妇幼保健机构等级评审申请书
贵州省妇幼保健院评审申请书
贵州省妇幼保健院等级评审（复审）申请书（二级）申请单位（盖章）：法定代表人姓名：执业许可证代码：医疗机构代码：母婴保健技术服务执：业许可证号妇幼保健院现有等级：级等妇幼保健院申请等级：级等主管部门：申请日期：年月日联系人：联系电话：邮箱：贵州省卫生和计划生育委员会监制- 0 -贵州省妇幼保健院等级评审（复审）申请书（二级）1.妇幼保健院名称：2.妇幼保健院执业地址：邮编：电话：电传: E-mail：4.医院法人姓名：性别：职务:职称：电话：手机：Email：5.辖区管理副院长姓名：电话：电传:6.医务处（科）主任姓名：电话：电传:7.护理部主任姓名：电话：电传:8.临床科室总数：9.医技科室总数：10.职能科室总数：11.孕期保健门诊科室总数：12.儿童保健门诊科室总数：13.妇女保健门诊科室总数：填写说明一、《贵州省妇幼保健机构评审申请书》包括“基本情况”“辖区保健管理指标”、“机构运行基本监测指标”、“住院患者医疗保健质量与安全监测指标”、“特定（单）病种质量监测指标”、“合理用药及医院感染控制质量监测指标”六个部分；数据统计范围为申报之日近三年的工作情况，统计指标来源于妇幼卫生年报表、贵州省妇幼卫生信息平台及院内相关统计。
部分内容。
三、申请书各项内容：必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨，宋体字打印。
对填写不符合要求、资料不完备的申请书予以退回，重新填写申报。
经审查，若填写内容不真实，则取消本年度申请资格。
五、本申请书应附如下资料：1、《医疗保健机构执业许可证》副本复印件；2、《母婴保健技术服务执业许可证》副本复印件及各种上岗证；3、编办对机构编制的批文复印件；4、在前一轮等级评审中取得等级的批文复印件；6、核心指标开展情况；7、二级妇幼保健院等级评审自评报告；8、二级妇幼保健院评审标准实施自查汇总情况；9、二级妇幼保健院评审标准实施细则原始自查表；10、其他相关材料。
本申请书与自查评审自查结果整体装订成册，首页附材料目录，A4纸双面复印，左侧装订，一式3份，以光盘形式或邮箱提交电子版。
医疗机构等级评审申请书
医疗机构等级评审申请书尊敬的评审委员会：您好！我代表医疗机构名称，怀着无比诚恳和期待的心情，向您提交这份医疗机构等级评审申请书。
医疗机构名称成立于成立年份，位于具体地址，是一家致力于为广大患者提供优质医疗服务的综合性医疗机构。
经过多年的发展，我们在医疗技术、医疗设备、医疗服务等方面都取得了显著的进步，具备了申请更高等级评审的基础和条件。
一、医疗机构基本情况1、科室设置我们医疗机构设有内科、外科、妇产科、儿科、眼科、口腔科、皮肤科、中医科等多个临床科室，以及检验科、影像科、药剂科等医技科室。
各科室配备了专业的医疗团队和先进的医疗设备，能够为患者提供全面、精准的医疗服务。
2、人员配备目前，我们拥有一支高素质、专业化的医疗团队，包括具体数量名医生、具体数量名护士和具体数量名其他医疗技术人员。
其中，中高级职称人员占比达到具体比例，他们在各自的领域拥有丰富的临床经验和精湛的医疗技术。
3、医疗设备为了提高医疗诊断和治疗水平，我们不断加大对医疗设备的投入。
目前，拥有先进的 CT 机、核磁共振成像仪、彩色多普勒超声诊断仪、全自动生化分析仪等大型医疗设备，以及各种微创手术器械和康复治疗设备，能够满足患者的多样化医疗需求。
二、医疗服务质量1、医疗质量管理我们高度重视医疗质量管理，建立了完善的医疗质量控制体系。
制定了严格的医疗质量管理制度和操作规范，加强对医疗过程的监控和评估，定期开展医疗质量检查和分析，及时发现和解决存在的问题，确保医疗服务的安全和有效。
2、医疗安全管理医疗安全是我们工作的重中之重。
我们加强了对医务人员的医疗安全教育和培训，提高他们的医疗安全意识和风险防范能力。
建立了医疗安全不良事件报告制度，及时处理和反馈医疗安全问题，采取有效措施预防类似事件的发生。
