建筑企业农民工工伤认定申请表
工地工伤认定申请表填写范文
工地工伤认定申请表填写范文一、申请人信息。
1. 职工姓名：[你的名字]我就是那个在工地打拼的[你的名字]，平常大家都喊我[你的小名或者工友对你的昵称]呢。
2. 性别：[男/女]这就不用多说啦，明眼人一看就知道我是[男/女]的啦。
3. 出生日期：[具体日期]我出生在一个美好的日子，[具体日期]，那时候还不知道以后会在工地上摸爬滚打呢。
4. 民族：[具体民族]咱可是[具体民族]的一员，带着我们民族特有的勤劳和坚韧在工地干活呢。
5. 身份证号码：[18位号码]这个可重要啦，就像我的专属密码一样，[18位号码]，可不能乱填哦。
6. 联系电话：[你的电话号码]这就是我的专线啦，要是有啥关于我工伤的事，就打这个电话找我。
7. 地址：[详细地址]我就住在[详细地址]，虽然不是啥豪华的地方，但那是我每天下班后休息的小窝。
8. 邮编：[具体邮编]这个邮编就像我家地址的小尾巴，[具体邮编]，方便信件啥的能准确找到我家。
9. 工作单位：[单位名称]我在[单位名称]的工地干活，这可是我赚钱养家的地方，不过这次工伤也是在这出的事。
10. 单位地址：[单位详细地址]单位就在[单位详细地址]，那一片都是我们工地的范围，每天都热热闹闹的，各种机器轰鸣声。
11. 邮编：[单位邮编]单位的邮编是[单位邮编]，方便和外界联系啥的。
12. 职业/工种：[具体工种，比如泥瓦工、架子工等]我就是个[具体工种]，每天干的都是力气活，和砖头、架子打交道。
13. 参加工作时间：[具体日期]我是从[具体日期]开始在这个工地干活的，到现在也有一段时间了，本以为能顺顺利利的，谁知道出了这档子事。
14. 事故发生时间：[具体日期和时间]那天啊，就在[具体日期]，大概[具体时间]的时候，突然就发生意外了，就像晴天霹雳一样。
15. 事故发生地点：[详细地点，如工地某号楼某层]就在我们工地的[详细地点]，当时我正在[描述你当时正在做的工作内容]，突然就受伤了。
企业职工工伤认定申请表
填表日期： 年 月 日
申报单位（申请人）
地址
法定代表人
联 系 人
联系电话
邮政编码
受伤害职工姓名
性别
身份证号码
工作单位
地址
联系电话
申请人与受伤害职工关系
职工、工种或
工作岗位
参加工作
时间
申请工伤或视同工伤
事故发生时间
诊断时间
伤害部位或疾病名称
接触职业病
危害时间
接触职业病危害岗位
职业病名称
受伤害经过简述：
受伤害职工或亲属意见：
签字
年 月 日
用人单位意见：障行政部门审查资料情况和受理意见：
年 月 日
备注：
注：此表一式两份。
工伤认定申请表
编号:工伤认定申请表申请人:受伤害职工:申请人与受伤害职工关系:填表日期：年月曰记录人：调查记录如下:编号：2022年号工伤认定调查询问笔录（首页）调查时间：年月0调查地点：询问人姓名（不少于两人）：被询问人姓名：被询问人职务（岗位）：被询问人电话：调查询问记录人：调查询问内容：询问人（提问）：您好！我们是XXX师人力资源和社会保障局的工作人员，请看我们的证件（出示证件）。
因申请人申请工伤认定一案，现依法对你调查了解（受伤害职工姓名）受伤（死亡）一案，请将详细情况如实介绍，你听明白了吗？被询问人（回答）：我听明白了。
（如被询问人是工伤认定案件当事人的，需提问以下内容：询问人（提问）：对本案从事工伤认定的工作人员，您是否申请回避的？被询问人（回答）：询问人（提问）：请你如实提供证据、证言，有意作伪证或者隐匿相关证据将承担相应的法律责任，听明白了吗？被询问人（回答）：我听明白了。
询问人（提问）：你的姓名、年龄、文化程度、职业？被询问人（回答）：询问人（提问）：以上记录内容是否与您陈述一致？被询问人（回答）：（可加页）相关人员签字：询问人:记录人: 被询问人:第X师XXX市工伤举字［2022） X号工伤认定举证通知书单位名称:申请人（姓名）于—年—月一日向本机关提出（受伤害职工姓名）的工伤认定申请,并提交了工伤认定申请相关材料, 工伤职工受伤害经过，根据《工伤保险条例》第十九条第二款规定，请你单位自收到本通知之日起10日内向本机关提交如下证据。
逾期未提交或者拒不举证的，你单位将承担举证不能责任，本机关将依法作出工伤认定结论。
需提交证据：12第XX师XX市人力资源和社会保障局（盖章）注：本通知书一式两份，社会保险行政部门、用人单位各留存一份。
第X师XXX市工伤中字［2022） X号工伤认定时限中止通知书（申请人）：我局于—年—月一日受理（受伤职工姓名）的工伤认定申请，因（中止原因）,根据《工伤保险条例》第二十条规定, 决定中止（受伤职工姓名）的工伤认定，待有关部门作出结论生效后重新启动工伤认定程序。
工伤认定申请表(标准版)
伤 认 定 申 请 表 源自- 1 - 职工姓名 性别 出生年月日 身份证号码 工作单位 联系电话 职业、工种 或工作岗位 参加工作 时 间 申请工伤或 视 同 工 伤 事故时间 诊断时间 伤害部位或 疾 病 名 称 接触职业病危 害 时 间 接触职业病 危 害 岗 位 职业病名称 家庭详细 地 址 受伤害经过：
- 2 - 受伤害经过(附页)： 受伤害职工或亲属意见： 同意申请工伤认定，所填内容真实。 签字 年 月 日 用人单位意见： 同意申请工伤认定，所填内容属实。 法定代表人签字 印章 年 月 日 备注：
