山东省综合性医院等级评审申请书
医疗机构等级评审申请书
医疗机构等级评审申请书尊敬的评审委员会：您好！我代表医疗机构名称，怀着无比诚恳和期待的心情，向您提交这份医疗机构等级评审申请书。
医疗机构名称成立于成立年份，位于具体地址，是一家致力于为广大患者提供优质医疗服务的综合性医疗机构。
经过多年的发展，我们在医疗技术、医疗设备、医疗服务等方面都取得了显著的进步，具备了申请更高等级评审的基础和条件。
一、医疗机构基本情况1、科室设置我们医疗机构设有内科、外科、妇产科、儿科、眼科、口腔科、皮肤科、中医科等多个临床科室，以及检验科、影像科、药剂科等医技科室。
各科室配备了专业的医疗团队和先进的医疗设备，能够为患者提供全面、精准的医疗服务。
2、人员配备目前，我们拥有一支高素质、专业化的医疗团队，包括具体数量名医生、具体数量名护士和具体数量名其他医疗技术人员。
其中，中高级职称人员占比达到具体比例，他们在各自的领域拥有丰富的临床经验和精湛的医疗技术。
3、医疗设备为了提高医疗诊断和治疗水平，我们不断加大对医疗设备的投入。
目前，拥有先进的 CT 机、核磁共振成像仪、彩色多普勒超声诊断仪、全自动生化分析仪等大型医疗设备，以及各种微创手术器械和康复治疗设备，能够满足患者的多样化医疗需求。
二、医疗服务质量1、医疗质量管理我们高度重视医疗质量管理，建立了完善的医疗质量控制体系。
制定了严格的医疗质量管理制度和操作规范，加强对医疗过程的监控和评估，定期开展医疗质量检查和分析，及时发现和解决存在的问题，确保医疗服务的安全和有效。
2、医疗安全管理医疗安全是我们工作的重中之重。
我们加强了对医务人员的医疗安全教育和培训，提高他们的医疗安全意识和风险防范能力。
建立了医疗安全不良事件报告制度，及时处理和反馈医疗安全问题，采取有效措施预防类似事件的发生。
3、患者满意度我们始终以患者为中心，不断优化医疗服务流程，提高服务效率和质量。
加强了医患沟通，耐心倾听患者的诉求和意见，及时解决患者的问题和困难。
定期开展患者满意度调查，根据患者的反馈意见不断改进我们的工作，患者满意度达到了具体满意度数值。
等级医院评审申请书
级中医医院等级评审申请书
医院名称：
执业许可证号：
申报时间：二○年月日
医院基本情况
一、医院名称：
二、医院原等级：拟申请评审等级及时间：
三、组织机构代码：
四、医院性质：
五、医院地址：
邮编：电话：
传真： E-mail：
六、院长姓名：电话：
业务副院长姓名：电话：
七、医院科室设置、人员配备、房屋建设情况
（一）、医院占地面积：；医院办公、业务用房建筑面积：。
（二）、编制床位数：张，开放床位数：张，设置临床科室个，辅助科室个，行政科室个。
（三）、员工总数：名（卫技人员名，占员工总数的%，其中医师名，护士名，医技人员名）八、申请评(复)审上一年经营运行情况
总收入万元（其中，住院收入万元，门急诊收入万元，药品收入万元（其中：中药饮片收入：万元，中成药收入万元）；医务性收入万元。
医院评审申请书
编号：________________医院名称：____________执业许可证号：____________医院地址：____________邮政编码：____________XX市卫生局：尊敬的评审委员会：根据《中华人民共和国医院评审暂行办法》及本省（自治区、直辖市）卫生厅（局）关于医院评审的相关法规和要求，我单位经过认真准备，已具备接受评审的条件。
现将有关情况报告如下，敬请评审。
一、医院概况我单位是一所集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的综合性医院，成立于____年，现有编制床位____张，占地面积____平方米，建筑面积____平方米。
医院设有内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、康复科、中医科等20多个临床科室和医技科室。
二、医院建设与发展近年来，我单位始终坚持“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，不断加强医院建设，提高医疗服务水平。
1. 加强人才队伍建设。
我们高度重视人才引进和培养，通过实施人才引进计划、开展学术交流、组织业务培训等方式，不断提升医护人员的技术水平和服务能力。
2. 提升医疗技术水平。
我们积极引进国内外先进的医疗设备和技术，开展新技术、新项目，不断提高医疗质量。
3. 优化服务流程。
我们简化就诊流程，提高就诊效率，为患者提供便捷、舒适的医疗服务。
4. 加强学科建设。