3、患者满意度我们始终以患者为中心，不断优化医疗服务流程，提高服务效率和质量。
加强了医患沟通，耐心倾听患者的诉求和意见，及时解决患者的问题和困难。
定期开展患者满意度调查，根据患者的反馈意见不断改进我们的工作，患者满意度达到了具体满意度数值。
妇幼保健机构等级评审申请书
省妇幼保健机构等级评审申请书申请单位：临湘市妇幼保健院执业许可证号：06811G1001申请单位地址：临湘市向阳路42号申请日期：2016.7.20申请等级：二级甲等联系人：中亮联系及传真：（机构公章）填写说明一、申请书各项容：实事，表达明确、严谨，字迹要清晰易辨，宋体字打印。
对填写不符合要求、资料不完备的申请书予以退回，重新填写申报。
经审查，若填写容不真实，则取消申请资格。
二、本申请书有关数据的统计围：第一至第十项基本情况按照申请之日掌握的最新数据填写。
第十一项“保健、医疗、护理等质量监测指标”的数据统计围为申报之日近两年的工作情况，群体保健指标来源于妇幼卫生年报表，院指标来源于院相关统计。
三、本申请书应附如下资料：1、《医疗保健机构执业许可证》副本复印件；2、《母婴保健技术服务执业许可证》副本复印件；3、编办对机构编制的批文；4、医政部门等级评审取得等级的批文；5、院卫生技术人员列表（含、所在科室、工作年限、职称、学历、执业围等）。
6、评审专家组评审报告及评分表。
四、本申请书与自查评审报告、自查评分结果整体装订成册，首页附材料目录，A4纸双面打印，左侧装订，一式3份，并以光盘形式提交电子版。
一、规模与建筑设施（一）床位编制总床位数300 ，实际开放120 。
（二）建筑设施1、保健院占地面积2287.06 （m2）。
2、保健院建筑总面积24984.23 （m2）。
（１）业务用房建筑面积23304.23（m2），其中保健业务用房建筑面积1643 （m2）。
①门诊用房建筑面积1520.25 （m2）。
②住院用房建筑面积10080 （m2）。
（2）辅助用房建筑面积1334.69 （m2）。
（3）生活用房建筑面积0 （m2）。
3、平均每床建筑面积83.28 （m2）。
4、每床净使用面积9.92 （m2）。
二、人员配置（一）基本情况1、全院职工总人数272 人。
2、专业技术人员数231 人。
3、卫生专业技术人员数225 人。
妇幼保健院评审申请书
妇幼保健院评审申请书尊敬的评审委员会：您好！我代表XX妇幼保健院向您提交这份评审申请书，希望能够得到贵委员会的支持和认可。
在此，我们先简要介绍一下我们的医院。
XX妇幼保健院位于我国某大城市，是一所集医疗、教学、科研、预防、康复和保健为一体的大型专科医院。
医院秉承“以人为本，关爱女性健康”的服务理念，始终致力于为广大女性和儿童提供最优质的医疗服务。
医院占地面积约20000平方米，开放床位300张，设有妇科、产科、儿科、新生儿科、中医科、康复科等多个临床科室，以及医技、后勤等相应辅助科室。
近年来，我国政府高度重视妇女儿童健康事业，为了满足不断增长的妇女儿童医疗需求，我院也在不断加大投入，完善设施设备，提升医疗服务水平。
在此背景下，我们向贵委员会申请评审，希望能够通过评审，进一步提升我院的医疗质量和服务水平。
一、医院基本情况1. 专业团队：我院现有医护人员200余人，其中高级职称20人，中级职称50人，具有丰富的临床经验和专业技能。
2. 设备设施：医院拥有先进的医疗设备，如进口四维彩超、高清腹腔镜、宫腔镜、leep刀、阴道镜等，为临床诊断和治疗提供了有力支持。
3. 特色科室：我院的妇科、产科、儿科是重点科室，其中妇科和产科在区域内享有较高声誉，开展了一系列高难度手术，如腹腔镜下子宫切除术、宫颈癌根治术、卵巢癌手术等。
4. 科研成果：近年来，我院承担了多项国家级、省级和市级科研课题，发表了100余篇学术论文，为医学事业的发展做出了贡献。
二、评审申请目的1. 提升医疗质量：通过评审，我院将更加注重医疗质量安全管理，规范诊疗行为，提高医疗服务水平。
