需要在His系统体现
– 营养配膳系统His系统——医疗膳食 – 筛查、营养状况评价、Lis系统（营养代谢） – 肠内、外营养配方指定、配制管理
• 后台数据管理，临床数据分析
14
临床营养治疗实施流程
临床 医师
执 行 医 嘱 入 院 筛 查 汇 报 营养风险筛查 查房 查房 汇 报
10
• 医疗膳食配制标准
– 普通膳食 – 特殊成分调整膳食
11
肠内营养——层流、个体化配制
• 层流，高标准 • 清洁，低标准
– 制定配制室标准？
12
“AIO”肠外配制
归属管理：营养科还是药剂科？
硬件：层流房间、层流台 定期维护设备
空气细菌培养
执业医师资格（营养）下处方 要求个体化的PN处方 营养师/药剂师审核
营养 医师
营 养 治 疗 处 方
调整方案 相关病 情记录 配送、交接
指 导
16
HIS系统营养医嘱
17
• 合理收费项目
– 人体成分分析 – 筛查 – 评价
– REE测定
– 营养代谢项目（分项）
– 指导 – 治疗费
18
谢谢！
19
8
BIA——人体成分，三级医院必需
必要时测（透析、代谢综合征、水肿等）
多频生物电阻抗——必需
空气置换体积测量法（BOD POD） ——可选
9
能量需要评估
• 营养治疗时
– 间接测热法（indirect calorimetry, IC） – 预测公式
• Harris-Benedict公式 • 还是其他公式，还是以疾病别选用公式
5
膳食调查
• 24h膳食回顾——必选，每次营养状况评价时 • 膳食频率法——可选
6
体格检查
• 首次和以后每周——营养师
– 身高、体重BMI – TSF、AMC、腰围、臀围
• 每天查房——营养医师
– 腹部体征、肠鸣音等 – 营养相关的其它症状和体征
7
评价量表
• 首次和以后每周或出院时
– MUST – SGA – PG-SGA – MNA – ……