COX-2抑制剂的安全性
非甾体抗炎药的疗效和安全性[整理]
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非甾体抗炎药的疗效和安全性一、非甾体抗炎药的疗效NSID选择性抑制不同COX类型，将产生不同疗效。
NSID药物可依据以上机制可将其分为四类。
1、非甾体抗炎药解热、镇痛、抗炎的作用机制非甾体类抗炎药通过抑制环氧化酶(COX)，阻断花生四烯酸合成前列腺素(PG)，而产生抗炎、解热、镇痛等治疗作用。
二十世纪90年代对非甾体抗炎药(NSIDs)的研究有了新的突破，发现COX有两种同功异构体，即COX-1和COX-2。
COX-1存在于正常组织中，在生理状态下可刺激花生四烯酸产生血栓素、前列腺素E2 (PGE2)和前列环素I2(PGI2)，起到保护胃肠道、肾脏、血小板和血管内皮细胞的作用，因此也称为结构酶。
COX-2则是一种由细胞因子诱导而产生的COX，在炎性刺激下生成，它介导花生四烯酸转化产生的PGE和PGI, 是原炎性前列腺素，具有很强的致炎、致痛作用。
COX-2在正常生理状态下不表达，一旦受到致炎因子刺激后，可迅速大量表达，因此称诱导酶。
然而，随着对COX异构体理论的不断认识，人们逐渐发现初期的COX异构体理论存在偏差，COX-1也参与了炎症反应，而COX-2也具有重要的生理功能。
2、非甾体抗炎药的种类根据临床对COX1和COX2的选择性不同，将NSID分为4类，( 1 ) 特异性抑制COX1的NSID：只针对COX1而对COX-2无作用，现公认小剂量阿司匹林属此类；（2）非特异性抑制COX的NSID：传统NSID，非选择性抑制COX1和COX2，如奈普生、双氯芬酸、芬必得等。
他们既有较强的抗炎镇痛作用，也有较明显的胃肠道副作用；（3）选择性抑制COX 的NSID，如美洛昔康、尼美舒利、奈丁美酮和依托度酸，在治疗剂量时对COX 2的抑制作用明显强于COX1，用人全血法测定这类药物对COX 2的选择性比对COX1大20倍以内。
胃肠道的不良反应较少;但当大剂量时，也会抑制COX1，并产生较明显的胃肠道不良反应；（4）特异性抑制COX 2的NSID，目前主要是指塞来昔布和罗非昔布。
选择性COX-2抑制剂药理问题-专家谈
选择性COX-2抑制剂药理问题-专家谈2017-02-24本期专家王汝龙首都医科大学附属北京友谊医院李玉珍北京大学人民医院疼痛是很多病人最常见的症状。
非甾类消炎药是为这类病人减轻病痛的一线药物。
选择性环加氧酶2(COX-2)抑制剂是新一代的非甾类消炎药，它具有更好的消炎镇痛效果，并大幅减少了胃肠道不良反应。
本文将对COX-2抑制剂药物相关问题进行深入讨论，以便对抗炎药物的选择进行评估。
1选择性COX-2抑制剂的发展历程NSAIDs的作用机制是通过抑制环氧酶(COX)的活性进而阻断花生四烯酸转化为前列腺素、前列环素和血栓素A2(TXA2)而发挥其药理作用。
自1987年发现存在2种不同的COX——COX-1和COX-2，并很快证实与结构性表达的COX-1不同，COX-2主要在某些细胞或组织受到诸如炎症刺激时才表达1。
这一发现不仅使选择性地抑制COX-2成为可能，而且，避免了此前众多传统NSAIDs由于同时抑制COX-1而导致的胃肠道副作用，因而极大地刺激了选择性COX-2抑制剂作为新型抗炎药物的研发和推广。
1999年COX-2选择性抑制剂药物罗非昔布在墨西哥上市，用于治疗类风湿性关节炎(RA)、骨关节炎(OA)和急性疼痛，其COX-2的IC50为0.77umol/L,而对COX-1几乎无抑制效果。
同年，塞来昔布在美国上市，用于治疗RA和OA。
其对COX-2和COX-1的IC50分别为6.7±0.9和0.87±0.18 umol/L,COX-2的选择性(COX-1和COX-2的IC50比值)为7.6。
2001年，伐地昔布在美国上市，对COX-2的选择性为30，用于治疗RA和OA。
2002年，依托考昔在墨西哥上市，对COX-2选择性高达106，适用于治疗OA急性期和慢性期的症状和体征，也可以治疗急性痛风性关节炎(GA)。
总体趋势上，对于抗炎药物的研究经历了从传统NSAIDs(t-NSAIDs)向COX-2选择性抑制剂药物的转变。
COX-2抑制剂的诞生和价值
8.9%
1
＊ P＜ 0.05
5.4%
＊ 1.4%
0.8%
消化道耐受不良 西乐葆
呕吐 传统NSAIDs
注：消化道耐受不良指中、重度恶心、消化不良和腹痛
Moore RA et al. Arthritis Res Ther. 2005;7:R644-R655.
