医院评审申请书(填写)
医院执业登记评审申请书
我谨代表[医院名称]，向贵委员会提交我院执业登记评审申请书。
我院自成立以来，始终秉承“以人为本、以患者为中心”的服务理念，致力于为人民群众提供优质、高效的医疗服务。
现将我院基本情况及申请三级综合医院执业登记的相关材料汇报如下：一、医院基本情况[医院名称]成立于[成立年份]，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的非营利性综合医院。
我院占地面积[占地面积]，建筑面积[建筑面积]，床位总数[床位总数]。
医院设有内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、中医科、康复科、口腔科、眼科等20多个临床科室，以及检验科、影像科、药剂科等医技科室。
二、医院特色及优势1. 医疗技术：我院拥有一支技术精湛、经验丰富的医疗团队，积极开展新技术、新项目，不断提升医疗服务水平。
近年来，我院在[列举几项具有代表性的医疗技术或项目]方面取得了显著成绩。
2. 医疗设备：我院拥有先进的医疗设备，如[列举几项具有代表性的医疗设备]，为患者提供精准、高效的诊疗服务。
3. 科研教学：我院积极开展科研工作，与多家知名院校、科研机构合作，培养了一批高素质的医学人才。
同时，我院还承担了多项国家级、省级科研课题。
4. 医疗服务：我院始终坚持“以患者为中心”的服务理念，不断提高医疗服务质量。
近年来，我院在患者满意度调查中，满意度始终保持在[满意度百分比]以上。
三、申请三级综合医院执业登记的原因1. 提升医院综合实力：通过三级综合医院执业登记评审，有助于提高我院在行业内的知名度和影响力，进一步提升医院综合实力。
2. 优化医疗资源配置：三级综合医院执业登记评审将对我院医疗资源配置、学科建设、人才引进等方面提出更高要求，有利于优化医疗资源配置，提高医疗服务质量。
3. 满足人民群众就医需求：随着人民群众健康意识的不断提高，对医疗服务的需求日益增长。
通过三级综合医院执业登记评审，有助于我院更好地满足人民群众的就医需求。
四、我院对评审工作的承诺1. 严格遵守评审标准和程序，积极配合评审委员会开展工作。
中医医院二甲评审申请书
您好！我单位——[医院名称]，始建于[成立年份]，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的综合性中医医院。
为积极响应国家中医药事业发展的号召，提升医院整体服务水平，现向贵委员会申请进行二级甲等中医医院评审。
一、医院基本情况我院占地面积[面积]，总建筑面积[面积]，拥有编制床位[床位数量]张，实际开放床位[床位数量]张。
医院现有职工[职工总数]人，其中专业技术人员[专业技术人数]人，占职工总数的[比例]%。
高级职称[高级职称人数]人，大专及以上学历[学历人数]人。
二、医院特色与优势1. 专业设置齐全：我院设有[科室数量]个临床科室和[科室数量]个辅助检查科室，涵盖中医、中西医结合、西医等多个领域，能够满足患者多样化的就医需求。
2. 技术力量雄厚：我院拥有一支高素质的医疗团队，其中高级职称人员[高级职称人数]人，中级职称人员[中级职称人数]人。
医院积极开展新技术、新项目，现有在研科研项目[项目数量]项。
3. 中医药特色鲜明：我院充分发挥中医药特色优势，积极开展中医药特色疗法，如针灸、推拿、拔罐、中药熏洗等，深受患者好评。
4. 质量管理体系完善：我院建立健全了质量管理体系，严格执行国家相关法律法规和行业标准，确保医疗安全。
三、二甲创建工作情况1. 领导重视：我院成立了二甲创建工作领导小组，由院长担任组长，负责统筹协调二甲创建工作。
2. 全院动员：我院召开动员大会，对二甲创建工作进行安排部署，明确各部门、各科室的职责和任务。
3. 制定方案：我院制定了二甲创建工作实施方案，明确了创建目标、工作步骤、责任分工等。
4. 落实措施：我院对照评审标准，逐项落实整改措施，加强内部管理，提升服务质量。
四、申请理由1. 医院具备二级甲等中医医院的基本条件，符合评审标准。