2. 优化服务流程：评审将有助于我院查找服务流程中的不足，进一步完善服务体系，提高患者满意度。
3. 加强人才队伍建设：评审过程将促使我院加强人才引进和培养，提高整体医疗服务能力。
4. 促进医院发展：通过评审，我院将有机会纳入更多医疗保险合作单位，扩大市场份额，提升品牌影响力。
妇保院级别申请报告
一、前言随着我国社会经济的快速发展，人民生活水平不断提高，对医疗卫生服务的需求也日益增长。
为更好地满足广大妇女儿童的健康需求，提高妇幼保健服务水平，根据《中华人民共和国母婴保健法》及《妇幼保健院等级评审标准》，现就我院申请妇幼保健院级别进行汇报。
二、基本情况1. 机构概况我院成立于XX年，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的非营利性医疗机构。
医院占地面积XX平方米，建筑面积XX平方米，开放床位XX张。
医院设有妇产科、儿科、儿童保健科、妇女保健科、生殖健康科、计划生育科等多个临床和保健科室。
2. 人员情况我院现有职工XX人，其中高级职称XX人，中级职称XX人，初级职称XX人。
拥有一支技术精湛、服务优良的医护团队。
3. 设备情况我院拥有各类医疗设备XX台（套），其中万元以上设备XX台（套），包括CT、DR、彩超、心电监护仪、新生儿监护仪等。
三、工作成效1. 母婴保健服务我院积极开展孕前、孕期、产期、产后等各阶段的母婴保健服务，通过健康教育、孕期检查、产前筛查、产后访视等手段，降低孕产妇和婴幼儿死亡率，提高出生人口素质。
2. 妇女保健服务我院针对妇女常见病、多发病开展筛查、诊断和治疗，提高妇女健康水平。
同时，开展妇女健康知识普及和心理健康咨询服务，增强妇女自我保健意识。
3. 儿童保健服务我院关注儿童生长发育，提供儿童健康检查、疫苗接种、生长发育监测、营养指导等服务，预防和控制儿童常见病、多发病。
4. 计划生育服务我院严格执行计划生育政策，提供避孕节育、优生优育、生殖健康等技术服务，指导群众科学避孕，降低生育风险。
5. 科研与教学我院积极开展科研工作，承担多项国家级、省级科研项目。
同时，与多家高校、科研机构开展合作，培养医学人才。
四、申请妇幼保健院级别的理由1. 政策支持我国政府高度重视妇幼保健工作，出台了一系列政策措施，为妇幼保健事业提供了有力保障。
我院积极响应国家政策，不断提升服务能力，申请妇幼保健院级别，有利于更好地履行社会责任。
妇幼保健院评审申请书
妇幼保健院评审申请书尊敬的评审委员会:
我是XXX妇幼保健院的负责人XXX，在此申请我院的妇幼保健服务项目参加您举办的评审活动。
我院致力于为广大妇幼群体提供专业、全面的保健服务，现在希望能够借此机会，进一步提升我们的服务质量，为更多家庭带来健康和幸福。
我院成立于XXX年，是一家拥有多年经验的综合性医疗服务机构，拥有完善的医疗设备和技术力量。
我们的专业团队包括妇产科、儿科、儿童保健科、儿童心理保健科等多个专业领域的医护人员，他们具有丰富的临床经验和强大的专业技能，能够为患者提供高质量的医疗服务。
在妇幼保健服务方面，我院开设了产前检查、孕期保健、分娩服务、产后恢复等一系列服务项目，致力于保障孕产妇和新生儿的健康与安全。
我们还积极开展母乳喂养、家庭卫生、儿童营养等方面的科普宣传活动，提升社区居民的健康意识和保健能力。
在医疗科学不断发展的今天，我们深刻认识到妇幼保健服务的重要性和紧迫性。
我院以“以人为本、科学治疗、全面保
障”为宗旨，不断探索创新，不断提升服务水平，努力为妇幼群体提供更好的保健服务。
在这次评审活动中，我们将积极配合评审委员会的工作，如实提供相关资料和数据，接受专家组的评审和指导，不断完善我们的服务体系，提高我们的服务质量。
我们真诚希望能够通过这次评审活动，获得更多的指导和支持，为更多家庭提供更好的健康服务。
最后，我代表XXX妇幼保健院全体员工，再次感谢评审委员会对我们的关注和支持，我们将始终努力，不断改进，以更高的标准、更优质的服务回馈社会，造福广大患者。
谢谢!