1. Smalley, et al. Am J Epidemiol. 1995;141:539–545. 2. Kendall, et al. Practical Gastroenterol. 1993;17:13–29. 3. Smalley, et al. J Gen Intern Med. 1996;11:461–469.
危害三：传统NSAIDs消化道并发症的 死亡人数＝HIV死亡人数
Singh G, et al. J Rheumatol 1999; 26(suppl):18-24
传统NSAIDs治疗的经济影响
1元钱治疗，2元钱防治胃肠道副作用
每年花费在NSAIDs上的费用估计有$25 亿，另外还有40亿花费在与NSAIDs相 关的胃病治疗和预防上1，2 另一项统计表明，在65岁的人群中，每 年花费在与NSAIDs相关的急性胃肠功能 紊乱上的费用估计有$50亿3
为什么传统NSAID会引起严重的消化 道损伤？
选择性COX-2抑制剂有什么改进？
作用机制
花生四烯酸
COX-1
(基础酶)
(–)
COX-2
(诱导酶)
X
COX-2抑制剂
前列腺素 胃肠道 肾脏 血小板
传统 前列腺素 NSAIDs
炎症部位 巨噬细胞 滑液纤维细胞
非甾体抗炎药
非甾体抗炎药非甾体抗炎药（NSAIDs）是一类常见的药物，广泛用于治疗炎症性疾病和缓解疼痛。
它们被广泛地用于缓解关节炎、退化性关节病、骨折、肌肉疼痛、牙痛和月经痛等症状。
本文将介绍非甾体抗炎药的作用机制、主要类型、药物相互作用和副作用。
非甾体抗炎药通过抑制环氧合酶的活性来减少炎症反应。
环氧合酶是一种酶，参与合成炎症介质的前列腺素。
非甾体抗炎药有两种类型：COX-1和COX-2抑制剂。
COX-1抑制剂是最早被发现的一类非甾体抗炎药，它们能够抑制COX-1酶，从而抑制前列腺素的产生，从而减轻炎症反应。
COX-2抑制剂是相对较新的一类非甾体抗炎药，它们能够选择性地抑制COX-2酶，从而减少关节炎等疾病引起的炎症反应，同时减少对消化道的副作用。
常见的非甾体抗炎药包括布洛芬（ibuprofen）、阿司匹林（aspirin）、萘普生（naproxen）、美洛昔康（meloxicam）等。
这些药物常见于各种非处方药和处方药中。
非甾体抗炎药有不同的剂型，包括片剂、胶囊和喷雾剂等，以满足不同患者的需要。
虽然非甾体抗炎药是常见的药物，但在使用时仍需谨慎。
首先，不同的非甾体抗炎药对不同的人可能有不同的作用效果，因此，根据患者的具体情况，需要选择合适的药物。
其次，非甾体抗炎药还会与其他药物发生相互作用。
例如，与抗凝药物（如华法林）联用时，可能增加出血的风险。
此外，还可能与某些抗高血压药物、抗抑郁药物等发生相互作用。
与所有药物一样，非甾体抗炎药也可能具有一些副作用。
其中最常见的副作用是胃肠道反应，包括胃溃疡、胃炎和消化不良等。
从胃肠道的角度来看，COX-1抑制剂的风险较高。
此外，非甾体抗炎药还可能引起肾脏问题，如肾功能不全和蛋白尿等。
其他少见和严重的副作用包括心血管事件（如心绞痛和中风）、肝脏损伤和过敏反应等。
对于使用非甾体抗炎药的患者，需要注意以下几个方面。
首先，应遵循医生的建议，按照正确的剂量和频率使用药物。
其次，不要长时间或过量使用非甾体抗炎药，以免增加出现副作用的风险。
NSAID 和 COX2抑制剂在疼痛治疗中的作用
花生四烯酸
炎症、创伤、肿瘤刺激
COX-1 （广泛存在于各种组织中）
前列腺素
COX-2 前列腺素
骨骼愈合、组织 修复、保护血管 内皮、肾血流
保证胃粘膜完整， 肾、血小板功能正常
血管扩张、通透性增加 局部充血、水肿、疼痛 增强缓激肽的致炎作用
对COX理论的修正
▪ COX2抑制剂可能会通过非COX2 通路发挥 作用
COX理论
▪ 1971年John Vane 提出COX理论
▪ 1991年Kujubu证实存在第二种 同功酶COX2 Kujubu DA J Biol
Chem. 1991，15;266(20):12866-72.