我们充分发挥学科优势，推动学科交叉融合，培育一批具有影响力的学科。
三、医院评审准备情况1. 完成自我评审。
根据评审标准和要求，我们对照自身实际情况，认真开展了自我评审工作，形成了自我评审报告。
2. 填写评审材料。
我们按照评审要求，认真填写了评审申请书、评审材料等相关表格，确保材料的真实性和完整性。
3. 准备实地考察。
我们已做好迎接实地考察的各项准备工作，确保评审工作顺利进行。
四、申请评审等级根据我单位的实际情况和发展规划，我们申请评审为____级医院。
五、承诺我们承诺，所提供的所有信息、数据及各类资料真实可靠，无瞒报、漏报，并可提供实地考察与复核。
三甲医院评审申请书
山东省综合性医院等级评审申请书
医院名称
执业许可证号
医院执业地址
医院性质
申请等级级等
申请时间年月日
联系人
联系电话
邮政编码
山东省卫生厅制
目录
1、医院评审申请审核表 (4)
2、医院评审申请文件 (6)
3、医院综合情况 (7)
4、医院评审准备情况汇报 (21)
1、医院评审申请审核表
2、医院评审申请文件
（正式文件，略）
3、医院综合情况
4、医院评审准备情况
医院评审准备情况主要应包括以下内容：
1、医院准备评审开始时间；
2、医院评审准备实施情况：包括动员、部署、自评情况等；
3、自评结果，包括自评总体情况、自评结果汇总表（附件）等；
4、医院管理的主要亮点；
5、医院评审准备过程中发现本医院管理、质量与安全管理中存在的主要问题、解决方案、改进的效果评价等。
附件：医院自评结果汇总表
附件
医院自评结果汇总表
主题词：医政医院评审申请通知
山东省卫生厅办公室2012年10月19日印发校对：谭成森打印：刘庆喜共印100份
- 21 -。
山东省医院等级评审申请书
（盖章） 审核日期：
医院所在地市级卫生 行政部门审核意见
医院评审领导小组 办公室审核意见
（盖章） 审核日期： 1、同意受理□ 2、不同意受理□ 不同意受理的原因：①资料不全□； ②自评不合格□；③医 院评审不合格且整改期限未到□；④新建医院未满 3 年□；⑤撤 销医院等次或再次评审结论不合格，未满 4 年□；⑥医院申请级 别不符合本地区医疗机构设置规划□；⑦医院申报材料存在弄虚 作假现象□；⑧其他原因（可另附页说明）□。
（盖章） 审核日期：
— 19 —
我评估，自评成绩达到国家卫生计生委和省卫生计生委关于相应
医院自评情况
级别医院的有关标准，特申请于
年
月接受医院评审。
2、我院所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假。
院长（签名）： 申报日期：
医院评审需要 回避的专家
医院上级主管部门 审核意见
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（盖章） 审核日期：
医院所在地县级卫生 行政部门审核意见
医院评审领导小组办公室审核意见1同意受理2不同意受理不同意受理的原因
附件 1
山东省医院等级评审申请书
医院名称
执业许可证号
医院执业地址
医院性质
申请等级
级
等
申请时间
年
月
日
联系人
联系电话
邮政编码
— 16 —
山东省卫生计生委制
目录
1、医院评审申请审核表 2、医院评审申请文件 3、医院综合情况 4、医院评审准备情况汇报
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1、医院评审申请审核表
医院名称 （包括第二名称）
医院法人
医院性质
执业许可证号
医院地址 （详细地址）
医院类别
医院评审申请书
附件2医院评审申请书（模板）医院名称（盖章）：执业许可证代码：法定代表人姓名：医院类别：医院现有等级：级等医院申请等级：级等医院隶属关系：申请日期：年月日填写说明１.医院目前级别是指本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。
2.医院目前等级是指本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定等别，则填写：未确定。
３.医院拟申请级别是指本周期医院评审中拟参加评审的级别,如：三级、二级、一级。
４.医院拟申请等别是指本周期医院评审中拟参加评审的等别,如：甲、乙。
５.医院拟申请类别是指本周期医院评审中拟参加评审的类别,如：综合、专科。
６.医院隶属关系是指医院直接与卫生健康行政部门有行政直接隶属关系，分为：国家卫生健康委属（管）含国家卫生健康委与教育部共管单位、省卫生健康委、直辖市卫生健康委（局）等。
７.所指年份是指自然年。