2. 医院领导班子高度重视二甲创建工作，全院上下齐心协力，为创建工作提供了有力保障。
3. 医院在中医药特色、技术力量、服务质量等方面具有明显优势，能够满足患者日益增长的医疗需求。
妇幼保健院评审申请书
妇幼保健院评审申请书尊敬的评审委员会：您好！我代表XX妇幼保健院向您提交这份评审申请书，希望能够得到贵委员会的支持和认可。
在此，我们先简要介绍一下我们的医院。
XX妇幼保健院位于我国某大城市，是一所集医疗、教学、科研、预防、康复和保健为一体的大型专科医院。
医院秉承“以人为本，关爱女性健康”的服务理念，始终致力于为广大女性和儿童提供最优质的医疗服务。
医院占地面积约20000平方米，开放床位300张，设有妇科、产科、儿科、新生儿科、中医科、康复科等多个临床科室，以及医技、后勤等相应辅助科室。
近年来，我国政府高度重视妇女儿童健康事业，为了满足不断增长的妇女儿童医疗需求，我院也在不断加大投入，完善设施设备，提升医疗服务水平。
在此背景下，我们向贵委员会申请评审，希望能够通过评审，进一步提升我院的医疗质量和服务水平。
一、医院基本情况1. 专业团队：我院现有医护人员200余人，其中高级职称20人，中级职称50人，具有丰富的临床经验和专业技能。
2. 设备设施：医院拥有先进的医疗设备，如进口四维彩超、高清腹腔镜、宫腔镜、leep刀、阴道镜等，为临床诊断和治疗提供了有力支持。
3. 特色科室：我院的妇科、产科、儿科是重点科室，其中妇科和产科在区域内享有较高声誉，开展了一系列高难度手术，如腹腔镜下子宫切除术、宫颈癌根治术、卵巢癌手术等。
4. 科研成果：近年来，我院承担了多项国家级、省级和市级科研课题，发表了100余篇学术论文，为医学事业的发展做出了贡献。
二、评审申请目的1. 提升医疗质量：通过评审，我院将更加注重医疗质量安全管理，规范诊疗行为，提高医疗服务水平。
2. 优化服务流程：评审将有助于我院查找服务流程中的不足，进一步完善服务体系，提高患者满意度。
3. 加强人才队伍建设：评审过程将促使我院加强人才引进和培养，提高整体医疗服务能力。
4. 促进医院发展：通过评审，我院将有机会纳入更多医疗保险合作单位，扩大市场份额，提升品牌影响力。
XX省三级综合医院评审申请书.2
附件2XX省三级综合医院评审申请书申请单位：（公章)填报日期：年月日XX省卫生厅制目录1、填写说明 (3)2、XX省三级综合医院评审申请 (5)3、上年度医院运营基本数据表 (6)4、医院基本情况 (12)填写说明一、《医院评审申请书》设计的主要目的：一是申报评审医院根据《申请书》开展自查自评，在接受正式评审之前对所需的材料、记录进行系统的准备;二是卫生行政部门和评审委员会通过审查《申请书》的有关内容，对申报评审医院的基本情况有一个全面的了解，便于实地评审时复核。
二、《医院评审申请书》包括《医院运营基本数据表》和医院基本情况两部分内容。
（一）医院运营基本数据表。
分为三部分:第一部分为医院运行基本统计指标。
包括十四个方面（A1—A14），A1—A7、A11-A14填写上一年度的数据；A8-A10为评审年度前三年的数据.大部分指标是从卫生统计报表中获取。
部分指标，如科研能力、获奖情况、房屋面积等需要查询档案资料填写。
个别指标，如医院技术水平需要根据《XX 省三级综合医院评审标准（2009年版）》附件9进行自我评估后填写.第二部分为医疗质量和医院不良事件监测统计指标.设计的目的是对三级综合医院质量与安全信息进行日常监测与评价,促进医院建立质量安全数据库，健全医疗质量监测指标体系,为持续改进和提高医疗质量，保障医疗安全提供依据。
这些指标主要参考了卫生部三级综合医院评审标准(修订稿）中医疗质量评价指标。
包括医疗质量监测指标和医院不良事件监测指标两方面内容。
医疗质量监测指标包括住院患者医疗质量、手术后并发症/病人安全质量、围手术期预防感染与深静脉栓塞质量、分娩与新生儿质量、合理使用抗菌药物、血液透析、术后重点并发症、超声介入质量、医院感染重点指标、出院患者质量、急诊服务及时性、麻醉质量、手术患者质量、内镜质量、重症医学科质量等监测指标，共计十五项；医院不良事件监测包括跌倒、管路脱落、意外伤害等共计十二项指标.第三部分为医院就诊病人疾病构成情况。