生理刺激
花生四烯酸 炎症、创伤、肿瘤刺激
COX-1 （广泛存在于各种组织中）
COX-2
前列腺素
10394302040608121424h48h72he组静息nrsre组静息nrse组活动nrsre组活动nrs复合cox2抑制剂可明显降低术后第一天和第二天静息和活动后疼痛评分p005选择性选择性cox2cox2抑制剂对双膝关节置换术后疼痛和炎性反应的影响抑制剂对双膝关节置换术后疼痛和炎性反应的影响中华外科杂志中华外科杂志20042004iiiiviiiiiiviiiiiiviiiiiiviiiiviiiiiiviire24h48h72hii一般iii好iv非常满意p005p005p005选择性选择性cox2cox2抑制剂对双膝关节置换术后疼痛和炎性反应的影响抑制剂对双膝关节置换术后疼痛和炎性反应的影响中华外科杂志中华外科杂志20042004吗啡消耗量24h48h72hre组re组术后第一天吗啡消耗量明显低于e组p005补救镇痛治疗例数e
胃肠道出血所致住院和死亡1/3与服用NSAID相关 Am J Gastroenterol 2005，100：1685
环氧合酶(COX—2)抑制剂提高心血管安全性的抗炎机制探讨
环氧合酶（COX—2）抑制剂提高心血管安全性的抗炎机制探讨新一代环氧合酶（COX-2）抑制剂降低了NSAIDs药物的胃肠道副作用，但由于选择性抑制COX-2导致PGI2与TXA2之间的失衡以及舒张血管作用NO的减少，最终提高了心血管风险。
在病理条件下，活性氧（O-·2等）诱导血管内皮功能障碍O-·2激活NF-κB诱导促炎因子IL-1β，TNF-α的表达，增加收缩血管作用的ET-1，TXA2等，减少舒张血管作用的PGI2，NO等，而O-·2与NO 生成ONOO-进一步氧化损伤，并降低NO的生物利用度。
NO-NSAIDs和NO-Coxibs药物通过引入NO供体（-ONO2）提高NO的水平，NSAIDs药物通过选择性抑制COX-2增强抗炎活性以及降低胃肠道副作用，如果引入中药活性成分的抗氧化结构提高NSAIDs药物的抗氧化活性，通过清除活性氧保护血管内皮正常功能，提高NO的生物利用度，有利于提高环氧合酶（COX-2）抑制剂的心血管安全性。
标签：非甾体抗炎药物（NSAIDs）；环氧合酶-2（COX-2）；一氧化氮（NO）；内皮功能障碍；抗氧化活性；心血管安全性非甾体抗炎药物（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）是临床上使用最广泛的药物之一，治疗炎症、疼痛、骨关节炎、类风湿性关节炎等方面具有确定的抗炎镇痛作用，但长期服用会导致胃溃疡和胃出血等严重副作用。
新一代选择性环氧合酶（COX-2）抑制剂可明显降低胃肠道副作用，但又提高了心血管方面的危险[1]。
我国有着深厚的中医药用药经验，从中药活性成分中筛选结构进行修饰来解决问题，已成为我国新药研究的优势和特色。
1 环氧合酶抑制剂提高NSAIDs药物的心血管风险1.1 NSAIDs药物随着用药剂量的增加，都具有较高的心血管风险2004年，美国默克公司将选择性COX-2抑制剂——罗非昔布（商品名：万络）从全球市场召回，引发了昔布类药物具有心血管风险的“类效应”争论[2]，选择性COX-2抑制剂虽然有良好的胃肠道安全性，但比传统的NSAIDs药物有更高的心血管风险[3-5]。
选择性环氧化酶-2抑制剂
选择性环氧化酶-2抑制剂【摘要】目的介绍选择性环氧化酶-2[cox -2]抑制剂的相关专业知识。
方法通过查阅国内外有关选择性环氧化酶-2抑制剂的文献资料。
结果与结论非甾体类抗炎药是世界上应用最广泛的镇痛抗炎类药物，广大医师应充分了解选择性cox -2抑制剂的特性，更好的发挥此类药物的作用。
【关键词】cox -2抑制剂安全性心血管风险非甾体类抗炎药是世界上应用最广泛的镇痛抗炎类药物，在镇痛抗炎的同时，绝大多数非甾体抗炎药常见的不良反应是对消化系统的损害。
研究表明，非甾体类抗炎药的镇痛和抗炎作用主要由于环氧化酶-2受抑制的结果，而环氧化酶-1则与胃肠道副作用有关，选择性cox -2抑制剂正是基于这一理论发明的。
