医疗纠纷人民调解申请书
医疗纠纷调解申请书
尊敬的XXX医疗纠纷调解委员会：我，[申请人姓名]，身份证号码：[申请人身份证号码]，性别：[申请人性别]，年龄：[申请人年龄]，电话：[申请人电话]，家庭住址：[申请人家庭住址]，因与[医方当事人单位名称]（以下简称“医方”）发生的医疗纠纷，特向贵委员会提出调解申请。
一、申请调解的纠纷事实：[申请人姓名]于[纠纷发生时间]因[具体病症]前往[医方单位名称]就诊。
在诊疗过程中，医方对[申请人姓名]进行了[具体诊疗措施]，包括[具体诊疗项目]。
然而，在[具体诊疗过程]中，医方存在以下问题：1. [具体问题一]，导致[申请人姓名]的病情加重；2. [具体问题二]，导致[申请人姓名]遭受不必要的痛苦；3. [具体问题三]，导致[申请人姓名]的经济损失。
二、申请调解的争议要点及理由：1. 争议要点一：医方在诊疗过程中存在过错，导致[申请人姓名]的病情加重。
理由：根据[相关法律法规或规章制度]，医方在诊疗过程中应严格遵守诊疗规范，确保患者安全。
然而，医方在本次诊疗过程中存在[具体问题]，违反了诊疗规范，导致[申请人姓名]的病情加重。
2. 争议要点二：医方在诊疗过程中存在过错，导致[申请人姓名]遭受不必要的痛苦。
理由：根据[相关法律法规或规章制度]，医方在诊疗过程中应尽可能减轻患者的痛苦。
然而，医方在本次诊疗过程中存在[具体问题]，未采取有效措施减轻[申请人姓名]的痛苦，导致其遭受不必要的痛苦。
3. 争议要点三：医方在诊疗过程中存在过错，导致[申请人姓名]的经济损失。
理由：根据[相关法律法规或规章制度]，医方在诊疗过程中应对患者的经济损失承担相应的责任。
本次诊疗过程中，[申请人姓名]因病情加重，需支付额外的医疗费用、交通费、误工费等，共计[具体金额]元。
三、申请调解的赔偿金额：鉴于以上事实和争议要点，特申请贵委员会对以下赔偿金额进行调解：1. 医疗费用：[具体金额]元；2. 交通费：[具体金额]元；3. 误工费：[具体金额]元；4. 补助费：[具体金额]元；5. 其他损失：[具体金额]元。
人民调解医疗申请书范本
人民调解医疗申请书范本尊敬的XX县/市/区人民调解委员会：您好！我是XX县/市/区XX街道/镇XX社区居民/村民，我因医疗纠纷事宜，特此向贵委员会申请调解。
一、纠纷基本情况（1）时间：XX年XX月XX日（2）地点：XX医院（3）纠纷双方：甲方（患者）：XX，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX；乙方（医疗机构）：XX医院（4）纠纷原因：甲方因身体不适，前往乙方医院就诊，诊断结果为XX疾病。
在治疗过程中，甲方出现意外情况，导致身体损伤/疾病恶化。
甲方认为乙方在诊疗过程中存在过错，要求乙方承担相应的赔偿责任。
乙方否认过错，拒绝赔偿。
二、纠纷双方观点甲方观点：甲方认为乙方在诊疗过程中存在过错，导致其身体损伤/疾病恶化，要求乙方承担赔偿责任。
赔偿金额为XX元。
乙方观点：乙方否认在诊疗过程中存在过错，拒绝赔偿。
三、调解请求（1）请贵委员会对本次医疗纠纷进行调查、核实，查明事实真相；（2）请贵委员会依据相关法律法规，公正、公平地调解本次纠纷，确保甲方的合法权益得到维护；（3）请贵委员会促使乙方认识到自身在诊疗过程中的不足，采取措施改进，避免类似纠纷的再次发生。
四、事实和证据（1）甲方就诊的病历资料、诊断证明书等；（2）甲方在诊疗过程中发生意外情况的详细描述；（3）相关法律法规规定，如《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》等。
五、调解意愿甲方愿意在贵委员会的调解下，与乙方达成和解，共同解决本次医疗纠纷。
甲方希望乙方能够正视问题，积极承担相应责任，赔偿甲方损失。
乙方也希望能够通过贵委员会的调解，妥善处理本次纠纷，维护双方合法权益。
六、联系方式甲方联系人：XX，联系电话：XXXXXXXXXXX乙方联系人：XX，联系电话：XXXXXXXXXXX特此申请！申请人：（签名）XX年XX月XX日。
医疗纠纷调解申请