妇幼保健院评审申请书
妇幼保健院评审申请书尊敬的评审委员会:
我是XXX妇幼保健院的负责人XXX，在此申请我院的妇幼保健服务项目参加您举办的评审活动。
我院致力于为广大妇幼群体提供专业、全面的保健服务，现在希望能够借此机会，进一步提升我们的服务质量，为更多家庭带来健康和幸福。
我院成立于XXX年，是一家拥有多年经验的综合性医疗服务机构，拥有完善的医疗设备和技术力量。
我们的专业团队包括妇产科、儿科、儿童保健科、儿童心理保健科等多个专业领域的医护人员，他们具有丰富的临床经验和强大的专业技能，能够为患者提供高质量的医疗服务。
在妇幼保健服务方面，我院开设了产前检查、孕期保健、分娩服务、产后恢复等一系列服务项目，致力于保障孕产妇和新生儿的健康与安全。
我们还积极开展母乳喂养、家庭卫生、儿童营养等方面的科普宣传活动，提升社区居民的健康意识和保健能力。
在医疗科学不断发展的今天，我们深刻认识到妇幼保健服务的重要性和紧迫性。
我院以“以人为本、科学治疗、全面保
障”为宗旨，不断探索创新，不断提升服务水平，努力为妇幼群体提供更好的保健服务。
在这次评审活动中，我们将积极配合评审委员会的工作，如实提供相关资料和数据，接受专家组的评审和指导，不断完善我们的服务体系，提高我们的服务质量。
我们真诚希望能够通过这次评审活动，获得更多的指导和支持，为更多家庭提供更好的健康服务。
最后，我代表XXX妇幼保健院全体员工，再次感谢评审委员会对我们的关注和支持，我们将始终努力，不断改进，以更高的标准、更优质的服务回馈社会，造福广大患者。
谢谢!
XXX妇幼保健院负责人: XXX
日期: XXX年XXX月XXX日。
医院评审申请书参考模板
医院评审申请书（2022版）医院名称（盖章）：执业许可证代码：法定代表人姓名：医院类别：医院目前等级：级等医院申请等级：级等医院隶属关系：申请日期：年月日广东省卫生健康委员会监制1填写说明１.医院目前级别指医院执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。
2.医院目前等次指本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、丙；如果未确定等次，则填写：未定等。
３.医院拟申请级别指本周期医院评审中拟参加评审的级别,如：三级、二级、一级。
４.医院拟申请等次本周期医院评审中拟申请的等次,如：甲、乙、丙。
５.医院拟申请类别指本周期医院拟申请参加评审的类别,如：综合、XXX专科。
６.医院隶属关系指医院与卫生健康行政部门的行政直接隶属关系，分为：国家卫健委属（管）含国家卫健委与教育部共管单位、省卫健委、市卫健委等。
７.所指年份指自然年。
８.临床科室指《医疗机构诊疗科目名录》中规定的二级科目，如“呼吸内科”、“消化内科”等。
９.如所列表格行数不够，可自行增加。
2注：部属、省属驻穗医药院校附属医院及委直属医院可向省卫生健康委申请。
3一、医院资源配置（一）床位（二）人员1.2.1在岗人员总表1.2.2医师分布情况1.2.3特殊岗位护士分布1.2.4管理人员明细1.2.5培训情况（三）房屋及基本建设（四）大型医疗设备1.4.1国家卫生健康行政部门审核的大型医用设备1.4.2省级卫生健康行政部门审核的大型医用设备1.4.3其他大型医疗设备二、医疗服务（一）服务能力与工作效率（二）医疗质量2.2.1 前15位的疾病名称、数量和费用情况20XX年前15位疾病分布20XX年前15位疾病分布20XX年前15位疾病分布（三）医疗纠纷四、科研成果五、临床教学＊根据原卫生部制定的《医疗机构诊疗科目名录》一级科目一般相当临床一级学科，如“内科”、外科”等；主要指标解释ⅰ编制床位：由卫生行政部门核定的床位数。
（指标来源于《2021国家卫生健康统计调查制度》）开放床位：指年底固定实有床位数，包括正规床、简易床、监护床、超过半年加床、正在消毒和修理床位、因扩建或大修而停用床位。
医院评审申请书