1cox -2抑制剂的作用机制20世纪80年代证明人体内的环氧化酶cox有两个同工酶，构建型cox -1和诱导型cox -2，cox -1的酶促产物参与保护胃黏膜血小板功能，肾血流量调节和电解质平衡等生理功能。
cox -2则促进介导疼痛和炎症过程的前列腺素的形成。
选择性cox -2抑制剂选择性抑制cox -2，而对cox -1的作用较弱，因此，在产生抗炎镇痛作用的同时，对胃肠道和肾脏的不良反应却有了明显下降。
[1] 2cox-2抑制剂的临床应用2.1抗炎镇痛作用与传统非甾体类抗炎药一样可以改善风湿性疾病症状，并可缓解疼痛。
2.2心血管系统作用通过抑制血管炎症，促进内皮细胞功能。
增强冠脉斑块的稳定性。
2.3抗肿瘤作用[2] 最新研究表明cox -2抑制剂具有抑制血管增生和诱导细胞凋亡作用，单独或联合化疗放疗应用对乳腺癌胃癌等恶性肿瘤有预防和治疗作用。
2.4脑保护作用最新研究表明第三代cox -2抑制剂dfu具有脑保护作用。
3cox -2抑制剂的安全性不良反应主要是胃肠道损害，急性肾衰和心血管风险有关。
选择性cox -2抑制剂与传统非甾体类抗炎药的差别主要是降低胃肠道损伤。
研究表明传统非甾体类抗炎药与cox -2抑制剂有促使心血管事件发生的可能。
2024年选择性COX-2抑制剂市场前景分析
2024年选择性COX-2抑制剂市场前景分析引言选择性COX-2抑制剂是一类用于治疗疼痛和炎症的药物。
它们通过抑制环氧化酶-2的活性，从而减少炎症反应和疼痛感觉。
近年来，选择性COX-2抑制剂在临床应用中取得了显著的进展，广泛用于治疗风湿性关节炎、骨关节炎和其他炎症性疾病。
本文将对选择性COX-2抑制剂市场的前景进行分析。
市场概述选择性COX-2抑制剂市场在过去几年内取得了稳定的增长。
这主要归因于它们相对较少的副作用和较高的疗效，使其成为患者和医生的首选药物。
此外，随着人口老龄化的加剧和慢性炎症性疾病的增多，选择性COX-2抑制剂市场有望继续增长。
市场驱动因素1. 人口老龄化人口老龄化是选择性COX-2抑制剂市场增长的主要驱动因素之一。
随着年龄的增长，许多人患上了风湿性关节炎和骨关节炎等慢性炎症性疾病，需要长期服用药物进行控制和治疗。
选择性COX-2抑制剂由于其较少的副作用和较高的疗效，成为了许多老年患者的首选药物。
2. 不良反应的减少过去，非选择性COX抑制剂常常用于治疗疼痛和炎症，但其使用过程中常常伴随着胃肠道溃疡和出血等副作用。
相比之下，选择性COX-2抑制剂具有较低的胃肠道副作用，减少了患者使用过程中的不适和风险。
这使得选择性COX-2抑制剂在市场上拥有了更广阔的应用前景。
3. 创新研发随着科学技术的不断进步，制药公司对选择性COX-2抑制剂的研发投入愈加巨大。
新一代的选择性COX-2抑制剂正在不断涌现，其疗效更为突出、副作用更少。
这种创新研发推动了选择性COX-2抑制剂市场的持续增长，并为患者提供了更多治疗选择。
市场挑战1. 市场竞争激烈选择性COX-2抑制剂市场竞争激烈，已有多家制药公司进入该市场并推出了自己的产品。
这导致市场份额分散，每个产品面临着激烈的竞争。
对制药公司来说，如何在激烈的市场竞争中保持竞争优势是一个巨大的挑战。
2. 价格压力选择性COX-2抑制剂作为处方药物，价格相对较高。
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N-乙酰化代谢的药物：苯乙肼、肼苯哒嗪、磺胺二甲嘧啶
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羟基化
异喹胍（胍乙啶）—— 降压药，通过羟基化生 成4-异喹胍灭活 英国有8%的居民是羟化药物不良代谢者，应用 药物后，由于首过代谢不足，因而表现出来的 生物利用度可达正常人的6倍，曾发生由于异喹 胍血药浓度过高，血压剧降而虚脱的事例。
的种类不同，白种人饮酒后体内乙醇转化为乙醛的