XXX妇幼保健院负责人: XXX
日期: XXX年XXX月XXX日。
妇幼保健机构等级评审申请书说课材料
妇幼保健机构等级评审申请书申请单位：法定代表人：申请日期：成都市卫生局单位名称隶属关系单位地址邮政编码申请等级电话号码联系人申报日期负责人签名单位盖章以下由评审委员会办公室填写：是否符合评审条件：是预定评审日期年月日否不符合评审条件的原因：1、资料不全2、未达到“必备条件”所规定的要求3、其它（写明）：评审委员会办公室主任签名评审委员会办公室盖章资料审查日期A、基本情况一、规模与建筑设施编制总床位数张实际开放床位数张占地面积（m2）建筑总面积（m2）业务用房建筑面积（m2）门诊建筑面积（m2）住院建筑面积（m2）保健业务用房建筑面积（m2）辅助用房建筑面积（m2）生活用房建筑面积（m2）平均每床建筑面积（m2）平均每床净使用面积（m2）二、人员编配1、全院职工总人数人。
2、专业技术人员数人。
3、卫生专业技术人员数人。
4、临床卫生技术人员数人。
其中：医师数人。
护士数人。
5、护理总人数人。
6、保健卫生技术人员数人。
7、医技及其他专业卫生技术人员数人。
8、非卫生专业技术人员数人。
8、.非专业技术人员数人。
9、保健院卫生专业技术人员职称情况：医疗技术人员职称情况：主任医师人；副主任医师人；主治医师人；住院医师人。
护理人员职称情况：护士人；护师人；主管护师人；副主任护师人；主任护师人。
其他技术人员职称情况：初级人；中级人；高级人。
10、床位与职工总人数之比11、床位与医师之比12、床位与护士总人数之比三、教学任务：有（√）无（评审前三年）—————————————————————————————学校名称系人数四、培训（评审前三年统计）年份培训期数人数五、科研任务：有（√）无（评审前三年）序号课题名称研究起止日期是否获奖颁奖单位六、领导班子姓名性别年龄职务职称任现职年限分管工作七、职能科室科室名称科主任姓名性别年龄职称文化程度任现职年限八、一级科室科室名称科主任姓名性别年龄职称所学专业床位数九、医疗设备10万元以上医疗设备台。
妇幼保健机构等级评审申请书(通用样式)
妇幼保健机构代码：□□□□□□□□□妇幼保健机构等级评审申请书申请单位（盖章）：法人姓名：机构类别：执业许可证代码：现有等级：级等申请等级：级等单位地址：申请日期：年月日妇幼保健机构评审申请卫生健康委：按照《内蒙古自治区妇幼保级机构评审办法（暂行）》、《医疗机构管理条例实施细则》、三级和二级妇幼保健机构评审标准实施细则要求，我单位经过认真准备,完成了机构自评，相关信息表格填写完毕，目前已经具备接受评审的条件，请予评审。
妇幼保健机构法人承诺本机构所提供的所有信息、数据及各类资料真实可靠，无瞒报、漏报，并可提供实地考察与复核，特申请妇幼保级机构评审。
妇幼保健机构法人（签字）：申请日期：填写说明信息项目填写说明机构代码WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码。
（填医疗机构执业许可证登记号或组织机构代码）申请单位（盖章）具有法人资格、符合此次评审申请条件的妇幼保健机构，填写申请单位执业名称并加盖公章。
执业许可证登记号有效的执业许可证所显示的代码。
妇幼保健机构目前等级上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定等别，则填写：未确定。
妇幼保健机构拟申请级别本周期妇幼保健机构评审中拟参加评审的级别,如：三级甲等、三级乙等。
申报日期提交申请资料日期。
妇幼保健机构执业类别按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别。
妇幼保健机构所有制形式是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。
强化公共卫生服务责任，突出群体保健功能。
选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、中外合资（合作）。
妇幼保健机构执业地址妇幼保健机构所在地的详细地址，含所有执业地点地址和邮政编码。
执业地址与执业执照一致。
如执业时间3年以下的执业地点请标明具体时间。
床位数以《医疗机构执业许可证》核准的床位数。
标准床指平均每床建筑面积/使用面积达到《医疗机构管理条例》配套文件----《医疗机构基本标准》规定面积的床位数。
