医疗纠纷人民调解申请书
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医疗纠纷人民调解申请书﹙自然人﹚
申请人姓名，性别，民族，年龄，职业或职务，联系方式单位住址。
被申请人单位法人代表职务，联系方式，单位地址。
双方争议焦点：
当事人申请事项 1、
2、
3、
市医调委已将申请医疗纠纷人民调解的相关规定告知我方，现我方自愿申请市医调委进行人民调解。
申请人（签名盖章或按指印）
年月日