- 3 - 填 表 说 明 1、申请表用电脑打印。 2、申请人：用人单位、工会组织、当事人、当事人亲属，申请人为用人单位或工会组织的在名称处加盖公章。 3、受伤害职工：受伤者本人姓名。 4、申请人和受伤害职工关系：如果是单位注明劳动关系。 5、事业单位职工注明职业类别，企业职工注明工作岗位（或工种）类别。 6、伤害部位一栏注明受伤的具体部位。 7、事故时间一栏精确到时、点、分。 8、诊断时间一栏，职业病者，注明职业病确认时间；受伤或死亡的，注明初诊时间。 9、职业病名称按照职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书，接触职业病危害时间按实际接触时间。不是职业病的不填。 10、受伤害经过简述，应载明事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应载明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 11、受伤害职工或亲属意见栏应填写是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 12、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填内容是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 属于下列情况应提供相关的证明材料： （1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 （2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理部门责任认定书。 （3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关部门证明或其他有效证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 （4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。 （5）属于抢险救灾等维护国家利益，公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。 （6）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，在职期间旧伤复发的住院资料。 因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
建筑企业农民工工伤认定申请表
建筑企业农民工工伤认定申请（表）申请人：（申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章）受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：（单位申请工伤认定的，应写明存在劳动关系或事实劳动关系）申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：人力资源和社会保障部制填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
6、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关性的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。
（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
（7）代理伤亡职工提出工伤认定申请的，应提交代理人与伤亡职工关系的有效证明、有效的委托证明、办理人身份证明。
（8）伤亡职工属派遣和借调人员，应提交双方用人单位的协议书、劳务输出名单（经双方单位盖章确认的）、实际用人单位对事故的调查材料，由劳动关系所在单位申报。
工伤认定申请表》
工伤认定申请表》工伤认定申请表申请人：（填写申请人的姓名、单位或组织名称）受伤害职工：（填写受伤害职工的姓名）申请人与受伤害职工关系：（填写申请人与受伤害职工的关系）申请人地址：（填写申请人的详细地址）邮政编码：（填写邮政编码）联系（填写联系电话）填表日期：（填写填表日期）劳动和社会保障部制职工姓名：身份证号码：工作单位：联系职业、工种或工作岗位：事故时间：接触职业病危害时间：家庭详细地址：性别出生年月日：参加工作时间：诊断时间：接触职业病危害岗位：申请工伤或视同工伤：伤害部位或疾病名称：职业病名称：受伤害经过简述（可附页）：在此栏目中，应详细描述事故的时间、地点、从事的工作、受伤害的原因以及伤害部位和程度。
对于职业病患者，应写明在何单位从事何种有害作业、起止时间、确诊结果。
受伤害职工或亲属意见：在此栏目中，应写明受伤害职工或亲属是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
用人单位意见：在此栏目中，用人单位应提供意见，法定代表人应签字并加盖印章。
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：在此栏目中，劳动保障行政部门应提供审查资料情况和受理意见，并加盖印章。
备注：填表说明：1.建议使用钢笔或签字笔填写，字体应工整清楚。
2.如果申请人是用人单位或工会组织，应在名称处加盖公章。
3.事业单位职工应填写职业类别，企业职工应填写工作岗位（或工种）类别。
4.伤害部位一栏应填写受伤的具体部位。
5.诊断时间一栏，职业病者应按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的应按初诊时间填写。
6.职业病名称应按照职业诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间应按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7.受伤经过简述应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业、起止时间、确诊结果。
对于特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
工伤认定申请表(标准版)
年 月 日
编号：
认 定 申 请 表（范本）
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：