编号：________________医院名称：____________执业许可证号：____________医院地址：____________邮政编码：____________XX市卫生局：尊敬的评审委员会：根据《中华人民共和国医院评审暂行办法》及本省（自治区、直辖市）卫生厅（局）关于医院评审的相关法规和要求，我单位经过认真准备，已具备接受评审的条件。
现将有关情况报告如下，敬请评审。
一、医院概况我单位是一所集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的综合性医院，成立于____年，现有编制床位____张，占地面积____平方米，建筑面积____平方米。
医院设有内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、康复科、中医科等20多个临床科室和医技科室。
二、医院建设与发展近年来，我单位始终坚持“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，不断加强医院建设，提高医疗服务水平。
1. 加强人才队伍建设。
我们高度重视人才引进和培养，通过实施人才引进计划、开展学术交流、组织业务培训等方式，不断提升医护人员的技术水平和服务能力。
2. 提升医疗技术水平。
我们积极引进国内外先进的医疗设备和技术，开展新技术、新项目，不断提高医疗质量。
3. 优化服务流程。
我们简化就诊流程，提高就诊效率，为患者提供便捷、舒适的医疗服务。
4. 加强学科建设。
我们充分发挥学科优势，推动学科交叉融合，培育一批具有影响力的学科。
三、医院评审准备情况1. 完成自我评审。
根据评审标准和要求，我们对照自身实际情况，认真开展了自我评审工作，形成了自我评审报告。
2. 填写评审材料。
我们按照评审要求，认真填写了评审申请书、评审材料等相关表格，确保材料的真实性和完整性。
3. 准备实地考察。
我们已做好迎接实地考察的各项准备工作，确保评审工作顺利进行。
四、申请评审等级根据我单位的实际情况和发展规划，我们申请评审为____级医院。
五、承诺我们承诺，所提供的所有信息、数据及各类资料真实可靠，无瞒报、漏报，并可提供实地考察与复核。
医院职称评审申请书
尊敬的医院职称评审委员会：您好！我谨以此申请书，正式申请参加我院的职称评审。
我叫[姓名]，出生于[出生年月]，性别[男/女]，现任职于[科室名称]，担任[职位]。
在此，我衷心感谢医院领导对我的关心与培养，以及评审委员会对我的信任与支持。
以下是我的个人简介及申请理由，请予以审阅。
一、个人简介1. 教育背景：[姓名]于[毕业时间]毕业于[毕业院校]临床医学专业，本科学历，学士学位。
2. 工作经历：[姓名]自[工作时间]进入我院工作，先后在[科室名称]担任住院医师、主治医师。
在此期间，我始终保持敬业精神，积极投身临床工作，不断提高自己的业务水平。
3. 学术成果：[姓名]在临床工作中，注重总结经验，积极撰写论文。
至今，已在核心期刊发表学术论文[篇数]篇，其中第一作者[篇数]篇。
4. 社会兼职：[姓名]担任[兼职名称]。
二、申请理由1. 业务能力：[姓名]在临床工作中，始终以患者为中心，严格遵守医疗规范，不断提高自己的业务水平。
在处理各类病例时，能够迅速、准确地判断病情，制定合理的治疗方案。
同时，积极参与科室的业务学习，与同事共同提高。
2. 科研能力：[姓名]在学术研究方面，积极参与各类科研项目，不断提高自己的科研能力。
在论文撰写方面，能够结合临床实际，提出具有创新性的观点。
3. 社会贡献：[姓名]在工作中，始终关注患者的需求，积极参与公益活动，为社会做出贡献。
同时，担任[兼职名称]，为提高我院的知名度及影响力贡献自己的力量。
4. 团队协作：[姓名]具备良好的团队协作精神，能够与同事相互支持、共同进步。
在科室工作中，积极参与各项活动，为科室的和谐氛围贡献力量。
综上所述，我坚信自己具备从事[申请职称]的资格。
在此，恳请评审委员会对我进行评审，给予我这个宝贵的机会。
我将不负众望，继续努力，为医院的发展贡献自己的力量。
谨此申请！申请人：[姓名]申请时间：[申请日期]联系电话：[联系电话]邮箱：[电子邮箱]。