速度比黄种人慢，而乙醛转变为乙酸的速度却比黄
种人快。故与白种人相比，黄种人体内乙醛易堆积，
因而对酒精敏感，这是中国人易醉酒，易产生酒精
中毒的根本原因。
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✓药物变态反应 机体再次接触某一相同抗原或半抗原所发生
的组织损伤和机体紊乱的免疫反应，故变态反应 是对机体不利的病理性免疫反应。临床上表现为 对各类食物、药物的过敏反应。某些药物引起血 细胞减少症和一些自体免疫病，如急性肾小球肾 炎、红斑狼疮等。
B类
A类
B类特异质
（过敏反应） （毒副作用） （遗传）
低/正常 不定 可能 正常
+ 正常 无 无
难
高 短 否 正常– ？ Βιβλιοθήκη 无 易正常 不定 显著 缺陷
– 正常 显著 有 难
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ADR发生率的表示方法
不良反应的发生率目前尚无统一的表示方法，国 际医学科学组织委员会（CIOMS）推荐的表示方 法：
机构必须指定专（兼）职人员负责本单位生产、经
营、使用药品的不良反应报告和监测工作，发现可
能与用药有关的不良反应应详细记录、调查、分析、
评价、处理，并填写《药品不良反应/事件报告
表》，每季度集中向所在地的省、自治区、直辖市
药品不良反应监测中心报告，其中新的或严重的药
品不良反应应于发现之日起15日内报告，死亡病历
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药品收入占医院总收入
➢ 中国 ➢ 美国 ➢ 台湾
50% 10% 25%
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医学模式
医疗观念的转变 治愈（Cure)---关怀（Care)
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医院工作的重点
➢ 以病人为中心 patient-oriented
➢ 医疗照顾
medical care
➢ 护理照顾
nursing care
乙酰化
羟基化
G6PDH
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乙酰化：
N-乙酰转移酶
异烟肼
N-乙酰异烟肼
肝脏
慢乙酰化者：肝脏中N-乙酰转移酶不足
（我国汉族慢乙酰化者约为22%）
快乙酰化者：肝脏中有足量的N-乙酰转移酶
服用相同剂量异烟肼，慢乙酰化者血药浓度比快
乙酰化者高，可发生药物蓄积导致发生周围神经
炎，而快乙酰化者易发生药物性肝炎
与此类不良反应有关的药物：喹尼丁、磺胺药、 呋喃坦丁、丙磺舒、氯霉素、PAS砜类、亚甲兰等
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乙醇脱氢酶和乙醛脱氢酶
酒中的乙醇 乙醇脱氢酶 乙醛 乙醛脱氢酶
肝脏
肝脏
乙酸
当乙醇转化很快，而乙醛不能很快转化成乙酸时，则
会发生乙醛堆积，超过一定量时就会发生酒精中毒，
也是人们常说的“醉酒”
比如黄种人和白种人体内乙醇脱氢酶和乙醛脱氢酶
必须及时报告
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药品的严重不良反应
药品严重不良反应是指因服用药品引起以下损害情形 之一的反应：
➢引起死亡 ➢致癌、致畸、致出生缺陷 ➢对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残 ➢对器官功能产生永久损伤 ➢导致住院或住院时间延长
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药品不 良反应 报告表
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B类ADR的特点为：