医疗纠纷调解申请尊敬的调解委员会：我是某医院的一名患者（姓名），身份证号码（XXX），通过此信我希望能申请医疗纠纷的调解。
以下是我遭遇的问题：2019年（具体日期），我因患有（疾病）住院治疗于贵院（医院名）住院，主治医生为（医生姓名）。
在住院期间，我遇到了一系列问题，这些问题引起了我和家人的极大不安和困扰。
首先，医生对我的病情和治疗方案进行了不充分的解释。
在开始治疗前，医生只是简单地告诉我需要住院治疗，但没有详细解释病情的严重程度，治疗方案的选择，治疗的预期效果等等。
这使得我在治疗过程中感到困惑和担忧，造成了心理上的不适。
其次，贵院的护理人员存在专业上的不规范行为。
在住院期间，我观察到护士们经常在提供护理时出现错误和疏漏。
有一次，护士误给我注射了错误的药物，导致我出现了副作用和不良反应。
另外，护士们经常忽略了我的呼叫请求，甚至有时还对我态度不友好。
这给我带来了极大的痛苦和困扰。
最后，我对贵院的医疗费用产生了怀疑。
在住院期间，我注意到一些医疗项目被频繁地重复计费，有些项目我并没有接受过。
此外，医院对一些药物的收费也明显高于市场价。
这使我对医院的信誉产生了怀疑，我认为他们可能在收费方面存在不当行为。
鉴于上述问题，我希望能通过调解来解决这些纠纷。
我希望医院能够提供详细的病情解释和治疗方案，以帮助我更好地理解我的疾病情况和治疗进程。
我也希望医院能够采取措施解决护理人员的不规范行为，提高他们的工作质量和态度。
最重要的是，我希望医院能够对收费问题进行调查和纠正，以保证医疗费用的合理性和透明度。
我相信您的调解能力和公正性，希望调解委员会能够帮助我解决这些问题，恢复我的健康和信心。
本人愿意积极配合调解委员会的工作，并接受调解结果。
谢谢您的关注和支持！此致敬礼（患者姓名）（身份证号码）（联系方式）尊敬的调解委员会：我是某医院的一名患者（姓名），身份证号码（XXX），通过此信我希望能申请医疗纠纷的调解。
以下是我遭遇的问题：2019年（具体日期），我因患有（疾病）住院治疗于贵院（医院名）住院，主治医生为（医生姓名）。
医疗纠纷调解申请书范文模板
医疗纠纷调解申请书范文模板# 医疗纠纷调解申请书。
尊敬的[调解机构名称]：您好！我叫[申请人姓名]，今年[X]岁，是[住址]的居民。
今天我怀着一肚子苦水和满腹的委屈，来向你们申请调解我和[医院名称]之间的医疗纠纷。
事情是这样的，在[就诊日期]那天，我感觉自己就像个漏气的气球，浑身没劲儿，于是就雄赳赳气昂昂地去了[医院名称]看病。
本以为到了医院就像找到了救星，能让我这个“残兵败将”重新恢复活力。
我一进医院，就像个迷失在迷宫里的小老鼠，在各个科室之间跑来跑去。
好不容易见到了医生，我就像竹筒倒豆子一样，把自己的症状详细地说了一遍。
医生当时看起来挺专业的，又是检查又是询问的，我心里还想，这下可算是找对人了。
然后呢，医生就给我开了一堆检查，那检查单就像雪花一样飘到我手里。
我呢，为了能早日康复，就像个听话的小学生，一项一项地去做检查。
检查的过程那叫一个折腾啊，就像经历了一场小型的马拉松比赛。
等检查结果出来后，医生就给我制定了治疗方案。
我满心期待着这个治疗方案能像魔法一样，让我马上好起来。
可谁知道，这就像一场噩梦的开始。
按照医生的治疗方法，我吃了药或者接受了治疗之后，身体不但没有变好，反而像个调皮的孩子，变得更糟糕了。
我本来只是有点小毛病，结果现在感觉自己就像个病入膏肓的病人，整个人都不好了。
我当时就懵了，心里想：“这是怎么回事啊？难道是我打开治疗的方式不对？”我又去找医生，医生呢，给我解释了一通，可那些话就像天书一样，我根本就听不懂。
我就想啊，我来医院是看病的，不是来听天书的呀。
从那以后，我这个心里就像堵了一块大石头，每天都在担心自己的身体，吃也吃不好，睡也睡不香。
我觉得医院在这个治疗过程中肯定是有问题的。
也许是诊断失误，也许是治疗方法不对，反正我这个病没治好，还变得更严重了，这事儿肯定得有个说法。
我不是那种不讲理的人，我就希望医院能给我一个合理的解释，把我的病治好，要是有什么赔偿之类的，那也得按照合理的情况来。
医疗事故调解申请书5篇
医疗事故调解申请书5篇第1篇示例：尊敬的医疗事故调解委员会：我是一位患者家属，就我家人在医疗过程中遭遇的医疗事故，向贵委员会申请调解。