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医疗机构代码：□□□□□□□□□医院等级评审申请书（试用版）申请单位（盖章）：医院法人姓名：医院类别：执业许可证代码：医院现有等级：级等医院申请等级：级等医院隶属关系：申请日期：年月日中华人民共和国卫生部监制医院评审申请省（自治区、直辖市）卫生厅（局）：按照中华人民共和国卫生部《医院评审暂行办法》及省（自治区、直辖市）卫生厅（局）医院评审相关法规和要求，医院经过认真准备,完成了自我评审，相关信息表格填写完毕，目前已经具备接受评审的条件。
医院法人或法人授权人承诺本院所提供的所有信息、数据及各类资料真实可靠，无瞒报、漏报，并可提供实地考察与复核，特申请医院评审。
医院法人（签字）：日期：填写说明信息项目填写说明医疗机构代码WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码。
申请单位（盖章）具有法人资格、符合此次评审申请条件的医疗机构，填写申请单位执业名称并加盖公章。
执业许可证代码有效的执业许可证所显示的代码。
医院目前级别本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。
医院目前等级本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定等别，则填写：未确定。
医院拟申请级别本周期医院评审中拟参加评审的级别,如：三级、二级、一级。
医院拟申请等别本周期医院评审中拟参加评审的等别,如：甲、乙、合格。
医院拟申请类别本周期医院评审中拟参加评审的类别,如：综合、专科。
医院隶属关系医院直接与卫生行政部门有行政直接隶属关系，分为：卫生部属（管）含卫生部与教育部共管单位、省卫生厅、直辖市卫生局等。
申报日期提交申请资料日期。
医院第一名称申报评审并已经在卫生行政部门申请执业执照的名称。
医院执业类别按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别。
医院所有制形式选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他。
医院经营性质政府举办非营利性、非政府举办非营利性、营利性。
医院教学类别附属医院：即医院与大学有直接行政管理隶属关系。
教学医院：即医院与大学没有直接行政隶属关系，仅承担教学任务。
医院执业地址医疗机构所在地的详细地址，含所有执业地点地址和邮政编码。
执业地址与执业执照一致。
如执业时间3年以下的执业地点请标明具体时间。
编制床位《医疗机构执业许可证》时核准的床位数。
标准床指平均每床建筑面积/使用面积达到《医疗机构管理条例》配套文件----《医疗机构基本标准》规定面积的床位数。
实际开放总床位数报告期内医院各科每日夜晚12时开放病床数之总和。
不论该病床是否被人占用，都应计算在内。
包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院扩建、大修理、搬迁或粉刷而停用的病床及临时增设的病床。
平均开放床位数平均开放病床数（张）=实际开放总床数/本年日历日数（365或366）。
基本临床诊疗科目（专业及床位）根据卫生部《医疗机构基本标准（试行）》（卫医发（1994）第30号规定，本标准为医疗机构执业必须达到的最低标准，是卫生行政部门核发《医疗机构执业许可证》的依据。
1、对开设病房者仅填写床位2、无病房仅设有门诊要在床位栏目注明门诊3、口腔科有住院又有门诊可填写（床位/椅位），如仅有门诊仅填写椅位。
4、所有填写二级诊疗科目与执业执照上一致，执业年限少于3年请注明。
医技科室填写全院开设的所有医技科室，开设少于3年的科室请注明。
缺失科室/专业卫生部《医疗机构基本标准（试行）》（卫医发（1994）第30号）和卫生部后续颁发的各个增加诊疗科目通知规定医院科室设置标准：（一）临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科（13个科室）（二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科（可与康复科合设）、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室（12个医技科室）。