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妇幼保健机构等级评审
申请书申请单位：
法定代表人：
申请日期：
成都市卫生局
单位名称隶属关系
单位地址邮政编码
申请等级电话号码
联系人申报日期
负责人签名单位盖章
以下由评审委员会办公室填写：
是否符合评审条件：
是预定评审日期年月日
否不符合评审条件的原因：
1、资料不全
2、未达到“必备条件”所规定的要求
3、其它（写明）：
评审委员会办公室主任签名
评审委员会办公室盖章资料审查日期
A、基本情况
一、规模与建筑设施
编制总床位数张
实际开放床位数张
占地面积（m2）
建筑总面积（m2）
业务用房建筑面积（m2）
门诊建筑面积（m2）
住院建筑面积（m2）
保健业务用房建筑面积（m2）
辅助用房建筑面积（m2）
生活用房建筑面积（m2）
平均每床建筑面积（m2）
平均每床净使用面积（m2）
二、人员编配
1、全院职工总人数人。
2、专业技术人员数人。
3、卫生专业技术人员数人。
4、临床卫生技术人员数人。
其中：医师数人。
护士数人。
5、护理总人数人。
6、保健卫生技术人员数人。
7、医技及其他专业卫生技术人员数人。
8、非卫生专业技术人员数人。
8、.非专业技术人员数人。
9、保健院卫生专业技术人员职称情况：
医疗技术人员职称情况：
主任医师人；副主任医师人；
主治医师人；住院医师人。
护理人员职称情况：
护士人；护师人；主管护师人；
副主任护师人；主任护师人。
其他技术人员职称情况：
初级人；中级人；高级人。
10、床位与职工总人数之比
11、床位与医师之比
12、床位与护士总人数之比
三、教学任务：有（√）无（评审前三年）—————————————————————————————学校名称系人数
四、培训（评审前三年统计）
年份培训期数人数
五、科研任务：有（√）无（评审前三年）
序号课题名称研究起止日期是否获奖颁奖单位
六、领导班子
姓名性别年龄职务职称任现职年限分管工作
七、职能科室
科室名称科主任姓名性别年龄职称文化程度任现职年限
八、一级科室
科室名称科主任姓名性别年龄职称所学专业床位数
九、医疗设备
10万元以上医疗设备台。
其中：
1、10万元至50万元（不含50万元）医疗设备台。
2、50万元至100万元医疗设备台。
十、经济情况（评审前一个年度情况）：
1、年总收入元。
2、上级拨款元。
3、专项拨款元。
4、平均每床日费用元。
5、平均每门（急）诊人次费用元。
6、平均每位出院者住院医疗费元。
B、技术水平
各业务科室近3年开展的主要技术项目情况
序号科室名称已开展主要技术项目例数说明
C、主要统计资料
一、群体保健指标（市地州级妇幼保健院填写）
市地州级妇幼保健院必须掌握并监测、监督、指导全市地州完成以下妇幼卫生指标：
1、婴儿、5岁以下儿童死亡率：
2、孕产妇死亡率：
3、出生缺陷发生率：
4、新生儿破伤风发生率：
5、婚前健康检查率：
6、孕产妇保健覆盖率：
7、高危孕产妇检出率及管理率：
8、新法接生率：
9、住院分娩率：
10、儿童系统管理覆盖率：
11、体弱儿童管理率：
12、母乳喂养率：
13、托幼机构卫生保健管理率：
二、院内的统计指标
1、入院诊断与出院诊断符合率：（≥95%）
2、手术前后诊断符合率：(≥95%)
3、临床诊断与病理诊断符合率：(≥90%)
4、危重病人病房抢救成功率(≥84%)
5、无菌手术切口甲级愈合率：(≥97%)
6、住院孕产妇死亡率：(≤0.02%)
7、新生儿死亡率：(≤0.5%)
8、围产儿死亡率：(≤1.5%)
9、处方合格率：（≥95%）
10、门诊病历书写合格率：（≥90%）
11、甲级病案率：（≥90%）
12、院内感染率：(≤8%)
13、无菌手术切口感染率：(≤0.5%)
14、医疗事故发生率：(0)
15、医疗事故、严惩差错定性处理正确率为：(100%)
16、年意外事故发生：(0) （含火灾、爆炸、建筑物倒塌、患者人身伤害等）
17、病床使用率：（≥80%）
18、平均住院日天(≤20天)
19、病床周转次数：(≥17次/年)
20、完成指令性任务：(含抢救、援外、支边)(100%)
21、万元以上医疗保健设备完好率：（≥95%）
22、医务人员三基考核合格率：(100%)
23、急救药品完好率：(100%)
24、一人一针一管执行率：(100%)
D、自查情况
精品资料
可编辑修改。