▪ 与常规药理作用无关 ▪ 反应的发生与剂量无关，对不同的个体，
不良反应是否发生与常规剂量的反应无 关，而在同一敏感者身上，药物的量与 反应的强度密切相关
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三种不良反应的 区别
剂量 持续时间 遗传性 代谢酶功能 皮试 肝功能 家族性 种族性 动物实验
羟基化代谢的药物：苯乙双胍、双环己乙哌啶、 去甲替林、美多心安（倍它乐克）
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G-6PDH（葡萄糖-6-磷酸脱氢酶）：
G-6PDH与体内还原性物质GSH（谷胱甘肽）的生 成有关，如体内G-6PDH不足时，服用某些药物后 （蚕豆中的蚕豆素）可因GSH的缺乏，使血红蛋 白积聚，引起溶血性贫血。
➢ 药学监护 pharmaceutical care
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一、药品不良反应 的基本概念及相关内容
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7
药物不良反应的概念和分类
概念：药物不良反应（ Adverse drug reactions , ADR)是药品在正常用法、用量情况下，出 现对人体有害或意外的反应。
分类：ADR从病因上可分为A类与B类 1、A类反应：与剂量有关的ADR是药物常 规药理作用的延伸和发展，可预测的。
ADR≠质量事故 ADR≠医疗事故 ADR≠个体差异
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ADR的报告
➢ 《药品不良反应报告和监测管理办法》中第一章第 二条明确规定“国家实行药品不良反应报告制度”。 药品生产企业、药品经营企业、医疗卫生机构应按 规定报告所发现的药品不良反应”
➢ 第三章第十三条“药品生产、经营企业和医疗卫生
➢ 十分常见（≥10%）
➢常见（1%~10%，含1%）
➢ 偶见（0.1%~1%，含0.1%）
➢罕见（0.01%~0.1%，含0.01）
➢十分罕见（＜0.01%）
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明确ADR的责任
2004年3月4日，中华人民共和国卫生部和国家品 药品监督管理局颁布的第7号令《药品不良反应 报告和监测管理办法》，明确规定ADR不是医疗 纠纷、医疗诉讼和处理药品质量事故的依据。
(predictable)
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效应
无效量 治疗量 中毒量 致死量
剂量
MED
极量 MLD
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✓ 治疗作用的延伸（或过度的治疗作用） ✓ 副作用 ✓ 毒性 ✓ 继发反应 ✓ 撤药反应 ✓ 首剂反应
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2、与剂量无关的B类反应（与药物量效曲线无关） 包括
✓ 特应性---特异质反应 （idiosyncrasy） 特异性和生物的遗传性有关，是遗传药理学 （pharmacogenetics)的重要内容：
我国药物不良反应 监测现状及对策
北京大学人民医院 药剂科 李玉珍
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1
➢ 全国6万多所医院
➢ 门诊量是25亿人次
➢ 住院治疗5000多万人次
➢ 90%的就医者需要药物治疗
➢ 药品消耗90%是通过医院途径
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2
大型医院的用药情况
药物品种：
西药 1400多种 中成药 400---500种