对缺失的科室或专业填上名称。
执业＜3年对照上述科室，临床科室及医技科室执业时间少于3年填上其名称。
临床科室基本情况根据《医疗机构诊疗科目名录》(卫医发[1994]第27号文附件1)中所显示的二级诊疗科目以及卫生部后续颁发的各个增加诊疗科目通知中列举的科室，并在卫生行政部门获得执业许可。
编制人数根据编制管理部门核定的人员编制数。
年末在职职工人数指当年年末支付年底工资的在岗职工人数，包括合同聘用制人员，不包括临时工、离退休人员、离开本单位仍保留劳动关系的人员和返聘人员。
合同聘用制人员年末单位在职的长期聘用人员。
卫生技术人员指年末单位在职的执业（助理）医师、护师、注册护士、药剂人员、检验和影像人员等卫生专业人员。
不包括专职从事管理工作的卫生技术人员。
全院人员总数包括在编人员、合同聘用制人员、离退休人员、离开本单位仍保留劳动关系的人员和返聘人员，不包括外包服务人员。
数据统计年份所有年份的数据均为年末数据。
联系电话申报单位联系人电话。
联系人申报单位负责申报资料人员。
传真电话申报单位联系人传真电话。
通讯地址申报单位联系人通讯地址。
法定代表人与执业执照上一致。
床位/病区数量《医疗机构诊疗科目名录》(卫医发[1994]第27号文附件1) 以及卫生部后续颁发的各个增加诊疗科目通知中所列举的科目，如骨科有150张床位，分为5个病区，则记录为“150/5”。
二级（或三级）临床科室《医疗机构诊疗科目名录》(卫医发[1994]第27号文附件1) 以及卫生部后续颁发的各个增加诊疗科目通知中列举的科室，实际设置的临床科室与《名录》及后续通知不符者予以说明。
门诊人次数病人前来门诊，经挂号后由门诊医师诊断及处理的诊疗人次数。
它不受初、复诊的限制。
包括普通门诊人次和专科专家门诊人次，不包括全身健康检查人数、出诊和义诊人次数。
急诊人次数医师在急诊室或急诊时间内诊疗的急症病人人次数。
凡实行挂号费的医院必须建立分健全接诊登记，按接诊登记统计。
急诊危重病人抢救人次数以实际抢救人次数统计。
即一个在急诊诊疗过程中进行了多次抢救，按实际抢救次数统计。
入院人数指经门、急诊医生初步诊断认为病情需要住院治疗，签发住院证并办理入院手续者；或由于病情危急在紧急情况下来不急办理入院手续直接进入病房补办入院手续者均作为入院人数统计。
出院人数指所有住院后出院的人数。
出院人数包括“出院病人数”和“其他人数”两部分。
出院病人数指病人入院后经医生检查诊断治疗而治愈、好转、未愈、死亡出院的病人数。
年手术总人数住院病人手术人次数报告期内住院病人有正规手术通知单和麻醉单施行的手术的病人总次数（包括产科手术病人数及外科的去除内固定装置等手术）。
同一病人本次住院治疗期间患有同一种疾病或多种疾病施行多次手术者，按实际施行的手术次数统计。
择期手术指手术时间的迟早不影响疗效，可选择适当的时期施行的手术，但亦有最适合手术时机。
急诊手术择期手术以外的住院手术。
正常产数妊娠37周至42周（259天至293天），胎儿可以顺利从阴道娩出者，包括为防止在自然分娩时，可能会造成会阴严重损伤而施行的单纯性会阴切开者。
手术产数不能自然分娩，需经手术助产者，如产钳术、臀牵引术、吸引器、人工剥离胎盘、剖宫产（又称剖腹产）。
不包括单纯性会阴切开。
早产数妊娠28周至不满37周（196天至258天）娩出的婴儿体重小于2500克，身长在46厘米以下者。
介入诊疗人数住院病人在住院过程中接受介入方法进行诊断或治疗的人数。
床位使用率实际占用总床日数/实际开放总床日数*100%。
出院者平均住院日出院者点用总床日数/出院人数。
术前平均住院日手术病人术前实际占用总床日数/手术出院人数。
每种疾病诊断及人次分布% 过去3年（含申报年份）（根据ICD-10编码）。
每种手术诊断、级别及人次分布%过去3年（含申报年份）（根据ICD-9-CM3编码）。
大型仪器设备运营能力（年使用人次分布）50万元以上设备（仪器设备名称、型号规格、生产厂家、购买日期、金额（万元）、年使用人次。