邮政编号：
联系电话：
填表日期：
劳动和社会保障部制
填表说明
1．钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊
属于下列情况应提供相关的证明材料：
（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院
（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安
（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证
（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内
（5）属于抢险救灾等维护国家的转业、复员军人，旧伤复发的，
对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上
3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）
4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死
6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填
7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，
9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是
工伤认定申请表
工伤认定（申请）表
工伤认定（申请）表
填表说明
1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2.申请人为用人单位或工会组织的在名称处加盖公章。
3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。
4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写，受伤或死亡的，按初诊
时间填写。
6.职业病名称按职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书填写。
接触职业病危害
时间按实际接触时间填写。
不是职业职业病的不填。
7.受伤害经过简述，应写清楚事故时间，地点，当事人所从事的工作，受伤原
因以及伤害部位和程度。
属于下列情况应提交相关的证明材料：
1.因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关相关证明，人民法院裁决书
或其他有效证明
2.由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定申请的，提交公安交通管理部
门的责任认定书或其他有效证明
3.因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关证明材料或其他证
明材料；发生事故下落不明因公死亡的，提交人民法院宣告死亡的证明
4.在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或在48小时内经抢救无效死亡的，提
交医疗机构的抢救和死亡证明
5.属于抢险救灾等维护国家利益，公共利益活动中受到伤害的，提交有效证明
材料
6.属于因战因公负伤致残的专业复员军人旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》
和当地民政部门出具的证明及医疗机构对旧伤复发的诊断证明
7.其他特殊情形的，依据有关法律法规规章规定提交相关证明材料。
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建筑企业农民工
工伤认定申请（表）
申请人：
（申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章）
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
（单位申请工伤认定的，应写明存在劳动关系或事实劳动关系）申请人地址：
邮政编码：
联系电话：
填表日期：
人力资源和社会保障部制
填表说明
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
6、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关性的证明材料：
（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。
（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
（7）代理伤亡职工提出工伤认定申请的，应提交代理人与伤亡职工关系的有效证明、有效的委托证明、办理人身份证明。
（8）伤亡职工属派遣和借调人员，应提交双方用人单位的协议书、劳务输出名单（经双方单位盖章确认的）、实际用人单位对事故的调查材料，由劳动关系所在单位申报。
（9）因建设工程需要临时增加或调用的农民工，发生工伤事故的，必须提交经工程建设方、施工方和监理方三方确认为临时增加或调用农民工，方可申报。
对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
7、受伤害职工或其直系亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
8、建设方单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
9、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。