８.临床科室是指《医疗机构诊疗科目名录》中规定的二级科目，如“呼吸内科”、“消化内科”等。
９.如所列表格行数不够，可自行增加。
医院评审申请书１.医院名称：（中文）（英文）２.医院执业地址：邮编：电话：传真: E-mail：３.分支机构名称：执业地址：邮编：电话：传真: E-mail：４.董事长姓名：电话：电传:５.监事长姓名：电话：电传:６.院长姓名：电话：电传:７.业务副院长姓名：电话：电传:８.医务处主任姓名：电话：电传:９.护理部主任姓名：电话：电传:10.评审联络员姓名：电话：电传:按照医院标准与实施细则的要求经过认真准备与自我评审（自年月日至年月日），目前条件成熟，申请评审。
本院提供的各类资料和评审前三年的住院病历首页信息真实可靠，无虚假！注：评审办法的要求，医院应不少于6月的自评；证明持续改进的材料不少于6月院长（签名）：日期一、基本情况11 机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动机构填写）111 登记注册类型代码□ 112 医疗卫生机构类别代码□□□□113 机构分类管理代码□114 行政区划代码□□□□□□115 单位所在乡镇街道名称 1151 乡镇街道代码□□□116 设置/主办单位代码□ 117 政府办医疗卫生机构隶属关系代码□118 单位所在地是否民族自治地方□ 119 是否分支机构□12 基本信息(Y是，N否)121 地址 122 邮政编码□□□□□□123 联系电话□□□□□□□□ 124 单位电子邮箱125 单位网站域名 126单位成立时间□□□□年127 法人代表(单位负责人) 128第二名称是否为社区卫生服务中心□129 下设直属分站(院、所)个数□□ 1291其中：社区卫生服务站个数□□1210 政府主管部门确定的医院级别：(1一级 2二级 3三级 9未定级) □评定的医院等次：(1甲等 2乙等 3丙等 9未定等) □1211 是否政府主管部门确定的区域医疗中心□区域医疗中心类别(1综合性2专科性) □级别(1国家 2省级 3市级) □1212 政府主管部门确定的临床重点专科个数：部级□□，省级□□，市级□□1213年内政府投资的临床重点专科建设项目个数：部级□□，省级□□，市级□□1214 是否达到建设标准□1215 是否120急救网络覆盖医院□1216 是否政府确定的住院医师规范化培训基地医院（含全科医生临床培养基地）□当年招生人数□□□其中：全科医生□□□内：中医类别全科医生□□□当年在培人数□□□其中：全科医生□□□内：中医类别全科医生□□□当年毕业人数□□□其中：全科医生□□□内：中医类别全科医生□□□1217是否政府认定的全科医生实践基地（限第二名称为社区卫生服务中心填) □1218医保定点医疗机构(1基本医保定点机构 2新农合定点机构 0非定点机构) □1219是否与医保经办机构直接结算□ 1220是否与新农合经办机构直接结算□1221信息系统建设情况(可多选)□,□,□,□1标准化电子病历 2管理信息系统 3医学影像(PACS) 4实验室检验 0无执业助理医师 2112 人临床类别 21121 人中医类别 21122 人口腔类别21123 人公共卫生类别21124 人执业(助理)医师中：- - - 注册为全科医学专业的人数211251 人取得全科医生培训合格证书的人数211252 人注册多地点执业的医师数211253 人注册护士 2113 人其中：助产士 21131 人药师(士) 2114 人西药师(士) 21141 人中药师(士) 21142 人检验技师(士) 2115 人影像技师(士) 2116 人其他卫生技术人员 2119 人其中：见习医师21191 人其中：中医211911 人其他技术人员 212 人管理人员 213 人工勤技能人员 214 人离退休人员 22 人其中: 年内退休人员 221 人年内培训情况 23 人参加政府举办的岗位培训人次数 231 人接受继续医学教育人数 232 人进修半年以上人数 233 人三、年末床位数 - -编制床位30 张- 实有床位 31 张其中：特需服务床位 311 张负压病房床位 312 张实际开放总床日数 32 日实际占用总床日数 33 日出院者占用总床日数 34 日观察床数 35 张全年开设家庭病床总数 36 张四、房屋及基本建设- - -年末房屋建筑面积41 平方米其中：业务用房面积 411 平方米其中：危房面积 4119 平方米年末租房面积 42 平方米其中：业务用房面积 421 平方米本年房屋租金 429 万元本年批准基建项目 43 个本年批准基建项目建筑面积 431 平方米本年实际完成投资额 432 万元其中: 财政性投资 4321 万元单位自有资金 4322 万元银行贷款 4323 万元本年房屋竣工面积 433 平方米本年新增固定资产 434 万元本年因新扩建增加床位 435 张十、分科情况1.综合医院及专科医院等填报十一、科研成果十二、临床教学外科”等；主要指标解释一、医疗卫生机构调查表（一）医疗卫生机构及其基本情况1．医疗卫生机构：指从卫生健康行政部门取得《医疗机构执业许可证》或从民政、工商行政、机构编制管理部门取得法人单位登记证书，为社会提供医疗服务、公共卫生服务或从事医学科研和学在职培训等工作的单位。