第一部分：医疗机构概况一、医疗机构简况（表1-1-1）医疗机构名称开业日期：年月医疗机构执业许可证登记号地址省（自治区/直辖市）市区（县）路（街）号电话传真医院网址邮政编码法定代表人姓名性别职务职称电话传真手机 Email医院服务规划区域上次评审时间年月上次评审结论级等医疗机构类别☐综合☐专科：所有制形式☐全民☐集体☐私人☐股份☐中外合资（合作）☐其他：经营性质☐政府举办非营利性☐非政府举办非营利性☐营利性管理隶属关系☐部属（管）☐省自治区、直辖市属☐省辖市区、地辖市属☐县(旗)属☐其他：主管单位名称教学类别☐大学直属附属医院☐大学非直属附属医院☐教学医院☐其他：临床科室总数（个）病区总数（个）医技科室总数（个）占地面积： m2建筑面积： m2业务用房建筑面积 m2注：请另附表填写其他院区名称、地址、联系方式、开业时间等信息；近三年医院执业登记变更内容和文号。
二、医院人员情况（一）医院人员基本结构（表1-2-1）卫生技术人员专职人员职能部门项目执业（助理）医师注册护士药师（士）检验技师（士）放射技师（士）其他研究人员教学人员工勤技能人员管理人员其他合计编制人员合同人员外/返聘人员专业技术职称正高副高中级初级其他合计（二）医院管理岗位人员（表1-2-2）岗位姓名年龄学历职称办公电话手机E-Mail医院领导临床科室负责人各职能部门负责人医技辅助科室负责人其他注：1.栏目不够，请自行另附页。
（三）医院二级临床科室医护人员与其他护理岗位人员配置基本情况（表1-2-3）时间人员部门2009.1.1～2009.12.31 2010.1.1～2010.12.31 2011.1.1～2011.12.31 医生护理人员医生护理人员医生护理人员总数高级中级初级总数高级中级初级离职人数开放床位数总数高级中级初级总数高级中级初级离职人数开放床位数总数高级中级初级总数高级中级初级离职人数开放床位数病区科室其他科室ICU急诊ICU 新生儿ICU急诊手术室新生儿室供应室全院注：1.科室栏不够，请自行另附页。
三、大型医疗装备首次配置国务院卫生行政部门审核或医院所在省份首次配置单价在500万元以上的医用设备（列出品目名称）（表1-3-1）类别名称购置台数实际使用台数诊治人次/台/年度甲类首次配置需报省级卫生行政部门审核的大型医用设备（列出品目名称）（表1-3-2）类别名称购置台数实际使用台数诊治人次/台/年度乙类其他大型医疗设备（表1-3-3）列表中多数不是大型医疗设备，呼吸机算大型，医院大型可多了类别名称购置台数提供服务台数诊治病人数量/台/年度其他注：栏目不够请自行增加五、医院楼层分布平面图（另附页）（放前面基本情况）六、医院组织结构图第二部分：医院业务管理一、工作量与工作效率（一）科室设置与住院工作量（表2-1-1）工作量分类是否重点学科2009.1.1～2009.12.31 2010.1.1～2010.12.31 2011.1.1～2011.12.31设置床位平均开放床位数出院人数出院者平均住院日平均病床工作日病床使用率(%)床位周转次数住院病人手术人次数设置床位平均开放床位数出院人数出院者平均住院日平均病床工作日病床使用率(%)床位周转次数住院病人手术人次数设置床位平均开放床位数出院人数出院者平均住院日平均病床工作日病床使用率(%)床位周转次数住院病人手术人次数全院550 5523639.91429.90117.7842.96776960600250778.63357.8598.04541.8081682732910254临床科室（诊疗科目）胸外科39 39139111.76424.51116.3035.67694 . 