我希望通过调解来解决我家人所遭受的不公和损失，同时也希望通过调解来促进医疗机构改善医疗质量，避免类似的事故再次发生。
我家人在某医疗机构进行了一次手术，手术后出现了严重的并发症，导致身体状况急剧恶化。
经过多次诊断和治疗，医生确认这是一次明显的医疗事故。
这次医疗事故给我家人的身体造成了长期的影响，不仅需要长期的治疗和康复，还造成了巨大的心理和经济压力。
对于患者家属而言，更是带来了巨大的精神煎熬和负担。
在此，我想提出以下诉求，希望贵委员会能够重视并给予调解：我希望医疗机构能够承认事故的存在，并给予公正的处理。
我们希望医疗机构能够对事故进行彻底的调查和评估，找出事故的原因，并做出相应的赔偿和补救。
我希望医疗机构能够给予我家人恰当的治疗和康复救助。
我们需要医疗机构提供全面的治疗计划和方案，确保患者能够得到最好的医疗照顾和康复治疗。
我希望医疗机构能够对医疗事故进行深刻的反思，并采取有效的措施来预防类似的事故再次发生。
我们希望医疗机构能够加强内部的管理和监督，提高医护人员的专业水平和责任心，确保患者的安全和利益得到有效保障。
通过调解，我希望医疗机构能够听取我们的诉求，能够与我们进行坦诚的沟通和协商，找到一个公正、合理的解决办法。
我也希望通过调解，促使医疗机构重视医疗质量和安全，提高医疗服务水平，避免类似的事故再次发生，尽可能减少患者的痛苦和损失。
在我们的申请书中，我们已经详细描述了医疗事故的经过和影响，提出了我们的诉求和期望。
希望贵委员会能够重视我们的申请，给予认真审理和调解。
我们愿意遵守调解的程序和规定，积极配合调解工作，希望能够早日找到一个公正、合理的解决办法。
我要郑重呼吁，希望贵委员会能够关注医疗事故的调解工作，保障患者的合法权益，促进医疗质量的改善。
我们相信贵委员会会给予我们公正的待遇和认真的处理，我们也将全力配合贵委员会的工作，相信通过调解能够找到一个最好的解决办法。
医疗调解申请书范本
医疗调解申请书范本尊敬的XX医疗纠纷调解委员会：您好！我是患者XX，因在XX医疗机构接受治疗过程中发生纠纷，特向您申请调解。
现将有关情况陈述如下：一、申请人基本情况患者姓名：XX性别：XX年龄：XX身份证号：XX电话：XX家庭住址：XX二、申请调解的纠纷事实某年某月，我因身体不适，前往XX医疗机构就诊，诊断为某种疾病。
根据医方建议，我进行了相应的治疗。
然而，在治疗过程中，医方未能尽到应有的注意义务，导致我遭受了不必要的损害。
具体损害情况如下：1. 治疗过程中，医方未能严格按照诊疗规范操作，导致我受到了额外痛苦。
2. 医方在治疗过程中，未能及时发现并处理可能出现的并发症，使我错过了最佳治疗时机。
3. 医方在治疗过程中，提供的医疗服务不符合国家规定的标准，给我造成了精神损害。
三、申请调解的争议要点及理由根据上述事实，我认为医方在治疗过程中存在过错，未能履行医疗合同中的义务，侵犯了我的身体健康权。
具体理由如下：1. 医方在治疗过程中，未能严格按照诊疗规范操作，违反了医疗行为的基本原则。
2. 医方未能及时发现并处理可能出现的并发症，说明其医疗水平不足，未能履行医疗合同中的义务。
3. 医方提供的医疗服务不符合国家规定的标准，给我造成了精神损害，应承担相应的赔偿责任。
四、申请调解的赔偿金额根据我的损害情况，我提出以下赔偿要求：1. 医疗费用：XX元2. 交通费用：XX元3. 误工费用：XX元4. 精神损害赔偿：XX元总计：XX元五、其他说明1. 双方自愿申请调解，愿意履行调解协议。
2. 双方同意由XX医疗纠纷调解委员会负责调解此事。
3. 双方同意按照调解协议的内容，不再就此事提起诉讼。
特此申请，敬请予以调解。
申请人：XX申请日期：某年某月某日注：本申请书范本仅供参考，具体内容需根据实际情况进行调整。
在填写申请书时，请确保陈述事实清楚、理由充分，并遵循诚实守信的原则。
如有需要，请咨询专业律师。
医疗纠纷调解申请书5篇
医疗纠纷调解申请书医疗纠纷调解申请书5篇随着社会在进步，申请书在现实生活中使用广泛，我们在写申请书的时候要注意语言简洁、准确。