三甲医院评审申请书
山东省综合性医院等级评审申请书
医院名称
执业许可证号
医院执业地址
医院性质
申请等级级等
申请时间年月日
联系人
联系电话
邮政编码
山东省卫生厅制
目录
1、医院评审申请审核表 (4)
2、医院评审申请文件 (6)
3、医院综合情况 (7)
4、医院评审准备情况汇报 (21)
- 2 -
1、医院评审申请审核表
- 3 -
- 4 -
2、医院评审申请文件
（正式文件，略）
- 5 -
3、医院综合情况
- 6 -
- 7 -
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4、医院评审准备情况
医院评审准备情况主要应包括以下内容：
1、医院准备评审开始时间；
2、医院评审准备实施情况：包括动员、部署、自评情况等；
3、自评结果，包括自评总体情况、自评结果汇总表（附件）等；
4、医院管理的主要亮点；
5、医院评审准备过程中发现本医院管理、质量与安全管理中存在的主要问题、解决方案、改进的效果评价等。
附件：医院自评结果汇总表
附件
医院自评结果汇总表
主题词：医政医院评审申请通知
山东省卫生厅办公室2012年10月19日印发校对：谭成森打印：刘庆喜共印100份
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医院等级评审申请书(空表)
医疗机构代码：□□□□□□□□□医院等级评审申请书（试用版）申请单位（盖章）：医院法人姓名：医院类别：执业许可证代码：医院现有等级：级等医院申请等级：级等医院隶属关系：申请日期：年月日中华人民共和国卫生部监制医院评审申请省（自治区、直辖市）卫生厅（局）：按照中华人民共和国卫生部《医院评审暂行办法》及省（自治区、直辖市）卫生厅（局）医院评审相关法规和要求，医院经过认真准备,完成了自我评审，相关信息表格填写完毕，目前已经具备接受评审的条件。
医院法人或法人授权人承诺本院所提供的所有信息、数据及各类资料真实可靠，无瞒报、漏报，并可提供实地考察与复核，特申请医院评审。
医院法人（签字）：日期：填写说明信息项目填写说明医疗机构代码WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码。
申请单位（盖章）具有法人资格、符合此次评审申请条件的医疗机构，填写申请单位执业名称并加盖公章。
执业许可证代码有效的执业许可证所显示的代码。
医院目前级别本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。
医院目前等级本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定等别，则填写：未确定。
医院拟申请级别本周期医院评审中拟参加评审的级别,如：三级、二级、一级。
医院拟申请等别本周期医院评审中拟参加评审的等别,如：甲、乙、合格。
医院拟申请类别本周期医院评审中拟参加评审的类别,如：综合、专科。
医院隶属关系医院直接与卫生行政部门有行政直接隶属关系，分为：卫生部属（管）含卫生部与教育部共管单位、省卫生厅、直辖市卫生局等。
申报日期提交申请资料日期。
医院第一名称申报评审并已经在卫生行政部门申请执业执照的名称。
医院执业类别按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别。
医院所有制形式选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他。
卫生院等级评审申请报告
我院积极响应国家医改政策，深化医改工作。一是推行预约挂号、分时段就诊等便民措施，优化服务流程；二是加强信息化建设，实现医院管理与服务的智能化、便捷化；三是开展家庭医生签约服务，提高群众对基层医疗卫生服务的满意度。
4. 强化公共卫生服务，保障群众健康