42 42156710.32384.62105.3837.3182745 45144911.47335.89101.7732.20748泌尿外科30 30 5499.83371.4449.1018.30343 普外一科60 6028517.89380.65104.2947.52221565 6530897.43351.9896.4347.52222745 4520197.85359.1698.4044.981547普外二科45 45 17588.76335.8992.0239.071198脑外科60 60 188710.94350.5096.0331.45387 60 60202110.75376.75103.2233.68.395 45 45136011.76360.6298.8030.22380 骨一科60 60161214.66407.10111.5326.87980 65 65179014.24367.89100.7927.54115145 4592615.85319.9687.6620.58753骨二科45 45 95715.31315.1186.3321.27637 妇科65 6532555.98298.5881.8050.0812432 3326226.55533.78146.2481.94120545 45101810.56238.5365.3522.621195产科32 33 6585.42107.0629.3319.94129260 6025815.94255.6870.0543.021789老干部科14 14 73914.36704.79193.0952.791 14 1480112.36747.93204.9157.2117 30 3097814.55521.40142.8532.6016心内科45 45 207819.33922.91252.8546.1883 45 4518777.22359.2798.4350.84110 45 4519318.25366.56100.4342.91298神经内科55 55 165811.75351.6596.3430.156 55 55180111.01362.3699.2832.73845 45132311.28338.092.6029.404神经内外科45 45 1387 11.61374.69102.6530.82136儿科39 39 2776 60.2427.36117.0771.1845 4529316.33414.20113.4865.131 78感染科28 28 1226 7.78350.1195.9243.792 48 4812138.48212.3158.1725.274 28 2886910.10313.1885.8031.044呼消科39 39 1949 7.02358.4698.2149.9721 39 3921606.29353.0396.7255.4999 45 4519946.96317.8787.0944.3178眼科7 7 451 7.3472.86129.5564.43355 9 94076.7287.7878.8445.2239730 3011208.66593.63162.6437.33454耳科7 7 423 8.03479.71131.4360.439 9417.09301.6782.6545.56486口腔科 2 2 70 9.73 326.5089.4535.0027 2 2 3510.09173.5047.5317.5019 77综合内科30 30 1274 11.11455.87124.8942.4733 37 37128111.36371.03101.6534.6269 40 40129411.32364.2899.8032.3573中医科 6 6 564 17.362449.5671.1094.00重症科16 16 101 5.4585.0023.296.3134工作量分类是否重点学科2009.1.1～2009.12.31 2010.1.1～2010.12.31 2011.1.1～2011.12.31 设置床位平均开放床位数出院人数出院者平均住院日平均病床工作日病床使用率(%)床位周转次数住院病人手术人次数设置床位平均开放床位数出院人数出院者平均住院日平均病床工作日病床使用率(%)床位周转次数住院病人手术人次数设置床位平均开放床位数出院人数出院者平均住院日平均病床工作日病床使用率(%)床位周转次数住院病人手术人次数临床科室（诊疗科目）重症医学（ICU）急诊ICU新生儿ICU特需服务急诊留观干部保健床位注：1. 临床科室栏不够，请自行增加。