一起来参考申请书是怎么写的吧，以下是小编精心整理的医疗纠纷调解申请书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
医疗纠纷调解申请书1申请人：姓名：______，性别：______，民族：______，出生：______，日：______，联系方式：______，单位或住址：______ 被申请人：______单位名称：______法定代表人职务：______，联系方式：______，委托代理人职务联系方式：______，单位地址______ 纠纷简要情况：______当事人申请事项：行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。
申请人：______日期：______医疗纠纷调解申请书2编号：_______________(______)______调______号申请人：_______________被申请人：_______________纠纷简要情况：___________年______月______日晚______时左右，申请人________________在被申请人________________开办的________________拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计________________余元。
_______________拒绝为其支付医疗费用。
________________在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。
经调解，自愿达成如下协议：1.由________________承担所有的`医疗费用_____________元;2.________________与________________即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限：_______________1.本协议签定之时，由_______________一次性支付________________现金________________元;2.在________________年______月______日前,由________________为________________付清所有的医疗费用。
医调委申请书模板
尊敬的医疗纠纷人民调解委员会：您好！我是XXX，因在贵医疗机构接受治疗过程中发生医疗过错，导致我身心健康受到严重影响。
在多次与贵医疗机构沟通无果后，我决定向贵委员会申请调解。
现将有关情况陈述如下：一、基本事实1. 我于XXXX年XX月XX日在贵医疗机构就诊，诊断结果为XXX。
2. 在治疗过程中，贵医疗机构的工作人员存在以下过错：（1）未能正确诊断我的病情；（2）在治疗过程中未严格按照诊疗规范操作；（3）未向我充分告知治疗风险和可能的后果。
3. 由于上述过错，我的健康状况并未得到改善，反而出现了严重的并发症，造成了身心痛苦和经济损失。
二、我所提出的赔偿要求1. 医疗费用：根据我的实际治疗费用，要求贵医疗机构承担相应的医疗费用。
2. 误工费：由于病情恶化，我无法正常工作，要求贵医疗机构赔偿相应的误工费。
3. 精神损害赔偿：因医疗过错给我带来的身心痛苦，要求贵医疗机构支付精神损害赔偿。
4. 交通费、住宿费等合理费用：由于治疗和调解过程中产生的交通费、住宿费等，要求贵医疗机构承担。
三、调解意愿1. 我希望通过贵委员会调解，与贵医疗机构达成公平、公正的调解协议。
2. 我愿意积极配合贵委员会的调解工作，提供必要的证明材料。
3. 我承诺在调解过程中，遵守法律法规，维护社会秩序，不采取过激行为。
四、申请调解的理由1. 贵委员会作为第三方调解机构，具有权威性和公信力，能够保证调解的公正性。
2. 调解程序简便、高效，有利于解决我与贵医疗机构之间的纠纷。
3. 通过调解，有利于增进双方的理解和信任，促进医患关系的和谐。
在此，我恳请贵委员会对我的医疗纠纷进行调解，帮助我维护合法权益。
我将全力配合贵委员会的工作，期待达成公正、公平的调解协议。
此致敬礼！申请人：（签名）联系方式：申请日期：XXXX年XX月XX日。