我院高度重视公共卫生服务工作，积极开展健康教育、疾病预防、健康教育等工作。一是加强健康教育宣传，提高群众健康意识；二是开展慢性病管理、孕产妇管理、儿童保健等工作，保障群众健康；三是加强疫情防控，确保人民群众生命安全。
二、工作亮点
1. 强化基础设施建设，提升医院环境
近年来，我院不断加大基础设施建设投入，改善了医院环境。新建了门诊楼、住院楼、医技楼等，总建筑面积达XXX平方米。同时，我们还加强了医院绿化、美化工作，为患者提供了舒适、温馨的就医环境。
2. 提高医疗服务水平，满足群众需求
我院始终坚持以患者为中心，不断提高医疗服务水平。一是加强人才队伍建设，通过引进、培养等方式，提高医务人员的技术水平和综合素质；二是开展新技术、新项目，满足群众多样化的医疗需求；三是加强医德医风建设，提高医疗服务质量。
一、前言
随着我国医疗卫生事业的快速发展，基层医疗卫生服务体系建设日益完善。为了进一步提高我院的医疗服务质量和综合管理水平，更好地满足人民群众的健康需求，我院特向贵局申请进行卫生院等级评审。现将我院基本情况、工作亮点及评审准备工作报告如下：
一、基本情况
我院成立于20XX年，是一所集医疗、预防、保健、康复、健康教育为一体的综合性基层医疗卫生机构。我院占地面积XXX平方米，现有在职职工XX人，其中高级职称XX人，中级职称XX人，初级职称XX人。医院设有内科、外科、妇产科、儿科、中医科、康复科、急诊科等临床科室，以及检验科、影像科、功能科等辅助科室。源自敬请审批！江阳区通滩中心卫生院
等级医院评审的申请报告
一、引言尊敬的评审委员会：随着我国医疗卫生事业的快速发展，人民群众对医疗服务的需求日益增长，对医院管理水平、医疗质量和服务能力的要求也越来越高。
为了进一步提升我院的医疗服务水平，增强医院的核心竞争力，我院积极响应国家卫生健康委员会的号召，决定申请参加等级医院评审。
现将我院的基本情况、评审目标、工作措施及预期成效等报告如下：二、医院基本情况我院成立于XXXX年，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的综合性医院。
医院占地面积XX亩，建筑面积XX万平方米，开放床位XX张。
医院拥有一支技术精湛、素质优良的医护团队，现有在职职工XX人，其中高级职称XX人，中级职称XX人。
三、评审目标根据我国医院评审标准，结合我院实际情况，本次评审目标为：1. 达到二级甲等医院标准；2. 提升医院管理水平，实现医院管理科学化、规范化、标准化；3. 提高医疗质量，确保患者医疗安全；4. 优化服务流程，提高患者满意度；5. 加强学科建设，提升医院综合实力。
四、工作措施为确保评审目标的实现，我院将采取以下工作措施：1. 加强组织领导：成立等级医院评审工作领导小组，由院长担任组长，分管领导担任副组长，各部门负责人为成员，负责评审工作的统筹协调和组织实施。
2. 完善制度体系：根据评审标准，建立健全医院各项规章制度，包括医疗质量安全管理、患者服务、人力资源管理等，确保医院各项工作有章可循。
3. 提升医疗质量：加强临床路径管理，规范诊疗行为，提高医疗质量；加强医德医风建设，提高医务人员职业道德水平；加强医疗质量监控，确保患者医疗安全。
4. 优化服务流程：简化就诊流程，缩短患者等候时间；提高医疗服务效率，提升患者满意度；加强医患沟通，构建和谐医患关系。
5. 加强学科建设：加大投入，支持重点学科建设，提高医院核心竞争力；加强人才引进和培养，提升医务人员业务水平。
6. 推进信息化建设：完善医院信息系统，提高医疗服务效率；加强数据分析和应用，为医院管理提供科学依据。
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山东省综合性医院等级评审申请书
医院名称
执业许可证号
医院执业地址
医院性质
申请等级级等
申请时间年月日
联系人
联系电话
邮政编码
山东省卫生厅制
目录
1、医院评审申请审核表 (4)
2、医院评审申请文件 (6)
3、医院综合情况 (7)
4、医院评审准备情况汇报 (21)
1、医院评审申请审核表
2、医院评审申请文件
（正式文件，略）
3、医院综合情况
医院评审准备情况主要应包括以下内容：
1、医院准备评审开始时间；
2、医院评审准备实施情况：包括动员、部署、自评情况等；
3、自评结果，包括自评总体情况、自评结果汇总表（附件）等；
4、医院管理的主要亮点；
5、医院评审准备过程中发现本医院管理、质量与安全管理中存在的主要问题、解决方案、改进的效果评价等。
附件：医院自评结果汇总表
附件
医院自评结果汇总表
主题词：医政医院评审申请通知
山东省卫生厅办公室 2012年10月19日印发
校对：谭成森打印：刘庆喜共印100份。